Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos. Simone Mahmud

Transcrição

1 Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos Simone Mahmud

2 Cenário Hospital universitário 845 leitos Mais de 300 médicos residentes Na oportunidade em preparação para Acreditação Internacional Em torno de 650 medicamentos selecionados Movimentando mais de itens/mês na Farmácia

3 Grupo de Uso Seguro de Medicamentos EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Médicos - Comissão de Medicamentos Farmacêuticos Enfermeiros OBJETIVOS -Promover o uso seguro de medicamentos -Identificar situações que favorecem eventos envolvendo medicamentos -Implementar medidas para prevenir erros de medicação -Definir estratégias de análise de notificações Ato Nomeação 2012

4 Notificação dos erros -Fichas amarelas Notificações de Ocorrência Erros de medicação e quase falhas - urnas nas unidades de internação.

5 As notificações são recolhidas semanalmente e avaliadas pelo Grupo de Uso Seguro de Medicamentos

6 Período Nº de notificações (geral) Nº de notificações relacionadas à segurança do paciente Nº de notificações relacionadas à medicamentos Taxa de notificações de EA, CR e quase falhas relacionadas a medicamentos ,2% Total de Notificações de Eventos adversos, quase falha e circunstância de risco envolvendo medicamentos no HCPA 2012/ Jan Mar Mai Jul Set Nov Jan Mar Mai Jul Set Nov

7 2014 Nº de notificações (geral) Nº de notificações relacionadas à segurança do paciente Nº de notificações relacionadas à medicamentos Taxa de notificações de EA, circunstâncias de risco e quase falhas relacionadas a medicamentos Janeiro ,4% Fevereiro ,9% Notificações de ocorrências com medicamentos e notificações relacionadas à segurança do paciente Nº de notificações rel à segurança do paciente Nº de notificações com medicamentos 10 0 Janeiro Fevereiro

8 Caso: - Paciente adulto, sexo masculino, 79 anos - Internação: Unidade de Emergência do HCPA - 19/12 Domingo: Farmácia: Prescrição de Citarabina 100mg via oral. Farmacêutico identifica inconformidade na prescrição Citarabina disponível somente para uso EV, SC, IM e IT Contato com o médico para confirmar prescrição: medicamento/ via administração Médico: confirma prescrição e altera a via de administração Citarabina 100mg - IM Farmácia: após confirmação, prepara o medicamento Citarabina 100 mg- IM Paciente: recebe o medicamento

9 - 20/12 Segunda-feira: - Residente da farmácia: verifica registros no prontuário e identifica erro na prescrição: CIRATABINA X CITALOPRAM - Erro comunicado: - Farmácia - Chefia da emergência - Comitê de Ética - Registro do evento no prontuário do paciente - Relatado o fato ao paciente - Paciente encaminhado à internação para monitorar possíveis eventos adversos relacionados ao evento - Nenhum evento observado alta do paciente

10 Fatos que contribuiram para o erro - Grafia semelhante: Citarabina x Citalopram - Sistema de prescrição eletrônica, permitindo acesso ao cadastro de quimioterápicos para todos os médicos - Paciente com história de câncer no passado, que justificava o uso de citarabina na unidade de emergência

11 Medidas implementadas após o fato

12 Alteração no Cadastro

13 Divulgação para profissionais através do Boletim do CIM

14 Cadastro específico para quimioterápicos

15 Cadastro específico para quimioterápicos

16 Indicadores no Processo de Preparo Total Manipulações/mês Medicamentos dispensados Taxa de positividade no zero 0,08 Controle microbiológico das Nutrições Parenterais Intervenções farmacêuticas Taxa de não-conformidades 0,63% 0,38% Taxa de adesão às 100% 99,8% intervenções Nº de erros cometidos pela 01 0,5 CMIV (preparo, dispensação) Taxa de erros cometidos pela 0,01% 0,01% CMIV (preparo, dispensação) Quase falha (Nº de erros identificados na duplachecagem) Taxa de quase falha (erros identificados na duplachecagem) 0,54% 0,58%

17 Capacitações - I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA -Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos Divulgação do trabalho/ações do GUS - Retorno aos notificadores com as condutas realizadas - Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI

18 Capacitações - I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA -Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos Divulgação do trabalho/ações do GUS - Retorno aos notificadores com as condutas realizadas - Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI