Cultura da Segurança do Paciente: Empoderamento da Média Liderança Priscila Martins Delgado Coordenadora da Gestão de Risco e Segurança Assistencial Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês priscila.mdelgado@hsl.org.br
Cultura de Segurança
Cultura de Segurança
Cultura de Segurança Pode-se afirmar que uma cultura de segurança positiva é composta por 4 subcomponentes: Cultura de Reporte: Pessoa sente-se preparada para notificar erros e quase erros. Os dados precisam ser analisados e o feedback às equipes sobre as ações tomadas. Cultura Justa: Atmosfera de confiança em que as pessoas são encorajadas a informar processos inseguros e conhecer a linha que separa os comportamentos aceitáveis dos refutáveis. Não significa ausência de responsabilização. Cultura Flexível: Respeita as habilidades das equipes operacionais, permitindo que elas tenham autonomia para passarem o controle local aos profissionais mais experientes, quando necessário. Cultura de Aprendizagem: Consolidação dos resultados, onde as experiências são compartilhadas, que geram a implementação de grandes reformas, quando necessário e indicado.
Exemplos de Cultura de Segurança
Primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e Faculdade de Medicina da UFMG 2017 BMJ 2016; 353 Medical error the third leading cause of death in the US (Published 03 May 2016)
Patient Safety Overview IsQua 21st International Conference Amsterdam RAI, The Netherlands 19-22 October 2004
Angústia Falta de Transparência Medo Distanciamento Falta de Suporte à Família Arrogância Desconfiança Atrasos Dor Insegurança Falta de Escuta Falta de Informação Frieza Foco na Doença Desatenção Incerteza Comunicação Ineficaz Desrespeito Pressa Soberba Falta de Decisão Compartilhada
O que os Paciente desejam?
Respeito Experiência Suporte à Família Acolhimento Segurança Empatia Transparência Parceria Humildade Escuta Ativa Proatividade Confiança Informação Compaixão Controle de Dor Ambiente de Cura Biografia do Paciente Qualidade Acurácia
Estratégias Aprendizagem Coletiva Engajamento da liderança e envolvimento dos profissionais Cultura Justa
Estratégias Comunicação Efetiva
Estratégias
O comprometimento da liderança deve ser visível e repetidamente demonstrado em todas as áreas da organização. Isso possibilitará criar uma visão compartilhada da importância da segurança.
Priorização da segurança Orçamento dedicado à segurança; Criação de oportunidades para falar sobre segurança; Promoção de treinamentos em segurança; Suporte a profissionais qualificados no desempenho da função de gestão de riscos.
Percepção de Valor pelo Paciente Excelência = Hard Skills + Soft Skills ENGAJAMENTO DOS PROFISSIONAIS Cultura de de Cuidado Centrado no no Paciente Ambiente de de Respeito e Colaboração e (Trabalho em em Equipe)
Equipes e Pacientes estão pedindo ajuda Ouvidoria Pesquisas de Satisfação, Burnout e Engajamento Transição Cultural (Percepção de Valor pelo Paciente + Relações Humanas) Desafios crescentes da Liderança Necessidade de preparação da Liderança Formal e Informal
LUKE JENKINS 2001 LEWIS W. BLACKMAN 2000 JONNIE MEEK 2014
Segunda Vítima" refere-se ao profissional de saúde que apresenta sofrimento emocional diante de alguma falha durante o processo de cuidado que tenha levado a dano ao paciente. Este sentimento tem se mostrado similar àquela do paciente, ou seja, a Primeira Vítima". Susanne Ullström, Magna Andreen Sachs, Johan Hansson, John Øvretveit, Mats Brommels. Suffering in silence: a qualitative study of second victims of adverse events. BMJ Quality & Safety Online First, published on 15 November 2013 as 10.1136/bmjqs-2013-002035 Eva Van Gerven, Luk Bruyneel, Massimiliano Panella, Martin Euwema, Walter Sermeus, Kris Vanhaecht. Psychological impact and recovery after involvement in a patient safety incident: a repeated measures analysis. Van Gerven E, et al. BMJ Open 2016;6:e011403. doi:10.1136/bmjopen-2016-011403
Como lidar com as Falhas? Hight Reliability Organization (HRO) Organização Altamente Confiável Antecipar o inesperado Incorporar consistência Coordenar Inovação
Segurança em Saúde Antecipação do Problema Contenção de Eventos inespera dos Organização de Alta Confiabilidade Liderança Consciente Orientação e Aprendiza gem Cultura Justa Identificação de ameaças potenciais e no gerenciamento do processo de interrupção inesperado. Integra duas abordagens relevantes: prevenção de eventos organizações resilientes. Serena Andriulo, Maria Antonietta Arleo, Filippo de Carlo, Maria Grazia Gnoni, Mario Tucci. Effectiveness of maintenance approaches for High Reliability Organizations. IFAC- PapersOnLine 48-3 (2015) 466 471
Segurança em Saúde Hight Reability organizing (HRO) Assesment Internal Team Finding and Recommendations September 26-28,2017
Princípios de organização de alta confiabilidade: Preocupação com o fracasso/ falha Relutância para simplificar Sensibilidade às operações Compromisso com a Resiliência Diferença ao conhecimento Marlys K Christianson, Kathleen M Sutcliff, Melissa A Miller and Theodore J Iwashyna. Becoming a high reliability organization. Christianson et al. Critical Care 2011, 15:314. Kathleen M. Sutcliffe. High reliability organizations (HROs). Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 133 144 Luke Yip & Brenna Farmer. High Reliability Organizations Medication Safety. J. Med. Toxicol. (2015) 11:257 261. DOI 10.1007/s13181-015-0471-2
Todo sistema é perfeitamente desenhado para produzir o resultado que obtém Paul Batalden
Obrigada Priscila Martins Delgado 989211736 ou priscila.mdelgado@hsl.org.br