Gestão da Segurança Gestão por Times. Nova Visão

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Alícia Vidal Bayer
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1 Gestão da Segurança Gestão por Times Nova Visão

2 Gestão da Segurança Nova Visão A qualidade do cuidado em saúde é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como: o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual A segurança é uma importante dimensão da qualidade que se refere ao direito das pessoas de terem o risco de um dano desnecessário associado com o cuidado de saúde reduzido a um mínimo aceitável Erros, violações e falhas no processo de cuidado aumentam o risco de incidentes que causam danos aos pacientes.

3 Gestão da Segurança 99,9% é um padrão de segurança? 0,1% de erro significa: 20 mil prescrições erradas de remédios/ano 15 mil quedas acidentais de recém nascidos em hospitais/ano 500 cirurgias incorretas/semana 2 mil documentos perdidos/hora PARA O PACIENTE = 100% Medical Error. What do we know? What do we do? EUA: Jossey Bass; p

4 Gestão da Segurança Nova Visão Todos os incidentes na assistência a saúde Todos os erros Todos os Eventos Sentinelas Quase Erros Eventos Evitáveis Eventos não Evitáveis Eventos por Negligência Diagrama de Venn Terminologia da Segurança do Paciente

5 Gestão da Segurança Nova Visão Segurança do Paciente x Prevenção de Eventos Se limitarmos a Segurança do Paciente a redução de eventos sem abordar os danos, corremos o risco de mais uma vez perder o foco no paciente. Muitos erros pequenos não provocam danos, entretanto é necessário identificar para reforçar o aprendizado e garantir a manutenção da Segurança do Paciente.

6 Gestão da Segurança Nova Visão Organização e Cultura Fatores Contribuintes Problemas na Prestação do Atendimento Defesas e Barreiras Decisões Administrativas e Processos organizacionais Fatores ambientais do trabalho Fatores da Equipe Fatores Individuais Fatores da Tarefa Fatores do Paciente Atos Inseguros Erros Violações Dano Falhas Latentes Condições que produzem erros e violações Falhas Ativas Reason 2001

7 Tipos de Fatores Fatores do Paciente Fatores Tecnológicos e da Tarefa Fatores Individuais ( dos profissionais) Fatores da Equipe Fatores do Ambiente de Trabalho Fatores Organizacionais e Administrativos Fatores do Contexto Institucional Fatores Contribuintes Condições Clínicas ( complexidade e Gravidade) Linguagem e comunicação Fatores Sociais Estrutura da tarefa e sua transparência Disponibilidade e uso de protocolos Disponibilidade e precisão dos resultados dos testes Auxílios a tomada de decisão Conhecimentos e habilidades Competência Saúde física e mental Comunicação verbal Comunicação escrita Supervisão e solicitação de ajuda Liderança da equipe Disponibilidade de profissionais qualificados Carga de trabalho e características do plantão Disponibilidade e manutenção de equipamentos Apoio administrativo e gerencial Ambiente físico Recursos e restrições financeiras Estrutura organizacional Políticas, padrões e objetivos Prioridades e cultura da segurança Contexto regulatório e econômico Executivo do serviços de saúde nacional Ligações com organizações externas

8 - Envolvimento do paciente e de toda a equipe é fundamental; - Processo e Registro Sistematizado; - Soluções simples; - Alertas/ Lembretes/ Quadros; - Divulgação; - Mudança de Cultura Organizacional; - Comprometimento da Alta Direção

9 Entender a importância; Não encarar como uma obrigação; Estabelecer metas a serem alcançadas; Definir estratégias; Monitorar e acompanhar; Avaliar os resultados; Agir

10 Cultura da Segurança Times de Trabalho OBJETIVOS: Melhora dos índices de produtividade, custos, flexibilidade, tempo, redução e simplificação das categorias funcionais, aumento da habilidade para atrair e reter as melhores pessoas, integração das equipes, inovação e qualidade Atuações Preponderante : 1. Análise e solução de problemas Tomada imediata de ações 2. Implementação de novos serviços Melhor Comunicação 3. Programas de melhorias Melhor conhecimento dos serviços equipe Transdisciplinar

11 Junte-se a nós para transformar a cultura da culpa e da acusação, que esconde informações sobre os riscos e os erros, em uma Cultura da Segurança, que divulgue plenamente as informações e nos capacite a evitar ou rapidamente nos recuperar das falhas cometidas antes que elas se transformem em danos aos pacientes.

12 A Rede Apoio Técnico Patrocinadores Câmara Estratégica Câmara Técnica Hospitais Líderes Santa Catarina Barra Dor Quinta Dor 9 de Julho S. Camilo Pompéia Santa Paula S. Camilo Santana Vila da Serra Santa Helena Vita Curitiba AC Camargo Unimed Fortaleza Hospitais Integrantes

13 Obrigado

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