Cultura de segurança do doente. nas organizações de saúde. Margarida Eiras

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Simone Monsanto Canário
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1 Cultura de segurança do doente nas organizações de saúde Margarida Eiras 10.maio.2013

2 Agenda Segurança do Doente Cultura de Segurança do Doente Avaliação da Cultura de Segurança do Doente

3 Porquê Segurança do Doente??

4 To Err is Human: Building a Safer Health System (IOM, 1999) Hospitais USA / mortes/ano em resultado de erros médicos mortes evitáveis relacionadas com o medicamento Custos estimados de 17/29 biliões de dólares Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte

5 Dados conhecidos do UK (NHS, 2000) (i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos (ii) eventos adversos são notificados por reacção ao medicamento (iii) queixas relacionadas com o tratamento nos hospitais (iv) 400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas (v) 1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares (15% poderiam ser evitáveis) (vii) /ano eventos adversos (em 10% das admissões) (viii) 2 biliões/ano de custos por dias adicionais de

6 Estima-se que em Portugal o número de mortes evitáveis seja 1.300/ % superior do que com a SIDA (Fragata, 2004)

9 ??????? NPSA, Building a memory: preventing harm, reducing risks and improving patient safety, 2005

10 Cultura de Segurança do Doente?

11 Cultura de Segurança Produto das crenças, valores, atitudes, normas e padrões de conduta que configuram o comportamento individual e coletivo, que determina o compromisso dessa organização com programas de segurança (adaptado de NPSA, 2004 e Vincent, 2006) Cultura organizacional Cultura organizacional que dá prioridade aos objetivos de segurança Cultura de segurança Cultura em que os profissionais têm consciência ativa e constante das situações que podem originar falhas, cultura aberta e justa que estimula os profissionais a falar sobre os seus próprios erros

12 Principais pilares de uma cultura de segurança 1.Reduzir atos/ambientes não seguros É reconhecido que os acidentes resultam de ações ou ambientes não seguros. a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOC s) b) Implementação de ações de verificação Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não seguros que poderão conduzir a acidentes. Por exemplo confirmar o nome do doente permite diminuir a probabilidade de troca de identificação.

13 2. Melhoria contínua do sistema de segurança (enfoque no sistema e não no indivíduo) Não ignorar a responsabilidade individual! Quando um near miss ou um incidente ocorre é importante identificar o que falhou, criar ou melhorar procedimentos que evitem que volte a ocorrer.

14 3. Notificar e aprender com os erros É importante a existência de um sistema de notificação, de modo a que posteriormente se evite o mesmo erro (comunicação, aprendizagem e partilha). 4. Incrementar uma cultura proactiva Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os profissionais atuem de forma a que esses possíveis acontecimentos não ocorram efetivamente (prevenção).

15 5. Trabalho de equipa e coesão de grupo Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias sobre possíveis erros, incidentes e ocorrências, conduzindo a novas ideias que poderão não só evitar esses acontecimentos, como também melhorar o desempenho do sistema. A coesão do grupo conduz à melhor comunicação entre profissionais e diminuição da atitude de culpa.

16 Diga as cores amarelo vermelho azul preto verde amarelo azul preto verde vermelho amarelo preto verde vermelho amarelo Porque é difícil? A parte direita do cérebro está a tentar dizer a cor e a esquerda a palavra!

17 Fatores envolvidos Tarefa Individuais Condições de trabalho Doente Falha na identificação do doente Comunicação Equipa Organizacionais Formação

18 Modelo do queijo suíço (Reason, 2000) Identificação de buracos no sistema Identificação de barreiras e defesas

19 Avaliar a Cultura de Segurança do Doente?

20 Questionário de Avaliação da Cultura de Segurança do Doente AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture 42 itens (escala de 5 pontos) 12 dimensões Pontos fortes/oportunidades de melhoria 40 países 19 linguas

21 Resposta a eventos adversos Passado Medo de represálias Enfoque na pessoa Bases de dados dispersas Divulgação de resultados irregular Formação individual Foco de atenção no erro da pessoa Falta de consciência sobre gestão do risco Soluções a curto prazo Aprendizagem passiva Circulo fechado de partilha do erro Futuro Políticas de notificação livres de culpa Imparcialidade Bases de dados coordenadas Divulgação de resultados sistemática Formação em equipa Abordagem pelo sistema Sensibilização para a gestão do risco Redução do risco de forma sustentável Aprendizagem ativa Partilha alargada da informação Adaptado de An Organization with a Memory, 2000

22 "The definition of insanity is continuing to do the same thing, over and over again and expecting a different result." Albert Einstein Loucura é fazer continuamente a mesma coisa e esperar um resultado diferente!

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