José Luís Braga de Aquino Grupo Terapêutica cirúrgica das afecções da transição cérvico-torácica. Tiago Martins Januário Faculdade de Medicina

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1 AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA PELA TÉCNICA MANUAL EM UM PLANO DE SUTURA EM PACIENTES COM MEGAESÔFAGO NÃO AVANÇADO, RECIDIVADO E DE ORIGEM IDIOPÁTICA SUBMETIDOS À ESOFAGOCARDIOPLASTIA Resumo: Tiago Martins Januário Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida tiago.mj@puccamp.edu.br A escolha da melhor opção cirúrgica no tratamento de pacientes com megaesôfago recidivado após tratamento prévio é muito controversa. Este estudo visa observar, de maneira seletiva, a técnica da esofagocardioplastia com gastrectomia parcial, pela técnica manual em um plano de sutura nos pacientes com megaesôfago idiopático de grau não avançado e com recidiva de sintomas, após terem sido submetidos previamente a cardiomiotomia com fundoplicatura. Foram selecionados 5 pacientes com grau não avançado de megaesôfago idiopático, não portadores da Doença de Chagas e com condições clínicas de serem submetidos à esofagocardioplastia. Em todos houve melhora importante da deglutição, com retorno da função normal em quatro deles.as complicações estiveram em níveis aceitáveis. Palavras-chave: Megaesôfago; Acalasia idiopática; esofagocardioplastia. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde - Medicina Cirurgia Torácica CNPq. 1. INTRODUÇÃO A acalásia idiopática do esôfago (AIE) é uma doença inflamatória de origem desconhecida, caracterizada por aperistalse do corpo do esôfago e falha no relaxamento do esfíncter inferior. [1, 2, 3]. Dentre as principais causas que podem predispor a esta afecção, é relatada lesão por agente tóxico devido à exposição prolongada com químicos potentes, sendo referidos com frequência os herbicidas [1, 4, 5]; doença autoimune como as colagenoses [6, 7]; infecções virais prévias em especial as da infância, como varicela, caxumba, sarampo e herpes tipo I [1, 8]; histórico familiar com esta afecção [9, 10, 11]; uso José Luís Braga de Aquino Grupo Terapêutica cirúrgica das afecções da transição cérvico-torácica Centro de Ciências da Vida jla@puc-campinas.edu.br contínuo de medicamentos principalmente da esfera psiquiátrica [12,13]; uso prolongado de tabaco e etilismo [5, 7, 12]. O diagnóstico da AIE é realizado após a exclusão da possibilidade de origem chagásica (sorologias negativas para o Trypanossoma cruzi; não associação com megacólon, exclusão de cardiopatia e ausência de antecedentes epidemiológicos para a Doença de Chagas) [3, 4, 5, 7, 12, 14]. Sempre foi muito controverso quanto a melhor opção cirúrgica para o tratamento dos pacientes com esta afecção com recidiva de sintomas após tratamento prévio. As alternativas variam desde procedimentos conservadores (dilatação endoscópica, remiotomia, e cardioplastias) [15, 16, 17, 18] até cirurgias complexas (esofagocardioplastia com gastrectomia parcial, esofagectomia parcial ou subtototal, mucosectomia esofágica com conservação da túnica muscular, cardiectomia com interposição jejunal), independentemente do grau da doença, com recidiva dos sintomas [15, 19, 20, 21, 22]. Por essa razão, houve a ideia de se realizar este estudo de maneira mais seletiva, com a técnica da esofagocardioplastia com gastrectomia parcial cardiomiotomia e de origem idiopática. 2. OBJETIVOS O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados precoces e em médio prazo da esofagocardioplastia pela técnica de sutura manual em pacientes com megaesôfago não avançado e recidivado de origem idiopática. 3. MÉTODOS

2 Casuística No período de Agosto de 2014 a Julho de 2015, foram estudados no Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP - PUC Campinas) 5 pacientes com diagnóstico de megaesôfago não avançado e recidivado e de origem idiopática submetidos à esofagocardioplastia. Houve predominância do sexo masculino em três pacientes com idade variável de 61 a 74 anos Avaliação Pré-operatória O diagnóstico do megaesôfago de origem idiopática foi realizado por parâmetros clínicos, radiológicos e endoscópicos. Fig 1. Megaesôfago grau II, segundo escala de Resende. O enema opaco realizado nos cinco pacientes não evidenciou em nenhum deles sinais sugestivos de megacólon. A) Avaliação clínica Os cinco pacientes do estudo apresentavam disfagia leve (alimentos sólidos) a moderada (alimentos pastosos) com tempo variável de 5 a 16 anos. A regurgitação intermitente também esteve presente em 3 pacientes. Outro sintoma analisado foi o emagracimento. Todos os pacientes eram tabagistas, três pacientes etilistas. Não houve constipação intestinal. O tempo da realização da cirurgia prévia (cardiomiotomia) variou de 23 a 41 anos. Em todos os pacientes a sorologia para Doença de Chagas foi negativa nas três amostras realizadas.sem outros antecedentes. Dos pacientes do estudo, dois referiram contato com agrotóxicos por terem trabalhado em lavouras de café e algodão, um paciente referiu contato com herpes zoster e varicela. Outro paciente refere esofagopatia na família, porém não define a etiologia. Dois pacientes relataram uso de medicamentos psicotrópicos. B) Avaliação Radiológica O estudo contrastado do esôfago foi realizado em todos os pacientes, sendo evidenciado megaesôfago Grau II, segundo a classificação de RESENDE et al [24](fig 1). C) Avaliação Endoscópica A Endoscopia Digestiva Alta evidenciou,nos pacientes,esofagite grau A e B na escala de Los Angeles. A colonoscopia realizada nos pacientes demonstrou um caso de pólipo e outro de doença diverticular Técnica Cirúrgica A técnica utilizada foi a técnica de SERRA DORIA (fig. 2 e 3), que consiste basicamente em: A) Laparotomia mediana superior. B) Liberação das aderências da cirurgia prévia e isolamento do esôfago. C) Anastomose gastroesofágica laterolateral pela técnica manual em um plano de sutura sero muscular em pontos separados com fio de vicryl 3-0. D) Gastrectomia parcial com anastomose gastrojejunal terminolateral à Y de Roux em um plano de sutura manual sero muscular em pontos separados com fio de vicryl 3-0 E) Fechamento da parede abdominal por planos, com colocação de dreno por contra abertura lateral.

3 FIGURAS 2 e 3 Gastrectomia parcial com anastomose gastrojejunal terminolateral à Y de Roux Avaliação Pós-operatória Esta avaliação foi realizada em relação aos seguintes parâmetros: A) Complicações clínicas sistêmicas Relacionadas, principalmente, às complicações cardiovasculares, pulmonares e infecciosas. B) Complicações locais Relacionadas, principalmente, às deiscências das anastomoses esofagogástricas e gastrojejunal e estenose da anastomose esofagogástrica. C) Qualidade de vida Neste item foram avaliadas a disfagia e a regurgitação, assim como, foram comparadas com o préoperatório. 4. RESULTADOS Na avaliação precoce, um paciente apresentou infecção pulmonar e derrame pleural, mas com boa evolução ao tratamento. Dois pacientes apresentaram evidência clínica de fístula da anastomose esofagogástrica no 4º e 6º dia de pós-operatório; no paciente em que a fistula anastomótica se apresentou mais precoce, clinicamente o mesmo se apresentava com sinais de peritonite difusa e assim se optou em realizar tratamento cirúrgico o fechamento da fistula ocorreu no 23º dia (segunda intervenção cirúrgica); O paciente que apresentou a fistula anastomótica no 6ºdia de pós operatório, por se apresentar clinicamente estável, sem sinais clínicos de peritonite, foi optado tratamento conservador com dieta zero e nutrição parenteral, com fechamento da fistula no 15º dia de pós operatório; Nos outros, grupo sem fístula, a radiografia contrastada foi realizada no 7ºdia de pós-operatório, com reintrodução progressiva da dieta oral. A avaliação, em médio prazo, entre 3 e 11 meses, com média de 6,8 meses foi realizada em todos os pacientes do estudo. Dos cinco pacientes, um referiu disfagia leve (alimentos sólidos) e de maneira intermitente, a partir do 3º mês de pós-operatório, até a realização da última avaliação no 9º mês de pós-operatório. Apesar desta queixa, este paciente referiu estar satisfeito com o ato cirúrgico, devido melhora da disfagia em relação ao pré-operatório. Os quatro pacientes restantes não apresentaram nenhuma queixa, referindo também estarem satisfeitos com o procedimento cirúrgico, pois foi proporcionada a eles uma melhor qualidade de vida, com deglutição normal. Nenhum paciente referiu regurgitação neste tempo de estudo. Nenhum óbito foi evidenciado nesta série estudada. 5. DISCUSSÃO Recentemente, sabemos que na fisiopatologia da AIE, deve ocorrer consequente a fatores predisponentes a uma resposta autoimune [1, 25]. Talvez isto explique o potencial diagnóstico da AIE nos cinco pacientes do nosso estudo, todos relataram nos seus antecedentes estes fatores predisponentes citados inicialmente. [1, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 25, 26]. Em relação à terapêutica, nos países em que a AIE é prevalente o tratamento instituído nem sempre é o cirúrgico. A preferência para muitos era a dilatação forçada do cardia, preconizando tratamento cirúrgico para os que não apresentassem melhora, ou se tivessem recidiva dos sintomas [27, 28]. Entretanto, com o avanço do conhecimento cirúrgico, alguns autores concordam como melhor terapêutica em pacientes primários. [4, 5, 29]. Na recidiva da AIE, o tratamento cirúrgico ainda é bastante controverso, devido aos erros técnicos da primeira operação realizada, a escolha inadequada da técnica cirúrgica a grande variabilidade de técnicas apresentadas e, algumas vezes, de baixa eficácia [15, 17]. Além disso, os diferentes tempos de seguimento em que os pacientes se encontram, as más condições anatômicas locais, o estado nutricional deficitário desses indivíduos e o fato também de nem sempre se conhecer a primeira cirurgia realizada são

4 as principais determinantes para a dificuldade em escolher uma técnica cirúrgica ideal [15, 17, 30, 31]. A cardiomiotomia é o procedimento terapêutico de maior uso em megaêsofago,mas pode apresentar recorrência. A recidiva dos sintomas por miotomia incompleta geralmente ocorre nos primeiros meses após este procedimento, sendo que quando é consequente a fibrose cicatricial ou a esofagite, a disfagia se manifesta após um a dois anos da realização da cardiomiotomia, como tem sido demonstrado em várias séries [15, 33, 34, 35]. Por isso a importância de uma boa avaliação da história pregressa dos pacientes. Nos 5 pacientes da série, a cardiomiotomia foi a cirurgia de eleição previamente, sendo que a recidiva de sintomas em todos surgiu após vários anos. Isso infere que a recidiva deve ter sido ocasionada for fibrose cicatricial e/ou esofagite de refluxo. Já há alguns anos, HOLT &LARGE [36], sugeriram o uso da gastrectomia a Y de Roux para reoperação do megaesôfago com severa esofagite secundaria a cardioplastia preconizada por GRONDHAL [37]. Baseado nisto, SERRA DÓRIA e cols [38, 39] preconizou este tipo de procedimento, associado a cardioplastia de GRONDHAL coma gastrectomia parcial a Y de Roux, para facilitar o esvaziamento esofágico e prevenir o refluxo alcalino para o esôfago. Isso fez com que vários autores começassem a realizar este procedimento, seja para o megaesôfago virgem de tratamento ou recidivado, e muitas vezes sem seleção adequada do grau da afecção, com indicação mesmo em megaesôfago avançado [19, 40, 41, 42]. Baseado nisto surgiu a ideia da realização do procedimento proposto por SERRA DÓRIA, no megaesôfago recidivado, sendo que o grande mérito do nosso estudo é que procuramos selecionar os pacientes com o mesmo grau da doença e sem condições clínicas de serem submetidos a outros tipos de procedimentos mais complexos como a esofagectomia, como tem sido preconizado por alguns autores em doença recidivada [12, 20, 21, 22, 30, 42]. Outro fato relevante do nosso estudo é que selecionamos apenas pacientes que não tinham doença chagásica, já que não há outros estudos nacionais. Devido as condições anatômicas, há complicações devido aderências (perfuração esofágica, lesão pleural com o consequente pneumotórax) e vascularização (deiscência). Esta complicação foi evidenciada em dois pacientes do nosso estudo, embora os mesmos tivessem boa evolução. Talvez se a anastomose esofagogástrica fosse realizada em dois planos de sutura pudesse minimizar esta complicação. Ou se pudéssemos ter realizado a sutura mecânica ao nível da anastomose esofagogástrica, porém seriam necessários outros estudos. [43,44,45]. Ainda existem poucos estudos que mostram a técnica SERRA DÓRIA, no seguimento em longo prazo, algumas séries têm demonstrado dificuldade em avaliar o real benefício deste procedimento pelo resgate adequado da deglutição (tardiamente). Isto ficou bem evidente na experiência de PONCIANO et al (40), refere que 42,2% dos pacientes apresentaram disfagia leve a moderada em um tempo médio de seguimento de 22,3 meses, sendo que somente 29,4% dos pacientes ganharam peso. Entretanto, refere que a maior incidência de recidiva dos sintomas, principalmente a disfagia, esteve presente nos pacientes com megaesôfago avançado, o que infere que esses autores deveriam ter indicado o procedimento de SERRA DÓRIA em pacientes com o mesmo grau da doença e menos avançado, para se obter resultados mais adequados. Entretanto, esse mesmos autor refere a importância do seguimento a longo prazo dos pacientes operados, para confirmar a validade do procedimento de SERRA DÓRIA no megesôfago avançado. Na nossa experiência, com os cinco pacientes avaliados em médio prazo, demonstrou-se a validade do procedimento cirúrgico proposto, pois quatro pacientes conseguiram resgatar a sua deglutição normal, sendo que na avaliação pré-operatória, ambos apresentavam disfagia leve a moderada O paciente restante apesar de ter apresentado disfagia, se sentiu satisfeito, pois apresentava, no final, disfagia leve. Do ponto de vista da terapêutica, embora a pequena casuística e tempo de seguimento médio de apenas 6,8 meses, podemos inferir que a esofagocardioplastia a SERRA DÓRIA parece ser um procedimento adequado para o tratamento cirúrgico da acalasia idiopática do esôfago de forma não avançada e com recidiva após tratamento prévio, por apresentar complicações com boa resolutividade e por ter oferecido qualidade de vida satisfatória. Por isso há a necessidade de maior tempo de acompanhamento e maior número de pacientes, para confirmar a validade deste procedimento. 6. REFERÊNCIAS 1)Park W,et al (2005). Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J Gastroenter ; 100: )Villanaci V et al (2010),. An immunohistochemical study of the mesenteric plexus in idiophatic achalasia. J Clin Gastroenter ;

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