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Ângelo Lucca Garrido Canário
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1 Taxonomia e Notificação rodrigo.hluciano@hotmail.com - rodrigo.qualidade@hospitalmontesinai.com.br

2 Rodrigo Heleno Administrador, tecnólogo em logística, cursando MBA em Gestão Empresarial pelo Centro Universitário Estácio de Sá, cursando Pós Graduação em Gestão Pública da Organização de Saúde pela UFJF. Atualmente sou Analista de Qualidade do Hospital Monte Sinai, membro no núcleo de Segurança do Paciente, Membro do Comitê de Sustentabilidade, Membro do Comitê de Excelência no Atendimento, membro do Grupo de Avaliação de Satisfação do Cliente e Presidente da CIPA gestão

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NSP RDC n 36, de 25 de julho de 2013 -Institui 3 pilares de atuação nas instituições de saúde.

3 NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NSP RDC n 36, de 25 de julho de Institui 3 pilares de atuação nas instituições de saúde. Criação Núcleos de Segurança do Paciente NSP Planos de segurança do paciente Obrigatoriedade da Notificação de Eventos Adversos

TAXONOMIA Com origem na língua grega, o termo taxonomia significa arranjo sistemático de objetos ou entidades do mundo real ordenados em grupos.

4 TAXONOMIA Com origem na língua grega, o termo taxonomia significa arranjo sistemático de objetos ou entidades do mundo real ordenados em grupos. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (ICPS) foi desenvolvida pela OMS para facilitar a comparação, medição, análise e interpretação de informações para melhorar o cuidado do paciente. Fonte: International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009

5 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE O obje vo da ICPS é permitir a categorização da informação sobre a segurança do paciente utilizando um conjunto de conceitos estandardizados com definições aceitas internacionalmente. Fonte: International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO, 2009

6 TAXONOMIA A elaboração de uma taxonomia da área da Segurança do Paciente permite: O uso consistente de termos e conceitos relacionados à área; A disponibilização de uma classificação acessível, compreensível e adaptável; Melhor entendimento dos trabalhos publicados; Facilita a organização sistemática e análise de informação relevante sobre o tema em todas as fontes de pesquisa disponíveis. Fonte: Proqualis

7 PODEMOS CLASSIFICAR OS RISCOS DA SEGUINTE FORMA: Incidente (Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente) Circunstância notificável Quase Erro (Near miss) Incidente SEM dano Incidente com Dano (Evento Adverso) Não aconteceu o incidente, mas um evento com expressivo potencial para dano ao paciente Incidente que não atingiu o paciente Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano Incidente que resulta em dano ao paciente dano: Leve (Amarelo), moderado (laranja), grave (Vermelho), óbito (roxo)

8 Fonte:

9 EVENTO SENTINELA A ICPS, define Evento Sentinela como: Uma ocorrência inesperada que implica morte, dano grave físico ou psicológico, ou risco disso. ( ) Tais eventos são chamados sentinela porque assinalam a necessidade de investigação imediata e resposta. Qualquer evento que resultou numa morte inesperada ou perda maior permanente de uma função, não relacionada com o curso natural da doença ou estado subjacente do paciente. Fonte: DGS.2011

10 NEVER EVENTS São incidentes graves e evitáveis, porque existem normas de orientação clínica e diretrizes para os prevenir. Fonte: Never events Segundo o NHS /National Patient Safety Agency

11 FLUXO DA NOTIFICAÇÃO Alguns pontos importantes que precisam ser definidos antes de colocar o fluxo em prática: Disseminar os conceitos dos riscos para os colaboradores; Definir o Formulário da notificação(digital ou papel); Definir a quem ou onde o colaborador irá deixar ou enviar o formulário; Deixar claro para todos os colaboradores os prazos para envio bem como a tratativa das notificações.

12 FLUXO DA NOTIFICAÇÃO DISSEMINANDO OS CONCEITOS Podemos adotar mais de um modelo para disseminação dos conceitos como por exemplo: Jogos interativos com os conceitos; Apresentação com posterior simulação dos conceitos; Cartilhas, cartazes que são enviados por e deixados com os colaboradores; Acompanhamento diário nos setores para apoio na identificação dos riscos.

13 FLUXO DA NOTIFICAÇÃO FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO O formulário de notificação deve conter no mínimo as seguintes informações: Tipo de notificação; Dataehoradoincidente; Local do incidente; Relato do incidente(descritivo se possível); Avaliação dos fatores contribuintes, caso seja possível..

14 FLUXO DA NOTIFICAÇÃO ENVIO DOS FORMULÁRIOS O formulário de notificação após preenchido pelo colaborador pode ter vários locais de entrega como: Enviopor ouViaSistema; Ser entregue pessoalmente na Qualidade ou NSP; Disponibilizar urnas nos setores; Disponibilizar pastas nos setores para que o colaborador possa deixar a notificação.

15 Data do Incidente Hora do Incidente Setor Onde Ocorreu o Incidente Nome Idade Nº do Prontuário Leito do Paciente/ Setor do Funcionário Houve Dano ao Paciente? Fato

16 FLUXO DA NOTIFICAÇÃO PRAZOS PARA NOTIFICAÇÃO E TRATATIVA Os prazos tanto para envio como para tratativa são muito importantes no processo de gestão de risco: EVENTO Circunstância notificável Quase Erro (Near miss) Incidente SEM dano Incidente com Dano (Evento Adverso) Entrega a Qualidade/ NSP em até 72 horas Análise mensal e sistêmica por processo Entrega a Qualidade/ NSP em até 72 horas Análise quinzenal e sistêmica por processo Fonte: Priscila Rosseto de Toledo e Gilvane Lolato ONA EDUCARE Entrega Qualidade/ NSP em até 12 horas Análise semanal e sistêmica por processo Entrega imediata Análise de cada caso individual com visão sistêmica de acordo com os prazos abaixo: Dano leve: 3 dias; Dano moderado: 72 horas; Dano grave: 24 horas; Óbito: Imediato

17 FLUXO DA NOTIFICAÇÃO Identificação do risco (incidente, near miss, ou evento sem dano e com dano Preencher o formulário de notificações Encaminhar a notificação à Qualidade/ NSP Sim As informações que constam no formulário são suficientes Não A Qualidade/ NSP recebe, verifica a classificação e acompanha os tempos de acordo com o tipo de incidente A Qualidade/ NSP devolve ao setor para melhor preenchimento das informações Fonte: Priscila Rosseto de Toledo e Gilvane Lolato ONA EDUCARE

18 NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES NO SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA O que notificar? Todos os incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo os EA ocorridos em serviços de saúde devem ser notificados ao SNVS, deacordocomardcnº.36/2013. Fonte: Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC n. 36, de 25 de julho de Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 26 jul

19 RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa. Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 horas após a ocorrência do evento e preencher todas as 10 etapas da notificação que correspondem à investigação por meio de análise de causa raiz, no prazode60diascorridos,apartirdadatadanotificação. Fonte: Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC n. 36, de 25 de julho de Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 26 jul

20 NÚMERO DE NSPS CADASTRADOS POR UF Março de 2014 a agosto de 2017 Fonte: ANVISA

NÚMERO DE NSPS QUE FIZERAM PELO MENOS UMA NOTIFICAÇÃO Março de 2014 a agosto de 2017 37% UF 33% MG

21 NÚMERO DE NSPS QUE FIZERAM PELO MENOS UMA NOTIFICAÇÃO Março de 2014 a agosto de % UF 33% MG Fonte: ANVISA

22 NÚMERO DE INCIDENTES POR UF Março de 2014 a julho de 2017 Fonte: ANVISA

23 NÚMERO DE INCIDENTES POR MACRORREGIÕES Março de 2014 a julho de 2017 Fonte: ANVISA

24 Fonte: ANVISA Março de 2014 a julho de cacoes/category/eventos-adversos

25 Fonte: ANVISA Março de 2014 a julho de ex.php/publicacoes/category/eventos-adversos

26 Nº DE INCIDENTES POR TIPO Fonte: ANVISA Março de 2014 a julho de nte/index.php/publicacoes/category/eventosadversos

27 INCIDENTES CLASSIFICADOS COMO 'OUTROS' Fonte: ANVISA Março de 2014 a julho de ncadopaciente/index.php/publicaco es/category/eventos-adversos

28 NÚMERO DE INCIDENTES POR GRAU DO DANO Março de 2014 a julho de 2017 Fonte: ANVISA

29 NÚMERO DE ÓBITOS POR TIPO DE INCIDENTE Março de 2014 a julho de 2017 Fonte: ANVISA

30 NÚMERO DE INCIDENTES POR TURNO Março de 2014 a julho de 2017 Fonte: ANVISA

31 NÚMERO DE INCIDENTES POR FAIXA ETÁRIA Março de 2014 a julho de 2017 Fonte: ANVISA

NÚMERO DE NEVER EVENTS POR TIPO NE. 9 LPP Estágio III (perda total da espessura tecidual tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não expostos os ossos, tendões ou músculos) (evento grave) NE.

32 NÚMERO DE NEVER EVENTS POR TIPO NE. 9 LPP Estágio III (perda total da espessura tecidual tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não expostos os ossos, tendões ou músculos) (evento grave) NE. 10 LPPEstágio IV (perda total da espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos) (evento grave) Fonte: ANVISA Março de 2014 a julho de

33 RELATÓRIO DE NOTIFICAÇÕES REALIZADAS POR CIDADÃOS NOTIVISA Fonte: ANVISA

34 QUANTIDADE DE INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS POR TIPO Fonte: ANVISA disponível em: index.php/publicacoes/category/eventos-adversos

35 OBRIGADO! O primeiro requisito de um hospital é que ele jamais deveria fazer mal ao doente. (Florence Nightingale ) rodrigo.hluciano@hotmail.com rodrigo.qualidade@hospitalmontesinai.com.br Cel.: (32) Tel. (32)

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