GERENCIAMENTO DE RISCO HOSPITALAR

Transcrição

1 GERENCIAMENTO DE RISCO HOSPITALAR

2 GERENCIAMENTO DE RISCO NO HOSPITAL DONA HELENA O setor de Gerenciamento de Risco do HDH foi criado em 2013 para atender as recomendações da Joint Commission International visando a acreditação e também em oferecer, cada vez mais, aos nossos pacientes, colaboradores, médicos e terceiros um ambiente hospitalar e laboral seguro.

3 GERENCIAMENTO DE RISCO NO HDH - DOCUMENTOS

4 GERENCIAMENTO DE RISCO CONCEITO Conceito de saúde: A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades.

5 GERENCIAMENTO DE RISCO CONCEITO Conceito de Gerenciamento de Riscos: O Gerenciamento de Riscos em Saúde é entendido como a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional. (Feldman, 2004).

6 GERENCIAMENTO DE RISCO SEGURANÇA DO PACIENTE Redução do risco de danos desnecessários associados à assistência em saúde até o mínimo aceitável. Redução de atos inseguros nos processos assistenciais e uso das melhores práticas para alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente.

7 GERENCIAMENTO DE RISCO SEGURANÇA DO PACIENTE Se tudo é uma questão de sorte, gestão de risco é um exercício insano. Invocar a sorte obscurece a verdade, porque separa um acontecimento de sua causa. Peter Bernstein

8 GERENCIAMENTO DE RISCO ONDE O RISCO É MAIOR?!

9 GERENCIAMENTO DE RISCO Estatísticas de Eventos Adversos pelo mundo Fonte:

10 GERENCIAMENTO DE RISCO Estatísticas de Eventos Adversos pelo mundo Fonte:

11 GERENCIAMENTO DE RISCO DADOS RECENTES Levantamento feito em hospitais de 27 países mostra que 20% dos danos exigem até um ano de recuperação; outros 7% resultam em morte mostrou que 54,76 mil mortes foram causadas por eventos adversos graves, sendo que 36,17 mil poderiam ter sido evitadas. Fonte:

12 GERENCIAMENTO DE RISCO DADOS RECENTES A Universidade de Basel, na Suíça, analisou 25 levantamentos internacionais: Eventos adversos: 10% dos pacientes sofrem algum tipo de evento adverso durante o tratamento; 51,2% poderia ter sido prevenido; Fonte:

13 GERENCIAMENTO DE RISCO DADOS RECENTES A Universidade de Basel, na Suíça, analisou 25 levantamentos internacionais: Tempo de recuperação : Danos mínimos e temporários, levam até 1 mês para serem revertidos; Danos moderados com período de recuperação de até um ano; Danos permanente (sem tempo de recuperação, somente sobrevida) Fonte:

14 GERENCIAMENTO DE RISCO DADOS RECENTES 129 brasileiros morrem por acidente de trânsito a cada dia; 164 mortes violentas (por homicídio e latrocínio, entre outros) por dia; 480 a 520 brasileiros morrem de câncer por dia. Isso significa que os EVENTOS ADVERSOS MATAM MAIS do que a soma de acidentes de trânsito, homicídios, latrocínio e câncer. Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

15 GERENCIAMENTO DE RISCO DADOS RECENTES Eventos Adversos matam no Brasil: 1 milhão e 700 mil por ano; 1 a cada 10 paciente internado é acometido; Dá para encher 22 Maracanãs.

16 GERENCIAMENTO DE RISCO MANCHETES

17 GERENCIAMENTO DE RISCO CUSTOS DOS EVENTOS ADVERSOS De acordo com o estudo Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados, os eventos adversos assistenciais hospitalares consomem entre R$ 5,2 bilhões e R$ 15,6 bilhões da saúde privada no Brasil. Não há dados para estimar os valores desperdiçados no SUS. Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)

18 GERENCIAR RISCOS É TRANSFORMAR A SEGURANÇA DO PACIENTE EM PRIORIDADE ESTRATÉGICA NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE.

19 GERENCIAMENTO DE RISCO CAPACITAÇÃO PREPARANDO A ALTA DIREÇÃO PREPARANDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR TRANSPARÊNCIA EM TODOS OS PROCESSOS

20 GERENCIAMENTO DE RISCO NOTIFICAÇÃO Circunstância notificável Evento Clínico Evento Não Clínico Evento Sem Dano Evento Com Dano Quase Falha Evento Sentinela

21 GERENCIAMENTO DE RISCO NOTIFICAÇÃO Time Line Evento Primeiras horas: Ação imediata Gestor da área Notificação; Evento Primeiros dias: GER + equipe de análise de eventos + setores de apoio envolvidos; Evento Continuidade do processo: GER + equipe de apoio: Análise pós evento; Melhoria do processo; Novos processos. Evento Segurança do Paciente

22 GERENCIAMENTO DE RISCO NOTIFICAÇÃO Nutrição; Terapia Nutricional; Assistência; Cirurgia; CDI; CCIH; Lesão por pressão; Medicação; Meta 1; Hemoderivados; Eventos relacionados ao Laboratório. Grupos de Análises eventos clínicos

23 GERENCIAMENTO DE RISCO ANALISANDO OS RISCOS - ISO 31000

24 GERENCIAMENTO DE RISCO - PREVENÇÃO

25 GERENCIAMENTO DE RISCO ISO 31000

26 GERENCIAMENTO DE RISCO PROCESSO DO GERENCIAMENTO DE RISCO IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS COMUNICAÇÃO DOS RISCOS ANÁLISE DOS RISCOS MONITORAMENTO DOS RISCOS TRATAMENTO DOS RISCOS REAVALIAÇÃO DOS RISCOS

27 GERENCIAMENTO DE RISCO Ferramentas Mapeamento de Risco

28 GERENCIAMENTO DE RISCO Ferramentas FMEA

29 GERENCIAMENTO DE RISCO Ferramentas Diagrama de Ishikawa

30 GERENCIAMENTO DE RISCO Nossos Dados Total de E.A.

31 GERENCIAMENTO DE RISCO Nossos Dados Total de E.A.

32 GERENCIAMENTO DE RISCO AÇÕES DE MELHORIA Readequações nos processos/mapeamento anual; Treinamento das equipes multidisciplinares; Definir medidas de controle; Reaproveitamento de recursos; Comunicação entre as equipes; Integração de novos funcionários; Envolvimento do paciente.

33 GERENCIAMENTO DE RISCO Feedbacks Relatório trimestral para o CQS (Comitê de Qualidade e Segurança) e Alta Direção; Relatório Trimestral para os Gerentes; Auditoria Interna e Externa; Tracer do GER nas áreas; Reuniões quinzenais do CQS (Comitê de Qualidade e Segurança); Reuniões mensais do Núcleo de Segurança do Paciente (RDC 36).

34 GERENCIAMENTO DE RISCO SEGURANÇA DO PACIENTE Como coisas ruins acontecem em bons hospitais? Erros não são causados por pessoas más, mas por sistemas ruins.

35 GERENCIAMENTO DE RISCO ORGANIZAÇÕES SILENCIOSAS Relutância em enfrentar os problemas que precisam ser resolvidos; Censura cultural Os eventos adversos reconhecidos, mas encobertos como variação assistencial ou esperada ; Fonte: Reinertsen et.all Engaging in a Shared Quality Agenda, (I.H.I.) 2007 Negligência consensual gestores ou líderes clínicos tacitamente ignoram os problemas que são evidenciados, mantém uma aparência superficial e uma harmonia como se o evento não existisse.

36 GERENCIAMENTO DE RISCO TRANSPARÊNCIA A transparência só é completa quando envolve a franqueza, consistindo esta em expor, em paralelo, na comunicação institucional, tanto os dados positivos como os negativos do desempenho, tais como problemas identificados e pendentes de solução, metas estratégicas não alcançadas e variações negativas em alguns indicadores operacionais ou financeiros Por Lélio Lauretti

37 OBRIGADA! Rua Blumenau, Centro - Joinville/SC Telefone: Diretor Técnico: Dr. Bráulio Barbosa CRM-SC 3379