LA SALETE MARTINS H. Santo António, CHPorto ENCONTRO RENAL 2012 Vilamoura, 28 a 31/Março/2012
Em Portugal a % de TR que são segundos transplantes SPT, 2008 SPT, 2009 HSA, 2011 8% 11% 10% nos EUA já em 2006, eram 13% os TR que tinham tido um transplante prévio Segundo os registos da SPT, a sobrevivência do TR aos 10 anos na última década é 65% 35% perdem o TR ao fim de 10 anos
E após a Falência do Transplante? Mortalidade após retorno à diálise é elevada: - quando comparados com os que mantêm TR funcionante.hr = 3.4!
Como manusear? Questões a ponderar o o o o
Razões para a retirada da Imunossupressão (IS) INFECÇÕES risco aumentado pela IS mantida + alt. imunológicas da uremia % infecção é > se IS mantida em diálise Risco é maior nos esquemas de redução mais longos Smak Gregoor PJ et al, Clin Transplant 2001;15:397 Kiberd BA, et al, Transplantation 1995;59:645 NEOPLASIAS risco aumentado no TR Redução do risco após reinício de diálise e suspensão da IS Particularmente neop associadas a vírus: Kaposi HHV-8; Linfoma-EBV; papiloma- cutâneos... Van Leeuwen MT, et al. BMJ 2010;340:c570
Razões para a retirada da Imunossupressão (IS) Riscos da Corticoterapia Infecção, cataratas, osteoporose, hiperglicemia, dislipidemia, HTA risco CV Manuseamento das drogas em diálise Difícil controlar níveis / eliminação dos IS na diálise Risco de toxicidades associadas ex: neurológicas calcineurínicos e uremia
Complicações da retirada da Imunossupressão (IS) Rejeição Aguda de TR disfuncionante / não funcionante Pode obrigar a cirurgia (enxertectomia)...incidência de 20-65% adicionar + 1 evento major ao reinício de diálise não é desejável Insuficiência Supra-Renal nos doentes que mantinham corticóides Fraqueza, mialgias, artralgias, emagrecimento caquexia (teste de estimulação da ACTH) o tempo para recuperar o eixo H-H-SR é tanto maior quanto maior a duração da corticoterapia reintrodução e descida lenta da Pred
Complicações da retirada da Imunossupressão (IS) Consequências na função renal residual Retirada da IS perda rápida da função ++ importante nos doentes em DP Sensibilização (e retransplantação) título de PRA >30% é maior nos candidatos a 2º TR que fizeram transplantectomia! e o pico de PRA é > nos indivíduos com transplantectomia sintomática porque eram + imunoreactivos? porque se parou + rápido a IS após? porque se deixaram restos imunológicos? O título de DSA significativa/ menor pré vs pósenxertectomia Marrari M, et al. Transplant Immunol 2010;22:105
Manter o TR pode ter efeito benéfico? Modelos animais sugerem que sim Efeito tolerogénico (indução de tolerância) pela persistência antigénica residual mecanismo testado nos humanos, com as transfusões de sangue pré-tr mas há o risco de hipersensibilização!
Benefícios na Nefrectomia? Transplant Nephrectomy Improves Survival following a Failed Renal Allograft. Juan Carlos Ayus, et al JASN 2010, 21: 374 US Renal Data System Doentes com falência do TR que reiniciaram diálise 01/1994 12/2004 melhores candidatos? 10.951 3451 (31.5%) cirurgia HR =0.68 redução de 32% do RR de mortalidade (para todas as causas) selecção positiva dos que fizeram cirurgia? aumentou a probabilidade de retransplante!...ou melhor condição clínica desses?
indicações para nefrectomia Rejeição Aguda do enxerto Síndrome de intolerância ao enxerto rejeição persistente, latente Necessidade de espaço físico para um TR subsequente. Trombose Neoplasia local Infecção grave / não controlada indiscutível
Enxertectomia quando? 30% Aumento do tamanho do rim Febre - excluído processo infeccioso subjacente Hematúria REJEIÇÃO / Sind de Intolerância ao Enxerto Dor Síndrome inflamatório crónico Anemia Resistência à Epo PCR Hipoalbuminemia
indicações para nefrectomia Na perda precoce (<1 ano) maior risco de Rejeição Aguda, suspensão rápida risco Na perda tardia: menor risco de Rejeição Aguda a manutenção do quadro inflamatório é a indicação
Nefrectomia risco aumentado de imunorreactividade (sensibilização)? Extracapsular versus intracapsular allograft nephrectomy: impact on allosensitization and surgical outcomes. Touma NJ, et al. Can Urol Assoc J 2011; 5:49 mortalidade (Sepsis) até 38%! Os problemas dos restos imunológicos deixados na cirurgia!
Nefrectomia / embolização: Síndrome pós-embolização (50-90%) enfarte renal: febre, hematúria, dor no enxerto pode simular abdómen agudo - N/ autolimitado em 48-72 horas - mas pode persistir mais tempo
Ponderar decisão da embolização Se enxerto ainda com muita perfusão (cintigrafia pode ser útil) Clínica de enfarte renal será mais intensa Optar por cirurgia convencional, pode ser preferível Se rim já há muito não funcionante, longo tempo em diálise, perfusão reduzida ou risco de laceração do peritoneu Embolização pode ser uma boa opção
Proposta da S.E.N.:
Se o TR faliu, como manusear a Imunossupressão?
Propostas de retirada de Imunossupressão (IS) recomendações internacionais - UpToDtate FALÊNCIA PRECOCE DO ENXERTO
Propostas de retirada de Imunossupressão (IS) FALÊNCIA TARDIA DO ENXERTO e perda de diurese muito rápida: Suspensão imediata do inibidor da calcineurina e do antiproliferativo Suspensão gradual da corticoterapia em 3 a 6 meses ( 1 mg/mês)
Propostas de retirada de Imunossupressão (IS) Se DIURESE RESIDUAL significativa Suspensão imediata do antiproliferativo (Aza / MMF / Myf / SRL / EVRL) Prednisolona 5 mg/dia Redução do ICN a ½ (1 toma/dia) Suspensão gradual da Corticoterapia e do ICN em 3 a 6 meses (nota redução em até máx de 6 meses)
Propostas de retirada de Imunossupressão (IS) Vantagens da redução lenta em 3-6 meses: Redução do risco de Rejeição aguda evitar agressão cirúrgica transplantectomia Preservação da diurese melhor balanço hídrico, sobretudo em DP Permitir melhor recuperação nutricional diferir cirurgia para melhor situação clínica posterior
Face a clínica de Rejeição Aguda Prednisolona 0,3-1,0 mg/kg, 5-7 dias Nefrectomia posição intermédia: após a suspensão da prednisolona, se sem clinica recidivada, esse pode ter sido o episódio de rejeição que leva a perda residual completa do TR (exclusão funcional) e pode evitar-se a nefrectomia...?...
E depois retransplante? Long-term outcome of third kidney transplants. Alexandre Loupy et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2693. 1974 2005 1º TR: 1965 2º TR: 301 3º TR: 56 Neste estudo: sobrevivência sobreponível, nos registos da SPT não é bem assim
mas nos registos da SPT não é bem assim - a sobrevivência é pior nos TR> 1º! (ver em www.spt.pt) p=0,000 mas há um viés?- doentes com 2º TR com mais tempo cumulativo de IRC
USRDS: Adjusted all-cause mortality rates (from day 90), by modality & year of treatment >20%/ano Mortalidade no TR é mais alta no 1º ano, mas muito menor que na HD/DP! USRDS 2011 Incident ESRD patients. Adj: age/gender/race /primary diagnosis; ref: incident ESRD patients, 2005.
USRDS: Adjusted survival probabilities, from day one, in the ESRD population Incident ESRD patients. Adj: age/gender/race /primary diagnosis; ref: incident hemodialysis patients, 2005. USRDS 2011
o Transplante Renal continua a ser a melhor terapêutica substitutiva renal TR: melhor sobrevivência que a diálise Se sem diferenças significativas entre primeiros e segundos TR, também é o melhor para os TR subsequentes ( em doentes que reúnam as condições necessárias!) Necessário optimizar a condição clínica do doente para se inscrever para novo TR