AVALIAÇÃO DA SUTURA MANUAL E MECÂNICA DA ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA CERVICAL NO CÂNCER DE ESÔFAGO TORÁCICO

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1 AVALIAÇÃO DA SUTURA MANUAL E MECÂNICA DA ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA CERVICAL NO CÂNCER DE ESÔFAGO TORÁCICO Mayra Todeschini de Assunção Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida mayratodeschini@puccamp.edu.br José Luis Braga de Aquino Terapêutica Cirúrgica das Afecções da Transição Cervico-Torácica Centro de Ciências da vida jla@puc-campinas.edu.br Resumo: Objetivo: Comparar os resultados da sutura manual com a mecânica circular na anastomose esofagogástrica cervical em pacientes esofagectomizados por câncer de esôfago torácico, no tocante às complicações locais e sistêmicas. Métodos: Foram estudados 10 pacientes com câncer de esôfago e estadiamento através dos exames pré-operatórios. Os pacientes possuíam condições cirúrgicas e foram dispostos pelo critério de alocação alternada. Os pacientes foram submetidos a esofagectomia transmediastinal, segundo a técnica de PINOTTI (1977) no período de janeiro de 2010 a junho de No grupo A foi realizada a sutura mecânica e no Grupo B foi realizada a sutura manual. Os pacientes foram avaliados no pós-operatório quanto as complicações sistêmicas, locais e qualidade de vida. Resultados: No Grupo A 2 pacientes apresentaram pneumonia com boa evolução. Um paciente apresentou embolia pulmonar e evoluiu para óbito. No Grupo B 3 pacientes apresentaram fístula da anastomose, 1 deles evoluiu bem após tratamento conservador e suporte nutricional com dieta enteral e no outro foi necessário também a dilatação endoscópica com boa evolução clínica. O outro paciente evoluiu com pneumonia que culminou com óbito. Conclusão: Na série estudada 60% dos pacientes do Grupo B apresentaram deiscência da sutura e não houve nenhum caso de deiscência com a sutura mecânica (Grupo A). Estes números corroboram o demonstrado em várias séries de literatura onde a sutura mecânica vêm demonstrando maior segurança, precisão e rapidez além de predispor a uma menor incidência de fístula anastomótica. Assim a sutura mecânica acarreta uma melhora da qualidade de vida do paciente, por resgatar de maneira mais satisfatória e precoce a deglutição. Em relação às complicações sistêmicas, ocorreram dois casos de pneumonia no Grupo A e um caso no Grupo B. O número de óbitos foi de 20% (1 caso) em ambos os grupos. Palavras-chave: Anastomose esofagogástrica, sutura mecânica, sutura manual Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Medicina-Cirurgia. 1. INTRODUÇÃO Das operações realizadas no tubo digestivo, as efetuadas no esôfago se revestem de especial interesse, devido a maior frequência de complicações, notadamente referente às deiscências das anastomoses (1, 2, 3, 4). O advento da sutura mecânica, divulgada a partir da década de 60 por RAVITCH & STEICHEN (5), fez com que fossem desenvolvidos aparelhos caracterizados pela maior segurança, precisão e rapidez, tentando assim reduzir o risco de fistula anastomótica, além de simplificar a sua realização. Assim várias séries da literatura demonstraram a eficácia deste tipo de sutura, seja em afecções benignas ou malignas, com melhora da qualidade de vida do paciente.(2,3,4,6,7,8,9) Por ser o esôfago cervical o segmento que apresenta maior incidência de deiscência anastomótica, alguns autores preconizam com prioridade a sutura mecânica das anastomoses realizadas neste segmento, devido às vantagens que a mesma oferece. (3, 9, 10) Entretanto por se atuar em pacientes na maioria das vezes portadores de câncer com pequeno diâmetro do esôfago cervical, torna-se imperativo que se utilize grampeadores de diâmetros menores, acarretando com isso a possibilidade de

2 estenose. Esta complicação foi demonstrada por WONG et al (11), pois no grupo de pacientes que utilizaram aparelhos com diâmetro de 25mm, a incidência de estenose foi de 25,0% contra apenas 12,0% com o uso de grampeadores de 29mm. Além do pequeno lúmen do coto do esôfago cervical, muitas vezes também é imperativos que se utilizem aparelhos cirúrgicos de diâmetros menores devido ao campo limitado que se tem no pescoço e a grande angulação que se faz necessária para realizar a anastomose, principalmente quando a reconstrução é por via retrosternal, o que poderia constituir um óbice para a utilização da sutura mecânica a nível cervical (3, 6, 12). Tentando minimizar tanto as deiscências como as estenoses da anastomose esofagogástrica cervical, alguns autores têm preconizado a esse nível, a realização dessa anastomose em posição lateral, com sutura linear, tanto para doenças benignas como malignas. (2, 7,10) Baseado nessas considerações, é que realizamos um estudo comparativo com a sutura manual e mecânica ao nível cervical em 30 pacientes com megaesôfago avançado. Pelo fato de o diâmetro esofágico ser maior neste tipo de afecção, foram utilizados aparelhos de sutura mecânica circular de maior diâmetro, esperando-se assim que não houvesse estenose ao nível da anastomose. Entretanto 20,0% dos pacientes apresentaram esta complicação. (3) Pelo fato de não termos ainda estudado a sutura manual comparativamente à mecânica em diâmetro de esôfago normal, é que surgiu a idéia de realizar este estudo. Assim o objetivo deste estudo é comparar os resultados da sutura manual com a sutura mecânica circular na anastomose esofagogástrica cervical em pacientes esofagectomizados por câncer de esôfago torácico, no tocante as complicações locais e sistêmicas. 2. MÉTODO 2.1. Casuística Foram estudados, durante o período de Agosto de 2010 a Julho de 2011, 10 pacientes com diagnóstico de carcinoma epidermóide de esôfago e com condições clínicas de serem submetidos a esofagectomia, no Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.Oito pacientes eram do sexo masculino e dois do sexo feminino, com idade variável de 43 a 74 anos Avaliação pré-operatória A avaliação foi realizada clinicamente e com exames complementares para confirmação diagnóstica e estadiamento da doença maligna. Em todos os pacientes foi realizada avaliação clínica e nutricional para averiguar se os mesmos possuíam condições de serem submetidos ao ato cirúrgico proposto. a) Avaliação Clinica - Todos os pacientes apresentavam disfagia moderada (para alimentos pastosos) com tempo variável de 1 a 3 meses até o diagnóstico. Cinco pacientes referiram também regurgitação frequente após alimentação acompanhada de tosse intermitente. Todos os pacientes referiram também emagrecimento de 5 a 14 quilogramas nos últimos 3 meses. O antecedente pessoal de etilismo e tabagismo também foi encontrado na totalidade dos nossos pacientes. b)exames Complementares- Na avaliação realizada pela EDA, foi evidenciado a tumoração no terço superior do esôfago em 2 pacientes, no terço médio em 5 pacientes e no terço distal em 3 pacientes. Em todos os pacientes foi confirmado o tipo histológico de carcinoma epidermóide. A TC de Tórax, TC de Abdome e traqueobroncoscopia revelaram que as lesões eram ressecáveis e não havia metástase Técnica cirúrgica Em todos os pacientes foi realizada a esofagectomia transmediastinal, segundo a técnica de PINOTTI (1977). Para a confecção da anastomose esofagogástrica, os pacientes foram distribuídos em dois grupos pelo critério de alocação alternada, segundo a técnica de sutura: GRUPO A: Composto de 5 pacientes, foi realizada a sutura mecânica com o aparelho

3 circular DHC 29mm em 4 pacientes e DHC 25mm no paciente 4A. GRUPO B: Composto de 5 pacientes, foi realizado a sutura manual em 2 planos, com fio de vycril 3-0. Todo o procedimento foi complementado por jejunostomia para alimentação no pósoperatório imediato. 3. RESULTADOS 3.1. Avaliação precoce Em relação as complicações sistêmicas, três pacientes (30,0%) apresentaram infecção pulmonar, sendo dois do Grupo A e um do Grupo B. Em relação a esta complicação os dois pacientes do Grupo A evoluíram bem com o tratamento clínico especifico e o paciente do Grupo B teve evolução insatisfatória que culminou com o óbito. Um paciente do Grupo A evoluiu a óbito por embolia pulmonar no 7º dia de pósoperatório.(tabela 1) Em relação às complicações locais, três pacientes do Grupo B (sutura manual) apresentaram entre o 4º e 6º dia de pós operatório deiscência da anastomose esofagogástrica cervical, com a consequente fístula sendo o diagnóstico realizado pela saída de secreção digestiva pelo dreno cervical ou mesmo pela incisão cirúrgica. Foi realizado tratamento conservador com curativos diários e dieta enteral pela jejunostomia, com fechamento da fistula entre o 14º e 19º dia de pós-operatório. Nestes dias foram realizados radiografias contrastadas que não evidenciaram nenhum extravasamento de contraste a nível da anastomose, sendo introduzido dieta oral, inicialmente líquida e progressivamente pastosa e sólida, segundo a aceitação dos pacientes. Um desses pacientes, embora já tivesse com deglutição via oral a partir do 17º dia de pós operatório, foi o que evolui a óbito por infecção pulmonar. Outros 6 pacientes, 4 do Grupo A e 2 do Grupo B, por não terem evidência clinica de fístula da anastomose esofagogástrica cervical até o 7º dia de pós-operatório, foi indicado a realização de Raio-X contrastado neste dia. Nestes pacientes, já que não foi evidenciado nenhum extravasamento de contraste ao nível da anastomose esofagogástrica cervical pelo exame radiológico, foi introduzido dieta via oral inicialmente líquida e progressivamente pastosa e sólida, segundo a aceitação dos pacientes.(tabela1) 3.2. Avaliação a médio prazo Esta avaliação foi realizada em 7 pacientes no período entre 2 a 11 meses de pósoperatório foi realizada. Dois pacientes não foram avaliados pois evoluíram ao óbito e um paciente do grupo A ainda se encontra nos pós-operatório recente (cirurgia realizada dia 28/07/2011). Dos três pacientes do Grupo A, um referiu disfagia moderada (para alimentos pastosos). Foi realizado Radiografia contrastada contrastado e Endoscopia digestiva Alta, sendo que ambos os exames evidenciaram estenose da anastomose. Foi indicada a realização de dilatação endoscópica, tendo o paciente boa evolução após a 5ª sessão de dilatação, referindo ter boa qualidade de vida. Um outro paciente deste Grupo, referiu que estava com qualidade de vida adequada, quando iniciou quadro de queda do estado geral e emagrecimento. Foi constatado recidiva da doença, com metástases hepáticas e pulmonares. Atualmente o paciente está realizando tratamento quimioterápico. Por fim, o último paciente deste grupo foi avaliado no 10 º mês de pós-operatório (28/06/2011) e não referiu nenhuma queixa. Dos quatro pacientes do Grupo B, com exceção do que evolui a óbito por infecção pulmonar e que também apresentou fístula da anastomose esofagogástrica cervical, os outros dois que apresentaram esta complicação, evoluíram com estenose desta anastomose, que foi confirmado pela radiografia contrastada e Endoscopia Digestiva Alta. O tratamento preconizado foi a dilatação endoscópica e ambos apresentaram boa evolução após quatro a nove sessões de dilatação. Tanto esses pacientes como os outros dois deste Grupo que não apresentaram nenhuma complicação referem estarem satisfeitos com o ato cirúrgico realizado. 4. DISCUSSÃO

4 As peculiaridades do esôfago conferem as anastomoses do esôfago um maior numero de complicações locais e sistêmicas, como já foi demonstrado por vários autores.( 6,12,16,17,18) Mais recentemente, alguns autores têm evidenciado que o tempo cirúrgico prolongado devido a extensa ressecção do esôfago estão relacionados com fatores sistêmicos como a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), sepse, instabilidade hemodinâmica intra operatória e estes se revelam perniciosos para uma boa cicatrização das anastomoses esofagianas ( 19,20 ). Com o advento da sutura mecânica, esse tipo de procedimento começou a ser utilizado por vários autores nas anastomoses esofágicas, seja ao nível cervical, torácico ou abdominal. (1,3,4,6,7,8,9,11,12,15,20,21) Essa preferência se justifica pela menor isquemia, necrose tecidual menos extensa e neo-angiogênese mais acentuada, como bem demonstrado em estudo experimental em cães(22). Esse tipo de sutura proporciona anastomose com menor traumatismo, menos aderências, e menor resposta inflamatória, além do fato de que o aço inoxidável utilizado nos grampos induz mínima reação tecidual com menor incidência de deiscência (3,14,20,23). Além disso, a sutura mecânica por ser invertida e dupla faz com que haja melhor coaptação da linha de anastomose, o que pode explicar a menor incidência de fistula com esse tipo de sutura, como tem sido demonstrado em algumas séries(3,7,8,24). Esses dados foram corroborados pelo nosso estudo, pois nenhum paciente do grupo da sutura mecânica apresentou deiscência da anastomose, enquanto 3 dos 5 pacientes do grupo da sutura manual apresentaram esta complicação. Para melhor análise dos dados o ideal seria ter sido realizado uma análise estatística, porém isto não foi possível devido a casuística ser muito limitada. No grupo de sutura manual composto de 263 pacientes houve 18,7% de deiscência, numero significativamente maior que os 8,2% observados nos 195 pacientes do grupo de sutura mecânica. Pelo fato da deiscência anastomótica nos pacientes do nosso estudo ter sido instalada a partir do 4 º dia de pós-operatório, o tratamento conservador foi eficaz, como também demonstrado por outros autores (3,6,7,10,26). Apesar da incidência de deiscência da anastomose esofagogástrica cervical ser menor com a sutura mecânica, um outro óbice que tem sido demonstrado é a estenose conseqüente a este tipo de sutura (4,6,8,9,21,24,25,26). A maioria dessas séries evidenciou um incidência de duas a três vezes maior dessa complicação em relação a técnica manual. Isso é justificável tendo em vista que a maioria pacientes desses estudos foi submetida a esofagectomia por câncer, e assim com menor diâmetro do coto esofágico cervical a ser anastomosado, o que torna- se imperativo a utilização de grampeadores de diâmetros menores. Esse fato foi evidenciado há alguns anos quando se correlacionou o diâmetro dos grampeadores com a incidência de estenose (11). E isto o que deve ter ocorrido no único paciente ( paciente 4A) dos três estudados do Grupo A (sutura mecânica) do nosso estudo, em que foi utilizado grampeador de nº25mm.talvez se fosse utilizado aparelho de maior diâmetro esta complicação não ocorresse, como foi evidenciado nos outros dois pacientes deste Grupo em que foi utilizado aparelho de nº29mm. Outras variáveis também têm sido lembradas como causa de estenose: o fato da sutura mecânica ser invertida e em dois planos, além da vigência de fístula prévia poder induzir maior reação inflamatória e fibrose (3, 23,27,28,29). Isto é que deve ter ocorrido com os dois pacientes do Grupo B, que conseguimos acompanhar em médio prazo, pois ambos apresentaram estenose da anastomose após 2 meses da fistula da anastomose esofagogástrica cervical ter cicatrizado. Apesar da incidência de estenose da anastomose esofagogástrica cervical que ocorreu no grupo de pacientes com sutura mecânica ter sido menor que no grupo com sutura manual este fato não pode ser avaliado de modo significante, pois não foi realizada análise estatística, devido ao numero limitado de pacientes e o tempo de estudo também muito exíguo..todos esses pacientes apresentaram boa evolução, pois esta

5 complicação foi controlada com dilatação endoscópica. Uma significativa porcentagem de pacientes apresentou complicações cardiovasculares e respiratórias, aqui presente em 40,0% e com evolução a óbito em dois pacientes (20%) quando avaliados os dois grupos de sutura em conjunto, número similar ao ocorrido em outras séries.(3,9,24,25,30) Isto se deve, geralmente, a idade mais avançada destes pacientes, além de que alguns deles apresentarem no pré-operatório alterações cardiovasculares que necessitaram ser compensadas previamente ao ato cirúrgico. O tabagismo é outro fator relevante nesses pacientes que apresentaram essas complicações, fato presente no nosso estudo e nas séries de diversos autores. (3,4,7,9,10,25,30) Apesar da casuística deste estudo ser limitada, infere-se que a sutura mecânica apresentou mais vantagens em relação a manual para a realização da anastomose esofagogástrica cervical em pacientes esofagectomizados por câncer de esôfago torácico, pois nenhum paciente evoluiu com fistula anastomótica e o índice de estenose foi menor que a técnica manual e de fácil resolução. 5. AGRADECIMENTOS Agradeço ao Professor José Luís de Aquino e a Puc-Campinas pela oportunidade de realizar este trabalho. REFERÊNCIAS 1)Aquino JLB. Sutura manual e mecânica da anastomose esofagojejunal: analise critica em 38 gastrectomias totais (Dissertação de Mestrado).Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas 1990,p.156 2)Devaney EJ, Iannettoni MD, Orringer MB. Esofagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience. Ann Thorac Surg 2001; vol. 72, n. 6, p )Aquino JLB, et al. Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual em pacientes com megaesôfago avançado. Rev Col Bras Cir 2009; vol. 36, n. 1, p )Okuyama M, Moyama S, Suzuki H. Hand sewn cervical anastomosis versus stapled intratoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer. A prospective randomized controlled study. Surgery Today 2007;vol. 37, n.11, p )Ravitch MM, Steichen FM. A stapling instrumental for end-to-end inverting anastomosis in the gastrointestinal tract. Ann Surg 1979; vol.189, n. 6, p )Aquino JLB. Anastomose esofagovisceral: sutura manual ou mecânica? Quando a sutura mecânica é realmente vantajosa? ABCD Arq Brás Cir Dig 1997; vol.12, n.1, p )Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric anastomosis leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2000, v.119, p )Urschel JD, Blewett CJ, Bennet WF. Handsewn or stapled esophagogastric anastomosis after esophagectomy for cancer. Meta-analysis of randomized controlled trials. Dis Esophagus 2001; vol.14, n.3-4, p )Hsu HH, Chen JS, Huang PM. Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2005; vol.25, n.60, p )Orringer MB, et al. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg 2007; vol. 246, n. 4, p )Wong J, et al. Esophagogastric anastomosis performed with a stapler: the occurrence of leakage and stricture. Surgery 1987; vol.101, n. 4, p )Mcmanus KG, et al. Sutures staplers, leaks and strictures: a review of anastomosies in oesophageal resection at Royal Victoria Hospital. Belfast, Eur J Cardiothorac Surg 1990; vol. 4, n. 2, p

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