INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA IEP

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1 INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA IEP Curso de Pós-graduação strictu sensu Mestrado Profissional em Educação em Diabetes Marcela Quaresma Soares Diabetes tipo 2: avaliação da intervenção interdisciplinar no Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa Belo Horizonte 2015

2 MARCELA QUARESMA SOARES Diabetes tipo 2: avaliação da intervenção interdisciplinar no Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes. Orientadora: Prof. ª Dra. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza Coorientadora: Prof. ª Dra. Janice Sepúlveda Reis Belo Horizonte 2015

3 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte. SOARES, Marcela Quaresma. S676d Diabetes tipo 2: avaliação da intervenção interdisciplinar no Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa./ Marcela Quaresma Soares. Belo Horizonte, f.: il. Orientadora: Dra. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza. Co-orientadora: Dra. Janice Sepúlveda Reis. Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu. Mestrado Profissional em Educação em Diabetes). 1. Diabetes Mellitus Tipo Glicemia. 3. Centros de saúde. I. SOARES, Marcela Quaresma. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP. CDD:

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5 Aos meus tios Teresa e Marialdo, por terem me proporcionado a oportunidade de uma nova vida.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus tios Teresa e Marialdo e aos meus primos Paola e Filipe por me acolherem em seu lar mais uma vez. Ao meu esposo Rafael, pelo amor e apoio. Aos meus pais Elizabeth e Paulo César, exemplos de superação. Aos meus irmãos Paula, Nilsinho, Luana e Daniel, minhas grandes alegrias. À Vanusa a minha gratidão pelo extremo cuidado com minha família e comigo. Aos amigos e familiares por compreenderem minhas ausências. À minha querida equipe da Secretaria Municipal de Saúde, em especial à Cláudia, Ângela, Tânia, Ronilson e Clarice, a família que Deus me permitiu escolher. À Cristiane, grande amiga e parceira em diversos projetos, que muito contribuiu para essa dissertação. Às doutoras Maria Regina e Janice, por toda paciência e aprendizado e à Aleida pelo acolhimento. Em especial, a todos os colegas do Centro Hiperdia Minas de Viçosa, por me proporcionarem a compreensão da vivência dessa equipe.

7 LISTA DE QUADROS 1 Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adultos 16 2 Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico do DM em seus estágios pré-clínicos 3 Metas lipídicas no DM Metas laboratoriais para o tratamento do DM Estratificação de Risco e prevalência para DM 22 6 As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de atenção à saúde 7 Centro Hiperdia Minas - Carteira Básica de Serviços 31 8 Centro Hiperdia Minas - Carteira Ampliada de Serviços 31 9 Critérios de encaminhamento ao CHDM Resumo da dinâmica de atendimento no CHDM Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus de alto e muito alto risco na Atenção Secundária à Saúde da rede da SES/MG 12 Relação da periodicidade dos exames complementares sugeridos para os usuários diabéticos com bom controle glicêmico no CHDM ao longo de 12 meses 13 População da Região de Saúde de Viçosa e distância do município polo

8 LISTA DE FIGURAS 1 Modelo de Atenção as Condições Crônicas (MACC) 26 2 Rede assistencial de Hipertensão e Diabetes 28 3 Centros Hiperdia Minas implantados no Estado 30 4 Região de Saúde de Viçosa/MG 37 5 Fluxo de coleta e organização dos dados 41

9 LISTA DE ACRÔNIMOS E SIGLAS ADA American Diabetes Association APS Atenção Primária à Saúde ASS Atenção Secundária à Saúde AVC Acidente vascular cerebral CA Circunferência abdominal CHDM Centros Hiperdia Minas DAC Doença arterial coronariana DAOP Doença arterial obstrutiva periférica DALY Disability adjusted life year DCV Doença cardiovascular DM Diabetes mellitus DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DRC Doença renal crônica DVP Doença vascular periférica GGT Gama glutamil transpeptidase GME Glicemia média estimada HAS Hipertensão arterial sistêmica HDL High density lipoprotein IAM Infarto agudo do miocárdio IBGE Instituto brasileiro de geografia e estatística IC Insuficiência cardíaca IMC Índice de massa corporal ITB Índice tornozelo braço LDL Low density lipoprotein MACC Modelo de atenção às condições crônicas MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial NASF Núcleo de apoio ao Saúde da Família NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão arterial RAS Redes de Atenção à Saúde RCV Risco cardiovascular SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SES/MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais SUS Sistema Único de Saúde TG Triglicérides TGO Transaminase glutâmico oxalacética TGP Transaminase glutâmico pirúvica TOTG Teste oral de tolerância à glicose TSH Hormônio tireoestimulante WHO World Health Organization

10 RESUMO O diabetes mellitus configura-se como uma pandemia, impactando custos relativos à saúde e à qualidade de vida da população. O MACC - Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MENDES, 2011) tem sido adotado com intuito de minimizar tais impactos. Em Minas Gerais, dentre as ações desenvolvidas nesta perspectiva, destaca-se a implantação dos Centros Hiperdia Minas (CHDM). Tal modelo preconiza, entre outras ações, o enfoque interdisciplinar e a atenção centrada no usuário. O presente estudo tem como objetivo analisar a eficácia da intervenção interdisciplinar aos usuários com diabetes tipo 2 (DM2) assistidos pelo CHDM da Região de Saúde de Viçosa. Foram utilizados dados registrados nos prontuários de 95 usuários DM2 atendidos no período de 2011 a 2015, sendo avaliados os dados registrados nas primeiras e nas últimas consultas. Sobre o perfil da amostra, observou-se alto percentual de pardos (40%), sem educação formal (41%) e com renda inferior a um salário mínimo (14,7%). A avaliação da intervenção interdisciplinar indicou melhora significativa na hemoglobina glicada e nos níveis de colesterol, em relação aos dados obtidos na primeira consulta, além da adequada prescrição medicamentosa. Por outro lado, não houve melhoras nos índices de IMC e triglicérides, sendo importante ressaltar dificuldades do serviço na avaliação das complicações. A iniciativa de criação dos CHDM representa um importante avanço na atenção aos diabéticos. Na região de saúde de Viçosa o serviço, assim como a equipe, apresentou desempenho satisfatório, embora sejam percebidas algumas fragilidades. Melhoria dos registros dos atendimentos, referência e contrarreferência, bem como adequações dos protocolos e na atenção interdisciplinar podem levar à qualificação do cuidado. Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 2, Glicemia, Centros de saúde

11 ABSTRACT Diabetes mellitus is characterized as a pandemy, bringing about high costs to the health and to the quality of life of people. In order to minimize such impacts Care Model to Chronic Conditions (MENDES, 2011) has been adopted. In Minas Gerais, among the actions taken in this perspective, there is the implementation of Centros Hiperdia Minas (CHDM). This model calls for, among other things, the interdisciplinary focus and attention focused on the user. This study aims to analyze the effectiveness of interdisciplinary intervention users with type 2 diabetes (T2D) assisted by CHDM of Viçosa Health Region. They used data recorded in the records of 95 users DM2 treated at the period from 2011 to 2015 and evaluated the records of both initial consultation, as subsequent. Profile of the sample, there was a high percentage of mixed race (40%), with no formal education (41%) and 14.7 had incomes below the minimum wage. The evaluation of interdisciplinary intervention showed significant improvement in glycated hemoglobin and cholesterol levels, the first query against the last service, as well as appropriate drug prescription. On the other hand, there was no improvement in BMI and triglycerides levels and it is important to note difficulties in assessing the service complications. The creating initiative of CHDM is important advance. In Health Region of Viçosa the service, as well as the team presented satisfactory performance, weaknesses are still perceived. Improved records of attendance, reference and counter, as well as adaptations of protocols and interdisciplinary care can lead to qualification of care. Key words: Type 2 diabetes mellitus, Blood Glucose, Health Centers

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REFERENCIAL TEÓRICO Diabetes mellitus tipo Diagnóstico Tratamento Metas para o bom controle do DM Complicações Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus Modelos de Atenção à Saúde Modelo de Atenção às Condições Crônicas A Rede Hiperdia Minas Os Centros Hiperdia Minas Periodicidade das consultas, dinâmica e parâmetros de assistência no CHDM Critérios de alta do Centro Hiperdia Minas Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO Características dos participantes à admissão no CHDM Acompanhamento interdisciplinar no CHDM CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS APÊNDICES... 73

13 13 1. INTRODUÇÃO O Estudo de Carga de Doenças de Minas Gerais evidenciou que as doenças crônicas não transmissíveis foram responsáveis por cerca de 75% das doenças do Estado (medidas em DALY anos de vida perdidos por incapacidade) e 51,5% dos óbitos, com o aumento da magnitude das doenças cerebrovasculares e da doença isquêmica do coração, evidenciando a participação mais expressiva do Diabetes Mellitus (DM) (FIOCRUZ, 2011). Em razão de sua alta prevalência e pelo fato da maioria dos seus portadores não estarem em tratamento adequado, e, portanto expostos ao risco de desenvolver altas taxas de morbidade e mortalidade, o DM é considerado um problema de saúde pública (WHO, 2011). Atualmente, estima-se que há 381 milhões de pessoas com diabetes mellitus no mundo e a perspectiva é que, em 2035, o número de diabéticos aumente para 591 milhões, configurando-se, dessa maneira, como uma pandemia, impactando os custos relativos à saúde e à qualidade de vida da população (IDF, 2013). O aumento da prevalência do diabetes, acrescido à complexidade de seu tratamento e possíveis complicações crônicas, reforça a necessidade de programas viáveis e eficazes ao serviço público de saúde (TORRES et al, 2009). Medidas de prevenção, detecção e tratamento adequado nos vários níveis de atenção à saúde são extremamente importantes, uma vez que podem contribuir para a redução da mortalidade, das diversas complicações observadas no DM e das morbidades associadas a essa condição (MONTENEGRO, 2003). Atualmente, nos países em desenvolvimento, a preocupação em aumentar a cobertura dos serviços tem predominado sobre a preocupação com o resultado. A avaliação da situação atual do cuidado para com os usuários com DM, nos diversos níveis de atenção à saúde, torna-se elemento essencial para o estabelecimento de

14 14 metas e condutas que atendam à população de forma efetiva (MONTENEGRO, 2004). Para modificar esse cenário alarmante, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais detectou a necessidade de adotar medidas inovadoras que mudem a lógica atual, de uma rede de serviços voltada ao atendimento de eventos agudos para uma rede de atenção às condições crônicas, com o enfoque na interdisciplinaridade e na atenção centrada no usuário. Dentre as ações desenvolvidas por essa estratégia, destaca-se a implantação dos Centros Hiperdia Minas (CHDM), pontos de atenção secundária da Rede de Atenção à Saúde, de abrangência Regional, diretamente interligados com os pontos de atenção primária e terciária, em concordância com o Modelo de Atenção às Condições de Crônicas (SES/MG, 2012; MENDES, 2011). Mesmo com esses aspectos inovadores, observa-se que, até o momento, há uma carência de estudos capazes de desdobrar as informações geradas pelo monitoramento e de compreender como a assistência é prestada pelo CHDM, como é o cotidiano do serviço e quais as necessidades de mudanças para melhoria da proposta. Essa lacuna reforça a noção difundida na literatura que defende que, apesar do consenso quanto à inquestionável necessidade de se avaliar políticas públicas, essa prática ainda é muito incipiente no Brasil, sobretudo quando se trata de políticas de saúde. A partir destas informações espera-se verificar se a proposta do CHDM, tal como planejada, pode ser verificada na prática e identificar suas fragilidades e potencialidades, possibilitando o aprimoramento da iniciativa. Com isso, espera-se não apenas contribuir para a melhoria do CHDM estudado, como para os demais centros em implantação no Estado.

15 15 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Analisar a assistência interdisciplinar aos usuários com DM2 assistidos pelo CHDM da Região de Saúde de Viçosa. 2.2 Objetivos específicos Determinar o perfil socioeconômico e as características clínicas destes usuários, incluindo controle glicêmico, tratamento, presença de fatores de risco micro e macrovasculares e frequência da triagem para complicações crônicas.

16 16 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Diabetes mellitus tipo 2 O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, caracteriza-se por defeitos na ação da insulina, em sua secreção, ou em ambos, sendo os tipos mais prevalentes o tipo 1, tipo 2 e gestacional (IDF, 2013). O tipo 2, objeto do presente estudo, apresenta defeitos na ação e secreção da insulina e corresponde de 90 a 95% dos casos. Esse tipo de diabetes é frequentemente diagnosticado após os 40 anos de idade e os fatores de risco abaixo relacionados (Quadro 1) são, na maioria dos casos, determinantes. Quadro 1 - Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adultos FATORES DE RISCO Sedentarismo Historia familiar de DM em parente de 1º grau Antecedentes de macrossomia fetal HAS (PA 140/90 mmhg ou uso de antihipertensivo) Níveis plasmáticos de colesterol HDL 35 mg/dl e/ou TG 250 mg/dl Síndrome de ovários policísticos Diagnóstico de pré-diabetes Obesidade grave Acantose nigricans* História de doença cardiovascular Etnias com alto risco para DM como japoneses e índios *Acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorrem em dobras cutâneas, sobretudo pescoço, axilas e região inguinal. DM = diabetes mellitus; HAS =hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial; HDL = colesterol HDL; mmhg = milímetro de mercúrio. Fonte: American Diabetes Association, 2012 in SES/MG, 2013 Há ainda um grupo de indivíduos nos quais os níveis de glicemia não preenchem os critérios para o diagnostico de DM2, porém são muito elevados para serem considerados normais. Foram então consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída (FRANCISCHI et al, 2002).

17 Diagnóstico Para o diagnóstico de DM, conforme diretrizes da SBD, com utilização da glicemia são recomendados três critérios (Quadro 2): Quadro 2 - Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico do DM em seus estágios pré-clínicos CATEGORIA JEJUM* 2 h APÓS 75 g DE GLICOSE CASUAL** Glicemia normal < 100 < Tolerância à glicose diminuída > 100 a < a < Diabetes mellitus (com sintomas clássicos)*** *O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensarão metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Fonte: OLIVEIRA et al, A ADA e a SBD adotam também, para fins de diagnóstico, a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c). Indivíduos que apresentam valores de HbA1c entre 5,7 e 6,4% são considerados com alto risco para o desenvolvimento de diabetes, enquanto que para o diagnóstico de DM são considerados valores acima de 6,5%. Contudo, o método a ser utilizado deve ser certificado pelo NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program (Diabetes Care, 2009) Tratamento Independente do tipo de diabetes, o tratamento deve se basear em mudanças no estilo de vida, que compreendem planejamento alimentar, necessidade de atividade física, perda de peso, cessamento do tabagismo além do uso adequado da medicação prescrita (se houver).

18 Controle pressórico Diabetes mellitus e hipertensão arterial são condições clínicas que comumente se associam. Nestes casos espera-se que a meta a ser atingida para seu controle é de pressão arterial (PA) de 130x80 mmhg. As medidas não farmacológicas devem ser acrescidas ao tratamento medicamentoso caso a PA se mantenha 140x90 mmhg (ACCORD, 2010; PLAVNIK et al, 2010) Controle lipídico Usuários com DM2 são frequentemente portadores de inúmeros fatores de risco para doenças aterotrombóticas, entre os quais, a dislipidemia provavelmente desempenha o papel mais importante. Para o bom controle, de acordo com a SBD, é desejável que as seguintes metas sejam atingidas (Quadro 3). Quadro 3 - Metas lipídicas no DM2 Metas lipídicas Colesterol total < 200 Colesterol LDL < 100 mg/dl ou < 70 mg/dl (usuários com doença cardiovascular) Colesterol HDL > 40 mg/dl em homens e > 50 mg/dl em mulheres Triglicérides < 150 mg/dl Fonte: OLIVEIRA et al, 2015; SES/MG, 2013 (NO PRELO). A mesma sociedade afirma que, além das medidas não farmacológicas, as estatinas constituem as drogas de escolha, em diabéticos que, mesmo sem fatores de risco, não conseguem atingir níveis de LDL-colesterol <100mg/dL e especialmente naqueles com DCV prévia e/ou sem DCV, com idade superior a 40 anos, na presença de um ou mais fatores de risco para DCV (OLIVEIRA et al, 2015) Tratamento medicamentoso no DM2 Os antidiabéticos orais são substâncias capazes de diminuir os níveis glicêmicos. De acordo com o mecanismo de ação principal, estes podem ser divididos da seguinte forma: aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina; os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios; os que diminuem a produção

19 19 hepática de glicose; e/ou os que aumentam a utilização periférica de glicose (INZUCCHI et al, 2015). Há ainda duas outras classes, uma cuja ação está baseada no efeito das incretinas e uma segunda, lançada recentemente, que compreende os inibidores do contratransporte sódio glicose 2 nos túbulos proximais dos rins (ABDUL-GHANI et al, 2008). A escolha do medicamento deve levar em conta diversos fatores, porém diversas diretrizes são coincidentes nas recomendações iniciais de modificações do estilo de vida associadas ao uso de Metformina para os DM2 recentemente diagnosticados (INZUCCHI et al, 2015). Usuários DM2 apresentam, nas fases iniciais, hiperinsulinemia e resistência à ação da insulina, apresentando, apenas posteriormente, falência pancreática com deficiência de secreção deste hormônio. Por esse motivo a insulinização deve ser iniciada quando o usuário mantiver níveis de HbA1c > 7%, ou > 8% em populações específicas, apesar do uso de duas ou três drogas orais por alguns meses. A terapia com insulina também deverá ser iniciada caso a glicemia esteja acima de 250 mg/dl ou sejam observados um ou mais critérios como perda de peso significativa; sintomas graves e significantes e cetonúria, tão logo o DM2 seja diagnosticado (ADA, 2012). As insulinas podem ser classificadas de acordo com a ação: longa duração, ação intermediária, rápida e ultrarrápida, e sua escolha dependerá da situação do tratamento. Caso o usuário apresente hiperglicemia pós-prandial é aconselhável o uso do esquema basal+bolus, que consiste na aplicação de insulina de ação intermediária ou prolongada (basal) associada a uma dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida (bolus) (INZUCCHI et al, 2015; FARAH MEAH et al, 2015) Metas para o bom controle do DM2 A avaliação do controle glicêmico é feita utilizando os testes de glicemia e a HbA1c, cada um com seu significado clínico específico, ambos considerados recursos

20 20 complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em usuários diabéticos (OLIVEIRA et al, 2015). As metas laboratoriais para o bom controle glicêmico do usuário com DM2, segundo a SBD, encontram-se descritas no Quadro 4. Quadro 4 - Metas laboratoriais para o tratamento do DM2 Parâmetro Hemoglobina glicada (HbA1c) Glicemia de jejum Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial Fonte: OLIVEIRA et al, Metas laboratoriais Metas terapêuticas Níveis toleráveis Em torno de 7% em adultos. Entre 7,5% e 8,5% em idosos, dependendo do estado de saúde < 110 mg/dl < 110 mg/dl < 160 mg/dl As metas devem ser individualizadas de acordo com: Duração do diabetes Idade/expectativa de vida Comorbidades Doença cardiovascular Complicações microvasculares Hipoglicemia não percebida Até 130 mg/dl Até 130 mg/dl Até 160 mg/dl Complicações As complicações crônicas provocadas pelo DM estão relacionadas ao controle metabólico e à duração da doença, além da existência de comorbidades como o tabagismo, a HAS e a dislipidemia (QUEIROZ et al, 2011). Sua prevenção, ou pelo menos o retardo na progressão, podem ser obtidos por meio do diagnóstico precoce e do tratamento adequado, no contexto da assistência integral ao individuo diabético (SES/MG, 2013). As complicações crônicas podem ser classificadas como (DCCT,1993; UKPDS, 1998): Macrovasculares ou macroangiopatias: incluem a doença arterial coronariana, a doença cerebrovascular e a doença vascular periférica; Microvasculares ou microangiopatias que compreendem a retinopatia, a nefropatia, a neuropatia.

21 21 Enquanto no DM1 as microangiopatias são mais evidentes, responsáveis pela maioria das complicações crônicas, no DM2 a presença da macroangiopatia muitas vezes sobrepõe as microangiopatias (DCCT, 1993; UKPDS, 1998) Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus Observando um dos mais importantes princípios do SUS, a equidade, e baseada na organização da assistência de uma rede de atenção à saúde de usuários com condições crônicas, a SES/MG, para fins de organização da rede de assistência, propõe a utilização das estratificações que se seguem no Quadro 5:

22 22 Quadro 5 - Estratificação de Risco e prevalência para DM Critérios (controle glicêmico HbA1c, complicações e capacidade Risco para o autocuidado*) Glicemia de jejum alterada ou intolerância a sobrecarga de glicose (prédiabetes) ou Baixo (20% dos Diabético com HbA1c < 7%, capacidade de autocuidado suficiente e diabéticos) Ausência de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e Ausência de complicações crônicas** Diabético com HbA1c < 7% e capacidade de autocuidado insuficiente ou Moderado Diabético com HbA1c entre 7% e 9% (50% dos - Em qualquer uma das opções devem ser somadas a diabéticos) Ausência de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e Ausência de complicações crônicas** Diabético com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado suficiente e/ou Alto Presença de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses, (25% dos com capacidade de autocuidado suficiente e/ou diabéticos) Presença de complicações crônicas** com capacidade de autocuidado suficiente Diabético com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado apoiado insuficiente e/ou Muito Alto Presença de internações por complicações agudas nos últimos 12 meses, (50% dos com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou diabéticos) Presença de complicações crônicas** com capacidade de autocuidado insuficiente * Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitação em níveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivíduos pelas seguintes situações: dificuldade de compreensão de sua condição crônica; desinteresse na mudança de comportamento necessária para melhoria da sua condição; baixo suporte familiar e social; não se ver como agente de mudança de sua saúde; recolher-se em sua condição crônica; estar sem ação para melhoria de sua condição; abandonar o acompanhamento porque não atingiu uma de suas metas e depressão grave com prejuízo nas atividades diárias. ** Entende-se por complicações crônicas micro ou macroangiopatias. Fonte: SES/MG, 2013.

23 Modelos de Atenção à Saúde O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que estabelece o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde, organizado em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas, e dos determinantes sociais da saúde vigentes em determinada sociedade e em certo tempo (WHO, 2000; MENDES, 2002b). A atual situação das condições de saúde, com a presença predominante de condições crônicas, não poderá ser respondida adequadamente por um sistema de atenção à saúde totalmente fragmentado, reativo, episódico e voltado prioritariamente para o enfrentamento das condições agudas e das agudizações das condições crônicas (WAGNER, 2008; MENDES, 2011). Portanto, torna-se fundamental a coerência entre a situação de saúde e o SUS, que envolverá a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) como uma nova forma de organizar a atenção à saúde em sistemas integrados que permitam responder com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade às condições de saúde da população. Os principais pontos que distinguem os sistemas de atenção à saúde estão apresentados no Quadro 6.

24 24 Quadro 6 - As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Forma de organização Hierarquia Poliarquia Coordenação da atenção Inexistente Feita pela APS Comunicação entre Feita por sistemas logísticos Inexistente os componentes eficazes Foco Objetivos População Sujeito Nas condições agudas por meio de unidades de prontoatendimento Objetivos parciais de diferentes serviços e resultados não medidos Voltado para indivíduos isolados Paciente que recebe prescrição dos profissionais de saúde Nas condições agudas e crônicas por meio de uma RAS Objetivos de melhoria da saúde de uma população com resultados clínicos e econômicos medidos Voltado para uma população adscrita estratificada por subpopulações de risco e sob responsabilidade da RAS Agente corresponsável pela própria saúde A forma da ação do sistema Ênfase das intervenções Modelo de atenção à saúde Reativa e episódica, acionada pela demanda das pessoas usuárias Curativas e reabilitadoras sobre condições estabelecidas Fragmentado por ponto de atenção à saúde, sem estratificação de riscos e voltado para as condições de saúde estabelecidas Proativa e contínua, baseada em plano de cuidados de cada pessoa usuária, realizado conjuntamente pelos profissionais e pela pessoa usuária e com busca ativa Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras ou paliativas, atuando sobre determinantes sociais da saúde intermediários e proximais e sobre as condições de saúde estabelecidas Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado para os determinantes sociais da saúde intermediários e proximais e sobre as condições de saúde estabelecidas

25 25 Quadro 6 - As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde (continuação) CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Governança sistêmica que Gestão por estruturas isoladas integre a APS, os pontos de (gerência hospitalar, gerência da Modelo de gestão atenção à saúde, os sistemas APS, gerência dos ambulatórios de apoio e os sistemas especializados etc) logísticos da rede Planejamento Ênfase do cuidado Conhecimento e ação clínica Tecnologia de informação Organização territorial Sistema de financiamento Participação social Planejamento da oferta, e baseado em séries históricas e definido pelos interesses dos prestadores Cuidado profissional centrado nos profissionais, especialmente os médicos Concentradas nos profissionais, especialmente médicos Fragmentada, pouco acessível e com baixa capilaridade nos componentes das redes de atenção à saúde Territórios político-administrativos definidos por uma lógica política Financiamento por procedimentos em pontos de atenção à saúde isolados Participação social passiva e a comunidade vista como cuidadora Fontes: Mendes (2001b); Fernandez (2004) in: Mendes (2011). Planejamento das necessidades, definido pela situação das condições de saúde da população adscrita e de seus valores e preferências Atenção colaborativa realizada por equipes multiprofissionais e pessoas usuárias e suas famílias e com ênfase no autocuidado apoiado Partilhadas por equipes multiprofissionais e pessoas usuárias Integrada a partir de cartão de identidade das pessoas usuárias e de prontuários eletrônicos e articulada em todos os componentes da rede de atenção à saúde Territórios sanitários definidos pelos fluxos sanitários da população em busca de atenção Financiamento por valor global ou por capitação de toda a rede Participação social ativa por meio de conselhos de saúde com presença na governança da rede Modelo de Atenção às Condições Crônicas O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) foi desenvolvido por Mendes (2007), com base nos elementos do Modelo da Pirâmide de Risco, (também conhecido como Pirâmide da Kaiser Permanente), Modelo da Atenção Crônica

26 26 (WAGNER, 1996) e Modelo de Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead (1991), em função da singularidade do sistema de saúde brasileiro (Figura 1). Figura 1 Modelo de Atenção as Condições Crônicas (MACC) Fonte: Mendes, Este modelo propõe a organização do processo de trabalho nas equipes de saúde, devendo comportar ações desde o nível de promoção da saúde até o nível de gestão de casos, apresentando ações diferenciadas para cada nível da pirâmide (MENDES, 2011): As intervenções de nível 1 devem ser aplicadas na população total. Elas estão relacionadas à macropolíticas, tais como educação, distribuição de renda, trabalho, habitação, lazer e saneamento, necessitando de parcerias intersetoriais para a obtenção de resultados satisfatórios. No nível 2, é necessário o rastreamento pela APS das subpopulações com fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas (ex.: indivíduos tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, sedentárias, usuários excessivos de álcool, com alimentação inadequada). Neste nível as principais ferramentas utilizadas devem ser

27 27 as ações que estimulam o comportamento e o estilo de vida saudáveis tanto no âmbito individual quanto no coletivo. Já no nível 3, a APS deverá focar nas ações de tratamento da condição crônica e de rastreamento das complicações, uma vez que nesse nível encontram-se usuários com fatores de risco biológicos e usuários com condições crônicas, de baixo e médio risco. Nos níveis 4 e 5, as intervenções devem ser direcionadas aos usuários com condições crônicas complexas e muito complexas, frequentemente acometidos por complicações dessas condições, fazendo-se necessário o manejo do caso de maneira individualizada e em cogestão com profissionais especialistas. O MACC pressupõe a prática de várias tecnologias leves, as quais têm se mostrado eficazes, efetivas e eficientes para a abordagem dos usuários com essas condições de saúde, além de contemplar o autocuidado do usuário, que atua como agente ativo nesse processo, apoiado pela equipe de saúde. Quanto menor a complexidade da condição crônica abordada, o autocuidado apoiado deverá ser mais eficaz, efetivo e eficiente, e quanto maior a complexidade da condição crônica, mais relevante será o cuidado profissional (MENDES, 2011). 3.3 A Rede Hiperdia Minas No contexto do MACC, em resposta à atual magnitude dos problemas de saúde, o Governo de Minas estabeleceu como principal estratégia a implantação de Redes de Atenção à Saúde em cada uma das 75 Regiões de Saúde do Estado, para prestar uma assistência contínua à população. Em janeiro de 2009, a Rede Hiperdia Minas tornou-se uma rede de atenção à saúde prioritária no Estado, tendo como missão de ampliar a longevidade e melhorar a qualidade de vida da população por meio de intervenções capazes de diminuir a morbimortalidade por hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e doença renal crônica.

28 28 A Rede Hiperdia Minas tem como missão: Coordenar a estruturação da rede de atenção à saúde com o objetivo de planejar e integrar ações no Estado, nos diferentes níveis de complexidade do sistema de saúde. Através dessa rede pretende-se uma reestruturação, ampliação e maior resolutividade dos serviços de saúde (ALVES JR et al, 2010). Como podemos observar na Figura 2, os níveis de atenção à saúde (primário, secundário e terciário) são constituídos por pontos de atenção integrados, que constituem uma rede temática de atenção à saúde juntamente com os sistemas de apoio e logísticos (SES/MG, 2013). Figura 2: Rede assistencial de Hipertensão e Diabetes Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes - SES/MG, A Rede Hiperdia tem como premissa implantação de novas diretrizes clínicas e operacionais, fortemente determinadas pelas estratificações de risco da população abordada. Para isso, houve a necessidade de estruturação de pontos de atendimento secundário que garantissem aos usuários com condições crônicas complexas o acesso oportuno e de qualidade ao serviço especializado (ALVES JR et al, 2010).

29 29 Portanto, uma ação que se destaca como inovadora e de fundamental importância para o sucesso da Rede é a implantação dos Centros Hiperdia Minas Os Centros Hiperdia Minas De acordo com a Resolução SES Nº 2970 de outubro 2011, os Centros Hiperdia Minas (CHDM) são pontos de atenção secundária de abrangência regional, diretamente interligados com os pontos de atenção primária e terciária, que atuam de forma articulada com o território de abrangência por meio do sistema de referência e contrarreferência. Os centros são prioritariamente implantados nos municípios polo de regiões de saúde e tem como público alvo a população do município polo e dos respectivos municípios que compõem a região (SES/MG, 2013). Seus objetivos principais são: Reduzir a mortalidade e as complicações preveníveis por hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença renal crônica e doença cardiovascular, melhorando a qualidade de vida desses usuários. Além de prestar assistência especializada ao seu público-alvo (usuários com as condições crônicas citadas e que tenham maior complexidade) (SES/MG, 2010). Outros objetivos específicos são: I prestar assistência especializada aos usuários portadores de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica que se enquadram nos critérios de encaminhamento, conforme o at. 13 dessa resolução; II colaborar para supervisionar a atenção prestada a esses usuários pelo nível primário de assistência à saúde aos usuários, ao que se refere o inciso I deste artigo; III - promover educação permanente aos profissionais de saúde envolvidos na atenção primária e secundária à saúde em sua área adscrita; IV - fomentar pesquisas científicas e operacionais em hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica (SES/MG, 2010). As diretrizes dos CHDM, idealizadas de acordo com o modelo de redes de atenção, os diferenciam dos centros de especialidades. Ao atrelar o seu financiamento à contratualização de serviços planejados, essa proposta também inova, rompendo

30 30 com a lógica de pagamento por procedimento vigente no SUS. Os centros contam com recursos estaduais para sua construção, aquisição de equipamentos e custeio mensal. Além disso, foram incorporadas novas ferramentas de gestão, permitindo monitoramento contínuo das metas pactuadas da produção assistencial e do desempenho contábil desses centros (ALVES JR et al, 2010). O financiamento está vinculado ao modelo de atenção e ao desempenho de cada centro, aferidos pelo processo padronizado de supervisão e avaliação de acordo com a Resolução SES Nº 4187 de fevereiro de 2014 (SES/MG, 2014). Atualmente em Minas Gerais estão implantados 15 CHDM (Figura 3), beneficiando cerca de 4,5 milhões de pessoas (22,9% da população). Figura 3: Centros Hiperdia Minas implantados no Estado Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes SES/MG, A carteira de serviços dos CHDM leva em consideração a rede de saúde existente, o número de especialistas e os recursos disponíveis, podendo contar com a carteira básica ou ampliada, conforme os Quadros 7 e 8 apresentados a seguir.

31 31 Quadro 7 - Centro Hiperdia Minas - Carteira Básica de Serviços Atendimentos Exames Endocrinologia Eletrocardiografia Cardiologia Ecocardiografia Nutrição Teste Ergométrico Psicologia Holter 24 horas Assistência Social MAPA Enfermagem, incluindo pé diabético Doppler Vascular portátil Fisioterapeuta* Retinografia sem contraste Educador Físico* Farmacêutico Clínico* * Incluídos em 2014 Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES/MG, Quadro 8 - Centro Hiperdia Minas - Carteira Ampliada de Serviços Consultas médicas/atendimentos Exames/Procedimentos Carteira Básica e ao menos um dos seguintes: Oftalmologia Retinografia com contraste* Angiologia Fotocoagulação a laser* Nefrologia * Caso haja oftalmologista Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES/MG, A partir da consolidação de evidências científicas, foram instituídos critérios de encaminhamento pela APS aos CHDM, que são periodicamente revistos pela equipe técnica da SES/MG (Quadro 9).

32 32 Quadro 9 - Critérios de encaminhamento ao CHDM CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO Diabetes mellitus Usuário com DM1 Usuário com DM2, nos seguintes casos: Alto e muito alto grau de risco (Quadro 5), especialmente se em uso de insulina ou se Em uso de antidiabético oral em dose plena e insulinização impossível de ser realizada na APS Usuário recém diagnosticado + indicação de insulinização (glicemia acima de 300mg/dl) + insulinização impossível de ser realizada na APS Baixa de acuidade visual repentina Usuário com DM tipo 1 ou tipo 2 com diagnóstico de perda de sensibilidade protetora plantar confirmado e/ou alterações na avaliação vascular dos pés Diabetes gestacional Hipertensão arterial Usuário hipertenso de alto ou muito alto grau de risco Usuário com HAS Resistente Usuário com suspeita de HAS Secundária Doença hipertensiva especifica da gravidez Doença renal crônica Usuário com DRC, hipertenso e/ou diabético de alto ou muito alto grau de risco Usuário hipertenso e/ou diabético com perda anual da filtração glomerular estimada 5 ml/min/ano Usuário hipertenso e/ou diabético com proteinúria > 1,0 g/dia ou proteinúria < 1,0 g/dia + hematúria Usuário hipertenso e/ou diabético com aumento abrupto da creatinina sérica ( 30%) Usuário hipertenso e/ou diabético com diminuição de 25% da filtração glomerular estimada ao iniciar alguma medicação que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES/MG, Recentemente, a SES/MG elaborou, a partir da observação da própria dinâmica dos centros, o Protocolo Clínico dos Centros Hiperdia Minas, com objetivo de explicitar ferramentas de gestão da clínica que contribuirão para organizar o padrão de atendimento ao usuário com ações de prevenção, diagnóstico, cura/cuidado ou reabilitação; além de fornecer conteúdo técnico para o desenvolvimento de ações educativas com usuários, família e cuidadores. Apesar de o protocolo estar em processo de impressão, o material já está sendo utilizado pelos CHDM (SES/MG, 2013, NO PRELO).

33 Periodicidade das consultas, dinâmica e parâmetros de assistência no CHDM A periodicidade das consultas dependerá do controle clínico, das complicações crônicas existentes, da gravidade do usuário e de suas necessidades em saúde. Por exemplo, usuários bem controlados serão agendados para as consultas no CHDM a cada 4 meses ou mais, sendo as mesmas intercaladas com o atendimento na APS. Já os usuários que não atingirem as metas pressóricas, metabólicas ou nefrológicas preconizadas, poderão retornar em intervalos mais frequentes, conforme critério médico (SES/MG, 2013, NO PRELO). De acordo com o modelo proposto, este protocolo contempla além da atenção profissional, tecnologias leves que foram sistematizadas por meio de um grupo consolidador interdisciplinar e interinstitucional para serem aplicadas nos CHDM em sua dinâmica de atendimento, resumidas no Quadro 10. Quadro 10 Resumo da dinâmica de atendimento no CHDM Dinâmica de Atendimento no Centro Hiperdia Minas Sala de espera: tem como objetivo promover um cuidado humanizado, efetivando a aproximação entre a comunidade e os serviços de saúde, por meio de atividades que extrapolam o cuidado, tais quais educação em saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde. Nos CHDM, as atividades de sala de espera devem ser realizadas por todos os profissionais da equipe, com duração sugerida de vinte minutos. No desenvolvimento dessa atividade, podem ser utilizados recursos como: material educativo (folders, cartazes, panfletos, cartilhas), vídeos, dinâmica de grupo e materiais específicos ao tema abordado. Acolhimento: refere-se à prática de atendimento aos usuários, por meio de reconhecimento do indivíduo de forma empática, possibilitando esclarecimentos sobre o acesso por meio da oferta de ações e serviços mais adequados, contribuindo para a satisfação do usuário. O vínculo entre profissional/usuário estimula a autonomia e a cidadania, promovendo sua participação durante a prestação de serviço. Especialmente na primeira consulta, usuários do CHDM serão acolhidos por um profissional da equipe, com a finalidade de abordar a dinâmica de funcionamento do CHDM no que se refere ao atendimento interdisciplinar, importância da vinculação do usuário à APS, direitos e deveres do usuário no tratamento. Pode ser realizado por todos os profissionais, durante o período em que estes permanecem no CHDM, tanto na primeira consulta quanto nas subsequentes e na realização de exames. Interconsulta: Uma das aplicações do conceito de interdisciplinaridade diz respeito à interconsulta, que consiste no atendimento do usuário por dois ou mais profissionais simultaneamente, segundo as necessidades de saúde identificadas no momento da consulta, tendo como consequência uma abordagem biopsicossocial do usuário.

34 34 Quadro 10 Resumo da dinâmica de atendimento no CHDM (continuação) Dinâmica de Atendimento no Centro Hiperdia Minas Abordagem de Enfermagem Abordagem Psicológica Abordagem Nutricional Abordagem Social Abordagem Médica Abordagem de Farmácia Clínica Abordagem de Educação Física Abordagem Fisioterapêutica Elaboração do plano de cuidados individualizado: é uma estratégia de organização sistematizada do cuidado multiprofissional e interdisciplinar, elaborada e revisada pela equipe durante o curso da assistência proposta, a partir das necessidades de saúde individuais de cada usuário. Envolver o usuário, seu grupo familiar, sua rede de suporte social e os membros da equipe de saúde em prol do cuidado proposto, participando todos sobre as decisões e atividades relacionadas ao cuidado profissional e ao autocuidado apoiado, visando a adesão do usuário às orientações da equipe interdisciplinar e o alcance das metas estabelecidas. Deve promover e integrar as ações do usuário e dos demais agentes terapêuticos envolvidos em direção à saúde do usuário, para alcançar o maior grau de adesão, independência e eficiência possível. Em todas as consultas do usuário no CHDM, os profissionais devem reavaliar o plano de cuidado e fazer os ajustes, considerando as necessidades de saúde do momento (ANEXO A). Gestão de casos: processo interdisciplinar cooperativo que se desenvolve entre o profissional gestor do caso, a pessoa com condição de saúde muito complexa e sua rede de suporte social, a fim de possibilitar o planejamento, a implementação, o monitoramento e a avaliação do plano de cuidado do indivíduo. Deve seguir a periodicidade prevista na atenção programada, baseada no risco clínico e social (ANEXO B). Fonte: SES/MG, 2013 (NO PRELO). O CHDM possui, ainda, parâmetros de assistência definidos por procedimento/exame, preconizados no cuidado de usuários com diabetes mellitus de alto e muito alto riscos na Atenção Secundária à Saúde (Quadro 11), assim como os exames complementares preconizados nos atendimentos (Quadro 12) (SES/MG, 2013, NO PRELO).

35 35 Quadro 11: Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus de alto e muito alto riscos, na Atenção Secundária à Saúde da rede da SES/MG Estratificação de risco dos usuários Procedimento/ exame previsto Diabéticos de muito alto Diabéticos de alto risco risco Consulta de cardiologia 1/ano 1/ano Consulta de endocrinologia 3/ano 4/ano Consulta de oftalmologia 1/ano 1/ano (avaliação) Consulta de nefrologia 3/ano, somente para os diabéticos com DRC de alto risco 4/ano, somente para os diabéticos com DRC de muito alto risco Consulta de angiologia 1/ano 1/ano Consulta de enfermagem 3/ano 4/ano Avaliação do pé diabético 1/ano 1/ano (conforme estadiamento) Consulta de nutrição 3/ano 4/ano Atendimento de psicologia 3/ano 4/ano Assistência social 1/ano 2/ano Atendimento de fisioterapia 1/ano 1/ano Atendimento de Farmácia 2/ano 4/ano Clinica Atendimento por Educador 2/ano 4/ano Físico MAPA 1/4 anos 1/4 anos HOLTER 1/5 anos 1/5 anos Eletrocardiograma 1/ano 1/ano Teste de esforço Ecocardiograma 1/ 4 anos para usuários sem eventos agudos (75%), e 1/ 2 anos, para usuários com eventos agudos (25%) 1/ 5 anos para usuários sem eventos agudos (75%), e 1/ 2 anos, para usuários com eventos agudos (25%) Fundoscopia* 1/ano 1/ano Retinografia sem contraste 1/ano 1/ano 1/ 4 anos para usuários sem eventos agudos (75%), e 1/ 2 anos, para usuários com eventos agudos (25%) 1/ 5 anos para usuários sem eventos agudos (75%), e 1/ 2 anos, para usuários com eventos agudos (25%) Retinografia com contraste De acordo com a avaliação do oftalmologista De acordo com a avaliação do oftalmologista Fotocoagulação a laser De acordo com a avaliação do oftalmologista De acordo com a avaliação do oftalmologista *Especialmente na ausência da retinografia sem contraste e com avaliação anterior sem achados significativos. Fonte: SES/MG, 2013.

36 36 Quadro 12: Relação da periodicidade dos exames complementares sugeridos para os usuários diabéticos com bom controle glicêmico no CHDM ao longo de 12 meses Exames complementares 1º quadr. 2º quadr. 3º quadr. Glicose de jejum X X X Avaliação da glicemia capilar (automonitorização) X X X Glicose pós-prandial (2 h pós-almoço) X X X HbA1c (semestralmente) X S/N X Colesterol total (anualmente) X S/N X Colesterol HDL (anualmente) Triglicérides (anualmente) CPK, TGO, TGP (semestralmente nos usuários em uso de estatinas) Ácido Úrico (anualmente se o usuário não apresentar hiperuricemia) Vitamina B12 (anualmente nos usuários de Metformina) Creatinina para o cálculo da taxa de filtração glomerular (anualmente nos usuários sem nefropatia) K (semestralmente, nos hipertensos, em uso de inibidores de enzima de conversão (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) EAS+ PHQ (anualmente, nos usuários sem nefropatia) Relação albumina/creatinina (anualmente, nos usuários sem nefropatia) TSH (anualmente, nos usuários com DM1 e mulheres acima de 50 anos) ITB (anualmente) Quadr. = Quadrimestre. S/N = Se necessário. HbA1c = Hemoglobina glicada. CPK = Creatinofosfoquinase. TGO = Transglutaminase oxalacetica pirúvica. TGP = Transaminase glutâmico pirúvica. K =potássio. EAS = elementos anormais e sedimentos. PHQ = Piúria e hematúria quantitativa. TSH = Hormônio tireoestimulante. ITB = Índice tornozelo braço. ECG = Eletrocardiograma. Fonte: SES/MG, 2013 (NO PRELO). X X X X X X X X X X X S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N X S/N S/N S/N X S/N S/N S/N S/N Critérios de alta do Centro Hiperdia Minas Terão alta do CHDM os usuários DM2 com bom controle glicêmico, que possibilitem acompanhamento integral na APS (SES/MG, 2013, NO PRELO).

37 Centro Hiperdia Minas da Região de Saúde de Viçosa No município de Viçosa, o Centro Hiperdia Minas iniciou suas atividades em dezembro de 2010, oferecendo atenção especializada à saúde dos usuários com HAS, DM, e DRC que se enquadram nos critérios de encaminhamento, e residentes dos nove municípios que compõem a Região de Saúde. A Região de Viçosa, no segmento da saúde, está inserida na Macrorregião Leste do Sul, pertence à Superintendência Regional de Saúde de Ponte Nova e é composta pelos seguintes municípios: Araponga, Cajuri, Canaã, Paula Cândido, Pedra do Anta, Porto Firme, São Miguel do Anta, Teixeiras e Viçosa, abrangendo em sua totalidade cerca de 130 mil habitantes. A distribuição geográfica dos municípios pode ser visualizada na Figura 4. No Quadro 13 podemos observar o número de habitantes por município e sua distância em relação ao município polo. Quadro 13 - População da Região de Saúde de Viçosa e distância do município polo Município População (habitantes) Distância do município polo (Km) Araponga Cajuri Canaã Paula Cândido Pedra do Anta Porto Firme São Miguel do Anta Teixeiras Viçosa Fonte: IBGE, 2010

38 38 Figura 4: Região de Saúde de Viçosa/MG Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Viçosa, O CHDM Região de Viçosa conta com uma área de 604 metros 2, divididos em 3 consultórios médicos, 1 consultório de enfermagem, 1 consultório de nutrição, 1 sala de espera, 1 sala do pé diabético, 1 sala de observação, 1 sala de lanche para os usuários, 1 sala de reunião, 1 sala de teste ergométrico, 1 sala de eletrocardiografia e retinografia, 1 grande salão que conta com vestiários, onde funciona os serviços de fisioterapia e atividade física, 9 banheiros, 1 expurgo, 1 sala de esterilização, 1 almoxarifado e 1 copa. Em relação à carteira de serviços, o centro conta com 1 assistente social, 2 enfermeiras, 2 técnicas de enfermagem, 2 endocrinologistas, 2 cardiologistas, 1 nutricionista e 1 psicóloga (carteira básica), além de 1 nefrologista (carteira ampliada). O farmacêutico clínico e o fisioterapeuta iniciaram suas atividades no segundo semestre de Há ainda no Centro um projeto em parceria com o Departamento de Educação Física da Universidade Federal de Viçosa, que proporciona atividade física assistida a usuários selecionados. Quanto aos exames, atualmente são realizados: Eletrocardiografia, Teste Ergométrico, Doppler Vascular portátil. A Retinografia sem contraste foi iniciada no centro em março de 2015.

39 39 4. METODOLOGIA Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, seccional e tranversal, baseado em dados registrados nos prontuários de usuários diabéticos tipo 2 na primeira consulta no CHDM e nos atendimentos subsequentes da equipe interdisciplinar. A pesquisa foi desenvolvida no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período de junho de 2014 a janeiro de A coleta de dados ocorreu após as consultas dos usuários no centro. Os critérios de inclusão adotados foram: ter diagnóstico de DM2, ser assistido pela equipe do CHDM e residir na Região de Saúde de Viçosa. Os critérios de exclusão foram: recusa em participar do estudo, estar grávida no período da pesquisa e ter idade inferior a dezoito anos. A partir de um estudo piloto com 10 usuários foi possível obter estimativas para o cálculo do tamanho da amostra a ser considerada para a pesquisa. Sendo a hemoglobina glicada uma das variáveis mais importantes do estudo, o cálculo amostral foi baseado nela. A fórmula para o cálculo amostral neste caso é Notação n z /2 d m Representa Tamanho da amostra Probabilidade de erro tipo I Probabilidade de erro tipo II 2 2 2( z / 2 z ) (1 ( m 1) ) n md Percentil de ordem (1- ) da distribuição gaussiana padrão Desvio-padrão da diferença antes x depois da intervenção Média das diferenças entre medidas antes x depois da intervenção Correlação entre as medidas repetidas no mesmo indivíduo Número de repetições por indivíduo Pelo estudo piloto, estimamos = 3,01 e d = 2,16 e sendo =0,80 (correlação padrão para estudos longitudinais), seria necessário recrutar no mínimo cerca de 60 indivíduos no pré-teste e os mesmos 60 no pós-teste para obter um poder de 80% ( = 0,2), considerando um nível de significância = 0,05, como mostrado no cálculo a seguir:

40 ( z / 2 z ) (1 ( m 1) ) 2(1,96 0,84) 3,01 (1 (2 1)0,80) n n 60 md 2(2,16) Entre os usuários que compareceram à consulta com endocrinologistas do CHDM, foram selecionados aqueles que atendiam os critérios de inclusão do estudo, totalizando 117 usuários. No período do estudo ocorreram 17 perdas (16 usuários não retornaram em tempo hábil para reavaliação após a primeira consulta e 1 veio a óbito) e 5 usuários não se encaixaram nos critérios, totalizando 22 exclusões. Assim sendo, foram analisados 95 usuários. A fim de organizar a análise, as informações foram agrupadas em dados iniciais e finais, uma vez que o número de consultas não era homogêneo no grupo (Figura 5). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 95 USUÁRIOS ESCOLHIDOS ALEATORIAMENTE 117 EXCLUÍDOS 22 CONSULTAS 334 DADOS INICIAIS DADOS FINAIS CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 5 PERDAS 17 Figura 5 Fluxo de coleta e organização dos dados Fonte: Elaborado pela autora Foram coletados dados retrospectivos, desde a primeira consulta do usuário no centro, até o último atendimento deste mesmo usuário dentro do período do estudo, sendo registrados, então, dados no período de 2011 a Foi utilizado instrumento de coleta contendo dados socioeconômicos, clínicos e bioquímicos dos usuários, além dos atendimentos realizados pela equipe e dos registros de avaliações de complicações (Apêndice A).

41 41 Para análise dos dados foram construídas tabelas utilizando o Excel software Microsoft Office 2010, enquanto as frequências foram realizadas no programa Epi Info 7. Os dados foram testados quanto a Normalidade pelo Teste de Kolmogorov- Srmirnov. Todas as variáveis apresentaram distribuição Normal, portanto foi utilizada a classe dos testes paramétricos. Para as comparações inicial e final das variáveis colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, IMC e HbA1c, foi utilizado o teste T Pareado. E, ao comparar os momentos inicial e final em relação ao uso de estatinas e insulinoterapia, foi utilizado o teste de Mc Nemar. O teste T de Student foi utilizado para comparar a redução da HbA1c quanto ao uso de estatinas e insulinoterapia. Para realização da pesquisa foi solicitada autorização do Secretário Municipal de Saúde de Viçosa e da Gerente do CHDM (Anexo C). Os usuários foram convidados a participar do estudo mediante esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa, voluntariedade da sua participação, garantia da privacidade e integridade física e moral. Foram coletados dados apenas dos usuários que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B). A pesquisa seguiu os preceitos éticos, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Instituto de Ensino e Pesquisa Santa Casa (Anexo D).

42 42 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1 Características dos participantes à admissão no CHDM da Região de Saúde de Viçosa Durante a avaliação das consultas a partir dos prontuários, foi observado o preenchimento adequado dos dados socioeconômicos, clínicos e bioquímicos, além de cópias dos planos de cuidados individualizados, realizados pela equipe interdisciplinar e enviados à APS. A amostra foi composta por usuários com idade média de 60,5 anos. Em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes, a média foi de 12 anos. Houve predomínio do gênero feminino (70,5%), de pardos (40%) e de casados (60%). No que se refere às condições socioeconômicas, 51% eram aposentados ou pensionistas, 14,7% tinham renda inferior a um salário mínimo e 41% não possuíam educação formal (Tabela 1). A baixa condição socioeconômica certamente limita o acesso às informações, podendo reduzir oportunidades de aprendizagem relacionadas ao cuidado à saúde. Além disso, pode haver uma menor valorização das ações preventivas e busca por serviços de saúde tardiamente, repercutindo no agravo da doença (VIANA et al, 2015; GOMES-VILLAS BOAS et al, 2011; PACE et al, 2006; WAUGH, 2007; SALLES et al, 2004). Estes resultados chamam atenção, ainda, para a relevância do atendimento do serviço social, com anamnese social detalhada, a fim de intervir, garantindo benefícios no campo da saúde (assistência farmacêutica, tratamento fora do domicílio etc), da assistência social (bolsa família, passe livre para idosos, cadastramento habitacional popular e programas afins) e no campo da previdência social (formas de contribuição e aquisição dos benefícios, agências de referência, diferentes tipos de aposentadoria, dentre outras) (SES/MG, 2013 NO PRELO). Sobre o uso do serviço pelos municípios que compõem a Região de Saúde, observamos que o município de Viçosa demandou 51,6% dos atendimentos,

43 43 seguido por Porto Firme (13,7%) e Canaã (11,6%). É valido ressaltar a baixa utilização pelos municípios de Araponga e Cajuri, ambos contribuindo com percentual de 1% (Tabela 1). A subutilização do serviço pode demonstrar a fragilidade da APS local, além do possível desconhecimento das Redes de Atenção em Saúde, uma vez que é papel da APS estratificar o risco destes usuários e garantir que os mesmos sejam assistidos pela rede conforme sua necessidade de saúde (MENDES, 2012).

44 44 Tabela 1 Características socioeconômicas dos usuários assistidos no CHDM na primeira consulta VARIÁVEIS N(%) n=95 IDADE (anos) TEMPO DE DIABETES (anos) GÊNERO Feminino 67(70,5) Masculino 28(29,5) RAÇA Branca 34 (35,8) Negra 23(24,2) Parda 38(40) ESCOLARIDADE Sem escolaridade 39(41) Ensino Fundamental I incompleto 38(40) Ensino Fundamental I completo 6(6,3) Ensino Fundamental II incompleto 5(5,3) Ensino Fundamental II completo 1(1) Ensino médio 6(6,3) ESTADO CIVIL Solteiro 13(13,7) Casado/união estável 60(63,2) Divorciado 5(5,3) Viúvo 17(17,9) OCUPAÇÃO Aposentado/ pensionista 49(51,6) Dona da casa 22(23,2) Doméstica 7(7,4) Trabalhador na construção civil 4(4,2) Desempregado 3(3,2) Outras 10(10,5) RENDA FAMILIAR Sem renda 1(1) <1 salário 14(14,7) 1 salário 47(49,5) 1,5 a 3 salários 33(34,8) USUÁRIOS DE ACORDO COM MUNICÍPIO Araponga 1(1) Cajuri 1(1) Canaã 11(11,6) Paula Candido 7(7,4) Pedra do Anta 4(4,2) Porto Firme 13(13,7) São Miguel do Anta 4(4,2) Teixeiras 5(5,2) Viçosa 49(51,6) Fonte: Elaborado pela autora MÉDIA ± DP 60,5 ± 11,6 11,9 ± 6,6

45 45 Na consulta inicial no CHDM, 15% dos usuários eram tabagistas, 2,1% etilistas e 69,5 sedentários. Ao final deste estudo não ficou claro nos prontuários o número de indivíduos que mantiveram esses hábitos. Em relação ao sedentarismo, as principais causas apontadas nos prontuários foram contra indicações cardiológicas para a realização de atividades físicas e/ou dificuldades físicas (Tabela 2). Os resultados apontam para a necessidade da padronização no preenchimento das informações sobre o estilo de vida nos prontuários. Em relação ao IMC, 51,6% dos indivíduos foram classificados como obesos. O IMC acima de 35 aumenta o risco do desenvolvimento do DM2 em 93 vezes em mulheres e 42 vezes em homens, tornando o risco de morte por diabetes quatro vezes maior do que entre pessoas de peso adequado (FRANCISCHI et al, 2000; GOMES et al, 2006). O protocolo do CHDM indica para casos de obesidade em diabéticos a abordagem nutricional através da reeducação e plano alimentar hipocalórico, além de recomendação de acesso adicional aos serviços de nutrição em nível municipal, como o NASF (SES/MG, 2013 NO PRELO). Entretanto, são consideradas opções terapêuticas para a obesidade, além do tratamento nutricional, o farmacológico (com limitações), a realização de atividade física direcionada para o agravo e a avaliação de cirurgia bariátrica, não contemplados no protocolo do CHDM (MINGRONE et al, 2012; SCHAUER et al, 2012). Assim sendo, é importante a revisão do protocolo em relação à obesidade no DM2, visto sua alta prevalência. Quanto ao lipidograma, todos os resultados apresentavam-se alterados no primeiro atendimento (Tabela 2), porém, somente 50% dos usuários iniciaram o acompanhamento no CHDM fazendo uso de estatinas. A Linha Guia (SES/MG, 2013) preconiza que as estatinas devem ser utilizadas, acrescidas às medidas não farmacológicas, em diabéticos com idade superior a 40 anos na presença de um ou mais fatores de risco para DCV. Portanto, este resultado aponta para possível falha da APS no que se refere à indicação deste fármaco. Em relação à hemoglobina glicada (HbA1c), observou-se na admissão valor médio de 10,9% (Tabela 2), média considerada elevada se comparada à estudo realizado

46 46 em cinco diferentes regiões do Brasil com usuários DM2 do sistema público de saúde, que apontou 8,6% (VIANA et al, 2015). Porém, vale ressaltar que diferentemente deste estudo, os indivíduos referenciados ao centro são estratificados com DM de alto e muito alto risco, ou seja, conforme os parâmetros os de estratificação estabelecidos pelo CHDM, são encaminhados com a HbA1c superior a 9% (SES/MG, 2013). Quanto aos fármacos utilizados, 86,3% dos usuários faziam uso de medicações orais e 55,7% eram tratados com insulinas (Tabela 2).

47 47 Tabela 2 Características dos usuários do CHDM da Região de Saúde de Viçosa na primeira consulta em relação às variáveis: idade, tempo de diabetes, características bioquímicas e tratamento VARIÁVEIS N(%) n=95 MÉDIA ± DP TABAGISMO 16(15) ETILISMO 2(2,1) SEDENTARISMO 66(69,5) 30,6 ± 5,7 IMC Baixo peso (<18,5) 1(0,9) Peso adequado (18,5 24,9) 8(8,4) Sobrepeso (25 29,9) 37(39) Obesidade (>30) 49(51,6) COLESTEROL TOTAL 201,2 ± 59,8 HDL 45,8 ± 9,3 LDL 118 ± 41,3 TRIGLICÉRIDES 190,6 ± 181,5 HbA1c 10,9 ± 1,5 MEDICAÇÃO ORAL Sulfoniluréias 2(2,1) Metformina 37(38,9) Ambas 43(45,3) Não uso 13(13,7) INSULINOTERAPIA Insulinot. Basal 48(50,5) Insulinot. basal+bolus 5(5,3) Não uso 42(44,2) Fonte: Elaborado pela autora 5.2 Acompanhamento interdisciplinar no CHDM da Região de Saúde de Viçosa Em relação ao tempo de acompanhamento interdisciplinar (Tabela 3), considerando o número preconizado de consultas, os atendimentos nutricionais e principalmente os psicológicos, ficaram aquém do esperado (3 a 4 consultas/ano). O número de atendimentos do serviço social obteve uma média aceitável, já que o esperado é de

48 48 1 a 2 consultas por ano, assim como os atendimentos da endocrinologia e enfermagem que devem ocorrer de 3 a 4 vezes por ano, de acordo com protocolo (SES/MG, 2013 NO PRELO). Em relação aos atendimentos dos cardiologistas e nefrologista, o protocolo de encaminhamento interno para as especialidades no CHDM estabelece a estratificação do risco cardiovascular e renal, portanto são assistidos por esses profissionais somente indivíduos que apresentem complicações ou fatores de riscos, podendo explicar o menor número de consultas com essas especialidades (SES/MG, 2013 NO PRELO). Tabela 3 Características do atendimento no CHDM da Região de Saúde de Viçosa em relação ao tempo de acompanhamento - em meses, e consultas - por ano, de acordo com categoria profissional VARIÁVEIS MÉDIA± DP MIN-MAX TEMPO DE ACOMPANHAMENTO (meses) 15,6 ± 9, Nº DE CONSULTAS (ano) Cardiologia 1,5 ± 1,5 0-7 Endocrinologia 3,3 ± 1,4 2-8 Enfermagem 3,2 ± 1,3 1-8 Nutrição 2,1 ± 1,1 1-6 Nefrologia 0,7 ± 1,2 0-6 Psicologia 1,8 ± 1,1 0-7 Serviço Social 1,6 ± 1,2 0-7 Fonte: Dados da pesquisa Quando consideramos a avaliação de complicações de acordo com o recomendado pelo protocolo do CHDM, no âmbito das complicações cardiológicas, 64,2% dos usuários foram triados de acordo com a recomendação anual, embora um número expressivo (31,6%) não tivesse registro de avaliação. As complicações renais foram triadas anualmente em 74,7% dos usuários (Tabela 4).

49 49 Em relação à complicação oftalmológica, 43,2% dos usuários foram avaliados anualmente, 36,8% realizaram avaliações com frequência inferior ao recomendado e 20% dos usuários nunca tiveram acesso à avaliação oftalmológica (Tabela 4). Os resultados evidenciam lacunas no sistema de saúde como um todo, uma vez que a realização dos exames laboratoriais e o agendamento de especialistas não oferecidos pelo CHDM é uma atribuição do município de residência do usuário. Sobre a avaliação dos pés, houve registro de pelo menos uma avaliação em 85,3% dos usuários da amostra (Tabela 4). É importante informar que a avaliação dessa variável foi comprometida devido às diferenças de informações nos Protocolos Estaduais, que definem a abordagem do pé diabético conforme estratificação, descritas abaixo: A Linha Guia (SES/MG, 2013), assim como Pedrosa (2014), definem que os indivíduos avaliados que não apresentem manifestações clínicas (Risco 0) deverão ser avaliados anualmente pela APS. Já o Protocolo dos CHDM define que esses mesmos indivíduos deverão ser avaliados anualmente pela Atenção Secundária à Saúde (ASS) (SES/MG, 2013 NO PRELO). Ambas as literaturas determinam que quanto maior o risco, mais frequentes se tornam os acompanhamentos, tanto na APS quanto na ASS, podendo chegar a acompanhamentos quadrimestrais em casos de úlceras e/ou amputações prévias (Risco 3). A normatização dos protocolos é de extrema importância para garantia do sistema de referência e contrarreferência. Porém, mesmo que as avaliações forem realizadas em outro ponto de atenção, seria importante que essas estivessem também registradas no prontuário do CHDM da Região de Saúde de Viçosa. A comunicação seria facilitada com a inserção do prontuário eletrônico em rede. Ainda no que diz respeito à avaliação das complicações pela equipe interdisciplinar, os resultados apontam deficiências, uma vez que é uma atribuição dos profissionais do CHDM manter contato constante com toda rede de atenção no intuito de garantir a integralidade do cuidado.

50 50 Há registros de absenteísmo de usuários nas consultas, principalmente das especialidades não médicas. Uma hipótese para isso seria o agendamento com retorno em dias diferentes, a distância de alguns municípios e a desvalorização das demais classes profissionais pelos usuários, evidenciando que estes ainda têm uma visão médico centrada, herança do modelo biomédico. Entretanto, é imprescindível que a equipe sensibilize esses indivíduos sobre a importância do acompanhamento interdisciplinar e seus consequentes benefícios, além de buscar organizar a agenda a fim de ajustar os atendimentos às necessidades dos usuários. A busca ativa e reagendamento dos usuários faltosos são procedimentos que podem qualificar o cuidado. Tabela 4 Características do atendimento no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, em relação à avaliação de complicações no período de 2011 a 2015 VARIÁVEIS AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES CARDIOLÓGICAS Conforme recomendado Abaixo do recomendado Sem avaliação AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES DOS PÉS Avaliado* Sem avaliação N (%) n=95 61(64,2) 4(4,2) 30(31,6) 81(85,3) 14(14,7) AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS Conforme recomendado Abaixo do recomendado Sem avaliação AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES RENAIS Conforme recomendado Abaixo do recomendado Sem avaliação 41(43,2) 35(36,8) 19 (20) 71(74,7) 3(3,2) 21(22,1) *Consideramos pés avaliados aqueles com pelo menos um registro de avaliação no CHDM da Região de Saúde de Viçosa. Fonte: Elaborado pela autora

51 51 A hipertensão arterial sistêmica foi confirmada em 81% dos usuários e 92% dos indivíduos avaliados apresentaram complicações cardíacas durante o acompanhamento no CHDM. As complicações mais comumente encontradas nos pés avaliados foram o pé neuropático e o pé neuroisquêmico (Tabela 5). A alta prevalência de complicações crônicas no DM2, além dos fatores de risco apresentados por estes usuários (demonstrada neste e em outros estudos), justifica a importância do rastreamento destas doenças, assim como do seu controle (SCHEFFEL et al, 2004; GOMES et al, 2006).

52 52 Tabela 5 Características dos usuários assistidos no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, em relação às variáveis HAS e complicações no período de 2011 a 2015 VARIÁVEIS HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Sim Não COMPLICAÇÕES CARDÍACAS Sim Não Sem avaliação COMPLICAÇÕES OFTALMOLOGICAS Sim Não Sem avaliação COMPLICAÇÕES RENAIS Sim Não Sem avaliação COMPLICAÇÕES PÉ Sim Não Sem avaliação TIPOS DE COMPLICAÇÕES PÉ Pé neuropático Pé neuroisquêmico Pé diabético Amputação Fonte: Elaborado pela autora N(%) n=95 77(81) 18(19) 60(63,2) 5(5,2) 30(31,5) 16(16,8) 44(46,3) 36(31,5) 33(34,7) 46(48,4) 16(16,8) 38(40) 43(45,2) 31(32,6) Houve diferença estatisticamente significativa nas comparações (inicial e final) para as variáveis colesterol, HDL, LDL e HbA1c. O colesterol médio final (178,3) é inferior ao inicial (201,2). O LDL final (96,5) e HbA1c final (8,7) também apresentaram média inferior quando comparados ao inicial (118 e 10,9, respectivamente). Já o HDL final (49,5) apresentou média maior comparado ao inicial (45,8). Triglicérides e IMC não

53 53 apresentaram diferença estatisticamente significativa quando comparados em relação ao momento inicial e final. Também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação à insulinoterapia (Tabela 6, Gráfico 1). O valor final da HbA1c (8,7%), apesar de se ainda manter acima da meta glicêmica proposta, apresenta-se de 2 pontos abaixo do valor inicial (10,9%). Vale ressaltar que esse resultado ocorreu em um período médio de 15,6 meses. Estes resultados evidenciam os dados clínicos e bioquímicos relacionados com a prescrição medicamentosa apresentaram um melhor resultado do que aqueles relacionados à mudança de estilo de vida. Sugerindo que é necessária uma maior atenção da equipe interdisciplinar, sobretudo dos profissionais não médicos, adequações no protocolo para maior adesão dos usuários, com consequente melhora desses parâmetros.

54 54 Tabela 6: Comparações inicial e final em relação às variáveis: colesterol total, HDL, LDL e triglicérides no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período de 2011 a 2015 VARIÁVEIS N MÉDIA DP P COLESTEROL TOTAL Valor inicial ,2 59,8 <0,001 Valor final ,3 38,9 HDL Valor inicial 67 45,8 9,3 0,003 Valor final 67 49,5 11,7 LDL Valor inicial ,0 41,3 <0,001 Valor final 62 96,5 37,5 TRIGLICÉRIDES Valor inicial ,6 181,5 0,335 Valor final ,6 95,7 IMC Valor inicial 94 30,6 5,7 0,272 Valor final 94 30,8 5,8 HbA1c Valor inicial 95 10,9 1,5 <0,000 Valor final 95 8,7 2,1 Teste T pareado Fonte: Elaborado pela autora

55 55 Gráfico 1: Comparações inicial e final em relação às variáveis: colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, IMC e Hemoglobina glicada no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período de 2011 a 2015 Fonte: Elaborado pela autora Não encontramos diferença estatisticamente significativa em relação à insulinoterapia. Por outro lado, encontramos diferença significativa para o uso de estatinas. Todos os usuários que usaram estatina no momento inicial também estavam usando no momento final. Dos 47 usuários que não estavam usando estatina no momento inicial, 46,8% estavam usando no momento final (Tabela 7). Diferença significativa também foi observada para o uso de antidiabéticos orais. Dos 27 usuários que não estavam usando Metformina no momento inicial, 81,5% estavam usando no momento final. Dos 34 usuários que estavam usando ambos os medicamentos no momento inicial, 50% estavam usando Metformina no momento final (Tabela 7). Esses resultados evidenciam um bom manejo da terapia farmacológica no CHDM. As diretrizes apontam as estatinas como apropriadas para indivíduos diabéticos, com melhora significativa dos eventos cardiovasculares (HPS et al, 2013; COLHOUN et al, 2004). A Metformina é a droga de primeira escolha para o

56 56 tratamento do DM2 no diagnóstico por ser uma droga segura (estando no mercado há mais de 50 anos), de baixo custo e disponível na rede pública. Dados recentes evidenciam que, além de não aumentar o peso dos indivíduos, ela pode trazer benefícios cardiovasculares (INZUCCHI et al, 2015). Tabela 7: Comparação inicial e final do tratamento com insulinoterapia, uso de medicação oral e estatinas no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período de 2011 a 2015 VARIÁVEIS N(%) TOTAL P INSULINOT. FINAL INSULINOT. INICIAL Basal Basal + Bolus 0,180 Basal Basal+ Bolus 38(84,4) 2(50) 7(15,6) 2(50) 45 4 TOTAL MEDICAÇÃO ORAL FINAL MEDICAÇÃO ORAL INICIAL Sulfoniluréias Metformina 1(50) Ambos 1(50) 2 Metformina 22(81,5) 5(18,5) 27 Ambos 17(50) 17(50) 34 0,037 TOTAL USO DE ESTATINAS FINAL USO DE ESTATINAS INICIAL Sim Sim Não <0,001 48(100) 0(0,0) 48 Não 22 (46,8) 25(53,2) 47 TOTAL Fonte: Elaborado pela autora A redução da HbA1c no tipo de insulinoterapia foi a mesma no grupo basal e basal+bolus, p=0,755. Aqueles usuários que usaram Metformina apresentaram uma redução média da HbA1c menor que aqueles que usaram Metformina e Sulfoniluréias. Esta diferença foi estatisticamente significativa, p=0,028, conforme Tabela 8.

57 57 Esse resultado sugere que a indicação do bolus foi adequada às necessidades dos usuários, assim como a apropriada indicação da Sulfoniluréia, pois os usuários ainda apresentavam reserva pancreática. Tanto a Metformina quanto as Sulfoniluréias estão disponíveis na rede básica dos municípios de Minas Gerais (SES/MG, 2013), portanto, poderiam ter sido indicadas pelo médico generalista da APS, evitando assim o agravamento da patologia e a necessidade de encaminhamento à ASS. Estudos indicam que usuários com baixa escolaridade e autocuidado deficitário, muitas vezes têm dificuldades em aderir à insulinoterapia, especialmente basal+bolus. Além disso, há também dificuldade de prescrição desse fármaco, sobretudo na APS. Por outro lado, alguns autores têm afirmado que a introdução de novos medicamentos orais para o tratamento do DM2 na última década conduziram o melhor controle glicêmico e, muitas vezes, a necessidade de reduzir a terapia com insulina (FARAH MEAH et al, 2015). Tabela 8: Comparação da redução da HbA1c em relação ao tratamento com insulinoterapia e medicação oral no momento final do estudo no CHDM da Região de Saúde de Viçosa, no período de 2011 a 2015 VARIÁVEIS N MÉDIA DP P INSULINOT. FINAL Redução HbA1c Basal Basal+bolus MEDIC.ORAL FINAL Redução HbA1c Metformina Ambos Fonte: Elaborado pela autora n= n= ,1 3,7 3,5 4,8 2,1 1,8 1,7 1,7 0,755 0,028 Em relação às metas laboratoriais para o bom controle glicêmico, observamos que 44,2% dos usuários atingiram a meta glicêmica, ou seja, alcançaram um valor de HbA1c menor ou igual ao proposto pela SBD, conforme o ciclo de vida.

58 58 Quando analisamos estes mesmos usuários em relação às demais metas laboratoriais, observamos melhores resultados no lipidograma dos usuários que atingiram a meta glicêmica, com exceção do triglicérides e IMC, que se mantiveram elevados (Tabela 9). Quanto à alta do CHDM, observamos que após atingir a meta, 42,9% dos pacientes tiveram alta da especialidade endocrinologia, porém mantiveram o acompanhamento interdisciplinar e com outros especialistas, principalmente com o cardiologista. Mais de um terço (38,1%) mantiveram o acompanhamento endocrinológico e com os demais membros da equipe e 19% tiveram alta do acompanhamento no CHDM (Tabela 9). Anteriormente quando alcançavam a meta glicêmica, os usuários DM2 recebiam alta do serviço, sendo acompanhados somente pela APS. Recentemente, a Coordenadoria de Hipertensão e Diabetes da SES/MG normatizou orientações em relação à alta dos diabéticos tipo 2 nos CHDM. Assim, uma vez que os usuários são classificados como de risco, eles deverão manter o acompanhamento nos centros, recebendo alta somente se for possível o acompanhamento integral na APS. Esta decisão é importante no sentido de, apesar de atingirem o controle glicêmico, muitas vezes os usuários não atingem concomitantemente outras metas relacionadas ao DM2 (ex: triglicérides e IMC), importantes para manutenção da saúde. Além disso, indivíduos que apresentam autocuidado insuficiente, muitas vezes necessitam de maior apoio de profissionais especializados para sustentação dos níveis alcançados.

59 59 Tabela 9: Usuários que alcançaram meta glicêmica e demais metas laboratoriais e usuários que receberam alta do CHDM da Região de Saúde de Viçosa VARIÁVEL USUÁRIOS QUE ALCANÇARAM META HbA1c Colesterol total HDL LDL Triglicérides IMC ALTA Alta da endocrinologia Alta do CHDM Mantiveram acompanham. endocrinologia Fonte: Elaborado pela autora N(%) n=95 42(44,2) n=42 18(42,9) 8(19) 16(38,1) MÉDIA ±DP 7,1 ± 0,7 176 ± 41,8 46,5 ± 10,2 94,8 ± 45,2 168,1 ± 100,5 29,8 ± 4,8

60 60 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A equipe interdisciplinar do CHDM da Região de Saúde de Viçosa apresentou um desempenho satisfatório na assistência dos diabéticos tipo 2, contudo, percebemos a necessidade de intensificar ações relativas à mudança de estilo de vida ainda. São percebidas, ainda, fragilidades no modelo de atenção à saúde, que dificultam a verificação da proposta na prática. Melhoria dos registros dos atendimentos, de referência e contrarreferência, bem como adequações dos protocolos e na atenção interdisciplinar podem levar a uma qualificação do cuidado nos CHDM. A iniciativa de criação dos CHDM representa importante avanço, não apenas por reduzir vazios assistenciais e contribuir para organização da Rede de Atenção à Saúde às doenças crônicas de maior prevalência no Estado, mas por ser resultado de um trabalho técnico, fundamentado em consistente aparato teórico, incorporando novas ferramentas de planejamento, financiamento, contratualização e gestão. Como limitação da pesquisa apontamos a impossibilidade de comparação com um grupo controle, no qual os usuários tivessem somente assistência médica, por exemplo. Uma vez que a contratação de uma equipe interdisciplinar impacta em alto custo, e os resultados do estudo evidenciaram uma melhora nos dados relacionados à assistência médica.

61 61 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABDUL-GHANI, MA; DEFRONZO, RA. Inhibitor of renal glucose control in type 2 Diabetes. Endocr Pract 2008; 6: ABBOT, CA; CARRINGTON, AL; ASHE, H. The north-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community based patient cohort. Diabet Med. 2002; 20: ALVES JR, AC. Consolidando a Rede de Atenção às Condições Crônicas: Experiência da Rede Hiperdia de Minas Gerais. Brasília-DF Disponível em < dia.pdf>. Acesso em: 03/03/2014. American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes. 2010; 3 3(1):23- Diab Care 2012; 35 (1): ARAÚJO, R. B. et al. Avaliação do cuidado prestado a pacientes diabéticos em nível primário. Rev. Saúde Pública, v. 33, n. 1, p , ASSUNÇÃO, MCF; SANTOS, IS; COSTA, JSD. Avaliação do processo da atenção médica: adequação do tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública Jan-Fev; 18(1): BASTOS, MG; KIRSZTAJN, GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Artigo de Revisão, 27/01/2011. Disponível em: < BATISTA, M. C. R. et al. Avaliação dos resultados da atenção multiprofissional sobre o controle glicêmico, perfil lipídico e estado nutricional de diabéticos atendidos em nível primário. Rev. Nutr., Campinas, v. 18, n. 2, p , BELFORT, R; OLIVEIRA, JEP. Mortalidade por Diabetes Mellitus e Outras Causas no Município do Rio de Janeiro - Diferenças por Sexo e Idade. Arq Bras Endocrinol Metab. vol.45, no.5, Outubro Disponível em: < pdf>. Acesso em: 21/02/2013 BUSE, JB; GINSBERG, HN; BAKRIS, GL et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with Diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diab Care 2007; 30 (1): CAZARINI, RP et al. Adesão a um grupo educativo de pessoas portadoras de Diabetes mellitus: porcentagem e causas. Medicina, Ribeirão Preto: 35: ,

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67 67 ANEXOS Anexo A

68 68

69 Anexo B 69

70 70

71 Anexos C 71

72 72

73 Anexo D 73

74 74