TRABALHO DE PARTO PREMATURO: ASPECTOS GERAIS E FORMAS DE PREVENÇÃO UNITERMOS Samanta Schneider Jaísa Quedi de Araújo e Silva Edson Cunha Filho TRABALHO DE PARTO PREMATURO, PREVENÇÃO, SUPLEMENTAÇÃO DE PROGESTERONA. KEYWORDS PRETERM LABOR, PREVENTION, PROGESTERONE SUPPLEMENTATION SUMÁRIO O trabalho de parto prematuro é uma importante causa de morbidade e mortalidade neonatais. Sua patogênese não é totalmente conhecida, e o manejo agudo visa prolongar a gestação para a administração de corticoide com o objetivo de melhorar o prognóstico neonatal. Assim, a identificação dos fatores de risco e as medidas de prevenção parecem ser a medida mais eficaz. SUMMARY Preterm labor is an important cause of infant morbidity and death. Its pathogenic processes are not completely understood and inhibition of acute preterm labor only delays delivery so that corticosteroids improve neonate s prognostic. Therefore, identify risk factors and strategies for prevention of spontaneous preterm labor appears to be the better strategy. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA O trabalho de parto prematuro (TPP) é definido como aquele que ocorre entre 20 e 37 semanas de gestação. O nascimento pré-termo é a principal causa de morte neonatal. 1 A maioria dos partos pré-termos ocorre de forma espontânea e estão relacionados com TPP ou com ruptura prematura de membranas amnióticas (RUPREMA). Apenas 20 a 30% dos casos são relacionados a questões maternas ou fetais. 2 A taxa mundial estimada de TPP é de 11 a 18%. A maioria (84%) ocorre entre 32 e 36 semanas, 10% entre 28 e 32 semanas e 5% abaixo de 28 semanas. 1
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO Existem várias teorias e diferentes vias que podem levar ao desencadeamento de um trabalho de parto prematuro, sendo as principais: ativação materna ou fetal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, infecção, hemorragia decidual e distensão anormal do útero. 2 Da mesma forma, existem vários fatores de risco que podem ser associados ao TPP. Os dois mais marcantes (e a identificação dos mesmos propicia a tomada de medidas preventivas eficazes) são história de parto prétermo e encurtamento cervical progressivo durante a gestação atual. 9 Os principais fatores de risco encontram-se no Quadro 1. QUADRO 1 - Fatores de risco relacionados ao trabalho de parto prematuro. TPP em gestação anterior Encurtamento cervical (comprimento do colo menor que 2,5 cm) Cirurgias cervicais prévias Ruptura prematura de membranas Infecção materna ou fetal Gestação múltipla Tabagismo Malformações uterinas Incompetência istmo-cervical Doenças maternas (diabetes, hipertensão) Adaptado de referência 3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Trabalho de parto é definido pela presença de contrações uterinas que modificam o colo do útero. Podem estar presentes as seguintes manifestações: cólica (semelhante à cólica menstrual), contrações, dor na região lombar, sensação de pressão vaginal e perda de muco. As modificações do colo uterino incluem dilatação, apagamento, amolecimento e mudança para uma posição mais anterior. 2 A ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é mais confiável do que o toque vaginal para avaliar o comprimento da cérvice uterina. 4 Em gestantes pré-termo, a identificação pela USG-TV do colo uterino de comprimento inferior a 25 mm é preditiva de um risco aumentado de trabalho de parto prematuro e parto pré-termo; quanto menor o comprimento do colo, maior o risco, assim como o encurtamento progressivo da cérvice uterina também possui um grande poder preditor para partos pré-termos. 2 SEDAÇÃO DO TPP AGUDO Indicação: o uso de tocolíticos está indicado somente para mulheres em trabalho de parto prematuro em idade gestacional na qual o adiamento do parto irá beneficiar o recém-nascido. 5
< 24 semanas: gestações longe da viabilidade fetal individualizar cada caso, considerando a grande morbidade e mortalidade fetais nesta situação Entre 24 e 34 semanas: tocolítico e corticoide para maturação pulmonar fetal 34 semanas: a maioria não irá se beneficiar do uso de corticoide ou tocolítico, sugerindo-se assumir conduta expectante e observar a evolução do trabalho de parto. 3 Objetivos: Adiar o trabalho de parto por pelo menos 48 horas tempo necessário para que o corticoide tenha seu efeito máximo no feto/neonato. O uso de betametasona reduz o risco de morte neonatal, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante em recém-nascidos prematuros. Garantir tempo necessário para o transporte da gestante, se indicado, para um local capaz de garantir cuidados intensivos neonatais adequados. Prolongar a gestação quando o fator desencadeante do trabalho de parto é identificado, autolimitado (exemplo: cirurgia abdominal, pielonefrite) e de pouca probabilidade de recorrência. 6 Contraindicações: a inibição do TPP é contraindicada quando os riscos maternos e fetais de prolongar a gestação ou os riscos associados ao uso dos tocolíticos são maiores que os riscos associados ao nascimento pré-termo, representados no Quadro 2. 5 QUADRO 2 - Principais contraindicações da inibição do TPP. Morte fetal intrauterina Anomalia fetal não compatível com a vida Situação fetal não tranquilizadora Pré-eclampsia grave ou eclampsia Hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica Infecção intra-amniótica Contraindicações maternas ao uso do tocolítico Adaptado de referência 5 Tocolíticos: medicamentos capazes de interromper o TPP por diferentes mecanismos. Os mais utilizados são os seguintes: bloqueadores do canal de cálcio, inibidores da ciclooxigenase, agonistas do receptor beta-adrenérgico, antagonistas do receptor de ocitocina. 3 A forma de uso dos tocolíticos não será abordada neste capítulo.
PREVENÇÃO DO TPP 7 Além do uso da progesterona, diversas medidas para prevenção do TPP são estudadas e encontram-se resumidas abaixo (o uso da progesterona será destacado no item seguinte): Inibição do trabalho de parto pré-termo agudo: o uso de tocolíticos geralmente não prolonga a gestação em mais do que alguns dias, porém pode adiar o parto durante o tempo necessário para o uso de corticoide. 5 Tratamento da bacteriúria assintomática: estudos demonstraram que o tratamento com antibiótico reduz a incidência de parto prematuro. Cessar tabagismo: parece haver efeito direto do tabagismo no trabalho de parto pré-termo. É provável que a redução do número de cigarros ou a interrupção do fumo de cigarro reduza o risco, porém essa relação ainda não foi plenamente comprovada em estudos. Cerclagem cervical: existem evidências de que o procedimento pode reduzir o risco de parto prematuro recorrente em mulheres com história prévia de parto prematuro por incompetência istmo-cervical. Intervalo entre os partos: o maior risco de parto pré-termo parece ocorrer em mulheres com intervalo inferior a seis meses entre as gestações. Algumas intervenções realizadas, porém sem evidência estatística suficiente que comprove suas utilidades na prevenção do TPP: tratamento de infecções do trato genital, tratamento da doença periodontal, abstinência sexual, uso de antibiótico de largo espectro em gestantes sem sinais de infecção, repouso no leito e hospitalização. SUPLEMENTAÇÃO DE PROGESTERONA NA PREVENÇÃO DO TPP 8 A progesterona é um hormônio produzido pelo corpo lúteo, tendo função fundamental para manutenção da gestação até o funcionamento da placenta (7-9 semanas de idade gestacional). Seu papel na gestação tardia é menos esclarecido, porém existem evidências de que a suplementação de progesterona reduz o risco de parto pré-termo, em gestações de feto único, em aproximadamente um terço em grávidas com história de parto prematuro e em gestantes com colo uterino com menos de 25 mm (medido pela USG-TV). 3 Não existem evidências comprovando que o seu uso seja benéfico em outras situações ou que reduza o risco de morte perinatal. Diferentes esquemas de administração da progesterona são preconizados, porém não existe consenso quanto à melhor via, dosagem, posologia ou momento ideal de administração. A via de administração mais comum em nosso meio é a intravaginal, utilizando-se comprimidos na dosagem de 200 mg de progesterona natural 1x/noite. Nas pacientes na qual a aplicação da progesterona baseia-se na história de parto pré-termo prévio, a medicação
pode ser iniciada entre 16-20 semanas de idade gestacional e mantida até as 34-36 semanas. Quando a indicação for encurtamento cervical, a administração inicia a partir da identificação do mesmo (em geral ao redor das 23 semanas, que é o momento que a paciente realiza rotineiramente a mensuração ecográfica da cérvice uterina), tendo-se como ponto de corte para início da medicação colos com comprimento inferior a 25 mm. Algumas situações peculiares têm sido estudadas e nelas o uso da progesterona não tem demonstrado ser útil na prevenção do TPP. Estas situações incluem pacientes com RUPREMA, pacientes com episódio prévio de TPP (durante a gestação atual) no qual o mesmo foi sedado com tocolíticos e pacientes com gestação gemelar. Nos casos de pacientes com teste de fibronectina fetal positivo (forte preditor de TPP, sendo um teste, porém, de difícil disponibilidade em nosso meio), faltam dados que sustentem o uso da progesterona. Em pacientes com cerclagem, o efeito da progesterona também é incerto, sendo a sua suplementação recomendada (após o procedimento e até 34-36 semanas de gestação), porém sem evidência suficiente. REFERÊNCIAS 1. World Health Organization. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva: WHO; 2012. [on-line]. [Acesso em 2013 abr. 5]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503433_eng.pdf. 2. Lockwood CJ. Overview of preterm labor and birth. [Database on internet]. In: UpToDate. feb. 2013. [update 2013 feb.; cited 2013 abr. 5]. [14 p.] Release: 21.6 - C21.99. 3. Acauan Filho BJ. organizador et al. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012. 4. Glanc P, Andreotti RF, Lee SI, et al. ACR Appropriateness Criteria assessment of gravid cervix. Ultrasound Q. 2011;27(4):275-80. 5. Simhan HN, Caritis S. Inhibition of acute preterm labor. [Database on internet]. In: UpToDate. feb. 2013. [update 2012 dec.; cited 2013 abr. 5]. [22 p.] Release: 21.6 - C21.99. 6. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med. 2007;357(5):477-87. 7. Norwitz ER. Prevention of spontaneous preterm birth. [Database on internet]. In: UpToDate. march 2013. [update 2012 dec.; cited 2013 abr. 5]. [17 p.] Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-spontaneous-pretermbirth?detectedlanguage=en&source=search_result&translation=prevention+of+spontaneous+prete rm+deliveries+birth&search=prevention+of+spontaneous+preterm+birth&selectedtitle=1%7e150& provider=bing Release: 21.6 - C21.99. 8. Norwitz ER. Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth. [Database on internet]. In: UpToDate. march 2013. [update 2013 feb.; cited 2013 abr. 5]. [13 p.] Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/progesterone-supplementation-to-reduce-therisk-of-spontaneous-pretermbirth?detectedlanguage=en&source=search_result&translation=progesterone+supplementation+to +reduce+the+risk+of+spontaneous+preterm+deliveries+birth&search=progesterone+supplementati on+to+reduce+the+risk+of+spontaneous+preterm+birth&selectedtitle=2%7e150&provider=bing Release: 21.6 - C21.99. 9. Norwitz ER, Robinson JN. Risk factors for preterm labor and delivery. [Database on internet]. In: UpToDate.; march 2013. [update 2012 dec.]. [25 p.] [Acesso em 2013 abr. 5]. Release: 21.6 - C21.99.