SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E DE EVENTOS ADVERSOS

Transcrição

1 SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E DE EVENTOS ADVERSOS A implementação de um sistema de notificação pressupõe o domínio de um código comum que uniformize o entendimento e categorização. Iniciaram-se reuniões com as Ordens Profissionais para garantir consensos na implementação

2 Visionários primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente". Primum non nocere

3 Características dos sistemas complexos: Encadeamento de ações Incerteza Variabilidade

4 To Err is Human (IOM, 1999) Hospitais USA / mortes/ano em resultado de eventos adversos mortes evitáveis relacionadas com o medicamento Custos estimados de 17/29 biliões de dólares Erros clínicos no internamento -8ª causa de morte

5 Portugal Estima-se que - o nº de mortes evitáveis seja de a % superior às mortes por SIDA (Fragata, 2004)

6 An organization with a memory, UK (2000) pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos eventos adversos são notificados por reação ao medicamento queixas relacionadas com o tratamento nos hospitais - 1 bilião, custo estimado para as infeções hospitalares (15% poderiam ser evitáveis) /ano eventos adversos (em 10% das admissões) - 2 biliões/ano de custos por dias adicionais de internamento

7 Eventos adversos nos cuidados de saúde 10% dos doentes hospitalizados sofrem todos os anos um evento adverso (RU, Nova Zelândia, Canada e Europa) 16.6% dos doentes hospitalizados sofrem um evento adverso (Estudo Australiano) 1.4 milhões de doentes hospitalizados em todo o mundo adquirem uma IACS (em qualquer momento) RU: das IACS são responsáveis por mortes por EUA: 1 em cada 135 doentes hospitalizados adquirem uma IACS

8 A problemática do erro Centrado na pessoa erro do indivíduo esquecimento desatenção desmotivação negligência Centrado no sistema os humanos são falíveis os erros são de esperar os erros são consequências os erros não são causas Não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições em que os humanos trabalham (Reason, J. 2000)

9 Importância da Comunicação A comunicação ineficaz é uma das causas para quase 66% de todos os eventos sentinela (JCAHO Root Causes and Percentages for Sentinel Events (All Categories) January 1995 December 2005)

10 Principais causas identificadas após Root Cause Analysis ao conjunto dos eventos sentinela registados pela Joint Commission nos últimos 10 anos: 1.º Problemas de comunicação, 2.º Problemas relacionados com a orientação/treino dos profissionais, 3.º Problemas relacionados com a avaliação do doente.

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12 Modelo do Queijo Suiço (Reason) Riscos Cadeia de falhas que envolve processos e pessoas Fonte; James Reason, Human error: models and management BMJ 2000, 320,

13 Movimento da Segurança do Doente Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (PNCI)

14 Alicerces da Cultura de Segurança Cultura justa As pessoas não são punidas pelos seus erros, mas as violações não são toleradas Cultura de notificação As pessoas deverão falar e reportar os erros sem receio de culpa ou punição Cultura de permanente aprendizagem onde os erros são conhecidos, investigados e as soluções encontradas e implementadas, sendo posteriormente controladas nos seus efeitos Leape, L.,Clin Chim Acta, 2009, 404(1):

15 Sistema Nacional de Notificação e Aprendizagem em Segurança do Doente Indispensáveis, para construir uma cultura de segurança nas organizações Mobilizam os atores sobre o problema do risco Promovem a reflexão sobre a segurança Marcam a entrada da saúde no domínio da segurança do doente

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17 Sistema Nacional de Notificação e Aprendizagem em Segurança do Doente Melhorar a segurança para o doente Promover a melhoria contínua Promover uma cultura pró-activa em relação ao risco e à segurança Promover uma cultura de transparência não punitiva Identificar indicadores de segurança.

18 Segurança dos doentes A segurança deve ser valorizada como uma prioridade dos serviços de saúde A resposta a um problema não deve excluir a responsabilidade individual, mas deve centrar-se na melhoria do desempenho organizacional e não na culpabilização

19 Segurança dos doentes necessário identificar áreas de atuação hierarquizar intervenções selecionar indicadores que permitam monitorizar e avaliar essas intervenções, em termos de efetividade e eficácia das mesmas. articular e orientar a ação dos diversos atores reduzir ao máximo a probabilidade de ocorrência de danos nos doentes e contribuir para a prestação de cuidados de saúde de excelência baseada na melhor evidência disponível.

20 Segurança do Doente hospitais públicos portugueses admissões processos de doentes 365 (21,9%) dos processos apresentam pelo menos 1 dos 18 critérios positivos; A taxa de incidência de EA é de 11,1%, em que 53,2% são evitáveis; 61% dos EA não causaram dano ao doente, ou resultaram em dano mínimo com recuperação até 1 mês; Em 58,2% dos EA houve prolongamento do tempo de internamento (em media de 10,7 dias). (Sousa et al, 2011) Manuela Frederico 2012

21 Segurança do Doente Cidalina Abreu e Manuela Frederico 2013 (Sousa et al 2011)