REGISTRO DE ACIDENTE BIOLÓGICO

Transcrição

1 REGISTRO DE ACIDENTE BIOLÓGICO 1 - Dados do(a) profissional de saúde: Nome Completo: Idade: Ocupação: Data de Contratação: / / Tempo na função: Data de Nascimento: _ Endereço: nº Cidade: Bairro: CEP: - Telefone: ( ) - Código Unimed: Data e Hora do Acidente: : Nº do Registro: Data e hora do Registro : : Nº do Prontuário: Enfermeiro do plantão: COREN Nº: Especificação do local de trabalho (Setor da Ocorrência): Térreo ( ) 1ºAndar ( ) Pequena Cirurgia 1ºAndar ( ) Central Materiais ( ) Internação 3ºAndar ( ) Internação 4ºAndar ( ) Centro Cirúrgico ( ) DAD ( ) Outros( ) Obs.: 2 - Dados do(a) paciente fonte: Nome Completo: Idade: Endereço: nº Cidade: Bairro: CEP: - Telefone: ( ) Código Unimed: Empresa: Nº Registro: Diagnóstico: Dados Sorológicos e/ou Virológicos: Paciente Cirúrgico: Sim( ) Não( ) Médico(a): Especialidade: 3 - Condições do acidente: Tipo de exposição: Mucosa ou pele não integra( ) Pele integra( ) Percutânea( ) Mucosa Oral( ) Mucosa Ocular ( ) Área do corpo atingida: Material biológico envolvido: Falange: proximal ( ) média ( ) distal ( ) Descrição do Acidente: Duas Testemunhas do Acidente: Utilização ou não de EPI pelo(a) profissional de saúde no momento do acidente: Sim( ) Não( ) Se sim, qual:

2 Avaliação de risco: Pequeno risco( ) (escoriação superficial, agulha sem lúmen) Grande risco( ) (agulha grosso calibre, sangue visível no dispositivo ou agulha retirada de veia arterial do paciente fonte) Outros( ) Obs.: Tipo e calibre da agulha: 4 - Antecedentes do(a) profissional: Acidentes Biológicos anteriormente: Sim( ) Não( ) Se sim, cumpriu o processo? Sim( ) Não( ) Obs.: Gênero: Feminino( ) Masculino( ) Se feminino: Data da última menstruação: / / Gestação: Sim( ) Não( ) se sim idade gestacional: Em uso de medicamento anti-retrovirais: Reações adversas com a utilização de anti-retrovirais: Sim( ) Não( ) se sim qual: Vacina para hepatite B: Sim( ) Não( ) se sim qual a dose: 1ª dose( ) 2ª dose( ) 3ª dose( ) Em uso de medicação imunossupressora: Doença de base imunossupressora: 5 - Conduta Médica adotada sobre o tipo de acidente e evolução: Prescrição: Orientações quando indicado quimioproflaxia: 1 - Efeitos adversos dos medicamentos ( ) 2 - Contato sexual ( ) 3 - Gravidez ( ) 4 - Amamentação ( ) 5 - Doação de Sangue ( )

3 5.2 - Coleta de Exames Laboratoriais: EXAME DATAS DE COLETA E RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS (ROTINA) PACIENTE (Fonte) ZERO 1ª Amostra 6 Semanas 2ª Amostra 3 Meses 3ª Amostra 6 Meses 4ª Amostra 1 Ano 5ª Amostra HIV (colher) (colher) (colher) (colher) (colher) (colher) HBS Ag (colher) (colher) (colher, se Anti HBS Anti HVC (colher) (colher) (colher) Anti HBS (colher, se vacinado) TGP (colher, se fonte + HVC- PCRC (colher, se Anti HBS Anti HBC (colher) colher, se fonte + HbsAg ou vacina inadequada) (colher, se Anti HBS Resultado dos Exames Laboratoriais: Envio para o RH e Segurança do Trabalho ( )sim ( )não Data de envio: / / Envio Ficha Notificação para o CEME: ( )sim ( )não Data de envio: / / Atualizado Estatísticas Acidentes Biológicos : ( )sim ( )não Data : / / CONDUTA: ( ) Alta ( )Acompanhamento ( )Encaminhado ao CEME

4 6 Possíveis Causas SEGURANÇA DO TRABALHO POSSÍVEIS CAUSAS FATORES AMBIENTAIS DE INSEGURANÇA FATORES PESSOAIS DE INSEGURANÇA ( ) Falta de orientação e treinamento ( ) Distração, brincadeira, pressa e outros ( ) Falta ou ineficiência de proteção coletiva ( ) Realizar serviços sem autorização ou habilitação ( ) Não adoção de medida de controle já proposta ( ) Não usar EPI fornecido ( ) EPI inadequado ou ineficiente ( ) Retirar ou não usar dispositivo de segurança ( ) Outros Descrever: ( ) Outros Descrever: 6.2 Ações corretivas de imediato 6.3 Providencias PROVIDÊNCIAS NECESSÁRIAS RESPONSÁVEL PRAZO EXECUÇÃO SIM NÃO 7 Acidentado (a): Concordância com o uso da profilaxia: Sim ( ) Não( ) Obs.: Concordância com rotinas de exames em datas determinadas: Sim( ) Não( ) São Carlos, / / Médico Responsável Enfermeira Responsável Técnico Responsável Acidentado (a) Ciente das CCIH/SCIH CCIH/SCIH segurança do trabalho Orientações e Condutas

5 REGISTRO DE ACIDENTE DO TRABALHO 1 - Dados do(a) profissional de saúde: Nome Completo: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Idade: 45. Ocupação: Serviços Gerais Data de Contratação: 01/08/2011 Tempo na função, 09) nove meses Data de Nascimento: 08/04/1977 Endereço: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Cidade:São Carlos Bairro: Vila Conceição CEP: Telefone: (XXX) -XXXXXX Código Unimed: Data e Hora do Acidente: 15/05/ :15hs min Nº do Registro: Data e hora do Registro : 15/05/ :15hs min Nº do Prontuário: Especificação do local de trabalho (Setor da Ocorrência): Obs.:Em um corredor do 5º andar, entre o centro cirúrgico e uma parede que divide as escadas de emergência. 2 Agente causador Tipo de exposição: Mucosa ou pele não integra( ) Pele integra( ) Percutânea( ) Mucosa Oral( ) Mucosa Ocular ( ) Obs: Carrinho de transportar roupas sujas do centro cirúrgico, e a caixa do hidrante, (equipamento de combate a incêndio). Área do corpo atingida: Dedos médios e indicador da mão direita Descrição do Acidente: A funcionária estava carregando lixo e roupa suja do centro cirúrgico, quando ao passar entre uma caixa de madeira do aparelho do centro cirúrgico e a caixa do hidrante que fica na parede do corredor, prensou seus dedos com o carrinho, vindo a machucar os mesmos. Testemunhas do Acidente: XXXXXXXXXXX RG. XXXXXXXX Utilização ou não de EPI pelo(a) profissional de saúde no momento do acidente: Sim( X ) Não( ) Se sim, qual: Luvas de Látex Nitrílico(resistente a agentes químicos, cortes e abrasão) com C.A, nº Medidas cabíveis para a prevenção de acidentes: O objeto que causou o acidente já foi removido do local, deixando espaço livre para o transito do carrinho de remoção das roupas sujas. Téc. Seg. Trab Assinatura. do acidentado