AULA 3 -RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS 3 AULA 3 -RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS

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1 1 1 GERENCIAMENTO DE RECURSOS FÍSICOS RDC 50 2 A ESTRUTURA SERVE PARA GARANTIR CONDIÇÕES DE TRABALHO ADEQUADAS PARA O SEU DESENVOLVIMENTO. A REALIDADE ATUAL É DE HOSPITAIS ADAPTADOS. 3 4

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3 EM GRUPOS DE 6 PESSOAS FAÇA UM DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL DE UMA CLÍNICA JÁ CONHECIDA PELO GRUPO. PRIMUM NON NOCERE (ANTES DE TUDO NÃO PREJUDICAR) HIPÓCRATES GERENCIAMENTO DO RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTE AULA ADAPTADA DO CURSO DE GESTÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO CONSULTORIA PROFESSOR CLÁUDIO MEDEIROS O norte-americano Donald Church virou personagem de um caso incrível de erro médico. Meses depois de ser operado em um hospital da Universidade de Seattle para remoção de um tumor, ele continuou sentindo dores e teve uma surpresa. Os médicos haviam esquecido uma régua de metal de 33 centímetros dentro de seu corpo. A cirurgia ocorreu em junho do ano passado. Por causa do tumor, médicos extirparam o apêndice e parte do intestino de Church. Na cirurgia, algum médico desavisado acabou esquecendo a régua. Foi o início de um período de dor e constrangimento para o paciente, que passou a sofrer dores e a enfrentar situações constrangedoras, como fazer disparar os alarmes nos aeroportos e bancos.

4 Estudos liderados pelo Dr. Atul Gawande, da Universidade de Harvard, em Boston, determinam que uma simples conferência de informações básicas antes de cirurgias pode cortar pela metade o número de complicações cirúrgicas por erro médico. O objetivo é evitar situações embaraçosas como esquecer instrumentos cirúrgicos dentro de dos pacientes, como mostra a imagem acima. É possível ver no raio X a terrível situação em que uma tesoura de 17cm foi deixada dentro da cavidade abdominal de uma paciente de 67 anos em Sydney, na Austrália. Ela sofreu uma cirurgia em maio de 2001 e continuou com severas dores abdominais. A tesoura foi removida em outubro de Causas de óbitos nos EUA Erros Médicos Acidentes de Automoveis Câncer de Mama AIDS Fonte: The Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System, citado por Antônio Quinto Neto NO BRASIL: Campanha da ONA lançada em Junho de 2007: SALVAR VIDAS Segundo a Organização Nacional de Acreditação estima-se que, no Brasil ocorram óbitos por ano devido a problemas de qualidade na assistência

5 Risco 2 componentes O risco inerenteé aquele que advém do próprio processo ou procedimento em questão, seja por limitações tecnológicas ou do estado da arte desta atividade, ou por características próprias do paciente que está sendo submetido a um processo ou procedimento. O risco adquiridoé o risco adicionado, ou seja, uma parcela que não é decorrente da natureza do processo, procedimento ou daquele que recebe esta ação. É possível interferir neste risco, reduzindo-o. 20 Risco São condições, situações, procedimentos, condutas ou evento incerto (adverso) que, se ocorrer, pode resultar em um efeito negativo para o ator e/ou organização; causando dano ao cliente, ao colaborador, ao ambiente e à organização (D INNOCENZO, 2006). Classificação dos Eventos Reação Adversa-Evento inevitável, ainda que se conheça a sua probabilidade de ocorrência. Evento Adverso- Erro que provoca dano ao Indivíduo. Evento Sentinela Evento adverso que envolve dano grave ao indivíduo, como óbito, lesão física ou psicológica séria, ou o risco dos mesmos.

6 Risco Classificação por Probabilidade e gravidade = PROBABILIDADE X GRAVIDADE Probabilidade de um evento Ameaças Vulnerabilidades Reconhece os pontos fracos - prevenção - Surtos de infecção em pacientes Conseqüência do evento + Reação Adversa Evento adverso Evento Sentinela Intervenção -Falha na entrada do gerador de energia -Queda do paciente com lesão -Incêndio Eventos Sentinela - Hospitais -Seqüela ou morte por administração de medicamento Erro de medicação, trazendo risco para o paciente. -Troca do nome do paciente em exames -Erros nos resultados ou realização de exames em paciente errado -Queda do paciente sem lesão Eventos Adversos - Transporte interno inadequado do paciente crítico Eventos Sentinela - Hospitais -Seqüela /morte em função do atendimento da Equipe de Saúde -Cirurgia em paciente ou membro errado -Reações adversas que envolvam óbito ou dano físico sério.

7 Gestão de Risco Aplicação sistemática de políticas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional (FELDMAN,2004) Farmacovigilância Conjunto de procedimentos relacionados a detecção, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas a medicamentos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a fármacos Tecnovigilância É o estudo/análise/investigação de uma série de casos definidos a partir da exposição de um risco comum (notificado) durante o uso de um produto médico (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico de uso in vitro), com possibilidade de ocasionar agravos sériosà saúde. Hemovigilância Identificação, análise e prevenção dos efeitos indesejáveis imediatos e tardios advindos do uso de sangue e seus componentes.

8 O DESAFIO DA NOTIFICAÇÃO! QUANDO NÃO HÁ NOTIFICAÇÃO ENTENDE-SE : NÃO HÁ OCORÊNCIAS SERÁ QUE NADA IMPREVISTO OU ERRADO ACONTECE NA UNIDADE? GRUPO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS NÃO ATUANTE O bisel não desliza na pele? QUALQUER REAÇÃO TRANSFUSIONAL QUE O PACIENTE APRESENTE APÓS UMA HEMOTRANSFUSÃO EXERCÍCIO PRÁTICO IDENTIFICAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS 1º PASSO IDENTIFIQUE O PROCESSO Identificar e gerenciar o risco Modelo baseado nos processos

9 PROBLEMA 2º PASSO IDENTIFIQUE OS FATORES DE RISCO FATOR DE RISCO ESTRATIFICAÇÃO CONTROLE PREVENTIVO 3º PASSO FAÇA A ANÁLISE DO RISCO -PARÂMETROS Escala de Probabilidade da falha Descrição Remoto: Provavelmente não vai acontecer(pode acontecer algumavemnumprazodeanoemano). Incomum: Possivelmente vai ocorrer (pode acontecer algumaveznumprazode4a6meses). Ocasional: muitasvezesem1mês). Provavelmente vai ocorrer (pode acontecer Freqüente: Provavelmente vai ocorrer imediatamente ou dentro de um curto período(pode acontecer muitas vezes em 1dia). A ORGANIZAÇÃO PODE DEFINIR O MODELO PARA OS PARÂMETROS PROCESSO: 3º PASSO FAÇA A ANÁLISE DO RISCO FATORES DE RISCO Probabilidade Gravidade ESTA ANÁLISE SE BASEIA EM UM CONJUNTO DE PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA ORGANIZAÇÃO 4º PASSO FAÇA A ANÁLISE DO RISCO -PARÂMETROS Escala de gravidade da falha Descrição 1 Menor: A falha não causa danos relevantes. 2 3 Moderado: A falha causa danos moderados e pode ser superada com modificações no processo. Maior: A falha pode causar danos maiores e prejudicar a integridade das pessoas e da organização 4 Catastrófico: A falha pode causar mortes ou danos gravíssimos irreversíveis. A ORGANIZAÇÃO PODE DEFINIR O MODELO PARA OS PARÂMETROS

10 PROCESSO: 3º PASSO CALCULE O GRAU DE RISCO FATORES DE RISCO Probabilidade Gravidade RPN Troca de etiquetas em tubos OíndicederiscoRISKPRIORITYNUMBER RPN,ouseja,apossibilidadedeuma variável causar danos é representada pela expressão: RPN = Probabilidade de ocorrência x Gravidade da falha Essanotaauxiliaatomadadedecisão,istoé,quantomaioranota,maioraprioridade das ações. Quando o resultado for maior ou igual a oito, é obrigatória a definição de um plano de ação(preventiva e de contenção). PROCESSO: FATORES DE RISCO 4º PASSO PLANO DE AÇÃO AÇÕES DE PREVENÇÃO PLANO DE AÇÃO AÇÕES DE CONTENÇÃO RESPONSAVEIS OBRIGADO