22 de Junho de Susana Ramos

Transcrição

1 22 de Junho de 2017 Susana Ramos

2 Santa Marta 1999 Dona Estefânia 2001 São José 2010 Segurança do Doente Gestão do Risco CHLC 6 Hospitais 1400 camas 7800 Profissionais Santo António dos Capuchos 2010 Curry Cabral 2012 Maternidade Alfredo da Costa 2012

3 ENQUADRAMENTO - Enquadramento da Metrologia na Gestão do Risco, Qualidade e Segurança do Doente - Ferramentas: Avaliação do Risco e Sistemas de Notificação

4 Algumas breves reflexões Os doentes habitualmente encontram-se: VULNERÁVEIS e assumem que os profissionais de saúde têm o COMPROMISSO de melhorar o seu estado de saúde, CONFIANDO plenamente nos cuidados. Os profissionais de saúde assumem o COMPROMISSO da proteção da pessoa, a RESPONSABILIDADE da prestação de cuidados seguros e a GARANTIA da excelência dos cuidados.

5 Conceitos RISCO

6 RISCO

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8 RISCO Conceitos de Gestão do Risco na Saúde Probabilidade da ocorrência de um evento X as suas consequências. Saúde: Risco Geral e Risco Clínico Gestão do Risco Segurança do Doente Segurança do Profissional

9 Gestão do Risco? Conceitos de Gestão do Risco Riscos Minimizar as perdas e otimizar as oportunidades Incidentes Gestão do Risco Clínico Maximizar a segurança dos cuidados clínicos para o doente

10 Classificação Internacional para a Segurança do Doente - OMS 48 Termos Preferidos Quase-evento (near miss) Incidente que não alcançou o doente Ex: Instrumento de Medição da TA com manga de pressão deteriorada e é enviada para reparação/substituição Incidente com Dano (Evento Adverso) Incidente que resulta em dano para o doente Ex: Incompatibilidade de consumível (seringa) para a bomba de perfusão. Farmaco (Dopamina) perfundiu em 30 em vez de 6h.

11 Gestão do Risco e Segurança do Doente Metrologia na Gestão do Risco Programas de Acreditação e Certificação nos Hospitais e Centros de Saúde

12 FORMAÇÃO dos PROFISSIONAIS Auditoria Indicadores de Segurança Identificação e Avaliação do Risco Sistema de Relato de Incidentes

13 Articulação/Estruturas Conselho de Administração Gabinete de Entidades Externas GL-PPCIRA Gabinete Jurídico/queixas/litígio Comissão da Qualidade e Segurança Gabinete Cidadão - reclamações Segurança do Doente Interlocutores da Segurança do Doente dos Serviços Saúde Ocupacional Segurança/Vigilância Instalações e Equipamentos Área Hoteleira Reuniões periódicas Segurança Contra Incêndios

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15 Principais Causas de Incidentes na utilização de Equipamentos Médicos Fatores relacionados com falha do equipamento Fatores relacionados com falha humana

16 Enquadramento dos Riscos e Incidentes Exemplos Práticos

17 Avaliação de Risco Antecipar o que poderá não correr bem 3600 fatores de risco documentados

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19 Avaliação de Fatores de Risco DEP s- Dispositivos Eletrónicos de Perfusão

20 FORMATO DO TECLADO DIFERENTE RISCOS ERRO NA MARCAÇÃO DO RITMO DA PERFUSÃO

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27 » Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2010:

28 Grupo de Trabalho Implementação de um sistema de gestão dos dispositivos de perfusão que promova a segurança do doente CA - nomeação do Grupo de Trabalho a

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30 Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Um Olhar Diferente para a Segurança do Doente Qual a percentagem de incidentes de segurança do doente relacionados com equipamentos médicos?

31 Plataforma: Gestão ddo Risco Confidencial e Voluntário acessível a todos os profissionais do CHLC

32 Incidentes na Utilização de DEP s Entre 1987 e 2003 a Health Canada recebeu 425 incidentes envolvendo DEP s, de que resultaram 23 mortes, 20 das quais se suspeitou serem resultantes do equipamento ou erro do utilizador.

33 Incidentes com DEP s no CHLC Sub-notificação 4 a 5 incidentes/ano EXEMPLO 1 Administrada a totalidade de uma Solução prescrita para as 24h em aproximadamente 3h. Ritmo programado na bomba de perfusão: 17ml/h em vez de 1,7ml/h EXEMPLO 2 No fecho do balanço hídrico verificou-se que foi apagado o ritmo de perfusão do medicamento. Ao ser novamente digitado o ritmo que seria de 1ml/h este ficou em curso a um ritmo de 10ml/h durante 1h.

34 Boas Práticas na Utilização de DEP s DEP S Dispositivos Electrónicos de Perfusão

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37 Praticas seguras na utilização de DEP S: - Descontaminar adequadamente o DEP após a sua utilização.

38 - Formação e disponibilização de manuais dos equipamentos - Elaboração de guias com instruções de leitura rápida - Incluir no programa de integração dos profissionais a apropriação das instruções de utilização e o treino

39 - Anualmente e sempre que se justifique promover ações de formação/treino sobre os procedimentos de segurança na utilização dos equipamentos. - Realizar exercícios de simulação, que incluam os exemplos de erros detetados e respectivas medidas preventivas

40 Auditoria Boas práticas na utilização de Dispositivos Electrónicos de Perfusão

41 MUITO OBRIGADA!