ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL

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2 Guia de Seminário Cotovelo, Punho e Mão I. COTOVELO A. ANATOMIA Osteologia do cotovelo. Artrologia do cotovelo. Ligamentos do cotovelo (laterais, anular). Articulação úmero-radial Articulação úmero-ulnar Músculos do cotovelo. Inserção dos epicondilares. Músculo bíceps braquial. Tríceps braquial. Músculo braquial. Nervos e cotovelo. Nervo mediano e pronador redondo. Nervo ulnar no canal de Fröshe. Inervação dos músculos do cotovelo. B. BIOMECÂNICA Músculos da flexão Biomecânica da pronação Rotação da cabeça do rádio na prono-supinação. Músculos da prono-supinação. C. DIANGÓSTICO DIFERENCIAL 1. EPICONDIALGIAS Epicondialgia de origem cervical. Epicondilite de origem mecânica articular. Diagnóstico diferencial: A. Osteocondrite B. Síndrome do canal de Fröshe. C. Hipertrofia do ligamento anular. Fisiopatologia da epicondilite: 2

3 Classificação das tendinites. Tipo 1 ao 6. Higroma do cotovelo. Diagnóstico da epicondilite As alterações patológicas de punho, ombro e coluna cervical podem produzir sintomas reflexos de cotovelo. Manobra de Mills. Teste para Epicondilite: Teste em supinação cotovelo em flexão. Supinador curto. Teste de Thomsen. Teste do braquiorradial e radiais. Teste do extensor próprio do indicador. Teste de Cozen. Protocolo de tratamento da epicondialgia. 1. C5-C6: Inervação radicular. 2. Inserções musculares 3. Músculos espasmados 4. Tratamento antiinflamatório 2. RADIOLOGIA (Diagnóstico diferencial radiológico) Radiografia do cotovelo de frente em ap. Descalcificação da inserção dos epicôndilos laterais. Calcificação radioumeral Calcificação dos epicôndilos mediais. Descalcificação da inserção dos epicôndilos mediais. Fratura-avulsão do epicôndilo. Fratura da cabeça do rádio. Luxação do cotovelo. 3

4 3. SÍNDROMES DE COMPRESSÃO NEURAL Síndrome de double crush (Sunderland). Síndrome de compressões neurais do nervo ulnar Relação anatômica no sulco do epicôndilo medial- olecrano Nervo ulnar no sulco do epicôndilo medial- olecrano Sinal de Tinel. Teste de flexão do cotovelo (síndrome do nervo ulnar). Síndrome de compressão neural do nervo mediano Zonas frequentes Síndrome do pronador redondo. Nervo mediano e pronador redondo Pinch grip test. Síndromes de compressão neural do nervo radial Possíveis lugares Nervo radial e supinador curto. D. PATOLOGIA 1. PATOLOGIA MUSCULAR DO COTOVELO Bíceps Bíceps braquial N. musculocutâneo (C5, C6) Músculo Origem Inserção Porção curta: Por um tendão achatado na ponta do processo coracóide da escápula. Porção longa: Por um tendão na eminência supraglenóidea da escápula. Pontos gatilho e dores referidas do bíceps. Teste do bíceps Stretching do bíceps Ruptura do tendão do bíceps. Braquial Passa pela cápsula articular do cotovelo seguindo sulco bicipital e se insere na parte posterior da tuberosidade bicipital do rádio (lâmina fibrosa à aponeurose profunda do antebraço) Músculo Origem Inserção Metade distal da face anterior do úmero. Braquial N. musculocutâneo (C5, C6) e ramos do radial Pontos gatilho e dores referidas do braquial. Teste do braquial. Stretching do braquial. Tríceps braquial Tríceps braquial N. radial (C7. C8) Na tuberosidade da ulna e na face anterior do processo coronóide. Músculo Origem Inserção Porção longa: Parte inferior da cavidade glenóidea da escápula. Vasto externo: a) Parte posterior da face superior do olecrano. b) Prolongamento fibroso até a aponeurose profunda do antebraço. 4

5 Face posterior da diáfise umeral por cima do sulco do nervo radial. Vasto interno: Face posterior da diáfise umeral por baixo do canal radial. Pontos gatilho e dores referidas do tríceps braquial. Teste do tríceps braquial. Stretching do tríceps braquial. Braquiorradial Braquiorradial N. radial (C5, C6) Músculo Origem Inserção a) dois terços da borda supracondilar externa do úmero. b) divisão intermuscular externa na sua porção distal ao canal para o nervo. Pontos gatilho e dores referidas do braquiorradial. Teste do braquiorradial. Spray and stretch do braquiorradial. Extensor comum dos dedos Extensor comum dos dedos da mão N. radial (C6, C7, C8). a) tendão plano, face lateral na base do processo estilóide do rádio. Músculo Origem Inserção Por um tendão comum no epicôndilo medial. Teste muscular do extensor comum dos dedos. Pontos gatilho e dores referidas do extensor comum dos dedos. Stretching do extensor comum. Radiais Primeiro radial externo N. radial (C6, C7). Segundo radial N. radial (C6, C7). Por quatro tendões na base da 2ª e 3ª falanges dos quatro últimos dedos (diante das articulações metacarpofalangeanas, os tendões estão unidos por fascículos aos ligamentos laterais). Músculo Origem Inserção a) Terço inferior da borda externa do úmero. b) Algumas fibras do tendão do extensor comum, no epicôndilo medial. a) Face dorsal da base do 2º metacarpiano no lado externo. Músculo Origem Inserção a) pelo tendão comum, no epicôndilo medial. b) ligamento lateral externo da articulação do cotovelo. Pontos gatilho e dores referidas dos radiais. Teste dos radiais. Spray and stretch dos radiais. Supinador a) face postero-externa da base do 3º metacarpo. Músculo Origem Inserção Supinador a) epicôndilo medial O músculo envolve o rádio e se insere nas suas faces dorsal e 5

6 N. radial (C6) b) sulco e depressão da ulna por baixo da superfície articular radial. externa entre a linha oblíqua e a cabeça do rádio. Pontos gatilho e dores referidas do supinador. Teste do supinador. Spray and stretch do supinador. Pronador redondo Pronador redondo N. mediano (C6, C7) c) ligamento anular e ligamento lateral externo da articulação do cotovelo. Músculo Origem Inserção Porção umeral: Cranial ao epicôndilo medial. Tendão comum dos músculos do grupo flexor. Porção ulnar: face interna do processo coronóide. Pontos gatilho e dores referidas do pronador redondo. Teste do pronador redondo Spray and stretch do pronador redondo 2. DISFUNÇÕES DA CABEÇA DO RÁDIO Disfunção posterior da cabeça do rádio 1. Etiologia. 2. Mecanismo. 3. Sintomas. 4. Diagnóstico. Teste de mobilidade da cabeça radial em prono-supinação. Thrust para a cabeça radial posterior com contato indexial. Técnica de Mills modificada. Disfunção anterior da cabeça radial 1. Etiologia. 2. Mecanismo. 3. Sintomas. 4. Diagnóstico. Redução da subluxação anterior da cabeça do rádio. Thrust para subluxação anterior da cabeça do rádio. Pronação dolorosa na criança 1. Etiologia. 2. Mecanismo. 3. Diagnóstico. Técnica de redução Zona áspera na parte média da face externa do rádio. 6

7 3. DISFUNÇÕES EM LATERALIDADE DE COTOVELO Disfunção úmero-ulnar em lateralidade interna 1. Etiologia. 2. Mecanismo. Relação cotovelo-punho e membrana interóssea. Nervo ulnar no cotovelo. Relação anatômica da Sulco epicôndilo medial - olécrano. 3. Sintomas. 4. Diagnóstico. Teste de mobilidade em adução-abdução. Teste de estabilidade dos ligamentos. Disfunção úmero-ulnar em lateralidade externa 1. Etiologia. 2. Mecanismo. Inervação sensitiva neural da mão. 3. Sintomas. 4. Diagnóstico. Correção para a abdução de cotovelo. Correção para adução de cotovelo. Técnica para lateralidade interna úmero-ulnar. Técnica articulatória para lateralidade interna úmero-ulnar. Disfunção em rotação da ulna Rotações da ulna na prono-supinação. Disfunção em rotação externa da ulna lesão em pronação- 1. Revisão biomecânica. 2. Etiologia 3. Mecanismo 4. Sintomas e diagnóstico. Teste de prono-supinação da ulna. Disfunção em rotação interna da ulna lesão supinação- 1. Etiologia 2. Mecanismo 3. Sintomas e diagnóstico. Técnica de energia muscular para disfunção em rotação externa da ulna. Técnica de energia muscular para disfunção em rotação interna da ulna. II. MÃO E. PUNHO 1. ANATOMIA 7

8 Osteologia da mão. Morfologia palpatória. A regra dos 3 dedos. Inserções musculares do carpo. Inserções ligamentares do carpo. Articulação radiocarpiana. As articulações do carpo. Ligamentos laterais radiocarpianos. Ligamentos radiocarpianos Ligamentos mediocarpianos. Ligamentos do punho. Inserções musculares do carpo. Músculos superficiais do antebraço. Extensor comum. Flexor comum superficial e profundo. Artéria e nervo ulnar. Face posterior do antebraço. Face anterior do antebraço. Face lateral do antebraço. Os radiais Aspecto lateral do punho. O pronador quadrado. Canal carpiano. Músculos e tendões da mão. Bainhas sinoviais da mão. Aponeurose palmar. Canal carpiano. Inervação dos flexores e extensores do punho. Artérias da mão. Veias da mão. 2. BIOMECÂNICA Revisão da fisiologia articular do punho: I. Flexão do punho II. Extensão do punho III. Abdução do punho IV. Adução do punho V. Prono-supinação Os 3 raios da mão. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patologia: fraturas entorses e luxações do punho Incidência frontal do punho Incidência de perfil do punho 8

9 Incidência oblíqua. Entorses do punho I. Mecanismo II. Semiolgia A. Sinais clínicos B. Radiologia C. Tratamento Teste do bamboleio escafóide-semilunar Teste de Reagan ou do bamboleio seminular-piramidal Teste de Ambrose. Manobra de flexão do punho extensão dos dedos (instabilidade escafóide-semilunar) Shear teste. Prova de compressão da tabaqueira ulnar. Teste de ascensão do piramidal. Prova de cisalhamento para piramidal e hamato. Teste de bamboleio radioulnar. Grinding test do pisiforme. Teste de achatamento dos metacarpianos. Teste de Lindscheid. Luxações do semilunar. Mecanismo Linhas do carpo. Luxação rotatória do escafóide. Luxação do semilunar Fratura do escafóide e luxação do semilunar. Luxação perilunar. Luxação do pisiforme Fratura de Pouteau-Colles. Fratura da estilóide radial. Fratura do escafóide 1. Mecanismo 2. Sinais clínicos 3. Tratamento Doença de Kienbock (necrose asséptica do semilunar) 1. Mecanismo 2. Sinais clínicos 3. Tratamento Cistos sinoviais Síndrome dos canais Síndrome Double crush (Sunderland). 9

10 Síndrome do canal do carpo O canal do carpo. O nervo mediano. Relação anatômica no canal do carpo. Síndromes de compressões neurais do nervo mediano. Fisiopatologia da síndrome do canal do carpo. Compressão do nervo mediano no canal do carpo. Compressão do nervo mediano no canal do carpo por um cisto. Sinais clínicos da síndrome do canal do carpo. Diagnóstico ortopédico da síndrome do túnel do carpo. Teste de Phalen Teste de Tinel British test. Teste de Tinel para o nervo mediano no túnel do pronador redondo. IRM do canal do carpo. Protocolo de tratamento da síndrome do túnel do carpo. Stretching do ligamento anular anterior. Auto-stretching do canal do carpo. Síndrome do canal de Guyon Síndromes de compressões neurais do nervo ulnar. Síndrome do canal de Guyon. Canal de Guyon. O nervo ulnar. Compressão do nervo ulnar por um cisto. 1. Etiologia 2. Sintomas 3. Protocolo de tratamento. 4. DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DO PUNHO Os cinco sinais de disfunções dos ossos do carpo. 1. O osso doloroso é hipermóvel: dói na palpação, porém está livre aos testes de mobilidade. 2. Na altura da disfunção o osso está fixo em FLEXÃO ou em EXTENSÃO: é o osso colocado entre as zonas dolorosas hipermóveis. 3. Se a disfunção é em EXTENSÃO (subluxação anterior), existe uma restrição / dor em Flexão e uma sensação de oco na face dorsal do punho. 4. Se a disfunção é em FELXÃO (subluxação posterior), existe uma restrição / dor na extensão e uma sensação de abertura na face dorsal do punho. 5. UMA DOR NO PUNHO FREQUENTEMENTE POSSUI SUA ORIGEM NO COTOVELO (lateralidade, posterioridade ou anterioridade da cabeça radial) NOTA: Nunca se manipula o osso mais doloroso à palpação, é o osso hipermóvel. Manipula-se os ossos fixados que se articulam com ele. Princípios do teste de mobilidade. Inspeção da mobilidade ativa: flexão, extensão, inclinação ulnar e radial. Teste de mobilidade em deslizamento anteroposterior. 10

11 5. PATOLOGIA. DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DO PUNHO. Na osteopatia, tanto o pé como a mão requerem um tratamento particular. O espasmo muscular e a hiperatividade gamma são insuficientes para justificar a fixação no tempo das subluxações. No punho existe uma noção de aprisionamento articular. No entanto, em casos de dor de punho, se deve eliminar: Os problemas de origem cervical (NCB) Os problemas de origem vascular (síndrome do desfiladeiro escapulotorácico) Inervação radicular: dermátomos da mão. Inervação neural da mão. Esclerótomos Zonas possíveis responsáveis por uma dor na mão. Mecanismo de lesões do punho. 1. Queda sobre a mão. 2. Prono-supinação forçada. 3. Adução forçada. Relação cotovelo punho e membrana interóssea. Fenômeno lesional do membro superior. Resumo das hiper e hipomobilidades no nível do punho-mão. Os três raios da mão. Subluxação posterior da radiocarpiana I. Mecanismo II. Sintomas e diagnóstico Técnica direta para subluxação posterior radiocarpiana. Disfunção do escafóide Existem 3 tipos de disfunções somáticas: I. Disfunção em FLEXÃO (subluxação POSTERIOR): A. Mecanismo B. Sintomas C. Diagnóstico: palpação e teste de mobilidade. II. Disfunção em EXTENSÃO (subluxação ANTERIOR): A. Mecanismo B. Sintomas C. Diagnóstico: palpação e teste de mobilidade. III. Disfunção em ADUÇÃO (subluxação EXTERNA): A. Mecanismo B. Sintomas C. Diagnóstico: palpação e teste de mobilidade. Disfunções do semilunar e do capitato I. Disfunções do semilunar: A- Disfunção em extensão: 1. Mecanismo 2. Sintomas e diagnóstico 11

12 B- Disfunção em flexão: 1. Mecanismo 2. Sintomas e diagnóstico II. Disfunções do Capitato A. Disfunção em extensão: 1. Mecanismo 2. Sintomas e diagnóstico B. Disfunção em flexão: 1. Mecanismo 2. Sintomas e diagnóstico Redução de uma disfunção posterior dos ossos do carpo. Técnica articulatória dos ossos do carpo. Disfunção do piramidal A. Disfunção em extensão: 1. Mecanismo 2. Sintomas e diagnóstico B. Disfunção em flexão: 1. Mecanismo 2. Sintomas e diagnóstico Lógica do diagnóstico segundo o tipo de disfunção do punho Mecanismo de flexão: FILEIRA FISIOLOGIA RESTRIÇÃO 1ª Fileira Flexão-Abdução Extensão-Adução 2ª Fileira Flexão Adução Extensão Abdução Mecanismo de extensão: FILEIRA FISIOLOGIA RESTRIÇÃO 1ª Fileira Extensão Adução Flexão-Abdução 2ª Fileira Extensão - Abdução Flexão Adução Disfunção radiocarpiana global em adução I. Mecanismo II. Sintomas e diagnóstico 12

13 Redução de uma disfunção em adução dos ossos do carpo. Subluxação posterior da base dos metacarpianos I. Mecanismo II. Sintomas e diagnóstico Técnica articulatória para subluxação posterior da base dos metacarpianos. Técnica articulatória para subluxação posterior da base dos metacarpianos com o pisiforme. 6. PATOLOGIA MUSCULAR Extensor comum dos dedos Músculo Origem Inserção Por um tendão comum no epicôndilo medial. Extensor comum dos dedos da mão N. radial (C6, C7, C8) Teste muscular do extensor comum dos dedos. Dores referidas e pontos gatilho do extensor comum dos dedos. Stretching do extensor comum. Flexor comum superficial Flexor comum superficial dos dedos. N. mediano (C7, C8, T1) Por quatro tendões na base da 2ª e terceira falanges dos quatro últimos dedos (em frente às articulações metacarpofalangeanas, os tendões estão unidos por fascículos aos ligamentos laterais). Músculo Origem Inserção a) pelo tendão comum dos flexores, no epicôndilo medial (porção umeral). b) lado interno do processo coronóide da ulna (porção ulnar) c) no radio, seguindo uma linha obliqua da tuberosidade bicipital até a inserção do pronador redondo (porção radial). Dores referidas e pontos gatilho do flexor superficial dos dedos. Stretching do flexor comum dos dedos. Palmar longo e flexor ulnar do carpo Palmar longo. N. mediano (C6, C7) Flexor ulnar do carpo. N. ulnar (C8, T1) O tendão se divide: a) porção superficial, fixando nos dedos médio e anelar (as lingüetas tendinosas se inserem nos lados das falanges). Músculo Origem Inserção a) epicôndilo medial por um tendão comum. a) epicôndilo medial por um tendão comum (porção umeral) b) borda interna do olécrano e os terços superiores da borda posterior da ulna (porção ulnar). Dores referidas e pontos gatilho do palmar longo e flexor ulnar do carpo Teste muscular do palmar longo. Stretching do flexor comum superficial. As tendinites dos punhos e dedos a) face lateral da base do segundo metacarpo. b) pode enviar uma prolongação a base do terceiro metacarpo. a) no pisiforme b) envia um prolongamento ao osso hamato e a base do quinto metacarpo. 13

14 Tenossinovite do punho e mão I. Tenossinovite com crepitação II. Tenossinovite de D Quervain. III. Polegar em gatilho. Protocolos de tratamento das tenossinovites. Tendinites I. Tendinite do extensor ulnar do carpo. II. Tendinite dos radiais. III. Tendinite dos palmares. IV. Tendinite interóssea. V. Tendinite do flexor ulnar do carpo. Protocolo de tratamento das tendinites da mão e punho. F. POLEGAR 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA ARTICULAR Articulação trapézio-metacarpiana. Ligamentos da trapézio-metacarpiana. Flexor longo do polegar. Extensor longo do polegar. Músculos tenares. Oponente do polegar. Movimentos do polegar. Os músculos do polegar. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO POLEGAR Fraturas da base do metacarpo do polegar: I. Mecanismo: A. Fratura de Bennett. B. Fratura de Rolando. II. Sintomas: A. Sinais clínicos. B. Radiologia. III. Tratamento Artrose da trapézio-metacarpiana Tumor de células gigantes. Entorses de polegar: I. Entorse da trapézio-metacarpiana. II. Entorse da trapézio-metacarpiana do polegar. A. Mecanismo B. Sinais clínicos. Teste de frouxidão ligamentar do polegar. C. Radiologia D. Tratamento Taping do polegar. Teste de Bunnel-Littler. 14

15 Teste para ligamentos e retináculos encurtados. 3. PATOLOGIA PATOLOGIA MUSCULAR Abdutores do polegar Abdutor longo do polegar N. radial (C6, C7) Abdutor curto do polegar N. mediano (C6, C7) Músculo Origem Inserção a) porção externa da face posterior da ulna por baixo do músculo ancôneo. b) terço médio da face posterior do rádio. Teste muscular dos abdutores do polegar. Stretching dos abdutores do polegar Adutor do polegar Adutor do polegar (Feixe oblíquo) N. ulnar (C8, T1) Adutor do polegar (Feixe transverso) N. ulnar (C8, T1) a) tuberosidade do escafóide. b) sulco no osso trapézio. c) ligamento transverso do carpo. a) face radial da base do primeiro metacarpiano. a) face radial da base da falange proximal do polegar. b) cápsula da primeira articulação metacarpofalangeana. Músculo Origem Inserção a) capitato b) face palmar da base do segundo e terceiro metacarpos. c) ligamentos intercarpianos. a) fusiona com o tendão do flexor curto do polegar e o feixe transverso do adutor, inserindo na base da primeira falange do polegar, do lado ulnar (osso sesamoide). b) envia fascículos à porção externa do flexor curto do polegar e do abdutor curto do mesmo dedo. Músculo Origem Inserção a) nos dois terços inferiores da face palmar do terceiro metacarpo. Dores referidas e pontos gatilho do adutor do polegar. Teste muscular do adutor do polegar. Spray and strech para o adutor e oponente do polegar. Técnica de Jones para o adutor e oponente do polegar. Oponente do polegar e mínimo a) na face interna do flexor curto do polegar e do adutor oblíquo na porção ulnar na base da primeira falange do polegar. Músculo Origem Inserção Oponente do polegar N. mediano (C6, C7) a) no trapézio b) ligamento transverso do carpo. a) em todo o lado radial do primeiro metacarpo. Oponente do mínimo a) processo unciforme do hamato. a) em toda a borda ulnar do quinto metacarpo. N. ulnar (C8, T1) b) ligamento transverso do carpo. Teste muscular dos opoentes do polegar e mínimo. 15

16 Flexores do polegar Músculo Origem Inserção Porção externa (superficial): a) borda inferior do ligamento transverso do carpo. b) sobre o trapézio. Flexor curto do polegar (porção externa). N. mediano (C6, C7) (porção interna). N.ulnar (C8, T1). Porção interna: a) face lateral do primeiro metacarpo, entre o feixe obliquo do adutor e a porção externa do primeiro interósseo dorsal. a) face lateral da base da primeira falange do polegar (com osso sesamoide). b) lado ulnar da base da primeira falange do polegar (com o adutor do polegar). Flexor longo do polegar N. mediano (C8, T1) Dores referidas dos flexores do polegar. Teste dos flexores do polegar. a) face anterior do corpo do rádio da tuberosidade bicipital ate a inserção do pronador quadrado. b) Membrana interóssea. c) Geralmente no processo coronóide ou epicôndilo medial do úmero. a) base da falange distal do polegar. Extensores do polegar Músculo Origem Inserção a)face posterior da diáfise do rádio abaixo do adutor longo do polegar. b) membrana interóssea. Extensor curto do polegar. N. ramo posterior do radial. (C6, C7). Extensor longo do polegar. N. Ramo posterior do radial (C6, C7, C8) Teste dos extensores do polegar. Stretching dos extensores do polegar. DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DO POLEGAR a) Face externa da ulna, terço médio, abaixo do adutor longo do polegar. b) membrana interóssea. a)face dorsal da base da primeira falange do polegar. a) base da segunda falange do polegar, face dorsal. Podem afetar as quatro articulações do polegar, no entanto, as disfunções afetam principalmente a: - Articulação escafo- trapezóidea -Articulação trapézio-metacarpiana. A coluna do polegar é o raio da mão onde os espasmos musculares possuem um papel importante nas disfunções somáticas. I. Disfunção em flexão: A. Mecanismo. B. Sintomas C. Diagnóstico. Técnica de thrust em extensão para a disfunção em flexão da trapézio-metacarpiana do polegar (subluxação postero-externa da base do primeiro metacarpo). Técnica combinada para a disfunção em flexão da trapézio-metacarpiana do polegar (subluxação postero-externa da base do primeiro metacarpo). II. Disfunção em extensão: 16

17 A. Mecanismo. B. Sintomas C. Diagnóstico. Técnica em snap em flexão para a disfunção em extensão da trapézio-metacarpiana do polegar (subluxação anterior da base do primeiro metacarpiano). G. DEDOS 1. ANATOMIA Osteologia dos dedos Interósseos Ligamentos da mão e dos dedos. Ligamentos intermetacarpais Articulações dos dedos Ligamentos dos metacarpofalangeanos Ligamentos dos dedos Ligamentos e tendões dos dedos. Conexões intertendinosas dos tendões extensores Extensor próprio do indicador Tendões da mão. Inervação dos músculos da mão. Os interósseos Articulações dos dedos Tendões dos dedos Músculos hipotênares Músculos dos dedos. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DEDOS Fratura da base do 2º metacarpo. Fratura do colo metacarpiano. Fratura da diáfise do metacarpo. Fratura de montaggia. Fratura no colo do 5º metacarpo. Fratura da falange. Luxação da interfalângica. Luxação dos dedos. Fratura falange. Artrose dos dedos. Poliartrite crônica evolutiva. Poliartrite reumatóide. Deformação em martelo. Gota nos dedos. Ruptura do tendão extensor. Doença de Dupytren. Cirurgia da Doença de Dupytren. 17

18 Paralisia do nervo mediano. Paralisia do nervo radial. Paralisia do nervo ulnar. 3. PATOLOGIA DOS DEDOS Interósseos dorsais Interósseos dorsais. N. ulnar (C8, T1) Músculo Origem Inserção a) em ambas as faces dos metacarpos que formam o espaço interósseo. Teste muscular dos interósseos dorsais. Dores referidas e pontos gatilho dos interósseos dorsais. Tratamento dos interósseos dorsais: técnica de Jones. Spray and stretch. Interósseos palmares Interósseos palmares. N. ulnar (C8, T1) a) na base das falanges proximais dos três últimos dedos; o primeiro e segundo no lado radial do índice e médio; o terceiro e quarto no lado ulnar dos dedos médio e anular. b) fusionam com as prolongações aponeuróticas dos tendões do extensor comum dos dedos correspondentes. Músculo Origem Inserção a) em toda a face palmar do segundo, o quarto e o quinto metacarpos. Oponentes do polegar e mínimo a) base da falange proximal do dedo correspondente na face que olha para o eixo da mão; o primeiro no lado ulnar do indicador; o segundo e terceiro no radial dos dedos anelar e mínimo. b)fusiona-se com a expansão aponeurótica do tendão extensor comum do mesmo dedo. Músculo Origem Inserção Oponente do polegar N. mediano (C6, C7) a) no trapézio. b) ligamento transverso do carpo. a) em todo o lado radial do primeiro metacarpo. Oponente do mínimo N. ulnar (C8, T1) a) processo unciforme do osso hamato. b) ligamento transverso do carpo. a) em toda a borda ulnar do quinto metacarpo. Teste muscular de oponentes do polegar e mínimo. Entorse da metacarpofalangeana do indicador: I. Mecanismo II. Diagnóstico III. Tratamento Entorse dos outros dedos: I. Mecanismo Teste de estresse em varo e valgo II. Tratamento: Tapping. Disfunções somáticas das articulações metacarpofalangeanas dos dedos: 18

19 I. Mecanismo II. Sintomas III. Diagnóstico: A. Palpação B. Teste de mobilidade: anteroposterior, tração e rotação. Thrust em tração das metacarpofalangeanas. 19

20 Bandeiras vermelhas cotovelo e mão BANDEIRAS VERMELHAS PARA COTOVELO As características clínicas que podem ser indicativos de sinais de alerta de patologias sérias incluem: - Antecedentes de traumatismo significativo; - Antecedentes de artrite inflamatória ou históricos compatíveis com uma artrite inflamatória; - Antecedentes de perda de peso não justificada e significativa; - Febre; - Articulações dolorosas e inchadas; - Sintomas e sinais neurológicos progressivos e extensos; - Dor severa e ininterrupta, noturna; - Dor não explicada; - Dor ininterrupta ao repouso. Bandeiras vermelhas Infecção/inflamação Malignidade Fratura/luxação (teste positivo de extensão de cotovelo) Artrites inflamatórias Órgãos vitais anormais Exames vasculares/neurológicos anormais Metaplasia óssea (Consideração pós-cirúrgica) Progresso inadequado do tratamento depois da cirurgia BANDEIRAS VERMELHAS EM PUNHO E MÃO 1. Infecções Calor; Inchaço; Dor; Rubor; Inflamação. 1. Fratura/luxação Os cinco achados físicos mais úteis na busca de uma fratura de punho são: Sensibilidade localizada (sensibilidade 94%); Dor ao movimento ativo (sensibilidade 97%); Dor ao movimento passivo (sensibilidade 94%); Dor aos esforços com punho fechado ou ao fazer força com a mão (sensibilidade 71%); Dor à supinação (sensibilidade 68%). Não importa qual dos sinais anteriores está vinculado a um antecedente de traumatismo, devemos sempre pedir radiografia. 1. Fratura do Escafoide. Fratura de Colles As patologias sérias complementares que devemos descartar são: 20

21 Instabilidade escafolunar; Artrite; Artrite reumatoide; Enfermidade de Lyme; Tuberculose. 1. Neuropatia periférica/enfermidade vascular periférica: Paciente idoso >65 anos. Mesmo risco para homens e mulheres; Os fatores de risco incluem a HTA, a hipercolesterolemia, a obesidade, a diabetes e o tabagismo. Afeta geralmente o membro inferior mais que o membro superior. 1. Lesões nervosas do membro superior Mediano; Radial; Ulnar. Para reproduzir os sintomas, quando se suspeita de um diagnóstico de compressão nervosa periférica, a reação positiva é o aumento da dor ou diferenças nos sintomas comparando com o lado são. Boa confiabilidade (Kappa =.593) Para palpar os 3 nervos principais do membro superior, observe as figuras seguintes: 1. Mediano: paciente em decúbito, 90 graus de abdução de ombro e extensão de cotovelo. Palpar por dentro do bíceps (região medial do úmero, tabaqueira intermuscular média). Palpar de uma forma distal no punho. 2. Radial: parte superior do braço (0 graus de abdução, palpar proximalmente no epicôndilo lateral), distalmente no rádio e tabaqueira anatômica. 3. Ulnar: parte superior do braço (metade da zona interna do úmero, ombro a 90 graus de abdução, cotovelo 120 graus de flexão) e túnel ulnar. 21

22 Anatomia do Cotovelo O cotovelo é um complexo articular que acopla o rádio a uma esfera, cuja dimensão é a longitude dos membros superiores para permitir aproximar a mão a qualquer ponto desta esfera. Deve reunir duas condições bastante irreconciliáveis: estabilidade e mobilidade. É uma articulação completa que, por sua constituição, permite economizar alguns movimentos. Por exemplo: a possibilidade de supinação economiza o movimento de flexão, já que para aproximar um objeto ao rosto com o antebraço em pronação necessitaria uma maior flexão de cotovelo. Portanto, o cotovelo é uma articulação que tem funções importantes para a atividade do ombro, tanto em sua prática diária como na desportiva. Está composto por três articulações: Úmero-ulnar: entre a tróclea umeral e a incisura troclear da ulna; Úmero-radial: entre o capítulo do úmero e a cabeça do rádio; Estas duas articulações citadas intervêm na flexo-extensão. Trata-se de uma articulação sinovial composta. Sua complexidade aumenta pela continuidade com a seguinte articulação: Articulação radioulnar superior: a cápsula, ligamentos e sinovial lhe são comuns, por isso que a considera como parte da articulação do cotovelo. São três articulações funcionalmente distintas, reunidas em uma articulação morfologicamente única. Esta última articulação, associada em forma conjunta com a articulação radioulnar inferior, intervém na prono-supinação. Vista letal úmero-ulnar art. Úmero- ulnar art. Úmero-radial SUPERFÍCIES ARTICULARES: Ao nível da extremidade inferior do úmero, se encontram duas superfícies articulares: A tróclea umeral: destinada a articular-se com a ulna. Apresenta uma garganta e dois vertentes. A garganta não segue exatamente um plano anteroposterior, e sim um que é obliquo para baixo e para 22

23 fora, de tal forma que seu prolongamento chegaria a cortar a borda externa do osso. Esta obliquidade é mais acentuada por trás que pela frente. A direção desta garganta é de grande importância, pois representa a linha condutora nos movimentos do antebraço sobre o braço. A vertente interna descende mais que a externa e é mais extensa, porém somente pela frente. O capítulo umeral: Superfície convexa e lisa destinada a articular-se com a cúpula radial. É plana no sentido transversal, seu diâmetro anteroposterior é maior que o diâmetro transverso (1/3 de esfera), e em seu conjunto olha para frente. Entre o côndilo e a tróclea umeral é importante recordar a existência do sulco côndilo-troclear, que ao estar recoberto de cartilagem hialina, diminui a possibilidade de lesão óssea. Cabe destacar que a epífise distal do úmero, em seu conjunto, está orientada para frente de tal forma que seu eixo forma um ângulo com o eixo diafisário; enquanto que a cavidade incisura troclear da ulna está orientada para trás e para cima, esta orientação permite que quando se faça uma flexão de cotovelo, sempre sobre um espaço para dispor a massa muscular. Ao nível da extremidade superior dos ossos do antebraço se encontram duas superfícies: A grande incisura troclear da ulna: se articula com a tróclea conformando uma trocleartrose. Esta articulação não é perfeitamente congruente, por isso que o principal movimento de dobradiça (flexo-extensão) se acompanha de um giro e uma rotação conjunta; A incisura troclear apresenta o olécrano por cima e o processo coronóide por baixo, que estão quase sempre separados por uma franja óssea desprovida de cartilagem articular e coberta por uma pequena capa de tecido mole fibroso envolto por membrana sinovial. A cúpula radial: Cuja curvatura se adapta ao côndilo umeral, porém com o qual existe pouca correspondência, por sua orientação para frente. É limitada por um rebordo que se articula com a região côndilo-troclear. Constituem as superfícies articulares da rádio-ulnar superior: a cabeça radial, com seu contorno cilíndrico e um anel osteofibroso; o capítulo da ulna e o ligamento anular (trocóide). 23

24 SINOVIAL: Envolve a face profunda da cápsula fibrosa em toda sua extensão. Possui várias bursas (fondos de saco), dos quais os mais importantes são: a bursa anterior, a posterior ou sub-tricipital, o inferior ou Peri - radial e o que constitui a sinovial da articulação radioulnar superior. Neste último qualquer patologia que afete ita limitar a prono-supinação. MEIOS DE UNIÃO: Para estabilizar a articulação úmero-ulna-radial, há ligas que em seu conjunto tem a forma de um leque fibroso: o ligamento colateral radial e o ligamento colateral ulnar, que desempenham uma dupla função, enquanto que atuam de coaptadores articulares, impedem todo o movimento de lateralidade. O ligamento colateral radial apresenta três fascículos: Fascículo anterior: cujas fibras anteriores reforçam ligamento anular; Fascículo médio: que é o mais potente; Fascículo posterior. O ligamento colateral ulnar apresenta também três fascículos: Fascículo anterior: que reforça o ligamento anular pela frente; Fascículo médio: que reforça ligamento anular por trás; Fascículo posterior: o ligamento de Bardinet. Reforçado em sua porção caudal pelo ligamento transversal (De Cooper). A contenção articular se completa com a cápsula, reforçada pela frente pelos ligamentos anterior e o ligamento oblíquo anterior, e por trás por fibras transversais úmero-umerais e fibras oblíquas úmeroolecraneanas. 24

25 Face anterior da articulação Face posterior da articulação Com relação à articulação rádio-ulnar superior, encontramos: O ligamento anular que é o meio de união, já que rodeia a cabeça radial e a aplica contra a tuberosidade da ulna e superfície articular, pois se articula com o contato da cabeça radial. O ligamento quadrado (de Dénucé), banda fibrosa e estreita que se estende desde a borda inferior da tuberosidade da ulna e base do contorno interno da cabeça radial, reforçada por fibras procedentes do ligamento anular e que atua como reforço da parte inferior da cápsula. Extra-articularmente, rádio e ulna se mantêm unidos, pelo que Gray denomina de articulação rádioulnar média, por uma banda oblíqua, o ligamento de Weitbretch (que permite limitar a supinação) e pela membrana intraóssea, que possui duas capas de fibras que se entrecruzam. 25

26 MIOLOGIA BRAQUIAL ANTERIOR Origina-se no úmero e termina no processo coronóide da ulna. É um flexor puro. Segundo Gray, pode estar unido ao braquiorradial, pronador redondo ou bíceps, inclui um fascículo tendinoso enviado ao rádio ou à aponeurose bicipital. Sua inervação é dada pelo nervo músculo cutâneo. BÍCEPS BRAQUIAL Localizado por cima do braquial anterior, tem duas origens: a porção longa no tubérculo supraglenóideo e a porção curta no processo coracóide. As duas porções se unem e se inserem na tuberosidade bicipital do rádio. Sua aponeurose se une com a aponeurose profunda que cobre a origem dos músculos flexores do antebraço. TRÍCEPS BRAQUIAL Tem três origens: duas no úmero (vasto interno e externo) e uma no tubérculo infra glenoideo da escápula, que se unem em um tendão comum para se inserir no olecrano. Está inervado pelo nervo radial. ANCÔNEO Pequeno músculo triangular que se estende do epicôndilo à face posterior da ulna. Parece ser a continuação do vasto interno e reforça a articulação ao nível externo. Agonista do tríceps recebe também inervação do nervo radial. BRAQUIORRADIAL (SUPINADOR LARGO) Origina-se na crista supracondilar do úmero para inserir-se no processo estiloide radial. PRONADOR REDONDO Origina-se por dois fascículos, um epitroclear (medial) e outro coronóideo (lateral), que se dirigem obliquamente para baixo e para fora e depois de unir-se se inserem na parte média da face externa do rádio. Inervado pelo nervo mediano. SUPINADOR (CURTO). Origina-se por debaixo da incisura radial da ulna, no quarto superior da borda externa da ulna, na parte posterior do ligamento anular e no ligamento colateral ulnar. Desde aí, se estende em forma de leque e se fixa na face anteroexterna do rádio, desde o ligamento anular até a inserção do pronador redondo. Sua inervação está dada pelo nervo radial. PRONADOR QUADRADO: (MÚSCULO CURTO, ENROLADOR). 26

27 Insere-se, por uma parte, no quarto inferior da borda anterior da ulna por meio de um tendão largo e, por outra parte, na borda e face anterior do quarto inferior do rádio, por meio de uma fibra carnosa. Está inervado por um ramo do n. mediano: nervo interósseo. INERVAÇÃO A articulação do cotovelo recebe seus nervos dos quatro troncos nervosos que a cruzam: N. Músculo cutâneo: parte anterior. Inervação para o bíceps braquial, coracobraquial e braquial anterior. N. Mediano: parte anteroexterna. Um ramo vascular para a artéria braquial e um ramo articular para o cotovelo. Inerva aos músculos do grupo anterior do antebraço com exceção do flexor ulnar do carpo (ulnar anterior) e os dois fascículos mediais do flexor profundo dos dedos. O ramo palmar inerva os músculos da eminência tenar menos o adutor do polegar e o fascículo curto do flexor curto do polegar. 1º e 2º lumbricais. N. Radial: parte posteroexterna. Artéria braquial profunda. Musculatura posterior do braço, cotovelo e antebraço. N. Ulnar: parte posterointerna. Ramo articular para a parte posterior do cotovelo. Na face anterior do antebraço o ulnar anterior e os dois fascículos laterais do flexor profundo dos dedos. Na eminência tenar: adutor curto e fascículo curto do flexor curto do polegar. Todos os músculos da eminência hipotênar. Interósseos 3º e 4º lumbricais. VASCULARIZAÇÃO Está provida pela artéria umeral que fornecerá os ramos radial (externo) e ulnar (interno). A vascularização posterior é mais pobre que a anterior. BIBLIOGRAFIA Ruiz Liard A, Latarjet M. Anatomia Humana. 4ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2011 Schúnke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: texto y atlas de anatomía. 2ª ed. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana;

28 BIOMECÂNICA DO COTOVELO FLEXÃO: A flexão ativa é de 145 graus e está limitada principalmente pelo contato das massas musculares da região anterior do braço e antebraço, aumentada pela contração dos mesmos. Os outros fatores, como o choque ósseo e a tensão capsular, não intervêm na prática. Durante a faixa intermédia do movimento de flexão de cotovelo se produz um deslizamento anterior da ulna e rádio com relação ao úmero. Nos últimos graus se produz a posteriorização da cabeça do rádio devido ao choque da face anterior da cabeça radial sobre a fossa radial (situada por cima do côndilo umeral). A flexão passiva chega aos 160 graus e sua limitação está dada pelo achatamento das massas musculares não contraídas. Outros fatores: A cabeça radial se encontra com a fossa radial, e a coronóide com a fossa coronóidea; Tensão da parte posterior da cápsula; Tensão passiva do tríceps braquial. MÚSCULOS FLEXORES: Braquial anterior: Origina-se no úmero e termina no processo coronóide da ulna. É um flexor puro. Segundo Gray, pode estar unido ao braquiorradial, pronador redondo ou bíceps, inclui um fascículo tendinoso enviado ao rádio ou à aponeurose bicipital. Sua inervação é dada pelo nervo músculo cutâneo. Braquiorradial (supinador longo): Origina-se na crista supracondilar do úmero para inserir-se no processo estiloide radial. Sua eficácia flexora é máxima quando o antebraço está em semipronação e flexionado de 100 a 110 graus. Com o antebraço em pronação é supinador (por isso seu outro nome). Sua inervação está dada pelo nervo radial. Bíceps braquial: Localizado por cima do braquial anterior, tem duas origens: a porção longa no tubérculo supra glenoideo e a porção curta no processo coracóide. As duas porções se unem e se inserem na tuberosidade bicipital do rádio. Sua aponeurose se une com a aponeurose profunda que cobre a origem dos músculos flexores do antebraço. A eficácia do bíceps na flexão do cotovelo é máxima quando este se encontra em uma flexão de 80 a 90 graus. É o supinador mais importante, já que quando o antebraço se encontra em pronação, o tendão do bíceps se enrola no colo do rádio. Por isso ele se denomina como o músculo da alimentação, já que permite levar os alimentos à boca. Está inervado pelo nervo musculo cutâneo. A ação dos músculos flexores do cotovelo é realizada de acordo com o esquema de alavancas de terceiro grau. Sua eficácia máxima no conjunto se encontra quando a articulação está em flexão de 90 graus. 28

29 1- Braquial anterior; 2- Braquiorradial; 3- Bíceps. EXTENSÃO: Em sujeitos com frouxidão ligamentar ou quando existe um forame que comunique ambas as fossas olecraneanas, pode haver uma hiperextensão de 5 a 10 graus. Durante a faixa intermédia do movimento de extensão de cotovelo se produz um deslizamento posterior da ulna e rádio com relação ao úmero. Nos últimos graus se produz uma interiorização da cabeça do rádio, devido à tração da inserção do bíceps. A forma da faceta articular do côndilo umeral, orientada para frente, faz com que o rádio alcance o ponto mais posterior do côndilo antes da extensão completa, o qual reforça o deslizamento anterior da cabeça do rádio nos últimos graus de extensão. Os mecanismos que limitam a extensão são: O choque do bico do olecrano no fundo da fossa do olecrano; A tensão da cápsula em sua parte anterior; A resistência da musculatura flexora. MÚSCULOS EXTENSORES Tríceps braquial: Tem três origens: duas no úmero (vasto interno e externo) e uma no tubérculo infra glenoideo da escápula, que se unem em um tendão comum para se inserir no olecrano. Está inervado pelo nervo radial e seu ângulo de eficácia máxima se encontra com uma flexão de cotovelo de 20 a 30 graus. Ancôneo: Pequeno músculo triangular que se estende do epicôndilo à face posterior da ulna. Parece ser a continuação do vasto interno e reforça a articulação ao nível externo. Agonista do tríceps recebe também inervação do nervo radial. COAPTAÇÃO ARTICULAR: Com o antebraço em extensão, a coaptação articular está garantida pelos ligamentos colaterais radial e ulnar, os músculos do braço (tríceps, bíceps e braquial anterior) e do antebraço (supinador longo, flexores e extensores). Não obstante, a cabeça radial está mal preparada para resistir a trações longitudinais, por isso pode luxar-se para baixo com relação ao ligamento anular, como na pronação dolorosa das crianças. 29

30 Em posição de flexão, a ulna tem uma estabilidade perfeita graças à contenção do tríceps e braquial anterior. Porém, o rádio tende a deslizar-se para frente, pela ação potente do bíceps, provocando sua luxação para cima e para frente quando o ligamento anular se rompe. Em relação à resistência à pressão longitudinal, a mesma está dada somente pela resistência óssea, e quando esta é sobre passada se fratura a cabeça radial ou o processo coronóide; neste último caso resulta na luxação posterior da ulna. PRONO-SUPINAÇÃO: São os movimentos que vão permitir situar a palma da mão para cima ou anterior: supinação (rotação externa); ou para baixo ou posterior: pronação (rotação interna). A supinação, saindo da posição intermédia, é de 90 graus e permite realizar movimentos como o de mover uma maçaneta para abrir a porta ou apertar uma torneira, enquanto que a pronação é de 85 graus e vai permitir despejar o conteúdo de uma jarra ou afrouxar a torneira. Esses movimentos só podem ser possíveis se tiver um eixo mecânico em forma e cilindro convexo que se infiltre dentro de um cilindro côncavo (é o exemplo típico das duas trocoides existentes: rádio-ulnar superior e inferior). Em relação à pronação, para uma melhor compreensão, descreveremos diferentes etapas: 1º tempo: a cabeça do rádio se separa 2 mm em relação corpo do rádio devido à forma ovalada da cúpula radial. A cúpula radial em posição de supinação máxima apresenta forma ovalada de eixo maior anteroposterior; ao realizar pronação apresenta o eixo maior no plano transversal, o qual desliza o centro da cabeça do rádio para fora, conseguindo evitar o choque da tuberosidade bicipital sobre a ulna. 2º tempo: para evitar o choque da tuberosidade bicipital e atendendo ao aumento de tensão da membrana interóssea, à interposição da musculatura e à orientação da fossa radial (oblíqua para fora e para trás), a cabeça do rádio deslizará para forma e, portanto, para trás. 3º tempo: a pronação produz ao nível da articulação úmero-radial um deslizamento externo o qual põe em tensão o ligamento colateral radial do cotovelo (Kapandji). O aumento de tensão do ligamento colateral radial faz com que aumente os tônus da musculatura epicondílea, a qual, para manter a congruência articular úmero-radial, provoca um ligeiro movimento de ajuste do cotovelo em lateralidade interna (valgo). Por esta razão, quando testamos a integridade do ligamento colateral radial, para aumentar sua tensão, colocamos o antebraço em pronação no teste ortopédico. 4º tempo: o movimento de valgo, ajudado pela orientação das fibras da membrana interóssea, obliqua para baixo e para dentro, provoca: Deslizamento medial do úmero (em relação à rádio-ulnar); Aumento da pressão da articulação úmero-radial; Aumento da distância rádio-ulnar; Descida do rádio em relação à ulna; Choque precoce do carpo sobre a extremidade distal do rádio em desvio radial, o qual facilita o desvio ulnar e limita o desvio radial; Poderíamos encontrar, se a limitação se mantém no tempo, disfunções de anterioridade da primeira fila do carpo ou posterioridade da segunda. 5º tempo: associado ao anterior se produz uma rotação externa da ulna (a crista da ulna se desliza externamente). 30

31 Desta forma podemos entender a cadeia de lesões: pronação + cabeça do rádio posteroexterna + lateralidade interna + rotação externa da ulna. Kapandji afirma que na pronação a extremidade distal do rádio descente. Se não levarmos em consideração a lateralidade interna associada à pronação, podemos defender a postura de Kapandji, porém, se falarmos de lateralidade interna estritamente (ou seja, da micro mobilidade que ajusta a congruência articular durante a macro mobilidade) se deve aceitar que o rádio descende pela tensão da membrana interóssea e o aumento da compressão do compartimento externo do cotovelo. Em relação à supinação: é o movimento contrário da pronação. Produz-se um deslizamento anterointerno da cabeça do rádio associado a um deslizamento em varo de cotovelo: ulna e rádio se aproximam, a cabeça do rádio se separa do côndilo umeral e a tensão da membrana interóssea leva o rádio em direção cranial, facilitando o desvio radial e limitando o desvio ulnar. Em relação à articulação rádio-ulnar inferior, que funciona simultaneamente com a superior, encontramos a incisura ulnar do rádio, que representa um cilindro oco cuja concavidade olha para dentro e um pouco para cima, e se encontra recoberta por cartilagem. Por sua vez, a ulna apresenta: uma face supero externa, localizada no contorno da cabeça, que tem forma de um segmento de cilindro maciço orientado para fora e um pouco para baixo, e se corresponde exatamente à incisura ulnar do rádio; e uma face inferior, orientada para baixo, que não tem contato com os ossos do carpo, já que está recoberta por uma lâmina fibrocartilaginosa que se adapta exatamente sobre ela, por isso adquire o valor de face articular. A fibrocartilagem interóssea ou ligamento triangular se estende horizontalmente entre a cabeça da ulna e a primeira fila óssea do carpo. Suas inserções, na ranhura que separa a cabeça da ulna de seu processo estiloide e na borda inferior da incisura ulnar do rádio, fazem com que se constitua um poderoso meio de união. Além do ligamento triangular, a estabilidade desta articulação é assegurada pela cápsula fibrosa, e reforçada pelos ligamentos rádioulnares anterior e posterior. Para ambos os movimentos há um par de músculos associados, um curto e plano que atua enrolando ou desenrolando, e um largo que se insere em um dos vértices da curva, que atua tracionando. MÚSCULOS PRONADORES: Pronador quadrado: (músculo curto, enrolador). Insere-se, por uma parte, no quarto inferior da borda anterior da ulna por meio de um tendão largo e, por outra parte, na borda e face anterior do quarto inferior do rádio, por meio de uma fibra carnosa. Está inervado por um ramo do n. mediano: nervo interósseo. 31

32 Pronador redondo: (músculo largo, que realiza tração). Origina-se por dois fascículos, um epitroclear (medial) e outro coronóideo (lateral), que se dirigem obliquamente para baixo e para fora e depois de unir-se se inserem na parte média da face externa do rádio. Inervado pelo nervo mediano. MÚSCULOS SUPINADORES: PRONAÇÃO 1- Pronador quadrado; 2- Pronador redondo. Bíceps braquial (músculo longo, que realiza tração); Braquiorradial (supinador longo), já descrito anteriormente. Supinador (músculo curto, desenrolador). Origina-se por debaixo da incisura radial da ulna, no quarto superior da borda externa da ulna, na parte posterior do ligamento anular e no ligamento colateral ulnar. Desde aí, se estende em forma de leque e se fixa na face anteroexterna do rádio, desde o ligamento anular até a inserção do pronador redondo. Sua inervação está dada pelo nervo radial. PARA SABER MAIS Os músculos supinadores são mais potentes que os pronadores. 32

33 Supinador SUPINAÇÃO: 1- Supinador; 2- Bíceps. 33

34 Disfunções Somáticas do Cotovelo DISFUNÇÃO DE POSTERIORIDADE DA CABEÇA RADIAL OU SUBLUXAÇÃO POSTERIOR ETIOLOGIA: Produz-se por uma pronação forçada. Observa-se muito frequentemente nos tenistas MECANISMO: Produz-se uma subluxação posterior da cabeça radial, que vai para trás com relação à ulna; Esta subluxação está fixada por uma hipertonia do supinador, que produz um bloqueio do menisco intrassinovial presente na articulação, responsável pela dor. SINTOMATOLOGIA: O paciente refere dor na parte posteroexterna do cotovelo e limitação dos últimos graus de supinação e extensão. Pode haver dor durante a flexão porque a contração do bíceps requer que se anteriorize a 34

35 cabeça radial, e não consegue. A queixa é o tendão bicipital do bíceps. A extensão passiva é dolorosa e está restringida. A dor é produzida pelo aumento de tensão do feixe posterior do ligamento colateral radial do cotovelo; Por ser uma zona muito próxima ao epicôndilo lateral pode se confundir com uma epicondilite, a diferença é que a dor é produzida pela posteriorização da cabeça radial e cede imediatamente após a correção manipulativa. Há duas disfunções que limitam a pronação do antebraço: A subluxação anterior do rádio; A rotação interna da ulna. Outra possível limitação é a da inclinação ulnar com flexo-extensão de punho. Isto acontece porque o rádio, ao posteriorizar, também sobe, colocando em tensão os ligamentos externos do punho e impedindo o apoio normal da estiloide radial sobre o escafoide; Todas essas limitações desaparecem depois de manipular o cotovelo. DIAGNÓSTICO: Na palpação se aprecia uma cabeça do rádio posterior. Pode realizar teste (de mobilidade) de deslizamento anteroposterior, flexoextensão ou prono-supinação; a cabeça radial permanece posterior. DISFUNÇÃO ANTERIOR DA CABEÇA RADIAL: ETIOLOGIA: Produz-se por uma extensão forçada de cotovelo em supinação, há uma contração violenta dos músculos flexores. MECANISMO: Há uma subluxação anterior da cabeça radial, que está fixada por dois músculos que se encontram em espasmo: o bíceps (1) e o pronador redondo (2). 35

36 SINTOMAS: Presença de dor ligamentar, pela tensão do feixe anterior do ligamento colateral radial do cotovelo; Dor na região anteroexterna de cotovelo, limitação e dor à extensão e pronação de cotovelo e à flexãoextensão de punho (por hipertonia do bíceps, que mantém a disfunção); Restrição e/ou dor nos últimos graus de flexão de cotovelo, onde a cabeça do rádio deve posteriorizarse e não consegue, pois está anterior. DIAGNÓSTICO: À palpação, que sempre deve ser bilateral e comparativa, se encontra a cabeça radial dolorosa e anterior de um lado; Restrição de deslizamento posterior em pronação e flexão de cotovelo. TESTE DE MOBILIDADE: Podemos realizar o teste de deslizamento anteroposterior, de flexoextensão e de prono-supinação. Deslizamento anteroposterior: Coloca o antebraço semiflexionado e se toma entre o polegar e o indicador a cabeça do rádio. Com a outra mão fixa a ulna e logo se avalia a capacidade de deslizamento para frente e para trás. Se não aceita ir para trás é uma lesão de anterioridade, e se não aceita ir para frente é uma lesão de posterioridade. Comparar com o outro cotovelo. Flexoextensão: Durante a extensão a cabeça radial deve mover-se para frente, e vice-versa. O teste se realiza simultaneamente de forma bilateral, deixando descansar os cotovelos sobre as mãos o terapeuta, que com os indicadores toma contato com a parte posterior das cabeças radiais para verificar que quando se realize a extensão, se movam para frente. Prono-supinação: Durante o movimento de pronação máxima a cabeça do rádio deve ir para trás, enquanto que na supinação deve ir para frente. O profissional toma o punho e antebraço do paciente, e com um dedo da outra mão palpa a cabeça do rádio. Se não se posterioriza na pronação é uma disfunção anterior. 36

37 PRONAÇÃO DOLOROSA EM CRIANÇAS ETIOLOGIA: Encontra-se em crianças pequenas (normalmente menores de cinco anos de idade) 1 e é provocada por uma tração brusca e mantida sobre o antebraço com o cotovelo em extensão, comum quando a mãe puxa o filho pela mão levando-o para que suba a calçada. Todas as luxações de cotovelo representam apenas 6% dos traumatismos de cotovelo, em Pediatria (Blount, 1955). Foi descrita anteriormente por Hipócrates e Celso. MECANISMO Trata-se de uma subluxação inferior da cabeça do rádio, com relação ao ligamento anular. Pode estar associada a uma luxação radio-ulnar mantida por um travamento da tuberosidade bicipital à ulna. AVALIAÇÃO Há um aspecto característico da criança: o membro superior se encontra em extensão ao longo do corpo, com o cotovelo em extensão e o antebraço em pronação, a mão olha para trás e a criança não pode utilizar o membro. 1 [Subluxación de la cabeza del radio. Kaneshiro NK. University of Maryland Medical Center. 2012] TRATAMENTO: TÉCNICA DE REDUÇÃO Consiste em uma técnica de redução manual. CONTATOS: O polegar da mão externa, na convexidade anterior da cabeça radial; para o qual deverá separar ligeiramente os músculos do antebraço. 37

38 A mão interna segura a extremidade distal e interna do antebraço do paciente. CORREÇÃO: O profissional traciona com a mão externa a cabeça do rádio para cima para introduzi-la no ligamento anular. Mantendo esta tração cranial, supina o antebraço e, uma vez supinado, realiza uma flexão rápida do cotovelo da criança. Desta forma se consegue fazer com que a cabeça do rádio penetre novamente no ligamento anular. Muitas vezes se percebe a redução, e depois da mesma a criança pode utilizar seu membro superior. Caso o paciente chegue 2 ou 3 dias depois do acidente, manterá sua posição antálgica ainda depois de que a redução seja realizada. DISFUNÇÃO ÚMERO-ULNAR EM LATERALIDADE INTERNA ETIOLOGIA: Esta lesão se produz por um movimento forçado de cotovelo com o punho em extensão e por movimentos forçados em abdução. MECANISMO: Há um deslizamento lateral interno do úmero com relação à ulna e o rádio, ou da ulna e rádio com relação ao úmero; Há um aumento do valgo fisiológico; 38

39 A fixação desta lesão é consequência do espasmo dos músculos radiais e braquiorradial. SINTOMATOLOGIA: O paciente apresenta dor ao nível externo da articulação rádio umeral devido à compressão, que pode ocasionar um pinçamento do menisco intra-articular; A sintomatologia é muito parecida com a que se encontra em uma lesão de posterioridade da cabeça radial, porém sem bloqueio da parte superior do rádio; Há dor na região interna, que está em relação com a colocação de tensão do ligamento colateral ulnar. Esta disfunção está muitas vezes associada a: Uma disfunção de subluxação posterior da cabeça radial; Associa-se a princípio com uma epicondilite lateral. DIAGNÓSTICO: TESTE: No teste de flexão, o braquial anterior está forte. TESTE DE MOBILIDADE LATERAL: Toma-se um contato na parte externa e outro na parte interna do antebraço. Coloca-se pronosupinação neutra e cotovelo em extensão. Efetua movimentos de adução-abdução alternados (vai-evem, no sentido da translação lateral). Se a articulação está livre e não há espasmo muscular, deve ter a sensação de choque articular (cloc-cloc), que é indicativo de jogo articular normal. Quando há lesão, terá a sensação de restrição mais importante ao nível articular e uma restrição nos tecidos moles, com ausência de jogo articular. No caso de disfunção de lateralidade interna, haverá restrição quando se empurra de dentro para fora (na articulação do cotovelo): enquanto que há liberdade no sentido contrário. O nervo ulnar neste nível está fixado contra o osso por uma banda aponeurótica entre a tróclea e o olecrano. O paciente apresentará, então, uma dor na borda ulnar do antebraço e a mão. No teste de TINEL do nervo ulnar é positivo. 39

40 DISFUNÇÃO ÚMERO-ULNAR EM LATERALIDADE EXTERNA ETIOLOGIA: Trata-se de uma disfunção menos frequente que a anterior e se produz por um traumatismo em tração, ou por suportar uma carga pesada. MECANISMO: Produz um deslizamento de dentro para fora do úmero com relação à ulna. O cotovelo perde sua capacidade de deslizamento interno. Fecha-se a interlinha articular interna e se abre a externa; Os músculos que fixam a lesão são: pronador redondo associado a um espasmo do braquial anterior. 1 2 SINTOMATOLOGIA: O paciente refere dor na parte externa do cotovelo devido à tensão dos ligamentos colateral radial e anular. A cabeça radial tende a descender. DIAGNÓSTICO: Quando se realiza o teste de mobilidade em vai-e-vem, se aprecia uma perda do jogo articular no movimento de fora para dentro (articulação do cotovelo), com sensação de resistência elástica de tecidos moles em relação aos músculos da parte interna. Há um bocejo externo. 40

41 Esta disfunção pode provocar uma neuropatia de compressão do nervo radial no nível da divisória intermuscular externa, que provoca parestesias no território do nervo radial. Na presença de qualquer disfunção de lateralidade do cotovelo, haverá uma hipermobilidade reacional da articulação radio-ulnar inferior, e o paciente pode referir dor neste nível. Por isso, sempre se deve verificar a possível lesão neste nível ou no punho. DISFUNÇÃO EM ROTAÇÃO DA ULNA Estas disfunções se produzem por espasmos musculares, e para a correção não se utilizam técnicas com thrust, e sim técnicas de energia muscular. Pode-se lesionar em rotação interna ou externa, tomando como referência a crista posterior da ulna. Quando esta se desloca para dentro (movimento de supinação): Rotação Interna; e quando se desloca para fora (no sentido da pronação): Rotação Externa. 41

42 DISFUNÇÃO EM ROTAÇÃO EXTERNA DA ULNA Toda a ulna gira no sentido da pronação e a crista está desviada para fora. ETIOLOGIA: Produzida por um movimento de pronação forçada. MECANISMO: A ulna gira sobre seu eixo longitudinal, no sentido da pronação. A parte posterior olha mais para fora. Os músculos que fixam esta disfunção são: Ancôneo; Supinador curto; Abdutor longo do polegar; Extensor ulnar do carpo. SINTOMATOLOGIA: Restrição de mobilidade no sentido da supinação; Restrição radioulnar inferior; Esta disfunção se associa com a lateralidade interna de cotovelo e subluxação posterior da cabeça radial. DIAGNÓSTICO: No teste de prono-supinação se aprecia uma resistência muito elástica no sentido da supinação, como de rebote. Também podemos verificar esta lesão tomando o punho do paciente, deixando o indicador ao lado da crista, realizando movimentos de pronação e supinação, apreciando em que sentido é mais importante o deslizamento. 42

43 DISFUNÇÃO EM ROTAÇÃO INTERNA DA ULNA Toda a ulna está girada no sentido da supinação e a crista está desviada para dentro. ETIOLOGIA: Movimento forçado de supinação. MECANISMO: A ulna está fixada em rotação interna pelo espasmo de vários músculos, como: Flexor comum profundo dos dedos; Flexor comum superficial dos dedos; Flexor ulnar do carpo; Pronador redondo. SINTOMATOLOGIA: Não produz dor, somente limitação de movimento de pronação; Restrição de abdução (valgo). DIAGNÓSTICO: Quando se realiza o teste de prono-supinação se aprecia uma resistência do tipo elástica. Isto é típico da disfunção de rotação interna da ulna. Esta disfunção produz um bloqueio da articulação radio-ulnar inferior e cada vez que se encontre esta fixação, haverá que resolver primeiro a rotação da ulna. Às vezes apresenta também uma disfunção associada de anterioridade da cabeça radial (pronador redondo). PATOLOGIA MUSCULAR BÍCEPS BRAQUIAL Pontos gatilho: Localizados geralmente na parte distal ao nível da inserção; 43

44 Dor referida: Se encontra na parte anterior do ombro, na parte ínfero-anterior do braço e na parte ântero-superior do antebraço; A inervação está dada pelo nervo músculo cutâneo (C5-C6). BRAQUIAL ANTERIOR: Músculo mais profundo, situado na face anterior do braço. Difícil de palpar, pois precisa passar através do bíceps, e ainda assim, só se consegue chegar até a parte interna. Pontos gatilhos: Situados na face anterior do cotovelo, na zona anteroexterna do braço; Dor referida: parte anterior do cotovelo, zona anteroexterna do ombro, braço e polegar. Quando no exame de mobilidade de ombro há um problema de cotovelo que dificulta ao paciente levar sua mão à escápula, geralmente se trata de uma associação de lesão de lateralidade com lesão do braquial anterior. Isto se explica porque sua inserção ulnar é mais interna, de forma que quando se espasma favorece a flexão de cotovelo para fora, ou seja, lesão de lateralidade externa. Por esta razão, é um dos músculos de cotovelo a se tratar ante uma lesão de ombro. A inervação é a mesma que a do bíceps. TESTE DOS MÚSCULOS FLEXORES DE COTOVELO Em supinação Bíceps. Em posição neutra Supinador longo. Em pronação Braquial anterior. 44

45 TÉCNICAS DE STRETCHING PARA BÍCEPS E BRAQUIAL ANTERIOR Para efetuar o stretching específico para cada um destes músculos partiremos de uma abdução de 90 graus de ombro, o que permite fixá-lo, e logo aplicaremos o cotovelo contra a perna do operador. A continuação se toma contato com a zona baixa do antebraço e se estira em forma rítmica no sentido da extensão. De acordo com os músculos a estirar, seguiremos os seguintes parâmetros: Com a mão em supinação bíceps braquial. Com a mão em posição neutra supinador largo. Com a mão em pronação máxima --- braquial anterior. Há que ser cuidadoso, já que é uma técnica muito potente e pode fazer danos. Outra possibilidade para estirar os flexores: o paciente em decúbito supino, com o braço em abdução de 90 graus. O profissional se coloca em finta anterior de tal maneira que fique no mesmo plano do tronco, para não baixar o braço. Logo se fixa a parte interior do úmero com uma mão, enquanto que com a outra se impõe: uma supinação, para o bíceps; posição neutra para o supinador longo; e pronação para o braquial anterior. Termina estirando no sentido da extensão. TRICEPS BRAQUIAL Pontos gatilhos: Ao nível do vasto interno; Ao nível do vasto externo; Ao nível do tendão. Dores referidas: Do ponto externo: parte externa do músculo, do braço e parte posterior do antebraço; Do ponto interno: parte interna do músculo e do braço. Dará mais dor referida ao ombro que o externo; Do tendão terminal: olecrano. BRAQUIORRADIAL 45

46 Território de dor referida: Zona do epicôndilo lateral, ao lado da parte externa do antebraço; Zona correspondente à tabaqueira anatômica. Aqui se realiza o diagnóstico diferencial com a fratura de escafóide, que consiste em efetuar uma compressão axial do polegar, que será dolorosa em caso de fratura. A inervação corresponde a C5-C6. SUPINADOR Este músculo está quase sempre espasmado e dolorido na luxação posterior da cabeça radial. Dor referida: Parte externa do antebraço; Zona da cabeça do rádio; Cabeça do primeiro metacarpo e polegar. Para testar os supinadores, se observará se há uma restrição em pronação e se investigará palpatoriamente para encontrar pontos dolorosos nos músculos supinadores. EXTENSORES DOS DEDOS: "EPICONDÍLEOS LATERAIS". Pontos gatilho: Ao nível do epicôndilo lateral ou mais abaixo; Dor referida: Região do epicôndilo lateral e parte média da face posterior do antebraço. Em uma tendinite, se pedirá ao paciente que efetue extensão dos dedos contra resistência. Para maior precisão, pode avaliá-los separado. Comumente o que produz mais dor é o 4º dedo. A inervação corresponde a C7-C8. Ao efetuar o estiramento separadamente, permite saber qual é o feixe mais afetado. 46

47 RADIAIS Pontos gatilho: No nível do epicôndilo ou mais abaixo. Dor referida: Região epicondilar e parte média da face posterior do antebraço. Diante de uma tendinite, será solicitado ao paciente que efetue extensão de punho contra resistência, o qual provocará dor e possível impossibilidade funcional. 47

48 Exame Funcional do Cotovelo INSPEÇÃO: É importante levar em consideração que quando os membros superiores estão estendidos em posição anatômica, os eixos longitudinais do braço e antebraço formam um ângulo lateral (valgo fisiológico) ao nível da articulação do cotovelo, que se denomina ângulo de carga. Este ângulo mede aproximadamente 5 graus no homem e entre graus na mulher. Portanto, qualquer diminuição ou aumento deste ângulo terá que ser levado em consideração, pois pode ser indicativo de sequelas de fraturas. PALPAÇÃO: Em posição de extensão o cotovelo deve apresentar epicôndilo medial, olécrano e epicôndilo medial formando uma linha reta; enquanto que na flexão de 90 graus devem conformar um triângulo isóscele (triângulo de Hutter). É apropriado recordar que a estilóide radial descende mais que a ulnar, por isso haverá que realizar a comparação relativa da altura das mesmas. TESTES ORTOPÉDICOS: TESTE DE ESTIRAMIENTO EM ABDUÇÃO DO COTOVELO (VALGO) A tensão em valgo se realiza com uma flexão de cotovelo de 15 a 20 graus, que permite relaxar a parte anterior da cápsula e liberar o olécrano da fossa olecraniana, e o antebraço e mão em supinação. Desta posição se toma os seguintes contatos: uma mão fixa o terço inferior do úmero em sua parte externa, e a outra vai contatar com o terço superior da ulna em sua parte interna. Logo se efetua uma extensão associada a um valgo desde o antebraço. Podemos aplicar um pequeno movimento de rotação externa do braço para aumentar a tensão muscular e reduzir o slack, forçando a articulação úmero-ulnar. Com este teste se avalia o ligamento oblíquo anterointerno. Resultados: Se não de encontra deslizamento articular, se põe em manifesto a integridade ligamentar. Todo movimento em valgo com extensão máxima de cotovelo indica uma lesão grave. Se mantiver a força em valgo, seja em flexão ou em extensão, e aparecem sinais de compressão da articulação radio-ulnar superior, pode tratar-se de uma osteocondrite dissecante, artrose ou luxação do ligamento anular. TESTE DE COTOVELO EM ADUÇÃO (VARO) Efetua-se com o cotovelo em flexão de 15 a 20 graus e antebraço em pronação máxima associado a uma rotação interna do úmero. Desta posição e com o braço suspenso, se exerce uma força em direção ao varo. Quando há instabilidade externa, pode ser por corpos estranhos intra-articulares, como ocorre na artrite reumatóide. O teste pode ser feito também em uma direção anteroposterior ou posteroanterior com o cotovelo flexionado a 90 graus. 48

49 Há três graus de instabilidade, a saber: 1º grau: quando é inferior a 5 graus de inclinação e que se corresponde radiograficamente com um bocejo de 5 mm. 2º grau: 10 graus de inclinação - 10 mm de bocejo. 3º grau: mais de 10 graus de inclinação e mais de 10 mm de bocejo. BIBLIOGRAFÍA Buckup K. Pruebas clínicas para patologia óssea, articular y muscular. 2ª ed. Masson;

50 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO COTOVELO BANDEIRAS VERMELHAS PARA DOR NO COTOVELO As características clínicas que podem ser indicativos de sinais de alerta de patologias sérias incluem: Antecedentes de traumatismo significativo; Antecedentes de artrite inflamatória ou históricos compatíveis com uma artrite inflamatória; Antecedentes de perda de peso não justificada e significativa; Febre; Articulações dolorosas e inchadas; Sintomas e sinais neurológicos progressivos e extensos; Dor severa e ininterrupta, noturna; Dor não explicada; Dor ininterrupta ao repouso. FRATURAS DO COTOVELO FRATURAS DA CABEÇA RADIAL: São fraturas problemáticas já que afeta a interlinha articular. Encontram-se: Fraturas sem deslizamento em 38%; Fraturas com deslizamento em 41-42%; Fraturas cominutivas. Em 10% dos casos, as fraturas de cotovelo, no adulto, passam despercebidas e ao não ser imobilizadas é comum que apareça uma pseudoartrose como sequela. MECANISMO: O mais frequente que é que se produzam por um choque indireto, como na queda sobre a mão com o cotovelo em extensão. SINTOMAS: Dor na prono-supinação; Ponto doloroso à palpação. TRATAMENTO: Gesso durante três semanas. FRATURAS DO OLÉCRANO 50

51 Recordar que durante a extensão de cotovelo, o olecrano se choca contra a fossa olecraniana. MECANISMO: Por hiperextensão: que provoca uma queda do olécrano na fossa olecraniana. Os elementos periarticulares resistem e provocam uma translação para trás do antebraço. Por golpe direto: sobre o olécrano, que o desliza para frente do antebraço. SINAIS CLÍNICOS: Anamnese: o paciente refere dor e impotência funcional. Exame: Inspeção: se observa tumefação na ponta do cotovelo; Palpação: dor aguda na ponta do cotovelo; Mobilização: a extensão e flexão do cotovelo são dolorosas. RADIOLOGIA: Tipo de traço: Fratura da ponta do olécrano; Fratura média; Fratura baixa. Deslizamento: Quando há separação dos fragmentos, o deslizamento é mais importante para trás que para frente. EVOLUÇÃO: Geralmente, em um mês cicatrizam sem deixar sequelas. Complicações imediatas: Lesões nervosas: do ulnar, radial e mediano; Lesões arteriovenosas: lesão da artéria umeral; Luxação de cotovelo; Abertura do local da fratura. 51

52 Complicações secundárias: Infecção; Síndrome de Volckman; Deslizamento secundário, devido ao tríceps. Complicações tardias: Calo vicioso, que provoca uma artrose de cotovelo; Rigidez. TRATAMENTO: Cerclagem; Parafuso no canal medula ou na cortical. ARTROSE DE COTOVELO O cotovelo é uma articulação pouco artrósica. Quando está afetada se deve a traumatismos ou micro traumatismos repetitivos, e se pões em manifesto por dor e limitação da extensão. Os sinais radiológicos são os comuns a todas as artroses e sua evolução pode trazer duas complicações: A compressão do nervo ulnar que provoca dores nos dois últimos dedos da mão. Quando há associação de alterações tróficas, é necessário uma neurólise. A condromatose secundária, que se põe em manifesto pela presença de corpos estranhos calcificados que são percebidos nos fundos de sacos sinoviais. 52

53 Corpos Estranhos Intra-articulares Milgran classifica os corpos estranhos em três grupos: Fraturas osteocondrais; Enfermidades degenerativas da superfície articular; Proliferação anárquica da sinovial. Nos jovens, os estiramentos cotovelo podem provocar um desprendimento da cartilagem e que podem se alojar como corpos estranhos no compartimento externo do cotovelo, como também na parte superior da fossa olecraneana. É muito frequente encontrar corpos estranhos na osteocondrite dissecante, que pode afetar a superfície anterolateral do côndilo. A extensão do cotovelo com o antebraço em pronação pode causar a descarga de elementos da articulação rádio umeral com a consequente liberação de corpos estranhos. Também, a artrose associada à osteocondrite pode ser responsável pelo aparecimento dos corpos articulares. Geralmente afeta adultos de mais de 20 anos e apresentam três sintomas precisos: Perda da extensão do cotovelo; Inflamação da articulação; Ruídos durante a mobilização. TESTE FUNCIONAL: A extensão passiva pode ser limitada e se percebe um bloqueio elástico, e não um bloqueio duro (ósseo). Na flexão passiva também haverá limitação com sensação de resistência elástica tipo tissular. TRATAMENTO: Consiste na mobilização articular, buscando mover o fragmento para desbloquear o cotovelo. Este tratamento deve ser realizado 3 vezes seguidos, depois 3 vezes por semana, logo 3 vezes ao mês, e depois 3 vezes ao ano e, posteriormente, a cada vez que se apresente a patologia. 53

54 LUXAÇÃO DO COTOVELO O cotovelo traumatizado no adulto evolui até a rigidez devido a uma retração capsulo-ligamentar; A redução do cotovelo deve ser unicamente ativa e não dolorosa; É um acidente muito frequente no adulto jovem. MECANISMO E ANATOMO-PATOLOGIA Hiperextensão e valgo forçado durante uma queda sobre a palma da mão; O olécrano desempenha uma função de alavanca e provoca a ruptura dos ligamentos e da cápsula. O primeiro a romper-se é o ligamento colateral ulnar. O entorse é o primeiro tempo da luxação posterior do cotovelo. Às vezes pode haver avulsão do epicôndilo medial pelo ligamento colateral ulnar. SINAIS CLÍNICOS: Anamnese: o paciente refere dor viva e impotência funcional depois de uma queda sobre a palma da mão. EXAME: Inspeção: Atitude viciosa: braço em adução, cotovelo em flexão; o sujeito sustenta seu antebraço; O cotovelo está deformado, porém não há tumefação: Por trás, há uma saliência posterior do olécrano e o tendão do tríceps é côncavo; Pela frente, o bíceps é mais convexo, o antebraço está encurtado; O eixo do úmero passa pela frente do cotovelo. Palpação: Desaparece o triângulo formado pelo olécrano, epicôndilo medial e epicôndilo lateral. 54

55 Mobilização: A flexão e a extensão são impossíveis pela dor que provocam. A pronosupinação é indolor. Radiologia: Incidência de frente e perfil de cotovelo; O rádio e a ulna estão situados para trás e para fora do úmero. EVOLUÇÃO A evolução normal é a cicatrização sem sequela. Complicações imediatas: Lesões nervosas: do nervo mediano, radial ou ulnar; Lesões vasculares: da artéria umeral. Lesões ósseas: o Fratura do epicôndilo medial por avulsão; o Fratura da cabeça radial; o Fratura do bico da coronóide; o Fratura da parte inferior do côndilo do úmero. Complicações secundárias: Síndrome de Volkmann ou retração isquêmica de Volkmann: É uma síndrome compartimental de compressão neurovascular. [Macías O. et al. Retracción isquémica de Volkmann: fisiopatología y tratamiento quirúrgico. VII Jornadas Canarias de Traumatología y Cirugía Ortopédica. 2011] Instabilidade que provoca una reincidência da luxação, pudendo existir a ruptura de todos os ligamentos. Complicações tardias: Rigidez: como consequência de uma imobilização muito prolongada ou de uma cinesioterapia muito intensa. FORMAS CLÍNICAS Formas anatomopatológicas Luxação anterior: ou transolecraniana, associada quase sempre a uma fratura do olécrano por golpe direto posterior. Luxações laterais. Luxação externa: são as mais frequentes e são devidas a um golpe direto sobre a face interna do cotovelo. Há ruptura do ligamento colateral radial; o epicôndilo corresponde à incisura troclear. Luxação interna: muito rara. Luxação divergente: o úmero separa o rádio e ulna por uma ruptura do ligamento anular. Luxações espontaneamente reduzidas 55

56 Nas que há a possibilidade de lesão óssea. TRATAMENTO REDUÇÃO: depois da anestesia geral, hiperflexão e tração sobre o antebraço. IMOBILIZAÇÃO: durante 3 semanas em gesso e reeducação da flexão. Se ficar curto período: possibilidade de instabilidade e recidiva. Se ficar prolongado período: rigidez. AS NEUROPATIAS DE COMPRESSÃO DO COTOVELO SÍNDROME DO NERVIO ULNAR, NA DISFUNÇÃO EM LATERALIDADE ÚMERO-ULNAR O nervo ulnar passa entre o epicôndilo medial e o olécrano, relacionando-se neste nível com o ligamento colateral ulnar. Quando há uma disfunção de lateralidade interna, o nervo é estirado para fora; e quando há uma lesão de lateralidade externa, é deslizado para dentro. SINTOMATOLOGIA: O paciente apresenta parestesias na borda ulnar do antebraço e nos dois últimos dedos. DIAGNÓSTICO: Dor à palpação do canal epicôndilo-olecraniano, acompanhado, às vezes, de parestesias. Realizamos os testes já descritos para as disfunções de lateralidade. É necessário recordar que em 80 a 90% dos casos se tratam de lesões de lateralidade intern. Este achado se explica pelo valgo fisiológico que existe no cotovelo. TRATAMENTO: Realizam-se técnicas de thrust em lateralidade, técnicas de stretching. 56

57 SÍNDROME DO PRONADOR REDONDO Este músculo tem dois feixes pelos quais passam o nervo mediano. ETIOLOGIA E MECANISMO: Depois de um traumatismo de cotovelo ou de microtraumatismos em supinação ou pronação, o músculo pode se espasmar e provocar irritação do nervo. SINTOMATOLOGIA: Dor à palpação desta zona. Parestesias no território sensitivo do nervo mediano sobre os dedos indicador e maior. DIAGNÓSTICO: Teste de Tinel: Coloca o punho em extensão e se realizam percussões sobre o nervo, na altura do desfiladeiro carpiano. Se for positivo, as percussões provocam dor na mão. Também pode percutir na zona do pronador redondo, em extensão e supinação de antebraço. Produz-se parestesias na mão, o teste é positivo. TRATAMENTO: O objetivo é relaxar o pronador redondo, para isso deve-se trabalhar sobre as inserções no epicôndilo medial. Terá que testar e, se for necessário, tratar os problemas de lateralidade do cotovelo, principalmente a interna. Se há um deslizamento de úmero para dentro, estira a inserção do músculo, o que permite produzir um espasmo. O mais comum é encontrar lesões associadas de lateralidade interna e subluxação posterior da cabeça radial. Utilizam-se técnicas de stretching, spray frio, U.S., eletroterapia, etc. a alternância de frio e calor é muito interessante e funciona muito bem ao nível do túnel do carpo. 57

58 SÍNDROMES DE COMPRESSÕES NEURAIS DO NERVO RADIAL Possíveis ligares de compressão radial: Forame de conjugação C5-C6, C6-C7, C7-C8, C8-T1 Desfiladeiros escapulo-umerais Região axilar pelo subescapular. Face posterior do braço entre os vastos do tríceps braquial. Divisão intermuscular externa do braço. Arcada de Frohse entre o supinador e 1º radial. SINTOMATOLOGIA: Quando o nervo radial se comprime devido a esta síndrome, os pacientes sentem uma profunda dor no antebraço que irradia desde a parte externa/lateral do cotovelo até a parte superior/dorsal do punho. Os pacientes podem apresentar sensibilidade diretamente acima do ponto do cotovelo que se encontra próximo do músculo supinador, localizado na parte lateral do cotovelo. Pode ocorrer um amortecimento e formigamento na parte superior da mão. No geral há dor diante qualquer resistência à supinação e à extensão do punho. A dor também pode estar presente com a pronação ao movimentar as palmas para cima e com a flexão de punho. TRATAMENTO: Realizam-se as técnicas de thrust em lateralidade. Técnicas de stretching. Técnicas de inibição. 58

59 PATOLOGIA MUSCULAR EXTENSOR COMUM DOS DEDOS FLEXOR COMUM SUPERFICIAL PALMAR LONGO E FLEXOR ULNAR DO CARPO 59

60 AS TENDINITES TENDINITE INTERÓSSEA: Afeta principalmente músicos. Os movimentos de adução-abdução dos dedos estiram os ligamentos interósseos entre as cabeças dos metacarpianos. Há dor nas articulações metacarpofalangeanas dos dedos durante os movimentos de flexo extensão e de abdução contra resistência. TENDINITE DO FLEXOR ULNAR DO CARPO: Na zona do pisiforme existe dor referida para a parte interna do cotovelo. A dor se reproduz na flexão contra resistência do punho em inclinação ulnar. PROTOCOLO DE TRATAMENTO: À distância: é necessário verificar a coluna cervical, comprovar se existe neuralgia cervicobraquial, avaliar os angiótomos, investigar as zonas de inserção no cotovelo. Local: Fisioterapia (eletroterapia, crioterapia, U.S). Aconselha-se o spray frio no flexor ulnar do carpo, técnicas de stretching, bandagem funcional para repousar o músculo e técnicas articulatórias ou thrust dos ossos do carpo para liberar aderências locais. TENOSSINOVITE DO PUNHO: São inflamações reativas da bainha sinovial dos tendões do punho devido à microtraumatismos ocupacionais (pianistas, costureiras, secretárias, etc.) CUIDADO: Em algumas ocasiões é o primeiro sinal clínico de uma poliatrite reumática na fase inicial. TENOSSINOVITE CREPITANTE: Afeta aos tendões extensores, principalmente: Extensor comum dos dedos Radiais. Abdutor longo do polegar. 60

61 SINTOMATOLOGIA: Dor a face dorsal da mão com inchaço. Dor que aumenta com a contração isométrica de: Extensão dos dedos (extensor comum). Extensão do punho em inclinação radial (radiais). Extensão e abdução do polegar (abdutor longo). Crepitação durante a mobilização passiva. TENOSSINOVITE DO POLEGAR (TENDINITE DE D QUERVAIN) Afeta principalmente as mulheres após os 40 anos, e frequentemente de forma bilateral. Fisiopatologia: É uma inflamação estenosante da bainha comum dos tendões do adutor longo do polegar e extensor curto do polegar, localizado na zona do processo estilóide do rádio. O espessamento e a estenose da bainha impedem o normal deslizamento dos tendões. Então se produz a formação de um tecido fibroso ou cartilaginoso com ilhotas de necrose. Sintomatologia: Dores na face externa do punho, que irradia sobre o polegar e a borda externa do antebraço. A palpação aumenta a dor ou sente-se uma tumefação ovóide na estilóide radial. Teste de Finkelstein: Dor durante a flexão passiva do polegar, associada à inclinação ulnar. Também aparece dor durante os movimentos resistidos de abdução e extensão do polegar. Radiograficamente pode não haver nenhum sinal ou se observa uma reação perióstica. DEDO EM RESSALTO Existe um ressalto do dedo durante a extensão da metacarpofalangeana com sensação de resistência que cede. Fisiopatologia: 61

62 Nodosidade em tendão flexor, na frente da metacarpofalangeana que choca durante a extensão e impede a passagem pelo orifício da bainha fibrosa pré-falângica e impede o deslizamento do tendão. Sintomatologia: A dor é rara, o nódulo palpável e pode se observar um dedo com ressalto. Tratamento: Incisão da bainha. TENOSSINOVITE DOS FLEXORES DOS DEDOS, SÍNDROME DO CANAL CARPIANO É uma inflamação da bainha sinovial dos flexores do polegar e do dedo mínimo, frequentemente bilateral. Fisiopatologia: O edema e a inflamação das bainhas provocam uma compressão do nervo Mediano, sob o ligamento transverso do carpo, que frequentemente está mais espesso. Existem fixações associadas dos ossos do carpo. O nervo mediano é isquêmico pela flexão/extensão do punho (mecanismo vascular), pela flexão/extensão dos dedos que diminui a luz do canal carpiano, ou por aumento do tônus do flexor ulnar do carpo. Às vezes a causa da síndrome do túnel do carpo é uma fratura de Pouteau Colles ou edema da gravidez. Sintomatologia: Existe diminuição da força muscular, principalmente o abdutor curto, oponente e flexor curto do polegar. Há parestesias nos três primeiros dedos e dores noturnas que despertam ao paciente que sente a necessidade de movimentar os dedos e submergir em água quente para aliviar. 62

63 O paciente refere que caem os objetos; o teste de Tinel é positivo e às vezes apresenta amiotrofias das eminências tenar e hipotenar. Cianose dos três primeiros dedos costuma estar associada. British Test: Consiste em segurar o punho do paciente na altura do carpo e apertar fortemente durante um minuto. Se aparecem logo os sintomas o teste é positivo. Teste de Phalen: colocar os punhos em flexão e apoiá-las ente si pelo dorso. Também se pode evidenciar os sintomas colocando os punhos em extensão e mantêlas durante um minuto. Tratamento: Na osteopatia se obtém bons resultados no tratamento do canal carpiano. O resultado vai depender da fase em que se encontre a patologia carpiana. É útil a aplicação de calor, já que aumenta a vascularização e melhorando a isquemia. Realiza-se stretching do ligamento transverso do carpo e mobilização dos ossos do carpo; para as aderências, técnicas articulatórias. É necessário verificar a coluna cervical e o cotovelo. Em 80% dos casos, os problemas do canal do carpo começam com cervicalgias e com muita freqüência, o quadro melhora somente com manipular as cervicais. Logo haverá que reforçar os músculos hipotônicos. O tratamento médico é com base em vitaminas do grupo B. o tratamento cirúrgico consiste em abrir o ligamento transverso do carpo para aumentar o diâmetro. Na prática, o canal se trata em 3 ou 4 semanas, se existe uma melhora de 60% se evita a cirurgia. Caso não melhore é de resolução cirúrgica. No que se refere à tenossinovite no geral, seu tratamento poderá seguir o seguinte protocolo: Fisioterapia: Eletroterapia, U.S crioterapia. Bandagem funcional, técnicas com spray frio, ficções sobre os tendões. Restauração do jogo articular. Localmente: liberar as aderências dos ossos do carpo. À distância: em cervicais, para atuar sobre o metâmero. No ombro e cotovelo para remover as hipermobilidades. Podem-se usar técnicas articulatórias ou de thrust. 63

64 TENDINITES DE COTOVELO EPICONDILITE LATERAL É uma das afecções mais frequentes e problemáticas do cotovelo. Trata-se de uma síndrome dolorosa que se encontra na região do epicôndilo lateral, como consequência de uma irritação tenoperióstica de origem mecânica, por sobrecarga dos músculos epicondilares. ETIOLOGIA: As três causas mais comuns são: Por repetição do mesmo gesto, como por exemplo, nos tenistas, jogadores de ping-pong e em alguns profissionais como pedreiros, digitadores, etc.; Pós-traumática, por queda sobre o cotovelo ou choque do epicôndilo contra uma parede; Enfermidade local, como afecções por sobrecarga mecânica do sistema de contenção do rádio. Neste caso, o osso está submetido à hipersolicitações, porém ao estar protegido pelos músculos epicondilares laterais, eles vão ser afetados primeiro, principalmente no espaço subtendinoso existente entre o extensor comum dos dedos e o extensor radial curto do carpo. As trações tendinosas anormais efetuadas sobre estes músculos dão reações de osteogênese local do epicôndilo lateral. EXAME CLÍNICO: A dor, que pode ser de aparecimento espontâneo ou progressivo, leva a uma impotência funcional e se localiza na parte anteroinferior do epicôndilo lateral e sobre a interlinha articular do úmero-radial, podendo irradiar para a face externa do antebraço. Há mobilidade anormal no cotovelo e tumefação local. A mobilidade passiva pode dar, às vezes, a impressão de que há um freio no deslizamento quando existe lesão entre o úmero e rádio. Teste de contração contra resistência: se efetua a resistência sobre os extensores de punho e dedos, principalmente no médio. Quando é positivo aparece dor ao nível dos músculos epicondilares laterais. A dor também pode se colocar em evidência com os movimentos de pronossupinação forçada, sendo mais importante na supinação. É interessante observar o jogo articular na lateralidade do cotovelo, o qual vai estar diminuído e sua busca será dolorosa, às vezes em extremo, tanto em adução como em abdução, dando a impressão de um bloqueio. 64

65 Também pode haver diminuição de mobilidade da articulação rádio-ulnar inferior. Haverá sempre que buscar uma possível patologia ao nível da cervical, já que muitas epicondilites se originam em C5, C6 ou C7 do mesmo lado do cotovelo afetado. Portanto, é fundamental realizar o teste de Jackson para saber se há lesão por estiramento ou pinçamento e logo tratar as zonas de hipomobilidade. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Haverá que eliminar a possibilidade de uma afecção orgânica do cotovelo (artrose, artrite), de origem cervical (neuralgia cervicobraquial), de origem articular rádio-umeral que possa provocar uma supinação e extensão dolorosa e limitada, ou uma irritação ao nível do ramo posterior do nervo radial. Também haverá que fazer um diagnóstico diferencial com: Uma bursite rádio-umeral; Uma condromalácia rádio-umeral; Uma ruptura do ligamento anular; Um desprendimento do periósteo; Uma neuropatia de compressão do nervo radial. Levar em consideração que o extensor radial curto do carpo tem relações anatômicas com o ligamento colateral radial, ligamento anular, cápsula articular e com todas as fáscias suprajacentes; são elementos que podem provocar dor. RADIOLOGIA: Podem-se observar pequenas calcificações periarticulares que evidenciam a sobrecarga da articulação. EVOLUÇÃO: Regride mais ou menos ao longo prazo e podemos encontrar casos rebeldes. TRATAMENTO MÉDICO: Repouso da articulação, bandagem que limite o movimento, às vezes administração de corticóides e reeducação. Nas formas muito rebeldes se efetua cirurgia, na qual em alguns casos chega a remover a cabeça radial. CLASIFICAÇÃO DAS EPICONDILITES LATERAIS Há 2 tipos: De origem local, que são epicondilalgias de inserção muscular que podem provocar a compressão do nervo radial; De origen cervical; Epicondilite de origem mecânica-articular. EPICONDILITE DE ORIGEM LOCAL 65

66 Por tendinite de inserção: Agrupam todas as epicondilalgias que são devidas a uma tendinite de inserção, provocadas pelos músculos extensores de punho e carpo. O diagnóstico está baseado em: Dor à palpação; Dor à contração resistida dos músculos citados; Dor provocada no varo forçado e hiperextensão. No protocolo osteopático se realizam técnicas de tecidos moles, stretching dos músculos extensores do punho e carpo (principalmente com spray frio), técnicas neuromusculares; Se há dores provocadas por fatores cervicais, se efetua um tratamento destinado a essa região. De origem muscular: Palpam-se os cordões miálgicos que se encontrem nos músculos extensores. Este achado pode pertencer a uma síndrome célulo-perióstio-miálgica ao nível segmentar C6-C7 ou pode obedecer a uma origem local por fadiga muscular ou tratamentos repetidos. Quando se suspeita de uma origem cervical, tratam-se as cervicais. Se a origem é local mista, haverá que realizar tratamento local, destacando que os cordões miálgicos são encontramos mais frequentemente no supinador curto e nos radiais. Por bloqueio articular úmero-radial: A busca do jogo articular do cotovelo colocará em evidência se há um bloqueio ou se desencadeia dor em alguns dos parâmetros. Geralmente corresponde a um sofrimento mecânico na articulação, seja em adução, abdução, hiperextensão ou rotação ulnar; O movimento oposto geralmente está livre e indolor, porém poderá encontrar uma dor na interlinha úmero-radial. Nestes casos o tratamento vai consistir em manipular, respeitando a regra de não-dor, seja em adução, abdução, pronação ou flexoextensão. Por compressão do ramo posterior do nervo radial: O sofrimento do ramo posterior do nervo radial quando atravessa o supinador curto pode provocar dor nos músculos epicondilares laterais. Esta dor será rebelde a todo o tratamento local e um sinal evidente será que a dor se desenvolve à noite, podendo irradiar até a face dorsal do antebraço e aumentar com a contração resistida do extensor radial curto do carpo (sinal característico colocado em evidência com o teste de Roles); O tratamento médico consiste em infiltrações locais. Osteopaticamente devemos buscar disfunções rádio-ulnares tanto superiores como inferiores, já que funcionam juntas, e corrigi-las se for o caso. DE ORIGEM CERVICAL. Há fatores importantes em C5, C6 e C7 que podem desencadear uma epicondilalgia ou provocar o aumento de uma epicondilite já existente e mantê-la; O protocolo de tratamento osteopático consiste em utilizar técnicas para os músculos espasmados e pontos gatilhos, frio sobre a zona do epicôndilo, stretching de cotovelo e punho em extensão com spray frio, exercícios ao nível do ombro, escápula e cotovelo, ajuste da coluna cervicotorácica e, se for necessário, bandagem para imobilizar. Bandagem funcional: Efetua-se em casos difíceis com a finalidade de aliviar e descansar as inserções dos músculos extensores, mantendo o antebraço em supinação. 66

67 Colocam-se duas ancoragens: uma no punho e outra na cabeça radial. Continua com uma bandagem elástica em tiras desde a parte interna do punho até a parte externa do cotovelo, e depois gira a bandagem por trás e cruza justamente nos músculos epicondíleos laterais. Termina colocando ao redor dos músculos. Esta bandagem permite acalmar a inflamação e aliviar o paciente; A epicondilite de origem cervical se encontra em 50% dos casos, afetando os esclerótomos e às vezes associado aos miótomos dos extensores, e em outros casos os supinadores longo e curto; A posterioridade cervical se encontra no lado homolateral, sendo em C5, C6 e C7. De acordo com o nível patológico se encontrará dor no tendão perióstico muito difícil de eliminar, de origem C6 ou C7; Na avaliação, haverá dor à palpação do epicôndilo lateral, sensibilidade muscular no miótomo e dermalgia reflexa do nível correspondente. Os movimentos de cotovelo estarão relativamente livres, ainda que possa existir restrição por uma periartrite associada, devido a lesões mecânicas. O diagnóstico diferencial deve ser feito com uma cervicobraquialgia de C5. Epicondilite de origem mecânica articular Encontram-se geralmente na associação de disfunção cervical e lesão articular do cotovelo. A lesão neurovascular metamérica de C6 e C7 coloca em evidência uma modificação da vascularização local, o que favorece a inflamação do tendão devido às pressões mecânicas. As lesões mecânicas de cotovelo em lateralidade provocam um estado de exigência permanente nas inserções tendinosas, assim como uma hiperatividade gamma, que provoca a inflamação dos músculos epicondilares. Os mais frequentes, do ponto de vista mecânico, são as lesões de C5-C6 e C6-C7, lesão de rotação interna da ulna, lesão em abdução úmero-radial e lesão de posterioridade da cabeça radial. Sistema hipermobilidade e hipomobilidade Uma fixação de cotovelo em abdução (lesão lateral interna) poderia dar uma hipermobilidade reacional da articulação úmero-radial, com dor na região externa do cotovelo. Uma fixação em posterioridade da cabeça do rádio, rotação interna da ulna e cabeça umeral anterointerna poderia dar hipermobilidade reacional na articulação úmero-ulnar com uma fixação rádiocarpiana e rádio-ulnar inferior associado à coluna do polegar, assim como uma lesão da acromioclavicular posterior e uma cabeça umeral superior traz hipermobilidade úmero-ulnar e rádioulnar. Com uma fixação úmero-ulnar em lateralidade, que é muito frequente, se encontra uma hipermobilidade rádio-ulnar inferior, rádiocarpiana e, inclusive, nos ossos do carpo. TRATAMENTO OSTEOPÁTICO Vai depender do tipo de epicondilite. Quando a epicondilite está em relação com lesão de C5-C6, somente manipular as cervicais é suficiente para suprimir a dor de cotovelo, pois se trata de uma dor referida com relação ao esclerótomo. Esta situação se encontra em 20% dos casos. É muito frequente a associação de problemas cervicais C5-C6 com problemas mecânicos ao nível do cotovelo: lesão de abdução úmero-ulnar, lesão de rotação externa de ulna e lesão posterior da cabeça do rádio do mesmo lado. Neste caso, será necessário tratar a coluna cervical e os problemas mecânicos do cotovelo. Geralmente com a utilização de spray frio e a colocação de strapping, em 3 ou 4 sessões podemos solucionar o problema. 67

68 Em 70% dos casos o tratamento funciona muito bem com a condição de que o paciente aceite o repouso, já que muitas vezes esta patologia está relacionada com o trabalho ou com o desporte. A chave do êxito terapêutico nas epicondilites laterais é o repouso absoluto com uma bandagem funcional bem realizada, a qual é mantida de 2 a 3 semanas, sendo trocada a cada semana, depois de cada tratamento osteopático. Quando a dor é rebelde e o paciente não responde ao tratamento, pode tratar-se de um desprendimento periósteo, em cujo caso há duas soluções: gesso durante um mês e meio ou cirurgia, que consiste em uma transposição dos músculos epicondilares laterais. EPICONDILITE MEDIAL Conhecida também como cotovelo do golfista é menos frequente que a epicondilite lateral e, em geral, de evolução mais favorável. ETIOLOGIA: É causada por movimentos repetitivos de flexão e pronação do punho, por exemplo: no golpe de tênis (já que ao final do movimento necessita de uma flexão de punho par golpear a bola) e no movimento de swing no golpe. Os músculos que mais afetam, em ordem de frequência, são: flexor ulnar do carpo, pronador redondo, flexor radial do carpo e flexor comum superficial dos dedos. EXAME CLÍNICO: Dor na parte lateral e anterior do epicôndilo medial. Dor muscular referida a 1 ou 2 cm por baixo. Pontos dolorosos À palpação no pronador redondo e/ou flexor ulnar do carpo; levando em consideração que a localização mais interna e lateral corresponde ao flexor ulnar do carpo, e a mais anterior e média ao pronador redondo. TESTE DIAGNÓSTICO: Coloca-se em evidência se há dor à contração resistida da flexão e adução de punho, e à contração isométrica do pronador redondo. 68

69 Para confirmar o diagnóstico de uma tendinite, necessita-se de 3 fatores: Dor à palpação; Dor ao esforço isométrico no sentido da pronação (pronador redondo); Dor ao estiramento do pronador redondo. Na presença destes três sinais, podemos afirmar que apresenta uma tendinite TRATAMENTO: Primeiro teremos que corrigir todas as lesões de cotovelo, principalmente as de abdução. Estas lesões são causadas por um traumatismo de fora para dentro ao nível do cotovelo ou de dentro para fora ao nível do antebraço (adução do antebraço), o que produz um aumento do valgo fisiológico com o consequente aumento de tensão dos ligamentos internos e das inserções ao nível do epicôndilo medial. Também é necessário verificar as articulações que se encontram por cima e por debaixo. Portanto, devemos explorar: A mobilidade da articulação glenoumeral, principalmente nos movimentos de rotação interna ou externa, e cada músculo que se encontre em espasmo deve ser tratado; A mobilidade da articulação do punho, prestando atenção principalmente nas lesões de flexão ou extensão dos ossos do carpo, e a mobilidade da articulação radio-ulnar inferior, já que uma fixação em rotação da ulna pode provocar um estiramento mais importante ao nível dos músculos epicondilares mediais. É fundamental tratar as lesões cervicais baixas, recordando que o epicôndilo medial corresponde ao esclerótomo de C6-C7; A técnica de spray and stretch no estiramento máximo sobre os músculos dolorosos é de grande utilidade; Podemos utilizar criomassagem, assim como toda a fisioterapia (principalmente o ultrassom). OUTRAS TENDINITES DO COTOVELO TENDINITE DO BRAQUIAL ANTERIOR: Geralmente está associada a uma fibrose, por isso que o paciente perde a capacidade de extensão nos últimos graus e refere dor na parte anterior e externa do cotovelo. A palpação da região supracondilar apresenta um ponto doloroso e de tratamento obrigatório para poder ter uma ação terapêutica sobre os extensores de punho e dedos. Para o tratamento, funciona muito bem o spray stretch e, normalmente, duas ou três sessões é o suficiente. Outra técnica que tem resultado eficaz é a diafibrólise transcutânea, para a qual se utilizam ganchos metálicos com a finalidade de separar a aponeurose dos músculos. Nesta técnica utiliza-se uma massagem no periósteo, que é dolorosa, mas com resultado muito efetiva neste tipo de patologia. Depois de um tratamento, uma hemorragia intramuscular pode ser responsável pela formação de uma cicatriz fibrosa ou de um osteoma. Nestes casos Cyriax recomenda imobilizar o cotovelo, começando em posição antálgica para ir progressivamente à extensão. 69

70 TENDINITE AO NÍVEL DISTAL DO BÍCEPS: A abordagem terapêutica se efetua da mesma maneira que para uma tendinite da porção longa, além de uma manipulação da cabeça do rádio com aplicação posterior de spray and stretch. Neste caso, a cabeça do rádio estará anterior, arrastada pelo bíceps, e o músculo além de estar doloroso estará débil. TENDINITE DO TRÍCEPS: É uma patologia bastante frequente e se observa principalmente depois de um trauma de cotovelo, posterior a uma imobilização (por luxação de cotovelo) ou em casos de hiperextensão traumática. O diagnóstico diferencial deve ser feito com um problema de irritação do periósteo, o qual apresenta dor à hiperextensão de cotovelo, sinal ausente na tendinite. A tendinite tricipital se coloca em evidência por dor à palpação, dor à contração isométrica da extensão de cotovelo ou dor ao estiramento em flexão. Também é comum que o paciente refira dor ao suportar peso, e isto se deve ao aumento de tensão da interlinha e da porção distal tendinosa. TRATAMENTO: Suprimir a eventual lesão de lateralidade do cotovelo; Tratar a lesão de rotação associada da ulna; Spray and stretch, ou stretching; Tratamento vertebral, se necessário; Fisioterapia (ultrassom, eletroterapia, termoterapia, etc.). Este protocolo é o mesmo para todas as tendinites da região. 70

71 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PUNHO ARTICULAÇÃO DA CÂMARA PROXIMAL DO PUNHO OU RADIOCARPIANA ANATOMIA ÓSSEA PUNHO Os elementos ósseos que formam o punho são as extremidades distais da ulna e do rádio, os ossos do carpo e as bases dos metacarpianos. Extremo distal do rádio (EDR). A cavidade sigmóidea na face interna articular com a cabeça ulnar formando uma articulação trocóidea. A superfície articular inferior está dividida por uma crista óssea em duas facetas, uma para o escafóide e outra para o semilunar. Por fora há uma faceta vertical ou estilóide radial, cuja ponta se insere o ligamento lateral radial e na sua base o tendão do supinador. Na face dorsal convexa há múltiplos sulcos para os tendões do primeiro e segundo radial. Na face anterior do EDR se inserem os ligamentos radiocarpianos (LRC) palmares. Extremidade distal da ulna (EDC). A ulna termina em uma esfera ou cabeça que articula com a cavidade sigmóidea do rádio e com o piramidal, ainda que na realidade não chega a entrar em contato com este osso porque ficam separados por fibrocartilagem triangular (TDC do inglês triangular fibrocartilagem). O estilóide ulnar é um prolongamento vertical posterointerna cujo vértice se insere o ligamento lateral ulnar. Entre a base da estilóide e a cabeça da ulna há uma depressão ou fóvea onde se insere o TFC, e um sulco longitudinal dorsal por onde passa o tendão do músculo extensor ulnar do carpo e sua bainha. Ossos carpianos. São oito divididos funcionalmente em duas fileiras, uma fileira proximal formada de fora para dentro pelos ossos escafóide, semilunar e piramidal, e uma fileira distal formada pelos ossos trapézio, trapezóide capitato e hamato. O pisiforme é um sesamoide incluído no tendão do músculo flexor ulnar do carpo e funcionalmente não pertence a nenhuma fileira. O maior de todos é o capitato, grande com um importante papel por sua situação central. A superfície dorsal do carpo é convexa de lado a lado. A palmar apresenta uma concavidade profunda ou canal do carpo, convertido pelo retináculo dos flexores (RF) em um túnel pelo que passam pelo nervo mediano e os tendões flexores. MÃO Metacarpianos. São cinco ossos longos que divergem desde a segunda fileira carpiana à base de cada dedo. Estão formados por uma base, um corpo e uma cabeça. A situação mais anterior do primeiro metacarpiano e a rotação de 90º para dentro ao redor de seu eixo maior o permite opor ao resto dos dedos, sendo um fator essencial na preensão. As bases articulam com a fileira distal carpiana e entre si, salvo a primeira que não articula com a segunda. Os corpos são côncavos longitudinalmente na palma e formam um oco para certos músculos palmares. A cabeça arredondada, articulando sua superfície palmar de aspecto bicondilar com a falange proximal. Nos tubérculos laterais da cabeça se inserem os ligamentos laterais (LL) da articulação metacarpofalangeana. A cabeça do primeiro metacarpiano, menos convexa que as do resto, possui na sua face palmar duas facetas para os dois sesamoides. 71

72 A articulação radiocarpiana é uma verdadeira condílea, já que é convexa tanto no sentido anteroposterior como no transversal. Aqui cabe destacar que a ulna não toma contato com os ossos da primeira fileira do carpo, já que se encontra separada pelo ligamento triangular. Os ossos estão unidos entre si por ligamentos anteriores, posteriores e laterais. A articulação mediocarpiana é considerada em seu conjunto como uma condilar também, pois suas superfícies são planas, os movimentos se realizam em conjunto e se assemelham a uma articulação condilar. Estes movimentos de deslizamentos, aberturas e rotações se integram a dinâmica radiocarpiana, permitindo a adaptação dos metacarpos. Os ossos da primeira e segunda fileira estão unidos entre si por ligamentos, constituindo articulações de tipo artródias, que em seu conjunto vão permitir os deslizamentos de todo o carpo, com relação à extremidade distal do rádio e ligamento triangular. 72

73 Estes ligamentos, que convergem na cabeça do hamato, são os interósseos, palmares e dorsais. Além disso, há o ligamento transversal que reforça a face dorsal do piramidal e evita que este se luxe ou escape. Fechando lateralmente, se encontram os ligamentos externos e internos. Devemos destacar os ligamentos oblíquos, que se estendem para baixo e para dentro desde o rádio ao piramidal, tanto na face anterior como na posterior. Eles têm uma grande importância na manutenção da continuidade articular, evitando que se produzam luxações ao nível da articulação radiocarpiana. Quando se efetuam movimentos de inclinação ulnar, a fila proximal do carpo se desvia radialmente. No movimento de inclinação radial sucede o inverso: a primeira fila do carpo tende a escapar para dentro. Devido ao fato da estilóide ulnar baixar menos que a radial, há mais possibilidade de luxação. A contenção neste caso está dada por dois fatores: O contato do processo estilóide do rádio com os ossos do carpo; A tensão do ligamento que, tanto na face anterior como na posterior, se estende do recesso do rádio ao piramidal, formando uma mortilha onde estão limitados os ossos semilunar, trapézio e escafoides. Os ligamentos são também muito importantes na limitação dos movimentos de flexoextensão. Devemos levar em consideração que outra das características da cavidade glenóidea, além de ser menor do lado interno, é que a parte posterior baixa mais que a anterior. Os elementos musculares que intervêm são os que se inserem na articulação do punho ou que passam por ela para dirigir-se a outras estruturas. Na face anterior estão todos os músculos flexores como o flexor comum superficial, o flexor profundo e flexor longo do polegar. Enquanto que na face dorsal se encontram os extensores e os músculos correspondentes ao polegar. 73

74 Anatomia dos Dedos OSSOS DOS DEDOS DA MÃO Os ossos dos dedos da mão são tubulares e pequenos, dispostos um ao lado do outro, com uma só epífise verdadeira, se denominam falanges. Cada dedo contém três falanges: Primeira falange ou falange proximal. Segunda falange ou falange média. Terceira falange ou falange distal. Constitui uma exceção o dedo polegar, que só possui duas falanges, a proximal e a distal. A base da falange proximal possui uma fossa articular única, para a articulação com a cabeça arredondada do metacarpo correspondente, e as falanges médias e distais apresentam duas fossas achatadas, separadas por uma pequena crista. Estas se articulam, correspondentemente, com as cabeças das falanges proximal e média, que possuem forma de polia, com uma garganta e duas bordas. A extremidade distal da terceira falange apresenta forma achatada e é rugosa, constituindo a tuberosidade da falange distal. Nas articulações metacarpofalangeanas e as interfalangeanas da mão existem ossos sesamoides. Estes são constantes no dedo polegar e inconstantes nos demais dedos. Articulações metacarpo falangeanas se criam entre as cabeças convexas dos metacarpianos e as fossas articulares das bases das falanges proximais; pelo seu caráter se assemelham às articulações elipsoides. O aparelho ligamentar está constituído por uma ampla cápsula articular e dois ligamentos acessórios, os ligamentos colaterais, estendidos desde as fossas existentes nas faces ulnar e radial das cabeças dos metacarpianos, em direção oblíqua, até os lados correspondentes das bases das falanges proximais. Pelo lado palmar existe um espessamento da cápsula que contém uma cartilagem fibrosa, o ligamento palmar. Relacionado com o espessamento, entre as cabeças dos II-V metacarpianos, por sua face palmar e transversalmente, se estendem ligamentos fibrosos e resistentes, os ligamentos metacarpianos transversos profundos. Os movimentos nas articulações metacarpo falangeanas se realizam ao redor de dois eixos: um transversal, para a flexão e extensão de todo o dedo, com um grau de movimento de º e outro anteroposterior, para a abdução e adução dos dedos em 45-50º. Este último gênero de movimentos é possível exclusivamente com os dedos em extensão, quando os ligamentos colaterais estão relaxados; ao flexionar os dedos, se comportam como ligas e dificultam os movimentos laterais. Além dos movimentos indicados, o dedo pode realizar um movimento de circundução, de dimensões bastante amplas. 74

75 a) Porção dos ligamentos colaterais da articulação interfalângica vista lateral (na extensão); b) Vista interna (na flexão). Articulações interfalângicas. Encontram-se entre a cabeça e a base das falanges adjacentes, constituindo articulações típicas de polia que permitem realizar a flexão e extensão ao redor de um eixo transversal (frontal). Nas articulações interfalângicas proximais a amplitude de movimento é de º, sendo de 80-90º nas distais. Os ligamentos acessórios, ligamentos colaterais (lig. Colaterallis), se estendem pelos lados a articulação. PRIVES, M. LISENKOV, N. BUSKOVIC, V. Anatomía Humana. M Prives. N Lisenko. V Buskovic. Tomo I Quinta edición. Editorial MIR, Moscú MÚSCULOS DA MÃO Para o estudo dos músculos da mão, habitualmente se divide em região palmar (anterior) e em região dorsal (posterior). A região palmar, por sua vez, está dividida em região tenar (músculos destinados ao polegar) e hipotênar (músculos destinados ao dedo mínimo) e um grupo médio onde se encontram os músculos interósseos e lumbricais. (VER TABELA) Músculos da região palmar: são um total de 15, repartidos em grupos de quatro para as diferentes regiões, tênar ou hipotênar. Somado a isto, os associados ao flexor profundo dos dedos, chamados lumbricais, mais três nos espaços intermetacarpais, denominados interósseos palmares. PARA SABER MAIS Para a função muscular dos músculos da mão a referência para a linha média será o plano médio do corpo e não da mão. Região ou eminência tenar: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar. Abdutor curto do polegar (abductor pollicis brevis): Músculo plano que vai do carpo à falange proximal do polegar; é o mais superficial da eminência tenar. Inserções: suas inserções proximais partem do retináculo flexor, no tubérculo do escafoide e no tubérculo do trapézio. Daqui se dirige para a articulação metacarpofalangeana do polegar e na sua face lateral e termina no tubérculo lateral e faceta articular da base da falange proximal. 75

76 Ações: abdutor do polegar, flexiona a articulação metacarpofalangeana e ajuda na primeira fase da oposição do polegar. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo mediano, ramo de T1. Irrigado pelo ramo palmar superficial da artéria radial. FLEXOR CURTO DO POLEGAR Músculo pequeno; possui duas capas, uma superficial que se encontra medialmente ao abdutor curto do polegar e outra profunda que se encontra por baixo do mesmo músculo. Em algumas ocasiões apresenta um osso sesamoide no seu tendão. Inserções: apresenta duas inserções proximais; a capa superficial se insere no retináculo flexor, no tubérculo do trapézio e na bainha do flexor radial do carpo. A capa profunda se insere lateralmente no trapezoide e medialmente no capitato. Entre as duas inserções passa o tendão do flexor longo do polegar. As duas capas se unem para terminar na falange proximal do polegar. Ações: flexiona as articulações carpo-metacarpianas e metacarpo-falângicas. Através desta função participa também na oponência. Inervação e vascularização: a inervação é dividida, já que o nervo mediano chega até a capa superficial e o ulnar chega à capa profunda; ambos são ramos de T1. A irrigação acontece pelos ramos superficiais e profundos palmares, ramos da artéria radial. OPONENTE DO POLEGAR Músculo pequeno e quadrangular; está em um plano mais profundo que o abdutor curto do polegar, que a capa superficial do flexor curto do polegar, e lateral à capa profunda do flexor curto do polegar. Inserções: insere-se no tubérculo do trapézio e na borda lateral da crista do mesmo osso, assim como na parte anterolateral do retináculo flexor. Dirige-se de maneira obliqua para baixo e lateral até chegar à face lateral, superfície anterior da diáfise do primeiro metacarpiano. Ações: como seu nome indica, é oponente do polegar e gira medialmente para cumprir esta função. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo mediano, ramo de T1. Irrigado pelo ramo palmar profundo da artéria radial. ADUTOR CURTO DO POLEGAR: Músculo mais profundo e medial da região tenar; divide-se em dois fascículos que confluem conjuntamente na falange proximal do polegar, onde frequentemente se encontra um osso sesamoide. Na inserção proximal, estes dois fascículos deixam um espaço por onde passa a artéria radial. 76

77 Inserções: o fascículo oblíquo se insere na face anterior do capitato, no trapezoide e nas bases do segundo e terceiro metacarpiano. O fascículo transverso se insere na face anterior da diáfise do terceiro metacarpiano; ambos os fascículos se unem e inserem no tubérculo medial, na base da falange proximal do polegar. Ações: adutor do polegar, participando na oposição do mesmo. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo mediano, ramo de T1. Irrigado pelo ramo palmar profundo da artéria radial. Região ou eminência hipotenar: palmar curto, adutor do mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo. PALMAR CURTO Músculo inconstante, plano, fino e muito superficial; se encontra no tecido celular subcutâneo da região hipotenar. Inserções: insere-se na borda medial da aponeurose palmar e se dirige para a pele da borda medial da mão. Ações: enruga a pele da região hipotenar, afunda a cavidade da mão e tenciona a pele para ajudar a mão quando segura objetos. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo ulnar, ramo de T1. Irrigado pelo ramo palmar superficial da artéria ulnar. ADUTOR DO DEDO MÍNIMO: Músculo superficial; se comporta como um músculo interósseo. Se nos basearmos na linha média da mão ou a sua relação com o quarto dedo, podemos considerar o músculo como separador do dedo mínimo. Inserções: sua inserção proximal está no pisiforme e a expansão fibrosa do flexor ulnar do carpo; a partir daí se dirige medialmente para baixo fixando-se em um osso sesamoide, no ligamento glenoideo da articulação metacarpofalangeana e na face posterior da base da falange proximal do quinto dedo. Ações: aduz o quinto dedo, separando-o do quarto (anelar); ajuda na flexão da articulação metacarpofalangeana do quinto dedo. Assim como os interósseos ajudam também na extensão das falanges média e distal a través da expansão do tendão extensor. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo ulnar, ramo de T1. Irrigado pelo ramo palmar superficial da artéria ulnar. FLEXOR CURTO DO DEDO MÍNIMO: Músculo pequeno fusiforme e inconstante. 77

78 Inserções: as inserções proximais acontecem no processo unciforme ou gancho do hamato e o pisiforme. A inserção distal se fixa na falange proximal do quinto dedo. Ações: flexiona o quinto dedo a través da flexão da articulação metacarpofalangeana. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo ulnar, ramo de T1. Irrigado pelos ramos palmares superficial e profundo da artéria ulnar. OPONENTE DO MÍNIMO: Músculo mais profundo dos hipotênares; é plano, triangular e se encontra na frente do quinto metacarpiano. Inserções: proximamente se insere no gancho do hamato, no retináculo flexor e nos arcos tendinosos entre o hamato e o pisiforme. A inserção distal se fixa na falange proximal do quinto dedo. Ações: como seu nome indica é oponente do quinto metacarpo, fazendo rotação lateral e aproximando o dedo mínimo ao polegar. Inervação e vascularização: inervado pelo nervo ulnar, ramo de T1. Irrigado pelos ramos palmar profundo da artéria ulnar. LUMBRICAIS: São quatro fusiformes, com tendão alargado em forma de lombriga (por isso o nome) e sua inserção proximal acontece no tendão do flexor profundo dos dedos, no nível do metacarpo. Enumera-se de lateral a medial do I ao IV. Inserções: os primeiros dos lumbricais se inserem proximamente na face anterior e borda lateral dos tendões dirigidos aos dedos indicador e médio respectivamente (unipenado); os lumbricais terceiro e quarto se inserem proximamente lado a lado nos tendões flexores, semelhante aos pelos de uma pluma (bipenado). Todos os tendões se inserem na face lateral da base da falange proximal do seguinte dedo assim: o primeiro lumbrical com o indicador, o segundo no médio, o terceiro no anela e o quarto no dedo mínimo. Ações: flexores da falange proximal e extensores distais dos quatro últimos dedos. Inervação e vascularização: os dois mais laterais são inervados pelo mediano, e os dois mais mediais pelo ulnar; ramos de C8 e T1. Irrigados pelo arco palmar superficial, produto da anastomose ulnar e radial. INTERÓSSEOS PALMARES: São músculos mais profundos da mão; são três e se encontram entre os metacarpos, com exceção do primeiro espaço intermetacarpal. São pequenos e fusiformes; suas fibras são oblíquas de proximal a distal, dirigindo-se para as falanges proximais do segundo, quarto e quinto dedo. 78

79 Inserções: inserem-se na face lateral do segundo, quarto e quinto metacarpos, terminando na face lateral da base da falange proximal do dedo respectivo, deste modo: o segundo com o indicador, o quarto com o anelar e o quinto com o mínimo. Ações: aproximam os metacarpos ao eixo da mão. Inervação e vascularização: inervados por um ramo profundo do nervo ulnar proveniente de C8. Irrigado pelo arco palmar profundo, produto da anastomose das artérias ulnar e radial. Região posterior da mão: nesta região apenas se descrevem os interósseos dorsais. INTERÓSSEOS DORSAIS: Ocupam os espaços interósseos dos metacarpos; também se inserem a través de duas porções que dão o aspecto de pelos de pena (bipenado). Inserções: Proximamente se inserem nas bordas mediais e laterais dos metacarpos, segundo onde se encontrem, deste modo: o primeiro entre o primeiro e segundo metacarpo, o segundo entre o segundo e terceiro metacarpo, e terceiro entre o terceiro e quarto metacarpiano, e quarto entre o quarto e o quinto metacarpo. Distalmente se inserem terminando na base da falange proximal; o primeiro na face lateral do indicador, o segundo na face lateral do dedo médio, o terceiro na face medial do dedo médio e o quarto na face medial do quarto dedo. Ações: separam os metacarpianos do eixo da mão. Inervação e vascularização: inervados por um ramo profundo do nervo ulnar proveniente de C8. Irrigado pelo arco palmar profundo, produto da anastomose da artéria radial e ulnar. 79

80 BIOMECÂNICA DO PUNHO O punho, em seu conjunto, pode ser considerado como uma articulação condílea com dois eixos de movimento: um transversal, mediante o qual se produz os movimentos de flexoextensão; e outro anteroposterior, mediante o qual se produzem os movimentos de abdução-adução. A utilização combinada destes dois eixos permite os movimentos de circundução. Sua capacidade de movimento se deve à pronossupinação e à flexoextensão de cotovelo, que dá mais possibilidade de uso para a mão. Os eixos passam pela cabeça do capitado, que representa o ponto ou centro geométrico de todos os deslizamentos que existem nessa articulação. Desde a posição neutra, os movimentos de flexo-extensão têm aproximadamente a mesma categoria (85 graus). Os movimentos de inclinação ulnar (45 graus) são maiores que os de inclinação radial (15 graus). Isso acontece porque a estiloide do rádio chega mais baixo que a da ulna. Na articulação do punho, que podemos considerar como um complexo articular, porque são várias as articulações implicadas, se consideram duas linhas articulares: Uma linha proximal ou articulação radiocarpiana, constituída pelas extremidades distais do rádio e ulna e a primeira fila do carpo (escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme); Uma linha distal ou articulação mediocarpiana, constituída pela primeira e segunda fila do carpo (trapézio, trapezoide, capitato e hamato). Durante o movimento de flexão, a primeira fila do carpo se desliza posteriormente, enquanto que durante a extensão se desliza para frente. A limitação está mantida pela tensão ligamentar posterior e anterior, respectivamente. Na articulação do punho se reconhecem três fases de amplitude articular: Os movimentos não produzem nenhuma tensão ligamentar: corresponde a um deslizamento de flexoextensão de 20 graus; Corresponde a uma flexoextensão de aproximadamente 40 graus, onde os ligamentos começam a se tencionar e faz contato articular; O limite articular corresponde aos 80 ou 85 graus. Passando disso, os ligamentos estão em estresse ou tensão. As duas filas do carpo realizam movimentos combinados, funcionando como duas articulações bicondíleas; porém no conjunto da articulação do punho funcionam como uma articulação condílea. Nos movimentos de abdução e adução, os deslizamentos são a consequência de uma adaptação da primeira e segunda fila do carpo à morfologia que apresenta a extremidade do rádio e ulna. Durante a adução, tanto o semilunar como o escafoide fazem uma extensão devido ao empurro ascendente da cavidade glenoidea. Isso é compensado por uma flexão do trapézio, trapezoide e capitato, constituindo uma sinergia de movimentos. Os elementos musculares que intervêm são os que se inserem na articulação do punho ou que passam por ela para dirigir-se a outras estruturas. 80

81 Resumo da biomecânica das fileiras do carpo. FLEXÃO DO PUNHO Durante a flexão, a primeira fileira do carpo (escafóide-semilunar-piramidal) realizam uma ABDUÇÃO associada. A 2ª fila (trapézio-trapezóide-capitato-hamato-pisiforme) realizam uma ADUÇÃO associada que compensa a abdução da primeira fileira. PARA SABER MAIS A flexão do semilunar por intermédio do capitato repercute sobre o carpo inteiro. EXTENSÃO DO PUNHO Durante a EXTENSÃO, a primeira fileira dos ossos do carpo realiza uma ADUÇÃO associada, enquanto que a 2ª fileira realiza uma ABDUÇÃO compensatória. 81

82 ABDUÇÃO DO PUNHO Durante a ABDUÇÃO a primeira fileira realiza uma FLEXÃO, enquanto que a 2ª fileira realiza uma EXTENSÃO compensatória. ADUÇÃO DO PUNHO Durante a ADUÇÃO A 1ª fileira realiza uma EXTENSÃO, enquanto que a 2ª fileira realiza uma FLEXÃO compensatória. PRONO-SUPINAÇÃO SEMILUNAR E ESCAFÓIDE comprem um papel importante durante a prono-supinação já que estão unidos pelos ligamentos palmares e dorsais: na PRONAÇÃO o ESCAFÓIDE realiza uma FLEXÃO e na SUPINAÇÃO uma EXTENSÃO. O escafóide POSSUI um papel de maestro da orquestra já que controla as duas fileiras dos ossos do carpo. Toda disfunção do ESCAFÓIDE ou do SEMILUNAR produz dores no final da amplitude de PRONAÇÃO ou SUPINAÇÃO. Na mão há três raios ou colunas: Raio externo: formado pelo polegar e indicador, os dois primeiros metacarpianos, trapézio, trapezoide, uma parte do capitato e escafoide. Raio médio: inclui o dedo médio, terceiro metacarpiano, capitato e semilunar. Raio interno: formado pelo dedo mínimo e anular, os dois últimos metacarpianos, piramidal, hamato e pisiforme. BIBLIOGRAFIA Kapandji AI. Fisiología Articular. 5ª ed. Madrid: Médica Panamericana;

83 Disfunções Osteopáticas do Punho Na osteopatia, tanto o pé como a mão requerem um tratamento particular. O espasmo muscular e a hiperatividade gamma são insuficientes para justificar a fixação no tempo das subluxações. Portanto, há que reduzir a noção de bloqueio articular, que é primordial na patologia da região. Em caso de dor de punho, se deve eliminar: Os problemas de origem cervical; As neuralgias cervicobraquiais; Os problemas de origem vascular, como a síndrome do desfiladeiro escapulo torácico; Uma neuropatia de compressão, como a do canal carpiano; Uma síndrome do pronador redondo, para o nervo mediano, depois de uma lesão de cotovelo; Uma síndrome do canal de Guyon, que afete o nervo ulnar; Uma dor muscular referida; Uma lesão da articulação rádio-ulnar inferior (muito rara); Uma patologia inflamatória. MECANISMOS DAS DISFUNÇÕES DE PUNHO Há vários: Queda sobre a mão (mais frequente) que provoca uma extensão forçada de punho, o que produz restrição dos movimentos de flexão e abdução de punho. Movimentos de pronossupinação forçados como abrir uma torneira, girar a maçaneta da porta, etc. este mecanismo pode acontecer por uma supinação forçada responsável de lesões de extensão com 83

84 restrição dos movimentos de flexão, ou por uma pronação forçada responsável das lesões de flexão com restrição nos movimentos de extensão. Movimentos de adução forçada, como quando se carrega uma mala muito pesada, ou a utilização de um martelo, que podem provocar uma lesão de adução de punho com restrição em flexão e, principalmente, em abdução. RESUMO DAS HIPER E HIPOMOBILIDADES NO NÍVEL DO PUNHO-MÃO Hipomobilidade do cotovelo (cabeça radial posterior = Hipermobilidade radioulnar inferior (torções dolorosas). Hipomobilidade do cotovelo (lateralidade) = Hipermobilidade radiocarpiana em flexãoextensão. Hipomobilidade do polegar (escafoide-trapézio) = Hipermobilidade do metacarpo falangeano do polegar. Hipomobilidade do dedo médio (semilunar capitato) = Hipermobilidade do metacarpo falangeano do dedo médio. SUBLUXAÇÃO POSTERIOR DA RADIOCARPIANA MECANISMO: A origem pode ser uma queda sobre a mão, ou uma pronação forçada. Produz-se uma subluxação posterior do rádio com relação ao maciço carpiano. Associa-se frequentemente com uma subluxação anterior do semilunar. SINTOMAS E DIAGNÓSTICO: Dor global da mão em extensão de punho, principalmente quando o paciente apóia sobre a mão. Restrição da extensão do punho e de deslizamento ANTERIOR do rádio em relação aos ossos do carpo. DISFUNÇÕES DO ESCAFÓIDE DISFUNÇÃO EM FLEXÃO: Acontece em 90% dos casos. ETIOLOGIA: Está provocada por uma pronação forçada. MECANISMO: Há uma subluxação posterior do escafoide com relação ao trapézio e trapezoide. 84

85 SINTOMATOLOGIA: Dor na parte externa do punho, onde se insere o ligamento lateral externo. Dor e restrição da extensão e adução de punho; Restrição na extensão e abdução do polegar. DIAGNÓSTICO: Palpa uma saliência na face dorsal do punho, pois o escafoide está em báscula para trás. Há dor na face posteroexterna do escafoide e restrição da articulação escafotrapezóidea. DISFUNÇÃO EM EXTENSÃO: São bastante raras. ETIOLOGIA: Queda sobre a mão em supinação forçada. MECANISMO: Há uma subluxação anterior do escafoide com relação ao trapézio e trapezoide. SINTOMATOLOGIA: Dor na parte externa do punho. Dor e restrição na oposição polegar-dedo mínimo. Restrição da flexão e abdução do punho. DIAGNÓSTICO: Palpa um oco na face dorsal do punho, onde está o escafoide. Há restrição de mobilidade. Para mobilizar o escafoide, se toma a coluna do polegar e mobiliza para cima (anterior) e para baixo (posterior) e avalia se está livre nos dois sentidos, ou em que sentido está fixado. DISFUNÇÃO EM ADUÇÃO: ETIOLOGIA: Inclinação ulnar forçada (carga de pesos importantes). 85

86 MECANISMO: Produz uma subluxação externa do escafóide com relação ao rádio e ao trapézio-trapezóide. Há apreensão articular em adução dos ossos do carpo e estiramento do ligamento lateral externo do punho. SINTOMATOLOGIA: Dor na parte externa do punho. Restrição e dor na tabaqueira anatômica em abdução e flexão. Dor e restrição em abdução do polegar. DIAGNÓSTICO: Dor na tabaqueira anatômica. O osso sobressai lateralmente. Restrição em inclinação radial do punho. DISFUNÇÕES DO SEMILUNAR DISFUNÇÃO EM EXTENSÃO: ETIOLOGIA: Queda sobre a mão em supinação forçada. Haverá subluxação anterior do semilunar em relação ao capitato. SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO: Dor na face palmar; Há um oco na face dorsal da mão; Restrição em flexão e abdução de punho. DISFUNÇÃO EM FLEXÃO: ETIOLOGIA: Uma pronação forçada produz uma subluxação posterior do semilunar com relação ao capitato. 86

87 SINTOMAS: Dor na face dorsal do punho pela abertura que apresenta. Restrição em extensão e adução de punho. DISFUNÇÕES DO CAPITATO É uma lesão muito particular, porque o capitato está situado no centro do carpo. DISFUNÇÃO EM EXTENSÃO: ETIOLOGIA: Pode ser por queda sobre a mão ou supinação forçada. Há uma subluxação anterior do capitato em relação ao semilunar e a base dos 2º, 3º e 4º metacarpos. SINTOMATOLOGIA E EVOLUÇÃO: Dor na face palmar da mão; Oco na face dorsal do punho; Restrição em flexão e adução de punho; Rigidez das metas mencionadas. Esta disfunção pode estar presente em uma síndrome do canal carpiano. DISFUNÇÃO EM FLEXÃO: ETIOLOGIA: Queda sobre a mão em pronação forçada. Há subluxação posterior do capitato em relação ao semilunar e metas. SINTOMATOLOGIA E AVALIAÇÃO: Abertura na face dorsal do punho; Dor ao palpar a face dorsal da mão; Restrição em extensão e abdução de punho. LÓGICA DO DIAGNÓSTICO SEGUNDO O TIPO DE DISFUNÇÃO DO PUNHO FILEIRA FISIOLOGIA RESTRIÇÃO 1ª Fileira Flexão-Abdução Extensão-Adução 2ª Fileira Flexão Adução Extensão Abdução Mecanismo de flexão FILEIRA FISIOLOGIA RESTRIÇÃO 1ª Fileira Extensão Adução Flexão-Abdução 2ª Fileira Extensão - Abdução Flexão Adução Mecanismo de extensão 87

88 Para buscar as restrições articulares em flexão ou extensão, se comparam as duas mãos, juntando-as. Logo se toma os ossos, um com relação aos outros, e realiza o teste de mobilidade no sentido anteroposterior. Realizar movimentos de pinça, passando revista em todos os ossos do carpo. Utilizam-se técnicas de snap tanto para lesões de flexão como extensão. DISFUNÇÕES DO PIRAMIDAL DISFUNÇÃO EM FLEXÃO: ETIOLOGIA: Deve-se a uma pronação forçada em uma inclinação radial de punho. Há uma subluxação posterior do piramidal em relação ao hamato e associada a espasmos dos músculos hipotênares. SINTOMATOLOGIA E AVALIAÇÃO: Dor no estilóide ulnar. Encontra-se uma saliência na face dorsal da mão com restrição em extensão e adução de punho que limita a extensão da mesma. DISFUNÇÃO EM EXTENSÃO: ETIOLOGIA: Queda sobre a mão em extensão. Neste caso haverá uma subluxação anterior do piramidal em relação ao hamato. SINTOMATOLOGIA E AVALIAÇÃO: Dor na estiloide ulnar e ligamento lateral interno do punho; Encontrará um oco na face dorsal do punho; Restrição em flexão, abdução de punho e deslizamento posterior do piramidal. DISFUNÇÃO GLOBAL EM ADUÇÃO DE PUNHO ETIOLOGIA: É devida a uma supinação forçada, uma adução forçada ou por levar uma carga pesada. Há uma subluxação global do carpo em adução com relação ao rádio. Está associada a um bloqueio global de todos os ossos do carpo e uma anterioridade da cabeça radial. 88

89 SINTOMATOLOGIA E AVALIAÇÃO: Dor no ligamento lateral externo; Restrição muito importante em abdução: posição antálgica de punho em adução; Ligeira limitação em flexão ou em extensão de punho. DISFUNÇÕES DA BASE DOS METACARPOS: SUBLUXAÇÃO POSTERIOR ETIOLOGIA: Podem ser secundárias a um choque direto sobre a mão (golpe). Produz-se uma subluxação posterior da base do metacarpo com relação aos ossos a segunda fila do carpo. Esta disfunção está associada a uma rotação axial o metacarpo por conta do espasmo dos interósseos. SINTOMATOLOGIA E AVALIAÇÃO: Dor no dedo correspondente; À palpação, se percebe uma abertura posterior da base do metacarpo; No teste de mobilidade, há uma restrição em rotação externa do metacarpo. 89

90 SUBLUXAÇÃO DA BASE DOS METACARPOS Na base dos metacarpos só pode existir subluxação dorsal. Ao palpar a face dorsal da mão, podemos encontrar um degrau na base do metacarpo. Para confirmar esta lesão, se toma o dedo e a parte distal do metacarpo e o mobiliza no sentido da rotação; como há um espasmo dos interósseos, uma das duas rotações vai estar restringida, o que confirma a existência da subluxação. O paciente tem uma diminuição da força de pressão. O inconveniente está em que esta zona é muito rígida, já que os músculos e ligamentos interósseos são muito fortes, dificultando a mobilização. Há técnicas de thrust, porém não são muito eficazes; utilizam-se técnicas de articulação. Disfunção posterior do 2º Metacarpiano. 1. Subluxação posterior da Base do 2º metacarpiano; 2. Rotação externa 2º Metacarpiano; 3. Espasmo do 1º interósseo dorsal. 90

91 Patologia da Mão e Dedos FRATURAS DOS DEDOS As fraturas diafisárias das falanges proximais e médias devem ser imobilizadas com tala digital em semiflexão, por 3 semanas. As fraturas condilares das articulações interfalângicas proximais ou distais devem ter uma redução anatômica, se não, provocam rigidez e desvios nos dedos, incapacitantes e antiestéticas, caso necessário devem ser reduzidas cirurgicamente e fixadas com pinos de pequeno fragmento ou Kirschner. As fraturas das falanges distais consolidam sem problemas e sua imobilização apenas se justifica para diminuir a dor. O Mallet finger consiste na avulsão do tendão extensor da sua inserção no dorso da base da falange distal; se produz por uma força que flexiona bruscamente a falange distal deixando o dedo em flexão impossibilitando de estender. Pode ocorrer com avulsão óssea ou com ruptura apenas do tendão. O tratamento pode ser ortopédico ou cirúrgico; o tratamento ortopédico consiste em manter a falange distal em hiperextensão para aproximar os extremos em avulsão, mantendo a interfalângica proximal em flexão, mediante uma tala digital, ou gesso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; deve acompanhar semanalmente para garantir a correta posição de imobilização. LUXAÇÕES DOS DEDOS As mais frequentes ocorrem nas articulações interfalângicas. A falange distal se desloca para dorsal. São fáceis de reduzir exercendo tração e flexão da falange, mesmo sem anestesia; devem ser imobilizadas por aproximadamente 10 dias com uma tala digital em semiflexão. OSTEOARTRITE DOS DEDOS Afeta principalmente a 1ª e 2ª falange. Pode fazer nódulos de Heberden na 1ª falange ou de Bouchard na 2ª falange. Também se pode apresentar nas metacarpofalangeanas. Em um dedo normal, pode apresentar por stress ou traumatismos. As superfícies articulares se deformam, arredondam os ângulos e podem ficar côncavas criando uma hipermobilidade. O corpo reage formando uma artrose, que em um estado posterior deformará os dedos em desvio ulnar ou radial. Na osteopatia não se pode fazer muito, apenas liberar as hipomobilidades que podem produzir nas articulações metacarpofalangeanas. LESÕES clássicas: Inflamação da sinovial de origem mecânica. Osteonecrose e desgaste da cartilagem. Espessamento da cápsula. Osteofitose que contribui para as nodosidades. Pinçamentos articulares. RIZARTROSE DO POLEGAR Frequentemente aparece mais no homem que na mulher e depois dos 50 anos. De início se deve a um problema de sobrecarga articular. Podem coexistir com os nódulos de Heberden. 91

92 SINTOMATOLOGIA: Dor que pode ser importante nos primeiros cinco anos e se localiza na tabaqueira anatômica. Aumenta durante: Os movimentos, que se tornam descoordenados e impotentes, com localização na raiz do 1º metacarpo; A pressão da interlinha trapézio-metacarpiana sobre a face externa do punho; A pressão do metacarpo sobre o trapézio; Durante a mobilização de frente para trás desta articulação, associada com ruídos; Limitação dos movimentos de antepulsão e abdução e dificuldades nas distintas formas de apreensão; Impotência funcional, colocada em evidência durante os gestos da vida diária (escritura, costura, etc.); e ao soltar objetos. Deformações: Nodosidades do 1º Meta: é uma saliência óssea dura, regular ou proeminente, em hipertrofia da base do 1º meta. Subluxações: da base do meta para fora, que provoca uma adução, e da 1ª falange para dentro e em extensão, enquanto que a 2ª falange vai em flexão. Deformação do polegar em "Z": que é progressiva e devida às subluxações. Radiologicamente se observa: Diminuição da interlinha trapézio-metacarpiana; Osteofitose marginal; Subluxação por fora do meta e por dentro da 1ª falange; Osteocondensação e placas de descalcificação ao nível do trapézio (microgeodas). EVOLUÇÃO: É uma enfermidade penosa pelo acometimento doloroso. Pode ser bilateral. Termina o processo deixando uma leve impotência do polegar, porém sem dor. ARTROSE DO PUNHO Costuma aparecer de forma secundária a entorses ou fraturas de Pouteau Colles, e afeta principalmente o escafóide, dando lugar a dores em flexão ou em extensão. PROTOCOLO DE TRATAMENTO: Calor, U.S., mobilização para restaurar o jogo articular na cápsula e supressão das subluxações os das fixações articulares. POLIARTRITE REUMÁTICA (CRÔNICA EVOLUTIVA): É uma afecção poli articular inflamatória com evolução crônica e de etiologia desconhecida, que afeta principalmente a mulher. É uma enfermidade invalidante com mau prognóstico funcional. Um tratamento enérgico e precoce feito durante muito tempo permitem uma estabilização das lesões. 92

93 ETIOLOGIA: Causa desconhecida, com suspeita viral ou microbiana. O sujeito fabrica anticorpos que vão reagir na sinovial; Enfermidade imunológica que provoca uma reação alérgica do tecido conjuntivo; Os fagócitos conteriam um fato reumático; Fatores que a favorecem: Herança genética; Infecção rinofaríngea; Esgotamento físico e psicológico; Perturbações afetivas (emocionais); Traumatismos; Exposição ao frio ou à umidade. ANATOMOPATOLOGIA: É uma enfermidade inflamatória do tecido conjuntivo que afeta: Articulações; Pele; Músculos; Gânglios; Olhos; Baço; Coração; Membranas de proteção dos nervos periféricos. 1. Pannus sinovial: a lesão é uma sinovite articular que afeta a capa interna da sinovial e destrói as superfícies articulares, antes de alcançar o osso. 2. Aspecto histológico da sinovial: proliferação de um tecido de granulação conjuntivo-vascular rico em plasmócitos e linfócitos. Zonas de degenerações fibrinóides, lesões periféricas. 3. Nódulo reumático: é uma nodosidade subcutânea constituída por três zonas: Zona central necrótica com depósitos fibrinóides; Zona de fibroblastos (colágenos) em coroa ao redor da precedente; Zona de fibrose periférica infiltrada de linfócitos e de plasmócitos organizados em paliçada. Podem ser observadas em todas as partes: Lesões capsulo-ligamentares: Esclerose capsular retrátil; Distensão ou retração ligamentar. Lesões extra-articulares: Rupturas tendinosos, devidas aos nódulos que provocam sinovite, bursite. Contraturas, retrações e atrofia muscular. 93

94 Lesões ósseas: Destruição e anquilose articular. LOCALIZAÇÕES: Mão: Em desvio ulnar, devido a uma sinovite da metacarpofalangeana: os tendões extensores e flexores puxam para dentro. Dedos: Dedo em martelo: ruptura do extensor da 3ª falange. Dedo em botoeira: sinovite da interfalangiana proximal, ruptura da banda estreita do extensor da 1ª falange, distensão das bandas estreitas sagitais. Dedo em forma de pescoço de cisne: sinovite da metacarpofalangeana, ruptura da banda estreita do extensor da 1ª falange, distensão das bandas estreitas sagitais. EVOLUÇÃO: Etapa de sinovite inflamatória: Pannus sinovial; 94

95 Etapa de osteoartrite: Destruição da cartilagem articular, do osso subcondral e dos elementos periarticulares; Etapa de artrite crônica: deformações, luxações, anquilose fibrosa. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS NA MULHER JOVEM: (25 a 30 anos) FASE DE INÍCIO: Lesões articulares: Dores noturnas tipo formigamento ou queimação que aparece na primeira metade da noite; Rigidez matinal superior a 30 minutos; Localizações: punho, M.F, I.F.P. dos 2º e 3º dedos (m. sup) e nas M.F (m.inf); Exame: articulação edemaciada, porém em temperatura normal. A palpação e a mobilização são dolorosas. Estado geral: inflexão ponderal, febrícula; Exames complementares: aumento da eritrossedimentação. Reação de látex e Waaler-Rose negativas. O líquido articular apresenta sinais de inflamação. A biópsia do nódulo confirma o diagnóstico. Fase de instalação: é a fase de osteoartrite. Lesões articulares: há deformações, destruição, anquilose, rigidez bilateral e simétrica. Lesões extra articulares: bursite, tendinite, rupturas tendinosas. Amiotrofia agravada pela cortisona. Adenopatia, esplenomegalia, irite, Pericardite crônica, insuficiência respiratória devida a um pulmão reumático. Estado geral: febrícula, astenia, anorexia, emagrecimento. Exames complementares: anemia. Aumento da eritrossedimentação. Aumento das alfa 2 globulinas e das gamma globulinas. Reações de látex e de Waaler-Rose positivas. Colocado em evidência o fator reumático anticorpo, anti-gammaglobulina. RADIOLOGIA: Fase de início: a radiografia permanece normal durante muito tempo; o único sinal visível é uma desmineralização epifisária. Fase de instalação: Inchaço das partes moles; Pinçamento e entalhes ósseos, devidas ao Pannus sinovial; Desaparecimento das interlinhas e deslocamento articular. 95

96 EVOLUÇÃO: É uma enfermidade que evolui durante anos, por empuxos sucessivos. Há afecção de novas articulações, aumento da velocidade de sedimentação; Remissões que são possíveis espontaneamente depois de um tratamento, gravidez ou hepatite viral. TRATAMENTO: PARA SABER MAIS Há 4 etapas radiológicas: Etapa 1 descalcificação epifisária. Etapa 2 pinçamento articular. Etapa 3 erosão das superfícies ósseas. Etapa 4 desaparecimento das linhas articulares e deformações. Princípios: Ser o menos agressivo possível; Não utilizar cortisona, salvo em casos excepcionais; Rever a terapia no transcorrer da evolução; Deixar uma ampla parte à fisioterapia, para preservar as articulações. Meios: Medicação: Antiinflamatórios: aspirina (de 2 a 3 g/dia). Não esteróides; Antimalárica de síntese: são derivados do quinina. Risco ocular; Sais de ouro (alorisina): doses 1,3 a 4-5 gr. Injetável 5 cc/semana, e 10 cc/semana. Riscos alérgicos cutâneos, renais, hematológicos; Corticoterapia: não ultrapassar por dia em infiltração ou por via oral; Imunodepressores: (d. Penicilamina), provocam uma diminuição da atividade dos anticorpos patológicos. Indicações: P.R. evolucionada: Cortisona (menos de 5 mg/dia). P.R. de início: antiinflamatórios, sais de ouro, antimaláricos, imunodepressores, reeducação. Fisioterapia: tem como objetivo preservar a função articular. Conjugar os efeitos da ergoterapia, hidroterapia, gessos de repouso e sapatos ortopédicos. Cirurgia: Meios curativos: sinovectomia. Sinoviortese, que é a injeção na articulação (ácido ósmico ou Nithion radioativo), que destrói a sinovial. Meios paliativos: prótese total ou parcial. Correção dos genus valgos e pés cavos. REUMATISMO PSORIÁSICO: É um mecanismo inflamatório, caracterizado pela presença de sinais cutâneos e de uma P.R. particular. 96

97 É muito frequente e se encontra em 1 ou 2% da população européia, sendo afetado o homem mais que a mulher. A psoríase cutânea aparece antes que as lesões articulares, sendo estas pouco frequentes. SINTOMATOLOGIA: Sinais cutâneos: Mancha eritematoescamosa de localização variável: couro cabeludo, cotovelo, joelhos, região lombar, órgãos genitais e ao redor das unhas. Arranhão que mostra o sinal da mancha de vela; Sinal do rosado sangrento depois do arranhão. Há uma zona sem pele rosada com pontos hemorrágicos. PARA SABER MAIS Em 15% dos casos, estas lesões são pruriginosas e a evolução se faz por surtos com intervalos variáveis. Sinais articulares: mostram uma P.R. com lesão das interfalangeanas distais. Há uma tendência à destruição óssea, lesão das sacroilíacas e das coxofemorais. ETIOLOGIA: Desconhecida. Sugerem herança e fator alérgico (asma). EVOLUÇÃO: Por surtos, nunca há lesão visceral. TRATAMENTO: Trata-se de evitar as drogas que tenham associação cutânea (crioterapia, antimaláricos, fenilbutazona). Prescrevem-se derivados não-esteróides (aspirina). DOENÇA DE DUPUYTREN É uma doença de origem desconhecida que provoca o fechamento progressivo da mão por retração da aponeurose palmar superficial. Em uma mão normal existe um tecido que se encontra localizado entre a pele e os tendões flexores, denominado aponeurose palmar superficial. Este tecido possui a forma de triângulo cujo vértice se encontra no punho e sua base em direção aos dedos. Esta aponeurose possui prolongamentos que vão para cada um dos dedos e o polegar. A retração da aponeurose palmar e suas prolongações digitais vão formando nódulos e cordas facilmente palpáveis que fecham lenta e progressivamente a mão. Geralmente os dedos envolvidos são o mínimo e o anelar, porém todos podem ser afetados isoladamente ou em conjunto. TIPOS DE PARALISIAS NERVOSAS PERIFÉRICAS NERVO RADIAL 97

98 Caracteriza-se clinicamente pela mão caída, isto é compreensível, já que este nervo inerva todos os extensores do carpo e dos dedos, significa que o paciente permanece com atividade flexora, porém disfuncional, não pode pressionar porque para isto é necessário a extensão da articulação radiocarpiana esta atividade estará anulada, não possuem também atividade dos abdutores do primeiro dedo. NERVO ULNAR Origina a típica mão em garra ou esquelética que acontece pelo desequilíbrio biomecânico da ação dos músculos sobre os dedos, quer dizer, a falange proximal dos 4 últimos dedos se encontra em hiperextensão (pela ação do extensor comum dos dedos) e as falanges distais se encontram em flexão (pela ação dos flexores superficial e profundo), devido à incapacidade da atividade dos interósseos e lombricais mediais, a flexão metacarpofalangeana não pode ser realizada; assim como sua abdução, enquanto o primeiro dedo não será possível realizar a adução e o quinto dedo não poderá realizar nenhuma atividade salvo a flexão e extensão. Esta grande quantidade de músculos, caso a lesão perdure, atrofiará e dará um aspecto de mão esquelética. NERVO MEDIANO Esta paralisia se conhece como a mão papal em alusão à posição que os pastores religiosos colocam os dedos quando predicam aos seus paroquianos: colocam os 3 primeiros dedos em extensão e semiflexionam os 2 últimos. Este é resultado da inatividade paralítica dos flexores superficiais e profundos do segundo e terceiro dedos e parte do flexor curto do primeiro dedo, devido ao desequilíbrio mecânico todos os dedos afetados se colocam em extensão ou uma ligeira flexão e adução do primeiro dedo, os demais músculos da região tenar estão inativos. ENTORSE DA METACARPO-FALÂNGICA DO DEDO INDICADOR: O mecanismo de produção é por um traumatismo em abdução ou em hiperextensão. SINTOMATOLOGIA: Edema; Dor à palpação; Impotência funcional; Diminuição da força de pressão; 98

99 Equimose se houver desgarro ou ruptura. Dificuldade na pinça polegar-indicador. TRATAMENTO: Bandagem funcional durante 10 dias. Nos casos graves imobiliza com tala de gesso durante 3 a 4 semanas. Podem deixar sequelas dolorosas, edema reacional e residual de 3 a 6 meses. Na osteopatia, em caso de entorse ou hipermobilidade se faz um trabalho funcional, principalmente liberando a hipomobilidade que se encontre em algum lugar da coluna desse dedo: escafoide, trapezoide, base do metacarpo, etc. ENTORSE DOS OUTROS DEDOS São muito raras e afetam principalmente as articulações interfalangeanas proximais e as metacarpofalangeanas. O mecanismo de produção pode ser um movimento forçado de lateralidade ou em hiperextensão que lesiona os ligamentos laterais. TRATAMENTO: Imobilização durante 10 dias. Toma-se um dedo em relação ao outro e se imobilizam os dois juntos. Para as metacarpofalangeanas, também pode fazer uma bandagem funcional colocando uma ancoragem sobre a cabeça dos metacarpos e passando o esparadrapo de um lado ao outro, em forma de oito, para imobilizar bem as metacarpofalangeanas. Também se pode realizar uma ancoragem fazendo o resto da montagem juntando os dedos. Nas entorses laterais, também pode fazer bandagem funcional para manter os ligamentos laterais fixos. 99

100 O Polegar É importante saber que a articulação trapézio-metacarpiana trabalha em compressão axial, e é a mais importante, comparada aos demais dedos. Posição neutra do polegar: é a de repouso muscular. O polegar forma um ângulo de 30 graus no plano frontal, entre o 1º e 2º dedos e 40 graus no plano sagital entre os metacarpos. Nesta posição há um relaxamento ligamentar e máxima congruência articular, é neste ponto que manipularemos. 100

101 MÚSCULOS DO POLEGAR 1- Abdutor longo; 2- Extensor curto; 3- Extensor longo; 4- flexor próprio; 5 Flexor curto; 6- Oponente Adutor; 7- Abdutor curto; 8 Adutor; 9-1º interósseo palmar; 10 1º Radial; 11 2º Radial. Há três graus de liberdade: Flexo-extensão; Abdução-rotação; Rotação axial. 101

102 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO POLEGAR FRATURAS DA BASE DO METACARPO DO POLEGAR MECANISMO: FRATURA DE BENNETT: Choque axial direto sobre o polegar é uma fratura oblíqua da base do primeiro metacarpiano. A linha da fratura separa a parte palmar da base e a parte articular. É uma fratura-luxação: o segmento inferior de desloca para dentro pela ação dos músculos extensores, o segmento superior está luxado postero-externamente pela tração do abdutor longo do polegar: Há retração da primeira comissura. FRATURA DE ROLANDO: O fragmento interno fica no lugar graças aos ligamentos; o fragmento externo se desloca posteroexternamente pela tração do abdutor longo do polegar; o resto do metacarpiano se desloca para dentro pela tração do adutor do polegar: há retração da primeira comissura. FRATURAS DO TRAPÉZIO SINTOMAS: SINAIS CLÍNICOS: Dor na base do primeiro metacarpiano. Impotência funcional. 102

103 Inchaço da tabaqueira anatômica, hematoma da 1ª comissura. Dor aguda à palpação da tabaqueira anatômica e à mobilização. RADIOLGIA: Sobre as placas de frente e perfil pode-se observar as linhas de fratura (obliqua, transversa) e os deslocamentos. EVOLUÇÃO Instabilidade do polegar. Rizartrose ARTROSE DA TRAPÉZIO-METACARPIANA TRATAMENTO: Redução da luxação por tração longitudinal e pressão externa: Imobilização com tala 1 mês. Redução e estabilização cirúrgica. ENTORSES DO POLEGAR ENTORSE DA TRAPÉZIO METACARPIANA A extensão provoca uma distensão ligamentar interna. O polegar adota uma posição antálgica em semiflexão: É dolorosa e apresenta um edema frequentemente dorsal. Os RX são normais. O tratamento consiste em imobilizar: Entorse benigno: taping 15 dias. Entorse médio: tala 1 mês. Entorse grave: cirurgia. ENTORSE DA METACARPOFALANFEANA DO POLEGAR: MECANISMO: Frequentemente ocorre por um movimento forçado de ABDUÇÃO do polegar que alarga a primeira comissura. 103

104 Perturba os movimentos de oponência: no caso de ruptura do ligamento lateral interno se produz uma LUXAÇÃO POSTERIOR com desvio em baioneta. SINAIS CLÍNICOS: Dor na borda radial da mão e do polegar. Edema e equimose que se estende até a eminência tenar. Instabilidade lateral por lesão do ligamento lateral interno. RUPTURA DO LIGAMENTO COLATERAL ULNAR NA ARTICULAÇÃO MCF DO POLEGAR (POLEGAR DO ESQUIADOR) O ligamento colateral ulnar geralmente se rompe na inserção da falange proximal, em algumas situações com avulsão de um fragmento ósseo. Também pode produzir uma ruptura da substância ligamentosa de modo que a parte proximal do ligamento é deslocada pela aponeurose do adutor (como na ilustração abaixo). Estas rupturas só se curam mediante cirurgia. Quando o ligamento colateral ulnar está rompido, aumenta a instabilidade lateral em comparação com a mão não lesada. Impotência funcional e diminuição da força da mão. RADIOLOGIA: Bocejo articular em extensão com VALGO FORÇADO. TRATAMENTO: Entorse benigno: taping 15 dias. Entorse médio: tala 3 semanas. Entorse grave: cirurgia. Entorse crônico (antigo entorse não tratado). Dor na interlinha à palpação. Dor no polegar. Diminuição da força na apreensão polegar-indicador. 104

105 Disfunções Osteopáticas do Polegar GENERALIDADES Na patologia do polegar podem estar comprometidas as 4 articulações, porém as que mais afetam são a escafotrapezoidea e a trapézio-metacarpiana. A coluna do polegar é o único raio da mão cujos músculos têm um papel preponderante na patologia osteopática. DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPIANA: Estas disfunções têm uma grande repercussão no polegar e podem ser em flexão ou extensão (as mais frequentes) e em adução. DISFUNÇÃO EM FLEXÃO: Há uma subluxação posteroexterna da base do 1º metacarpo e uma flexão do trapézio em relação ao 1º metacarpo. A lesão está fixada por espasmos musculares do abdutor longo e do adutor do polegar. SINTOMATOLOGIA: 1- abdutor longo; 2 adutor. Dor na base do polegar e eminência tenar. Dor à mobilização do polegar (o mais frequente). DIAGNÓSTICO: Dor articular. Às vezes é possível ver uma saliência no trapézio. Pontos trigger na eminência terna na altura da articulação (no adutor do polegar). 105

106 Teste de mobilidade: Restrição em abdução e extensão do polegar. DISFUNÇÃO EM EXTENSÃO: A etiologia clássica é a entorse dos esquiadores. Trata-se de uma subluxação anterior da base do 1º metacarpo e do trapézio, mantida pelo espasmo do abdutor curto do polegar. SINTOMATOLOGIA: Dor no polegar, principalmente durante a oponência do polegar-punho. DIAGNÓSTICO: Dor Peri articular ao palpar o ligamento interno. Ponto gatilho do abdutor curto do polegar. Teste de mobilidade: Restrição em flexão e adução do polegar. DISFUNÇÃO EM ADUÇÃO: É muito menos frequente. A etiologia é por carregar pesos, o que produz um estiramento do ligamento lateral externo. SINTOMATOLOGIA: Dor importante na parte externa do punho, sobre o ligamento lateral externo, restrição em abdução e flexão de punho. DIAGNÓSTICO: Se identifica com a palpação do ligamento lateral externo. Teste de mobilidade: Restrição da mobilidade em abdução do polegar. 106