XV Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar

Transcrição

1 1 o Simpósio Internacional da Associação Panamericana de Infectologia em Infecções Associadas à Atenção à Saúde

2 1 o Simpósio Internacional da Associação Panamericana de Infectologia em Infecções Associadas à Atenção à Saúde EVENTOS ADVERSOS & GESTÃO DE RISCOS Laura Berquó Belo Horizonte Novembro/2016

3 Revisando Conceitos... O risco é a probabilidade associada à ocorrência de um evento futuro receado e incerto (não se sabe se vai acontecer) ou que vai acontecer num prazo indeterminado (não se sabe quando pode acontecer).

4 Revisando Conceitos... RISCO... Tudo o que pode atrapalhar o alcance dos OBJETIVOS

5 Fundamental para Gerenciar Riscos... Entender qual é o seu negócio Razão de ser Quais são os clientes Quais são seus produtos Quais são seus processos Quais os Resultados Esperados Objetivos!

6 Evento Adverso... Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente e/ou prolongamento do tempo de permanência, ou morte como consequência do cuidado de saúde prestado. (fonte: ProQualis) Lesão ou dano não intencional causado ao paciente pela intervenção assistencial, e não pela doença de base (...) evitável, não evitável ou erro. (fonte:amaya, 2009, apud ANVISA, 2013) Considerar ainda danos causados por OMISSÃO: Não oferecer o tratamento adequado Demora no atendimento Erros diagnósticos

7 Sistema Seguro = NADA NÃO DESEJADO ACONTECE Prevenção de Eventos Inesperados Proteção contra Desfechos Indesejados Operação Diária (status quo) REDUZIR PROBABILIDADE EVENTO INESPERADO REDUZIR CONSEQUENCIAS DESFECHO INDESEJADO ACIDENTES & INCIDENTES

8 Fazendo Gestão de Riscos de EADs na Saúde... Atividades clínicas e administrativas que as organizações de saúde desempenham para identificar, avaliar e reduzir o risco de lesões ou perdas em pacientes, equipe assistencial, visitantes e a organização em si. (JCAHO,1992)

9 Fazendo Gestão de Riscos de EADs na Saúde... Aplicação sistemática de políticas de gestão, procedimentos e práticas para as atividades de comunicação, consultoria, criação do contexto para o gerenciamento de risco. Deve ser parte integrante dos processos organizacionais. Está nos níveis decisórios da instituição. (ANVISA,2005)

10 ELEMENTOS DA GESTÃO DE RISCOS Comunicação e consulta Todas as partes envolvidas; todas as etapas 2. Estabelecimento dos contextos Interno e externo; critérios de avaliação; estrutura de análise 3. Identificação de riscos Onde, quando, porque, e como os eventos podem atrapalhar os objetivos 4. Análise de riscos Identificar controles existentes, probabilidades e consequências; definir nível de risco 5. Avaliação de riscos Comparar níveis de risco com critérios estabelecidos; balanço entre benefícios e perdas; permite tomada de decisão e definição de prioridades 6. Tratamento de riscos Implementar planos de ação para aumentar benefícios e reduzir custos potenciais 7. Monitoramento e Análise crítica Monitorar a eficácia de cada etapa garante a melhoria contínua e que mudanças circunstanciais alterem as prioridades

11 COMUNICAÇÃO E CONSULTA PROCESSO DE GESTÃO DE RISCOS (framework) ESTABELECIMENTO DOS CONTEXTOS IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS ANÁLISE DE RISCOS AVALIAÇÃO DE RISCOS PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE RISCOS MONITORAMENTO E ANÁLISE CRRÍTICA TRATAMENTO DE RISCOS

12 Risco Assistencial... Probabilidade de causar dano, temporário ou permanente, em decorrência da prestação de assistência a saúde ou da falta desta.

13 A Magnitude do Problema : o marco do SENIC Project/CDC O Controle das INFECÇÕES HOSPITALARES/IRAS foi o primeiro grande movimento em prol da SEGURANÇA DE PACIENTE nos hospitais O PCH pode reduzir em até 32% a incidência de IRAS Fonte: Haley RW, Culver DH et al. SENIC Project_CDC

14 A Magnitude do Problema... Amostra aleatória de altas hospitalares de 51 hospitais Fonte: Brennan TA, Leap LL, et al. NEJM, 1991.

15 A Magnitude do Problema : o marco do Harvard Medical Practice I. Os eventos adversos iatrogênicos da assistência ocorriam em cerca de 3,7% do total das internações nos EUA e determinaram: Óbitos em 13,6% Incapacidades com duração menor que 6 meses em 70,5% Seqüelas irreversíveis em 2,6% Fonte: Brennan TA, Leap LL, et al. NEJM, 1991.

16 A Magnitude do Problema : o marco do Harvard Medical Practice II. Causas dos eventos adversos... Uso inadequado de medicamentos: 19% Infecção relacionada a assistência/iras: 14% Complicações técnicas: 13% Uso inadequado de equipamentos ou a materiais médico-hospitalares: 4% Fonte: Brennan TA, Leap LL, et al. NEJM, 1991.

17 A Magnitude do Problema : o marco do Institute of Medicine (IOM)... Em 2000, o Institute of Medicine (IOM) publicou o seu relatório To Err Is Human, o qual revelou que o número de pessoas que morria a cada ano devido ao erro médico (ou clínico) nos hospitais americanos se situava entre as e Fonte: IOM, 2000.

18 2009: Brasil 7,6% pacientes com EAD Fonte:Mendes W & Travassos C. The assessment of Adverse Events-Brazil.Int J Qual Health Care,2009

19 Fonte: Makary MA.Medical error- the third leading cause of death in the US.BMJ,2016

20 Fonte: Couto RM, IESS,2016

21 Fonte: Couto RM, IESS,2016

22 Processo de Gestão de Riscos... É um processo interativo de melhoria contínua que deve ser inserido nas práticas e nos processos empresariais existentes

23 As Ferramentas e as Metodologias...

24 As Ferramentas e as Metodologias... Diagrama de Farmer

25 As Ferramentas e as Metodologias... Diagrama de Farmer

26 As Ferramentas e as Metodologias... Diagrama de Farmer

27 As Ferramentas e as Metodologias... Diagrama de Farmer

28 PDCA: A ferramenta da qualidade que mais auxilia no gerenciamento dos riscos de qualquer natureza nas instituições

29 ISO : A Norma da qualidade que trata do gerenciamento dos riscos de qualquer natureza nas instituições, inclusive de saúde

30 FMEA (Análise dos Modos e Efeitos de Falhas) Procedimento INDUTIVO, MULTIDISCIPLINAR Etapas Diagramação de Fluxo de processos Identificação das Vulnerabilidades Matriz de Escore de Risco Arvore de Decisão das Ações de Melhoria Monitoramento OBJETIVOS Identificação de falhas potenciais Determinação das Consequências, Efeitos e Riscos envolvidos Definição e implementação de Ações Corretivas Eliminação de Causas ou redução de Seus Efeitos

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32 RCA(Análise de Causa Raiz) COMO o evento ocorreu? Erros ATIVOS PORQUE o evento ocorreu? Erros LATENTES Ferramentas Diagrama Espinha de Peixe 5 Porquês OBJETIVO: Prevenir eventos futuros pela ELIMINAÇÃO dos ERROS LATENTES

33 FMEA & RCA Semelhanças Diferenças Time interdisciplinar Desenvolvimento de Diagrama de Fluxo Foco sistêmico Identificação de Atividades e Desfechos Uso de Matriz de Risco (Severidade X Probabilidade) Levantamento de dados (Diagrama de Causa e Efeito, brainstorming ) o o o o o o Preventivo X Reativo/Corretivo Análise do Processo X Análise cronológica Escolha de tópico X caso Análise prospectiva ( E se...?) Detectabilidade X Criticidade na Avaliação Ênfase no teste da Intervenção.

34 RCA Protocolo de Londres Princípio: Não há uma única causa raiz; há uma cadeia de eventos Objetivos: Identificar quais fatores contribuintes tiveram maior impacto no incidente Quais fatores tem maior potencial de causar novos incidentes no futuro Usar o incidente para refletir sobre o que ele revela das lacunas e inadequações institucionais.

35 RCA Protocolo de Londres Abordagem principal Entrevista com as pessoas envolvidas diretamente ou não comunicação, interação, trabalho em equipe, clima.. Não pode ser aplicado em uma instituição onde considerações disciplinares estão em 1º lugar Investigação de EAD s só podem ser efetivas onde há uma cultura aberta e justa.

36 RCA Protocolo de Londres Fonte: Centro de Gestión Hospitalaria,ES

37 SISTEMA DE GESTÃO DE RISCOS Como Implantar?? Etapas: Definir uma POLÍTICA (intenções e diretrizes gerais )relacionada ao gerenciamento de seus riscos Definir uma ATITUDE perante o risco (avaliar, reter, assumir, afastar) Adotar um PLANO de GR (abordagem, componentes e recursos) GR Eficaz: Cria e protege VALOR É parte integrante de TODOS os processos organizacionais É parte de TOMADA D E DECISÕES Aborda explicitamente a INCERTEZA É SISTEMÀTICA, ESTRUTURADA e OPORTUNA

38 BIBLIOGRAFIA 1. Brennan TA, Leape LL et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of The Harvard Medical Prctice Study I. NEJM. Vol 324(6): Leape LL, Brennan TA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of The Harvard Medical Prctice Study II. NEJM. Vol 324(6): Kohn LT, Carrigan JM, Donaldson MS EDITORS. Committee on Quality of Healthcare in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. IOM Mendes W, Travassos C et al. The Assessment of Adverse Events in hospitals in Brazil.IJQHC.Vol 21(4): Taylor-Adams S, Vincent C et al. Systems analysis of clinical incidents. The London Protocol.Imperial College London. 6. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals (SENIC Project)/CDC Makary M, Daniel M. Medical Error the third leading cause of death in the US. BMJ.353: i2139.may Couto RC, Pedrosa TG e Rosa MB. Erros acontecem. A força da transparência para o enfrentamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados. Construindo um sistema de saúde mais seguro. IESS.Belo Horizonte ABNT NBR. ISO Gestão de Riscos Princípios e diretrizes

39 Somos o que repetidamente fazemos, a EXCELÊNCIA portanto, não é um feito, mas um HÁBITO. (Aristóteles, apud Sponville, AC) Obrigada!!! laura.berquo@gmail.com