Departamento da Qualidade na Saúd. Segurança do Doente. Ana Cristina Costa Divisão de Segurança do Doente 22 Setembro 2011

Transcrição

1 Segurança do Doente Ana Cristina Costa Divisão de Segurança do Doente 22 Setembro 2011

2 SEGURANÇA DO DOENTE Na última década registou-se um interesse sem precedentes na qualidade dos cuidados de saúde, na segurança do doente e na espiral de custos associados à prestação de cuidados A Segurança do Doente assume uma importância crescente Prestam-se progressivamente cuidados cada vez mais complexos a doentes cada vez mais susceptíveis.

3 Mortes acidentais por ano Medicas Auto Local de Trabalho Avião

4 1 em 10 milhões 1 em 300

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6 DESAFIOS COUNCIL OF EUROPE/COMMITTEE OF MINISTERS Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to members states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care Reconhece: A necessidade de promover a segurança do doente como um princípio fundamental dos sistemas de saúde Que os mesmos princípios de patient safety se aplicam igualmente aos cuidados primários, secundários e terciários, tal como outros aspectos dos cuidados de saúde, tais como a promoção da saúde, prevenção, tratamento, etc A necessidade de promover uma coordenação aberta dos regulamentos sobre patient safety a nível nacional e internacional

7 DESAFIOS Recomenda aos Estados-Membros: A promoção do desenvolvimento de sistemas de notificação de incidentes em patient safety para promover a segurança através da aprendizagem. - Não punitivos e justos nos seus objectivos - Independentes de outros processos reguladores - Concebidos de forma a motivar os profissionais para a notificação de incidentes na segurança (notificação voluntária, anónima e confidencial) - Estabelecer um sistema de notificação para a colheita e análise de eventos adversos a nível local, agregados a nível regional e nacional - Envolver os sectores público e privado - Facilitar o envolvimento dos doentes, familiares e outros cuidadores informais

8 DESAFIOS ANEXOS À RECOMENDAÇÃO (Pré requisitos): A segurança do doente deve ser considerada como a base da qualidade dos cuidados e deve basear-se numa atitude preventiva, na análise e informação de retorno de vários sistemas de notificação (doentes, reclamações e queixas, incidentes e complicações notificados pelos profissionais) A estratégia de segurança do doente deve integrar o programa de melhoria contínua da qualidade O investimento na segurança do doente tal como na melhoria da qualidade, deve ser considerado um investimento economicamente rentável

9 DESAFIOS ANEXOS À RECOMENDAÇÃO (Pré requisitos): A segurança do doente ser abordada de uma forma sistémica, o que pressupõe: Uma concepção sistemática de estruturas, procedimentos e processos seguros A implementação de medidas correctivas após incidentes Aceitar que os erros são uma consequência da falibilidade normal humana e/ou deficiências do sistema e que podem ser prevenidos através da melhoria das condições de trabalho

10 DESAFIOS ANEXOS À RECOMENDAÇÃO (Pré requisitos): A segurança do doente depende de muitos factores, tais como: Recursos adequados, construções adequadas, utilização de materiais, equipamentos e medicamentos de alta qualidade Estabelecimento de normas de orientação clínica Uma clara atribuição de tarefas e responsabilidades Adequados sistemas de informação Comunicação eficaz: A criação de boas condições de trabalho (organização, redução do stress, serviços de saúde ocupacional,) A motivação dos profissionais reduz o papel do factor humano na ocorrência de incidentes Podem estar na origem de incidentes: pressão de tempo, insuficiência de pessoal, pressão para as altas precoces

11 DESAFIOS ANEXOS À RECOMENDAÇÃO (Cultura de segurança): Uma cultura de segurança é essencialmente uma cultura onde todos estão sempre conscientes do seu papel e contribuição para a organização, e do que pode correr mal. É uma cultura justa e aberta, onde os profissionais podem aprender com os erros e corrigi-los A segurança deve ser valorizada como uma prioridade dos serviços de saúde, mesmo que à custa da produtividade e da eficiência A resposta a um problema não deve excluir a responsabilidade individual, mas deve centrar-se na melhoria do desempenho organizacional e não na culpabilização

12 DESAFIOS Council Recommendation on patient safety and prevention and control of healthcare associated infections Junho 2009 Recomendações aos Estados Membros Nível Nacional

13 DESAFIOS Council Recommendation on patient safety and prevention and control of healthcare associated infections Junho 2009 Recomendações aos Estados Membros Nível Local

14 DESAFIOS The Council Recommendation invites the Commission to Dentro de 2 anos produzir recomendações Dentro de 3 anos Produzir um relatório de implementação Avaliação dos indicadores de estrutura e processo Resultados da vigilância da infecção nas unidades de cuidados intensivos e serviços cirúrgicos e Estudo de Prevalência de Ponto 2011 Avaliação dos Estados Membros Relatório 2012

15 O Decreto -Lei n.º 234/2008, de 2 de Dezembro, alterou e republicou a Lei Orgânica do Ministério da Saúde, aprovada pelo Decreto -Lei n.º 212/2006, de 27 de Outubro, alterando, nomeadamente, a missão da Administração Central do Sistema de Saúde, passando a Direcção Geral da Saúde, a ter competências nas áreas do planeamento e programação da política nacional para a qualidade no sistema de saúde MINISTÉRIOS DAS FINANÇAS E DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DA SAÚDE Portaria n.º 155/2009 de 10 de Fevereiro

16 Competências da Divisão de Segurança do Doente a) Coordenar a prevenção e o controlo das infecções associadas aos cuidados de saúde b) Coordenar a prevenção das resistências aos antimicrobianos c) Gerir a notificação de eventos adversos d) Gerir o sistema nacional SIM-Cidadão

17 Sistema Nacional de Notificação e Aprendizagem em Segurança do Doente Indispensáveis, para construir uma cultura de segurança nas organizações Mobilizam os actores sobre o problema do risco Promovem a reflexão sobre a segurança Marcam a entrada da saúde no domínio da segurança do doente

18 Sistema Nacional de Notificação e Aprendizagem em Segurança do Doente A eficácia do sistema depende em grande medida da existência de uma cultura de segurança, mas é também um instrumento indispensável para construir essa cultura.

19 Observatório em Segurança do Doente Conhecer os problemas relativos à segurança da prestação dos cuidados de saúde aos doentes e Implementar as medidas preventivas adequadas Difundir boas práticas em segurança do doente Disponibilizar a informação disponível em segurança do doente aos profissionais e aos cidadãos

20 SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E DE EVENTOS ADVERSOS FINALIDADE Melhorar a segurança para o doente Promover a melhoria contínua Promover uma cultura pró-activa em relação ao risco e à segurança Promover uma cultura de transparência não punitiva Identificar indicadores de segurança.

21 SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E DE EVENTOS ADVERSOS OBJECTIVOS Identificar as causas das falhas activas e latentes Prevenir incidentes Melhorar a gestão do risco Actuar sobre as causas dos incidentes Agir mais precocemente quando as falhas ocorrem Partilhar o conhecimento e as boas práticas Orientar a formação ao nível local e nacional Orientar a elaboração de normas e orientações

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23 SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E DE EVENTOS ADVERSOS Continuamos a traduzir, parametrizar e a O FUTURO desenvolver a aplicação do sistema de notificação. O módulo de gestão de incidentes, peça fundamental do sistema, está a ser quase completamente redesenhado para acomodar as exigências do sistema português. Quando estiver concluído o processo de adaptação do sistema de notificação vamos implementá-lo num conjunto de instituições piloto. Vamos divulgar uma orientação sobre a terminologia que vinculará em Portugal, com base na taxonomia da OMS. Quando o sistema estiver testado e provado pelas instituições piloto será estendido ao território nacional.

24 AVALIAÇÃO DA CULTURA DE SEGURANÇA É reconhecida internacionalmente a necessidade e a importância da criação de uma cultura de segurança institucional A eficácia do Sistema depende em grande medida da existência de uma cultura de segurança, mas é também um instrumento indispensável para construir essa cultura. OBJECTIVO disponibilizar às instituições de saúde uma ferramenta que permita avaliar a cultura de segurança do doente, de forma a fortalecer o empenho contínuo de melhoria da qualidade

25 O Observatório da Segurança do Doente Aprender Partilhar Disseminar

26 Dotar o sistema de saúde de um instrumento que monitorize a evolução nacional e Objectivo estratégico: internacional nesta área e oriente o sistema de saúde português para uma prestação de cuidados cada vez mais segura. Conhecer os problemas relativos à segurança da Objectivos operacionais: prestação dos cuidados de saúde aos doentes e Implementar as medidas preventivas adequadas Difundir boas práticas nacionais e internacionais Identificar organizações de referência e estabelecer parcerias Emitir alertas.

27 O Observatório da Segurança do Doente

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