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TABELA DE REEMBOLSO DIRETRIZES A SEGUIR: Vigência: a partir de 1º de março 2017 PLANOS REGULAMENTADOS DC969 Rev.03 A) Tabela de reembolso referencial, única e exclusivamente, para os procedimentos previstos em contratos regulamentados pela Lei nº 9.656/98, modalidade prépagamento, não sendo aplicáveis às coberturas não previstas, expressamente, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tanto para procedimentos realizados na área de ação da Unimed VTRP quanto fora dela. B) Os valores a serem reembolsados são encaminhados para Auditoria Médica a fim de avaliar se o reembolso será valor recibo ou valor tabela reembolso. Quando o auditor definir pagar conforme valor tabela, deve-se seguir a conduta: Caso o valor do recibo seja maior que o valor tabela = reembolsar valor tabela, se o valor tabela for maior que o valor recibo = valor recibo. C) Caso o plano possua taxa de coparticipação/franquia, os valores aqui previstos, na coluna "VALOR TOTAL DO REEMBOLSO", sofrerão desconto, conforme previsão contratual e atualizações posteriores (DC26 Taxas de Coparticipação). D) O valor da consulta em pronto socorro será reembolsado integralmente, não sendo descontado o valor referente a taxa de coparticipação, mesmo que prevista no contrato firmado pelo cliente. E) Para o cálculo do valor referente ao "Nº AUXILIARES" deve-se verificar a quantidade real de auxiliares que participaram da cirurgia. No valor total do reembolso está calculado a quantidade máxima de auxiliares previstos para cada tipo de cirurgia. Caso a quantidade de auxiliares apresentada no recibo seja menor do que o máximo previsto na coluna "Nº AUXILIARES" descontar do "valor total do reembolso" o valor dos auxiliares que não participaram da cirurgia, conforme abaixo: 1º auxiliar = coluna "Valor honorário/sadt" X 30% 2º auxiliar = coluna "Valor honorário/sadt" X 20% 3º auxiliar = coluna "Valor honorário/sadt" X 20% 4º auxiliar = coluna "Valor honorário/sadt" X 20% F) O cálculo para reembolso dos insumos é realizado pela Enfermeira Auditora da área de Relacionamento com Clientes. Valor Código Descrição Nº Auxiliares Valor Auxiliares Valor Anestesia Valor do Filme Honorário/SADT Valor total do reembolso COBERTURA AMB HCO HSO Em consultório (no horário normal ou 1.01.01.01-2 preestabelecido) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 1.01.01.03-9 Consulta em pronto socorro R$ 55,20 0 R$ - R$ - R$ 55,20 AMB - - 1

1.01.01.04-7 Chamado de Especialista R$ 207,00 0 R$ - R$ - R$ 207,00 AMB - - 1.01.01.13-6 Consulta Saúde Ocupacional R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 1.01.01.20-9 Atividade educacional para planejamento familiar R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 1.01.02.01-9 Visita hospitalar (paciente internado) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 1.01.03.01-5 Atendimento ao recém-nascido em berçário R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 - HCO - 1.01.03.02-3 1.01.03.03-1 1.01.04.01-1 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO - R$ 282,57 0 R$ - R$ - R$ 282,57 - HCO - R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 1.01.04.02-0 1.01.05.03-4 1.01.05.04-2 Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 - HCO HSO R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 - HCO HSO R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO Acompanhamento médico para transporte intrahospitalar de pacientes graves, com ventilação 1.01.05.07-7 assistida, da UTI para o centro de diagnóstico R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 1.01.06.01-4 Aconselhamento genético R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB HCO HSO 1.01.06.04-9 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO - 1.01.06.07-3 R$ 690,00 0 R$ - R$ - R$ 690,00 AMB HCO HSO Junta Medica - pagamento de honorarios medicos 1.01.06.09-0 referente a 3ª opiniao, conforme Resolução CONSU nº 8 R$ 394,29 0 R$ - R$ - R$ 394,29 AMB HCO HSO 1.01.06.10-3 Perícia Médica R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 1.01.06.14-6 Atendimento ambulatorial em Puericultura R$ 103,50 0 R$ - R$ - R$ 103,50 AMB - - 2.01.01.01-5 R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 2.01.01.02-3 Analise da proporcionalidade cineantropometrica R$ 13,14 0 R$ - R$ - R$ 13,14 - HCO HSO 2.01.01.07-4 Avaliação nutrológica (inclui consulta) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 2.01.01.09-0 Avaliação Diagnóstica (destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução) - por profissional Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante renal - por avaliação Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 2

2.01.01.10-4 2.01.01.17-1 2.01.01.20-1 2.01.01.21-0 2.01.01.22-8 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea - por avaliação Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de medula óssea autóloga - por avaliação R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 - HCO HSO 2.01.02.01-1 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB - - 2.01.02.02-0 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB - - 2.01.02.03-8 2.01.02.07-0 2.01.03.01-8 2.01.03.02-6 2.01.03.03-4 2.01.03.04-2 2.01.03.05-0 R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB - - R$ 220,90 0 R$ - R$ - R$ - R$ 220,90 AMB HCO HSO R$ 23,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,50 AMB - - R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 15,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,12 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO Fisioterapia - Assistência fisiátrica respiratória em 2.01.03.06-9 pré e pós-operatório de condições cirúrgicas R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.07-7 Fisioterapia - Ataxias R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.09-3 R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO Fisioterapia - Atendimento fisiátrico no pré e pósparto R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.10-7 2.01.03.13-1 Biofeedback com EMG R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO 2.01.03.14-0 2.01.03.18-2 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) Tilt teste (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular Fisioterapia - Amputação bilateral (preparação do coto) Fisioterapia - Amputação bilateral (treinamento protético) Fisioterapia - Amputação unilateral (preparação do coto) Fisioterapia - Amputação unilateral (treinamento protético) Fisioterapia - Atendimento fisiátrico no pré e pósoperatório de pacientes para prevenção de sequelas Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal. (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Fisioterapia - Desvios posturais da coluna vertebral R$ 82,25 0 R$ - R$ - R$ - R$ 82,25 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 3

2.01.03.19-0 Fisioterapia - Disfunção vésico-uretral R$ 10,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,08 AMB HCO HSO 2.01.03.20-4 Fisioterapia - Distrofia simpático-reflexa R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.21-2 R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO Fisioterapia - Doenças pulmonares atendidas em 2.01.03.22-0 ambulatório R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.23-9 Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 9,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,40 AMB - - 2.01.03.24-7 R$ 7,05 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,05 AMB HCO HSO 2.01.03.25-5 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual R$ 14,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,10 AMB HCO HSO 2.01.03.26-3 Fisioterapia - Hemiparesia R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 2.01.03.27-1 Fisioterapia - Hemiplegia R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 2.01.03.28-0 Fisioterapia - Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 2.01.03.29-8 Fisioterapia - Hipo ou agenesia de membros R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.30-1 2.01.03.31-0 R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO Fisioterapia - Lesão nervosa periférica afetando 2.01.03.32-8 um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.34-4 Fisioterapia - Miopatias R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 2.01.03.36-0 2.01.03.37-9 2.01.03.38-7 2.01.03.39-5 Fisioterapia - Distúrbios circulatórios artériovenosos e linfáticos Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Fisioterapia - Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Fisioterapia - Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Fisioterapia - Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Fisioterapia - Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Fisioterapia - Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório ate 8 semanas de programa R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO Fisioterapia - Pacientes com doenças neuromúsculo-esqueléticas 2.01.03.40-9 com envolvimento tegumentar R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 2.01.03.42-5 Fisioterapia - Paralisia cerebral R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 2.01.03.43-3 Fisioterapia - Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 2.01.03.44-1 Fisioterapia - Paraparesia/tetraparesia R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4

2.01.03.45-0 Fisioterapia - Paraplegia e tetraplegia R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 2.01.03.46-8 Fisioterapia - Parkinson R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.47-6 2.01.03.48-4 2.01.03.49-2 2.01.03.50-6 2.01.03.51-4 2.01.03.52-2 Fisioterapia - Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Fisioterapia - Patologia osteomioarticular em um membro Fisioterapia - Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Fisioterapia - Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Fisioterapia - Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Fisioterapia - Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO Fisioterapia - Recuperação funcional pósoperatória 2.01.03.53-0 ou por imobilização da patologia vertebral R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.56-5 Fisioterapia - Processos inflamatórios pélvicos R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 2.01.03.61-1 2.01.03.63-8 Fisioterapia - Reabilitação labiríntica (por sessão) 2.01.03.64-6 2.01.03.65-4 2.01.03.66-2 2.01.03.67-0 2.01.03.68-9 2.01.03.69-7 2.01.03.70-0 Fisioterapia - Queimados seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) Fisioterapia Reabilitação de paciente com 2.01.03.62-0 endoprótese Fisioterapia - Reabilitação perineal com biofeedback Fisioterapia - Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais Fisioterapia - Recuperação funcional pósoperatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Fisioterapia - Recuperação funcional pósoperatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Fisioterapia - Retardo do desenvolvimento psicomotor Fisioterapia - Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais Fisioterapia - Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 43,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,68 AMB HCO HSO R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 10,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,80 AMB HCO HSO R$ 15,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,12 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 5

2.01.03.71-9 Fisioterapia - Sinusites R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO Fisioterapia - Reabilitação cardíaca 2.01.03.72-7 supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a 0 três sessões por semana (por sessão) R$ 19,20 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 2.01.04.01-4 Actinoterapia (por sessão) R$ 9,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,40 AMB HCO HSO Aplicação de hipossensibilizante - em consultório 2.01.04.02-2 (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO 2.01.04.04-9 Cateterismo vesical evacuador R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 2.01.04.05-7 Cauterização química vesical R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 2.01.04.06-5 Remoção de Cerume (Bilateral) R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 2.01.04.07-3 Crioterapia (grupo de ate 5 lesões) (Liberação dependente de perícia médica após a 3 sessão) R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 2.01.04.08-1 Curativo com anestesia R$ 13,14 0 R$ - R$ - R$ 13,14 AMB HCO HSO 2.01.04.09-0 Curativo de extremidades ( Bota de UNNA) R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 2.01.04.10-3 Curativo sem anestesia R$ 13,14 0 R$ - R$ - R$ 13,14 AMB HCO HSO 2.01.04.11-1 Dilatação uretral (sessão) R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 2.01.04.12-0 2.01.04.13-8 R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB - - R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento 2.01.04.14-6 técnico R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO 2.01.04.15-4 Instilação vesical ou uretral R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 2.01.04.18-9 2.01.04.19-7 2.01.04.20-0 2.01.04.21-9 R$ 368,01 0 R$ - R$ - R$ - R$ 368,01 - HCO HSO R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB - - R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB - - R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - Sessão de psicoterapia infantil (*) (Médico) 2.01.04.22-7 (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 2.01.04.23-5 Terapia inalatória - por nebulização R$ 4,70 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,70 AMB HCO HSO 2.01.04.24-3 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) (Liberação dependente de perícia médica) Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico Sessão de Oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sessão de psicoterapia de casal (Médico) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sessão de psicoterapia de grupo por paciente (Médico) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sessão de psicoterapia individual (*) (Médico) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1 dia de tratamento R$ 427,14 0 R$ - R$ - R$ 427,14 AMB HCO HSO 6

2.01.04.25-1 2.01.04.26-0 2.01.04.27-8 2.01.04.28-6 2.01.04.29-4 2.01.04.30-8 2.01.04.38-3 2.01.04.39-1 2.01.04.42-1 2.02.01.01-0 2.02.01.03-6 2.02.01.04-4 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica tratamento - planejamento e 1º dia de Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - Ambulatorial (Avaliação do Auditor Médico) Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - Ambulatorial (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO R$ 216,86 0 R$ - R$ - R$ 216,86 AMB HCO HSO R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB HCO HSO R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 AMB - - R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - R$ 2.875,00 0 R$ - R$ - R$ 2.875,00 - HCO HSO R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 - HCO HSO R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 - HCO HSO 2.02.01.05-2 2.02.01.06-0 2.02.01.08-7 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável a desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clinica diária Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 - HCO HSO R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 - HCO HSO 2.02.01.09-5 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 - HCO HSO 2.02.01.10-9 Avaliação clínica diária enteral R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 2.02.01.11-7 Avaliação clínica diária parenteral R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 - HCO HSO 7

2.02.01.12-5 Avaliação clínica diária parenteral e enteral R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 - HCO HSO 2.02.02.01-6 Cardiotocografia anteparto R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO 2.02.02.02-4 R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 2.02.02.03-2 horas) R$ 58,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,75 - HCO HSO 2.02.02.04-0 Monitorização neurofisiológica intra-operatória R$ 752,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 752,00 - HCO HSO 2.02.02.05-9 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) R$ 188,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,00 - HCO HSO 2.02.02.06-7 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 2.02.03.01-2 R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 - HCO HSO Fisioterapia - Assistência fisiátrica respiratória em 2.02.03.04-7 doente clinico internado R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 - HCO HSO 2.02.04.02-7 Cardioversão elétrica de emergência R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO Cardioversão química de arritmia paroxística em 2.02.04.03-5 emergência R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 2.02.04.04-3 Priapismo - tratamento não cirúrgico R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB HCO HSO 2.02.04.08-6 2.02.04.15-9 2.02.04.16-7 2.02.04.17-5 R$ 630,86 0 R$ - R$ - R$ 630,86 AMB HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO Abrasão cirúrgica (por sessão) (Liberação 3.01.01.01-8 dependente de perícia médica) R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.01.01.05-0 Apêndice pré-auricular - ressecção R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 361,43 R$ - R$ 617,71 AMB HCO HSO 3.01.01.06-9 Autonomização de retalho - por estágio R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido 3.01.01.07-7 celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ - R$ - R$ 89,70 AMB HCO HSO 3.01.01.08-5 Biópsia de unha R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.01.01.09-3 Fisioterapia - Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra corpórea Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - Hospitalar (Avaliação do Auditor Médico) Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - Hospitalar (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) (Liberação dependente de perícia médica) R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.01.01.10-7 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 8

3.01.01.11-5 Cirurgia da hidrosadenite (por região) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.14-0 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.01.01.15-8 3.01.01.16-6 3.01.01.17-4 3.01.01.18-2 3.01.01.20-4 3.01.01.21-2 3.01.01.22-0 3.01.01.23-9 Correção cirúrgica de sequelas de alopécia traumática com microenxertos pilosos (por região) Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas (Liberação dependente de perícia médica) Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 558,57 R$ - R$ 985,71 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.954,99 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO R$ 39,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 AMB HCO HSO R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 - HCO HSO 3.01.01.24-7 R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB HCO HSO Curetagem simples de lesões de pele (por grupo 3.01.01.25-5 de até 5 lesões) (Liberação dependente de perícia médica) R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 3.01.01.26-3 Dermoabrasão de lesões cutâneas R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.01.01.27-1 3.01.01.28-0 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) (Liberação dependente de perícia médica) Dermolipectomia para correção de abdômen em avental (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente de perícia médica) Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - 3.01.01.29-8 com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.01.01.30-1 Enxerto cartilaginoso R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.31-0 Enxerto composto R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.32-8 Enxerto de mucosa R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.33-6 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica 3.01.01.34-4 R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO (UT) 9

3.01.01.36-0 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 361,43 R$ - R$ 854,29 - HCO HSO 3.01.01.37-9 Escalpo total - tratamento cirúrgico R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.01.01.38-7 Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 AMB HCO HSO 3.01.01.42-5 Exérese de higroma cístico R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.01.01.43-3 Exérese de higroma cístico no RN e lactente R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.677,85 - HCO HSO 3.01.01.44-1 Exérese de lesão com auto-enxertia R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 AMB HCO HSO Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) 3.01.01.45-0 com rotação de retalhos cutâneos (Liberação dependente de perícia médica) R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 AMB HCO HSO 3.01.01.46-8 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ - R$ - R$ 213,57 AMB HCO HSO Exérese de tumor e rotação de retalho músculocutâneo (Liberação dependente de perícia médica) 3.01.01.47-6 R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.01.01.48-4 Exérese de unha R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.01.01.49-2 R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 3.01.01.50-6 lesoes) R$ 39,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO 3.01.01.51-4 Expansão tissular (por sessão) R$ 39,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 282,57 - HCO HSO 3.01.01.52-2 3.01.01.53-0 3.01.01.54-9 3.01.01.55-7 3.01.01.56-5 3.01.01.57-3 3.01.01.58-1 3.01.01.59-0 3.01.01.60-3 Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região (Liberação dependente de perícia médica) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância (Liberação dependente de perícia médica) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo Face - biópsia (Liberação dependente de perícia médica) Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO 3.01.01.61-1 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 10

Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou 3.01.01.62-0 panarício R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.01.01.63-8 Incisão e drenagem de flegmão R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB HCO HSO Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas 3.01.01.64-6 - por sessão R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.01.01.66-2 Matricectomia por dobra ungueal R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB HCO HSO 3.01.01.67-0 Plástica em Z ou W (Liberação dependente de perícia médica) R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.01.01.68-9 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO 3.01.01.69-7 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO 3.01.01.70-0 Retalho local ou regional R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.01.01.71-9 Retalho muscular ou miocutâneos R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.01.01.73-5 Retirada de corpo estranho subcutâneo R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.01.01.74-3 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 3.01.01.75-1 R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO Retração cicatricial do cotovelo - tratamento 3.01.01.76-0 cirúrgico R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.01.01.77-8 Retração de aponevrose palmar(dupuytren) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.78-6 R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.01.01.79-4 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.01.01.80-8 Transecção de retalho R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.81-6 Transferência intermediária de retalho R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.01.01.82-4 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.01.01.83-2 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.01.01.84-0 Tratamento da miíase furunculoide (por lesão) R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.01.01.86-7 3.01.01.87-5 R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO Tratamento de escaras ou ulcerações com 3.01.01.88-3 retalhos miocutâneos ou musculares R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.01.01.89-1 Tratamento de fístula cutânea R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO HSO 3.01.01.91-3 3.01.01.92-1 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Tumor de partes moles - exérese (Liberação dependente de perícia médica) Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ - R$ - R$ 187,94 - HCO HSO 11

3.01.01.93-0 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.01.01.94-8 Cantoplastia ungueal R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO 3.01.01.95-6 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO 3.02.01.01-2 Biópsia de lábio R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.02.01.02-0 Excisão com plástica de vermelhão R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.02.01.03-9 Excisão com reconstrução à custa de retalhos R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.02.01.04-7 Excisão com reconstrução total R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.02.01.05-5 Excisão em cunha R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ - R$ - R$ 89,70 AMB HCO HSO 3.02.01.06-3 Frenotomia labial R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.02.01.07-1 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.02.01.08-0 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.01.09-8 Reconstrução total do lábio R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.02.01.10-1 Tratamento cirúrgico da macrostomia R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.02.01.11-0 Tratamento cirúrgico da microstomia R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.02.02.01-9 Alongamento cirúrgico do palato mole R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.02.02.02-7 Biópsia de boca R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.02.02.03-5 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais R$ 630,86 3 R$ 441,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.433,89 - HCO HSO 3.02.02.04-3 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.122,57 - HCO HSO 3.02.02.05-1 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 3.02.02.06-0 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.02.07-8 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.122,57 - HCO HSO 3.02.02.08-6 Palato-queiloplastia unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.02.02.09-4 Palatoplastia com enxerto ósseo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.02.02.10-8 Palatoplastia com retalho faríngeo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.02.02.11-6 Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.02.02.12-4 Palatoplastia parcial R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.02.02.13-2 Palatoplastia total R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.02.02.14-0 Plástica do ducto parotídeo R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.02.03.01-5 Frenotomia lingual R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.02.03.02-3 Tumor de língua - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.02.03.03-1 Biópsia de língua R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO 3.02.04.01-1 Biópsia de glândula salivar R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ - R$ - R$ 187,94 AMB HCO HSO 3.02.04.02-0 Excisão de glândula submandibular R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.02.04.03-8 Exérese de rânula ou mucocele R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.02.04.04-6 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 12

3.02.04.05-4 3.02.04.06-2 3.02.04.07-0 3.02.04.08-9 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 3.02.04.09-7 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.02.04.10-0 Ressecção de tumor de glândula sublingual R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.02.05.01-8 Abscesso faríngeo - qualquer área R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.02.05.02-6 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 3.02.05.03-4 Adeno-amigdalectomia R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.02.05.04-2 Adenoidectomia R$ 282,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 525,71 - HCO HSO 3.02.05.05-0 Amigdalectomia das palatinas R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.02.05.06-9 Amigdalectomia lingual R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.02.05.07-7 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.02.05.08-5 Cauterização (qualquer técnica) por sessão R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 - HCO HSO 3.02.05.09-3 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO 3.02.05.10-7 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 AMB HCO HSO 3.02.05.11-5 Criptólise amigdaliana R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 - HCO HSO 3.02.05.14-0 Faringolaringectomia R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.446,54 - HCO HSO 3.02.05.15-8 Faringolaringoesofagectomia total R$ 1.577,14 3 R$ 1.104,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.791,71 - HCO HSO 3.02.05.16-6 Ressecção de nasoangiofibroma R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 3.02.05.17-4 3.02.05.18-2 3.02.05.19-0 3.02.05.20-4 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação do nervo facial Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO R$ 670,29 3 R$ 469,20 R$ 782,00 R$ - R$ 1.921,48 - HCO HSO R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.245,45 - HCO HSO R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.446,54 - HCO HSO 3.02.05.21-2 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 558,57 R$ - R$ 925,91 - HCO HSO 3.02.05.23-9 Tumor de boca ou faringe - ressecção R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.02.05.24-7 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) (Avaliação do Auditor Médico) R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.02.05.27-1 Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 361,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 604,57 - HCO HSO 3.02.06.01-4 Alargamento de traqueostomia R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.02.06.02-2 Aritenoidectomia microcirúrgica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 13

3.02.06.03-0 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.02.06.04-9 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 782,00 R$ - R$ 1.688,85 - HCO HSO 3.02.06.06-5 Exérese de tumor por via endoscópica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.02.06.10-3 Injeção intralaríngea de toxina botulínica R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 - HCO HSO 3.02.06.12-0 Laringectomia parcial R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 3.02.06.13-8 Laringectomia total R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.02.06.17-0 Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.002,14 - HCO HSO 3.02.06.20-0 Laringotraqueoplastia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.02.06.21-9 3.02.06.22-7 3.02.06.23-5 R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão 3.02.06.24-3 intracordal R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.02.06.25-1 Microcirurgia para ressecção de papiloma R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.06.26-0 3.02.06.27-8 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.06.29-4 Reconstrução para fonação após laringectomia R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 361,43 R$ - R$ 785,29 - HCO HSO 3.02.06.30-8 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.02.06.31-6 Tiroplastia tipo 1 simples R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.02.06.32-4 Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.02.06.35-9 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal R$ 716,29 3 R$ 501,40 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.328,25 - HCO HSO 3.02.06.36-7 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.02.07.01-0 Redução de fratura do malar (sem fixação) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.07.02-9 Redução de fratura do malar (com fixação) R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.02.07.03-7 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 3.02.07.04-5 3.02.07.06-1 3.02.07.07-0 3.02.07.08-8 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 14

Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica 3.02.07.09-6 com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.02.07.10-0 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.02.07.11-8 3.02.07.12-6 3.02.07.13-4 3.02.07.14-2 3.02.07.15-0 3.02.07.16-9 3.02.07.17-7 3.02.07.18-5 3.02.07.19-3 R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO Fraturas complexas do terço médio da face, 3.02.07.20-7 fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.02.07.21-5 Retirada dos meios de fixação (na face) R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.02.07.22-3 Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.02.07.23-1 Redução de luxação do ATM R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,42 AMB HCO HSO 3.02.08.01-7 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face: fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crâniomaxilar e bloqueio intermaxilar Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.02.08.02-5 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.02.08.03-3 Osteotomias alvéolo palatinas R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.02.08.04-1 Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.02.08.05-0 Osteotomia tipo Lefort I R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 15

3.02.08.06-8 Osteotomia tipo Lefort II R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.02.08.07-6 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.02.08.08-4 Osteotomia crânio-maxilares complexas R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.669,97 - HCO HSO 3.02.08.09-2 3.02.08.10-6 3.02.08.11-4 3.02.08.12-2 R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.669,97 - HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 361,43 R$ - R$ 1.805,17 - HCO HSO Translocação etmoido orbital para tratamento do 3.02.08.13-0 hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado R$ 82,14 3 R$ 57,50 R$ 782,00 R$ - R$ 921,64 - HCO HSO 3.02.09.01-3 Osteoplastias etmóido orbitais R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.02.09.02-1 Osteoplastias de mandíbula R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.02.09.03-0 Osteoplastias do arco zigomático R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.02.09.04-8 Osteoplastias da órbita R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.02.09.05-6 3.02.10.01-1 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular Correção cirúrgica de depressão da calota craniana Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.02.10.02-0 3.02.10.03-8 3.02.10.04-6 3.02.10.05-4 3.02.10.06-2 3.02.10.07-0 3.02.10.08-9 3.02.10.09-7 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO R$ 1.412,86 1 R$ 423,86 R$ 782,00 R$ - R$ 2.618,71 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 782,00 R$ - R$ 1.713,17 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 782,00 R$ - R$ 1.713,17 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 782,00 R$ - R$ 1.713,17 - HCO HSO 3.02.10.10-0 Reconstrução com rotação do músculo temporal R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 782,00 R$ - R$ 1.901,11 - HCO HSO 3.02.10.11-9 Exérese de tumor maligno de pele R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.02.10.12-7 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 16

3.02.11.01-8 Biópsia de mandíbula R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.02.11.03-4 R$ 782,00 3 R$ 547,40 R$ 558,57 R$ - R$ 1.887,97 - HCO HSO 3.02.11.04-2 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.02.11.05-0 Mandibulectomia total R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.02.11.06-9 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 782,00 R$ - R$ 1.787,43 - HCO HSO 3.02.12.01-4 Cervicotomia exploradora R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO 3.02.12.02-2 Drenagem de abscesso cervical profundo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.02.12.04-9 Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.02.12.05-7 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.02.12.06-5 Exérese de cisto branquial R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.02.12.07-3 Exérese de cisto tireoglosso R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.02.12.08-1 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 243,14 R$ - R$ 933,14 - HCO HSO 3.02.12.09-0 Linfadenectomia profunda R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.02.12.10-3 Linfadenectomia superficial R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.02.12.11-1 Neuroblastoma cervical - exérese R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 558,57 R$ - R$ 2.087,74 - HCO HSO 3.02.12.12-0 Punção-biópsia de pescoço R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.02.12.13-8 Reconstrução de esôfago cervical R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.02.12.14-6 Ressecção de tumor de corpo carotídeo R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.02.12.15-4 Retração cicatricial cervical - por estágio R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.02.12.16-2 Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.02.12.17-0 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.02.12.18-9 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO 3.02.12.19-7 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.02.13.01-0 Biópsia de tireoide R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB HCO HSO 3.02.13.02-9 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvicotorácico R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 558,57 R$ - R$ 2.256,63 - HCO HSO 3.02.13.03-7 Istmectomia ou nodulectomia R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 361,43 R$ - R$ 785,29 - HCO HSO 3.02.13.04-5 Tireoidectomia parcial R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO 3.02.13.05-3 Tireoidectomia total R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.02.14.01-7 Biópsia de paratireoide R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 AMB HCO HSO 3.02.14.02-5 Paratireoidectomia com toracotomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.02.14.03-3 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM Reimplante de paratireóide previamente preservada R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 17

3.02.14.04-1 R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.02.14.05-0 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.02.15.01-3 Cranioplastia R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.02.15.02-1 Craniotomia descompressiva R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.02.15.03-0 Craniotomia para tumores ósseos R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.02.15.04-8 Reconstrução craniana ou craniofacial R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.875,00 - HCO HSO 3.02.15.05-6 Retirada de cranioplastia R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.02.15.07-2 Tratamento cirúrgico da craniossinostose R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 3.02.15.08-0 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.02.15.09-9 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.03.01.01-7 Abscesso de pálpebra R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 3.03.01.02-5 Biópsia de pálpebra R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 3.03.01.03-3 Blefarorrafia (Liberação dependente de perícia médica) R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB - - 3.03.01.04-1 Calázio R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB - - 3.03.01.05-0 Cantoplastia lateral R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 AMB HCO HSO 3.03.01.06-8 Cantoplastia medial R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 3.03.01.07-6 R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 AMB HCO HSO 3.03.01.08-4 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio (Liberação dependente de perícia médica) R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 AMB HCO HSO 3.03.01.11-4 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 AMB HCO HSO 3.03.01.12-2 Epilação R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.03.01.13-0 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.03.01.14-9 Fissura palpebral - correção cirúrgica R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 AMB HCO HSO 3.03.01.15-7 Lagoftalmo - correção cirúrgica R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 AMB HCO HSO 3.03.01.16-5 3.03.01.17-3 3.03.01.18-1 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário Coloboma - com plastica (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) (Liberação dependente de perícia médica) Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral (Liberação dependente de perícia médica) R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.002,14 - HCO HSO R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO Ressecção de tumores palpebrais (Liberação 3.03.01.19-0 dependente de perícia médica) R$ 216,86 2 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 568,43 AMB HCO HSO 3.03.01.20-3 Retração palpebral R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 AMB HCO HSO Simbléfaro com ou sem enxerto - correção 3.03.01.21-1 cirúrgica R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.03.01.22-0 Supercílio - reconstrução total R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 361,43 R$ - R$ 916,71 - HCO HSO 3.03.01.23-8 Sutura de pálpebra R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ - R$ - R$ 187,94 AMB HCO HSO 18

3.03.01.24-6 Tarsorrafia R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 3.03.01.25-4 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 AMB HCO HSO 3.03.01.26-2 Triquíase com ou sem enxerto R$ 282,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 525,71 AMB HCO HSO 3.03.02.01-3 Correção da enoftalmia R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.03.02.02-1 Descompressão de órbita ou nervo óptico R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.03.02.03-0 Exenteração com osteotomia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.03.02.04-8 Exenteração de órbita R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO Exérese de tumor com abordagem craniofacial 3.03.02.05-6 oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos R$ 1.288,00 4 R$ 1.159,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.557,77 - HCO HSO 3.03.02.06-4 Fratura de órbita - redução cirúrgica R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.03.02.07-2 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.03.02.08-0 Implante secundário de órbita R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 - HCO HSO 3.03.02.09-9 Microcirurgia para tumores orbitários R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.042,57 - HCO HSO 3.03.02.10-2 Reconstituição de paredes orbitárias R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.03.02.11-0 R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.03.02.12-9 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.03.02.13-7 Tumor de órbita - exérese R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.03.03.01-0 Autotransplante conjuntival R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 - HCO HSO 3.03.03.02-8 Biópsia de conjuntiva R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 AMB HCO HSO 3.03.03.04-4 Infiltração subconjuntival R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.03.03.05-2 Plástica de conjuntiva para pterígio, tumores ou traumas R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.03.03.06-0 Pterígio - exérese R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 AMB HCO HSO 3.03.03.07-9 Reconstituição de fundo de saco R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.03.03.08-7 Sutura de conjuntiva R$ 113,36 0 R$ - R$ - R$ 113,36 AMB HCO HSO 3.03.03.10-9 Tumor de conjuntiva - exérese R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 - HCO HSO 3.03.04.01-6 Cauterização de córnea R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 3.03.04.02-4 Ceratectomia superficial - monocular R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO HSO 3.03.04.03-2 Corpo estranho da córnea - retirada R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 AMB HCO HSO 3.03.04.04-0 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 AMB HCO HSO 3.03.04.05-9 Recobrimento conjuntival R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 AMB HCO HSO 3.03.04.06-7 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 - HCO HSO 3.03.04.07-5 Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.04.08-3 3.03.04.09-1 Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio Implante de anel intra-estromal (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Fotoablação de superfície convencional - PRK (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 243,14 R$ - R$ 1.686,88 - HCO HSO R$ 558,57 0 R$ - R$ - R$ 558,57 AMB HCO HSO 19

Delaminação corneana com fotoablação estromal - 3.03.04.10-5 LASIK (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 860,86 0 R$ - R$ - R$ 860,86 AMB HCO HSO 3.03.05.01-2 Paracentese da câmara anterior R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO 3.03.05.02-0 Reconstrução da câmara anterior R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.03.05.03-9 Remoção de hifema R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.05.04-7 Retirada de corpo estranho da câmara anterior R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.03.06.01-9 Capsulotomia YAG ou cirúrgica R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.03.06.02-7 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação (Avaliação do Auditor Médico) R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 AMB HCO HSO Facectomia com lente intra-ocular sem 3.03.06.03-5 facoemulsificação (Avaliação do Auditor Médico) R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 AMB HCO HSO 3.03.06.04-3 Facectomia sem implante R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 AMB HCO HSO 3.03.06.05-1 Fixação iriana de lente intra-ocular R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.06.06-0 R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 AMB HCO HSO 3.03.06.07-8 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.03.07.01-5 Biópsia de tumor via pars plana R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,85 - HCO HSO 3.03.07.02-3 Biópsia de vítreo via pars plana R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.03.07.03-1 Endolaser/Endodiatermia R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.03.07.04-0 Implante de silicone intravítreo R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.03.07.05-8 Infusão de perfluocarbono R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.03.07.06-6 Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.07.07-4 Retirada de corpo estranho R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.07.08-2 Retirada de óleo de silicone via pars plana R$ 670,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 913,43 AMB HCO HSO 3.03.07.09-0 Troca fluido gasosa R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.03.07.10-4 3.03.07.11-2 Vitrectomia anterior (Avaliação do Auditor Médico) 3.03.07.12-0 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana (Avaliação do Auditor Médico) Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese (Avaliação do Auditor Médico) Vitrectomia vias pars plana (Avaliação do Auditor Médico) R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO Tratamento ocular quimioterápico com 3.03.07.14-7 antiangiogênico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,28 AMB HCO HSO 3.03.08.01-1 Biópsia de esclera R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO 3.03.08.02-0 Enxerto de esclera (qualquer técnica) R$ 782,00 0 R$ 361,43 R$ - R$ 1.143,43 - HCO HSO 3.03.08.03-8 Sutura de esclera R$ 558,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 801,71 - HCO HSO 20

3.03.09.01-8 Enucleação ou evisceração com ou sem implante R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.09.02-6 Injeção retrobulbar R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 - HCO HSO 3.03.09.03-4 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.03.10.01-6 Biópsia de íris e corpo ciliar R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 3.03.10.02-4 Cicloterapia - qualquer técnica R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 AMB HCO HSO 3.03.10.03-2 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.03.10.04-0 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.03.10.05-9 Drenagem de descolamento de coróide R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 3.03.10.06-7 Fototrabeculoplastia (laser) R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.03.10.07-5 Goniotomia ou trabeculotomia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 AMB HCO HSO 3.03.10.08-3 Iridectomia (laser ou cirúrgica) R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.03.10.09-1 Iridociclectomia R$ 860,86 0 R$ 558,57 R$ - R$ 1.419,43 - HCO HSO 3.03.10.10-5 Sinequiotomia (cirúrgica) R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 AMB HCO HSO 3.03.10.11-3 Sinequiotomia (laser) R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.03.11.01-2 Biópsia de músculos R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO 3.03.11.02-0 Cirurgia com sutura ajustável R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.03.11.03-9 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.03.11.04-7 Estrabismo horizontal - monocular R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.03.11.05-5 Injeção de toxina botulínica - monocular R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 AMB HCO HSO 3.03.12.01-9 Aplicação de placa radiativa episcleral R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.03.12.02-7 Biópsia de retina R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 361,43 R$ - R$ 643,34 - HCO HSO 3.03.12.03-5 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.03.12.04-3 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.03.12.06-0 Pancrioterapia periférica R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.03.12.07-8 Remoção de implante episcleral R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 - HCO HSO 3.03.12.08-6 Retinopexia com introflexão escleral R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.03.12.09-4 Retinopexia pneumática R$ 427,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.03.12.10-8 Retinopexia profilática (criopexia) R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 - HCO HSO 3.03.12.12-4 Pantofotocoagulação á laser na retinopatia da prematuridade (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 AMB HCO HSO Implante intravítreo de polímero farmacológico de 3.03.12.13-2 liberação controlada (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 AMB HCO HSO 3.03.12.15-9 Termoterapia transpupilar a laser (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 AMB HCO HSO 3.03.13.01-5 Cirurgia da glândula lacrimal R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 361,43 R$ - R$ 916,71 - HCO HSO 3.03.13.02-3 Dacriocistectomia - unilateral R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 21

Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - 3.03.13.03-1 unilateral R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.03.13.04-0 Fechamento dos pontos lacrimais R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 3.03.13.05-8 R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 361,43 R$ - R$ 916,71 - HCO HSO Sondagem das vias lacrimais - com ou sem 3.03.13.06-6 lavagem R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.04.01.01-1 Biópsia de pavilhão auricular R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO Exérese de tumor com abordagem craniofacial 3.04.01.02-0 oncológica pavilhão auricular (tempo facial) R$ 1.288,00 4 R$ 1.159,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.557,77 - HCO HSO 3.04.01.03-8 Exérese de tumor com fechamento primário R$ 164,29 2 R$ 82,14 R$ 243,14 R$ - R$ 489,57 AMB HCO HSO 3.04.01.04-6 Outros defeitos congênitos que não a microtia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.04.01.05-4 R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.04.01.06-2 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.04.01.07-0 Reconstrução total de orelha (único estágio) R$ 670,29 3 R$ 469,20 R$ 558,57 R$ - R$ 1.698,05 - HCO HSO 3.04.01.08-9 Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.674,57 - HCO HSO 3.04.01.09-7 Ressecção subtotal ou total de orelha R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.04.01.10-0 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.04.02.01-8 Aspiração auricular ou curativo R$ 39,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO 3.04.02.02-6 Biópsia (orelha externa) R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.04.02.03-4 3.04.02.04-2 3.04.02.05-0 R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 AMB - - R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 AMB HCO HSO 3.04.02.06-9 Estenose de conduto auditivo externo - correção R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.04.02.07-7 Furúnculo - drenagem (ouvido) R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB - - 3.04.02.08-5 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Reconstrução de orelha - retoques (Liberação dependente de perícia médica) Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.04.02.09-3 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.04.03.01-4 Cauterização de membrana timpânica R$ 26,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 269,43 AMB HCO HSO 3.04.03.03-0 Estapedectomia ou estapedotomia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.04.03.04-9 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.557,43 - HCO HSO 3.04.03.05-7 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.04.03.06-5 Glomus jugular - ressecção R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.677,85 - HCO HSO 3.04.03.07-3 Glomus timpânicus - ressecção R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 22

3.04.03.08-1 Mastoidectomia simples ou radical modificada R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.04.03.09-0 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.04.03.10-3 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO 3.04.03.11-1 Tímpano-mastoidectomia R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.04.03.12-0 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.04.03.13-8 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.04.03.14-6 Timpanotomia exploradora - unilateral R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO 3.04.03.15-4 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 3.04.03.16-2 3.04.04.01-0 3.04.04.02-9 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado R$ 394,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 637,43 - HCO HSO R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.859,71 - HCO HSO R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do 3.04.04.03-7 gânglio geniculado ao meato acústico interno R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.04.04.04-5 Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.04.04.05-3 3.04.04.06-1 3.04.04.08-8 3.04.04.09-6 R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.890,60 - HCO HSO R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO Neurectomia vestibular translabiríntica - sem 3.04.04.10-0 audição R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 361,43 R$ - R$ 2.293,43 - HCO HSO 3.04.04.12-6 Ressecção do osso temporal R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.971,60 - HCO HSO 3.04.04.13-4 3.05.01.01-6 Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) Implante coclear - exceto a prótese (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO Abscesso ou hematoma de septo nasal - 3.05.01.02-4 drenagem sob anestesia geral R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.05.01.04-0 Alongamento de columela R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.05.01.05-9 Biópsia de nariz R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 23

3.05.01.06-7 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.05.01.07-5 R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.05.01.08-3 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / 3.05.01.09-1 hospital R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.05.01.11-3 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.05.01.12-1 3.05.01.13-0 R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 AMB HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 AMB HCO HSO 3.05.01.14-8 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.05.01.15-6 Epistaxe - tamponamento antero-posterior R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.05.01.16-4 Epistaxe - tamponamento anterior R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.05.01.17-2 R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO Exérese de tumor com abordagem craniofacial 3.05.01.18-0 oncológica (tempo facial) pirâmide nasal R$ 1.288,00 4 R$ 1.159,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.557,77 - HCO HSO 3.05.01.19-9 Exérese de tumor nasal por via endoscópica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.05.01.20-2 Fechamento de fístula liquórica transnasal R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 3.05.01.21-0 3.05.01.22-9 3.05.01.23-7 R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.05.01.24-5 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.05.01.25-3 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.05.01.26-1 Ozena - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.01.27-0 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.05.01.28-8 Polipectomia - unilateral R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.05.01.29-6 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.05.01.30-0 Reconstrução total de nariz - por estágio R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.05.01.31-8 Ressecção de tumores malignos transnasais R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 3.05.01.32-6 Rinectomia parcial R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 361,43 R$ - R$ 785,29 - HCO HSO 3.05.01.33-4 Rinectomia total R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO 3.05.01.34-2 Corneto inferior - Infiltração medicamentosa (unilateral) Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral Epistaxe - Cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso Rinoplastia reparadora (Liberação dependente de perícia médica) R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 24

Rinosseptoplastia funcional (Liberação 3.05.01.35-0 dependente de perícia médica) R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.05.01.36-9 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer 3.05.01.37-7 técnica R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.05.01.38-5 Tratamento cirúrgico da atresia narinária R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO Tratamento cirúrgico de deformidade nasal 3.05.01.39-3 congênita R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.05.01.40-7 Tratamento cirúrgico do rinofima R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.05.01.41-5 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.05.01.42-3 Tratamento de deformidade traumática nasal R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.05.01.43-1 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.05.01.44-0 Tumor intranasal - exérese por via transnasal R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 AMB HCO HSO 3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO 3.05.01.47-4 3.05.01.48-2 3.05.01.49-0 R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 AMB HCO HSO R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 361,43 R$ - R$ 1.659,94 AMB HCO HSO R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.05.02.01-2 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.245,45 - HCO HSO 3.05.02.02-0 Antrostomia maxilar intranasal R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.05.02.03-9 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.05.02.04-7 Cisto naso-alveolar e globular - exérese R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.05.02.06-3 Descompressão transetmoidal do canal óptico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.05.02.07-1 Etmoidectomia externa R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.02.08-0 Etmoidectomia intranasal R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.02.09-8 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia Imperfuração coanal - Correção Cirurgica Intranasal por videoendoscopia Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) R$ 1.288,00 4 R$ 1.159,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.557,77 - HCO HSO 3.05.02.10-1 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscópica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.05.02.11-0 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.05.02.12-8 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.05.02.13-6 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.122,57 - HCO HSO 3.05.02.14-4 Maxilectomia parcial R$ 630,86 3 R$ 441,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.315,60 - HCO HSO 3.05.02.15-2 Maxilectomia total R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.245,45 - HCO HSO 3.05.02.16-0 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 AMB HCO HSO 3.05.02.17-9 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 25

3.05.02.18-7 Ressecção de tumor benigno R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO 3.05.02.19-5 Seios paranasais - biópsia qualquer via R$ 243,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 486,29 AMB HCO HSO 3.05.02.20-9 Sinusectomia maxilar - via endonasal R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.02.21-7 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.05.02.22-5 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.05.02.23-3 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.05.02.24-1 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.02.25-0 Sinusotomia esfenoidal R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.02.26-8 Sinusotomia frontal intranasal R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.05.02.27-6 Sinusotomia frontal via externa R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.05.02.32-2 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.05.02.34-9 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.05.02.35-7 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.06.01.01-0 Correção de deformidades da parede torácica R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.06.01.02-9 Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional) R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.06.01.03-7 Esternectomia subtotal R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.06.01.04-5 Esternectomia total R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.06.01.05-3 Fechamento de pleurostomia R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.06.01.07-0 Mobilização de retalhos musculares ou do omento R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.06.01.08-8 Plumbagem extrafascial R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.06.01.09-6 3.06.01.10-0 3.06.01.11-8 3.06.01.12-6 R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.557,43 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.346,00 - HCO HSO 3.06.01.13-4 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.06.01.14-2 Retirada de corpo estranho da parede torácica R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.06.01.15-0 Toracectomia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.06.01.16-9 Toracoplastia (qualquer técnica) R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.06.01.17-7 Toracotomia com biópsia R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.06.01.18-5 3.06.01.19-3 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 26

3.06.01.20-7 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.362,26 - HCO HSO 3.06.01.21-5 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.06.01.22-3 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.06.01.23-1 3.06.01.24-0 R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.06.01.25-8 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.06.01.26-6 Punção biópsia de costela ou esterno R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.06.01.30-4 Fratura de costela ou esterno - Tratamento conservador R$ 670,29 0 R$ - R$ - R$ 670,29 AMB HCO HSO 3.06.02.01-7 Biópsia incisional de mama R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.06.02.02-5 Coleta de fluxo papilar de mama R$ 13,14 0 R$ - R$ - R$ 13,14 AMB HCO HSO 3.06.02.03-3 Correção cirúrgica da assimetria mamária R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 558,57 R$ - R$ 665,35 AMB HCO HSO 3.06.02.04-1 Correção de inversão papilar - unilateral R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO 3.06.02.05-0 Drenagem de abscesso de mama R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO 3.06.02.06-8 Drenagem e/ou aspiração de seroma R$ 26,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 269,43 AMB HCO HSO 3.06.02.07-6 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll R$ 558,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 801,71 - HCO HSO 3.06.02.08-4 Exérese de mama supra-numerária - unilateral R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.06.02.09-2 Exérese de nódulo R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.06.02.10-6 Fistulectomia de mama R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.06.02.11-4 Ginecomastia - unilateral (Liberação dependente de perícia médica) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.06.02.13-0 Linfadenectomia axilar R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.06.02.14-9 Mastectomia radical ou radical modificada R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.06.02.15-7 Mastectomia simples R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.06.02.16-5 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO Mastoplastia em mama oposta após reconstrução 3.06.02.17-3 da contralateral (Liberação dependente de perícia médica) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 3.06.02.19-0 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.06.02.20-3 Quadrantectomia - Ressecção segmentar R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.06.02.21-1 3.06.02.23-8 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral (Avaliação do Auditor Médico) Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral (Liberação dependente de perícia médica) R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 27

3.06.02.24-6 3.06.02.25-4 3.06.02.26-2 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais (Liberação dependente de perícia médica) Reconstrução parcial da mama pósquadrantectomia (Liberação dependente de perícia médica) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (Liberação dependente de perícia médica) 3.06.02.28-9 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 361,43 R$ - R$ 874,00 - HCO HSO 3.06.02.29-7 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 3.06.02.30-0 R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 361,43 R$ - R$ 874,00 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO Retirada da válvula após colocação de expansor 3.06.02.31-9 permanente (Liberação dependente de perícia médica) R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.06.02.32-7 Substituição de prótese R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.06.02.34-3 Linfadenectomia por incisão extra-axilar R$ 197,14 2 R$ 98,57 R$ 558,57 R$ - R$ 854,28 - HCO HSO 3.07.01.01-5 Abdominal ou hipogástrio R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.02-3 Antebraço R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.07.01.03-1 Axilar R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.04-0 Couro cabeludo R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.05-8 Deltopeitoral R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.06-6 Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 558,57 R$ - R$ 3.456,57 - HCO HSO 3.07.01.07-4 Digital do hallux R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.07.01.08-2 Dorsal do pé R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.09-0 Escapular R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.10-4 Femoral R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.01.11-2 Fossa poplítea R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.01.12-0 Inguino-cural R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.13-9 Intercostal R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.01.14-7 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.01.15-5 Outros transplantes cutâneos R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.07.01.16-3 Paraescapular R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.01.17-1 Retroauricular R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.18-0 Temporal R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.01.19-8 Transplante cutâneo com microanastomose R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.01.20-1 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 28

3.07.01.21-0 Transplante miocutâneo com microanastomose R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.02.01-1 Grande dorsal (latissimus dorsi) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.02.02-0 Grande glúteo (gluteus maximus) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.02.03-8 Outros transplantes músculo-cutâneos R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.02.04-6 Reto abdominal (rectus abdominis) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.02.05-4 Reto interno (gracilis) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.02.06-2 Serrato maior (serratus) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.02.07-0 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.02.08-9 Trapézio (trapezius) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.03.01-8 Bíceps femoral (biceps femoris) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.03.02-6 R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.978,00 - HCO HSO 3.07.03.03-4 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.03.04-2 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 782,00 R$ - R$ 2.980,14 - HCO HSO 3.07.03.05-0 Grande dorsal (latissimus dorsi) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.03.06-9 Grande peitoral (pectoralis major) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.07.03.07-7 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.07.03.08-5 R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO HSO 3.07.03.10-7 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.07.03.11-5 Reto anterior (rectus femoris) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.03.12-3 Reto interno (gracilis) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.03.13-1 Sartório (sartorius) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.03.14-0 Semimembranoso (semimembranosus) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.03.15-8 Semitendinoso (semitendinosus) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.03.16-6 Serrato maior (serratus) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.03.17-4 Supinador longo (brachioradialis) R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.07.03.18-2 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.04.01-4 Costela R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.04.02-2 Ilíaco R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.07.04.03-0 Osteocutaneo de iliaco R$ 243,14 2 R$ 121,57 R$ 782,00 R$ - R$ 1.146,71 - HCO HSO 3.07.04.04-9 Osteocutaneos de costela R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 782,00 R$ - R$ 1.619,85 - HCO HSO 3.07.04.05-7 Osteomusculocutâneo de costela R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.07.04.06-5 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo de Outros transplantes ósseos e osteomúsculocutâneos R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 29

3.07.04.07-3 Perônio ou fíbula R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.07.04.08-1 3.07.05.01-0 3.07.05.02-9 3.07.05.03-7 R$ 2.122,57 1 R$ 636,77 R$ 782,00 R$ - R$ 3.541,34 - HCO HSO R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo 3.07.05.04-5 combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO 3.07.05.05-3 Autotransplante de epiplon R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO 3.07.05.06-1 3.07.05.07-0 3.07.05.10-0 3.07.06.01-7 3.07.06.02-5 3.07.06.03-3 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.07.01-3 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.07.07.02-1 Transplante de 2º pododáctilo para mão R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.07.03-0 Transplante de dedos do pé para a mão R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.07.04-8 Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.07.07.05-6 Transplante do hallux para polegar R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.07.06-4 Transplante de dois pododáctilos para a mão R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.07.09.01-6 Instalação de halo craniano R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 - HCO HSO 3.07.09.02-4 Tração cutânea R$ 26,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 269,43 - HCO HSO 3.07.09.03-2 Tração transesquelética (por membro) R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 - HCO HSO 3.07.10.01-4 Fios ou pinos metálicos transósseos R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 30

Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intraósseas R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.10.02-2 3.07.10.03-0 Placas R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.10.04-9 Próteses de substituição de pequenas articulações R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.10.05-7 Retirada de fixadores externos R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO HSO 3.07.11.01-0 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) R$ 13,14 0 R$ - R$ - R$ 13,14 AMB HCO HSO 3.07.11.02-9 Membro Inferior R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.07.11.03-7 Membro superior R$ 13,14 0 R$ - R$ - R$ 13,14 AMB HCO HSO 3.07.12.01-7 Áxilo-palmar ou pendente R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.07.12.02-5 Bota com ou sem salto R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.07.12.03-3 Colar R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.07.12.04-1 Colete R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.07.12.05-0 Cruro-podálico R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.07.12.06-8 Dupla abdução ou Ducroquet R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.07.12.07-6 Halo-gesso R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB HCO HSO 3.07.12.08-4 Inguino-maleolar R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.07.12.09-2 Luva R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.07.12.10-6 Minerva ou Risser para escoliose R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.07.12.11-4 Pelvipodálico R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.07.12.12-2 Spica-gessada R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.07.12.13-0 Tipo Velpeau R$ 39,43 0 R$ - R$ - R$ 39,43 AMB HCO HSO 3.07.12.14-9 Tóraco-braquial R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.07.13.02-1 Biópsia óssea R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.07.13.03-0 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 AMB HCO HSO 3.07.13.04-8 Enxertos em outras pseudartroses R$ 144,57 0 R$ 361,43 R$ - R$ 506,00 - HCO HSO 3.07.13.06-4 Manipulação articular sob anestesia geral R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO HSO 3.07.13.07-2 Retirada de enxerto ósseo R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 - HCO HSO 3.07.13.10-2 3.07.13.13-7 3.07.13.14-5 3.07.13.15-3 3.07.14.01-0 Artrocentese ou punção diagnostica de estruturas ou cavidades extra-articulares Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 AMB HCO HSO R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO R$ 52,57 0 R$ - R$ - R$ 52,57 AMB HCO HSO R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,12 - HCO HSO R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 31

3.07.14.02-8 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 3.07.14.03-6 3.07.15.01-6 R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral 3.07.15.02-4 - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.07.15.03-2 Biópsia da coluna R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.15.04-0 Biópsia de corpo vertebral com agulha R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.15.06-7 3.07.15.07-5 3.07.15.08-3 3.07.15.09-1 3.07.15.10-5 3.07.15.11-3 R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO Fratura de coluna sem gesso - tratamento 3.07.15.12-1 conservador R$ 604,57 0 R$ - R$ - R$ 604,57 AMB HCO HSO 3.07.15.13-0 Fratura do cóccix - redução incruenta R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO 3.07.15.14-8 3.07.15.15-6 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento (Avaliação do Auditor Médico) Cordotomia - mielotomia (Avaliação do Auditor Médico) Costela cervical - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Derivação lombar externa (Avaliação do Auditor Médico) Descompressão medular e/ou cauda equina (Avaliação do Auditor Médico) Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Espondilolistese - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.07.15.16-4 3.07.15.17-2 3.07.15.18-0 3.07.15.19-9 3.07.15.20-2 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) (Avaliação do Auditor Médico) Microcirurgia para tumores extra-intradurais (Avaliação do Auditor Médico) R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.308,71 - HCO HSO 32

3.07.15.21-0 3.07.15.22-9 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO 3.07.15.23-7 Outras afecções da coluna - tratamento incruento R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 3.07.15.24-5 (Avaliação do Auditor Médico) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.07.15.25-3 Punção liquórica R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.07.15.26-1 3.07.15.27-0 3.07.15.28-8 3.07.15.29-6 3.07.15.30-0 3.07.15.31-8 3.07.15.32-6 3.07.15.33-4 3.07.15.34-2 3.07.15.35-0 3.07.15.36-9 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Substituição de corpo vertebral (Avaliação do Auditor Médico) Tração cervical transesquelética (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento cirúrgico da cifose infantil (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento cirúrgico do disrafismo (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (Avaliação do Auditor Médico) R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.042,57 - HCO HSO R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 - HCO HSO R$ 2.332,86 2 R$ 1.166,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.609,85 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.07.15.38-5 3.07.15.39-3 Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.07.17.01-9 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO Artroplastia escápulo umeral com implante - 3.07.17.02-7 tratamento cirúrgico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.07.17.03-5 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 33

3.07.17.04-3 Biópsia cirúrgica da cintura escapular R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.17.05-1 R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.465,43 - HCO HSO Desarticulação ao nível do ombro - tratamento 3.07.17.06-0 cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.17.07-8 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.07.17.08-6 3.07.17.09-4 3.07.17.10-8 3.07.17.11-6 3.07.17.12-4 3.07.17.13-2 R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.248,57 - HCO HSO R$ 394,29 2 R$ 197,14 R$ 243,14 R$ - R$ 834,57 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO Ressecção parcial ou total de clavícula - 3.07.17.14-0 tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.07.17.15-9 Revisão cirúrgica de prótese de ombro R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.07.17.16-7 R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO Amputação ao nível do braço - tratamento 3.07.18.01-5 cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.07.18.02-3 Biópsia cirúrgica do úmero R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.18.03-1 3.07.18.04-0 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico Fratura de cintura escapular - tratamento conservador Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO Fratura (incluindo descolamento epifisário) - 3.07.18.05-8 tratamento cirúrgico R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.18.06-6 Fratura de úmero - tratamento conservador R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO Fraturas e pseudartroses - fixador externo - 3.07.18.07-4 tratamento cirúrgico R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.002,14 - HCO HSO 3.07.18.08-2 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO Pseudartroses, osteotomias, 3.07.18.09-0 alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.19.01-1 Artrodese - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.07.19.02-0 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.07.19.03-8 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.19.04-6 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 34

3.07.19.05-4 Biópsia cirúrgica de cotovelo R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento 3.07.19.06-2 cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.07.19.07-0 Fratura do cotovelo - tratamento conservador R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador 3.07.19.08-9 externo dinâmico - tratamento cirúrgico R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.002,14 - HCO HSO 3.07.19.09-7 Fraturas e ou luxações - redução incruenta R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 AMB HCO HSO 3.07.19.10-0 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.19.11-9 Lesões ligamentares - redução incruenta R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO 3.07.19.12-7 R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 - HCO HSO Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador 3.07.19.13-5 externo R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.20.01-0 Abaixamento miotendinoso no antebraço R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.20.02-8 R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO Amputação ao nível do antebraço - tratamento 3.07.20.03-6 cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.07.20.04-4 Biópsia cirúrgica do antebraço R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.20.05-2 3.07.20.06-0 R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 361,43 R$ - R$ 854,29 - HCO HSO Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço 3.07.20.07-9 com osteossíntese - tratamento cirúrgico R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 243,14 R$ - R$ 736,00 - HCO HSO 3.07.20.08-7 Fratura de antebraço - tratamento conservador R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO 3.07.20.09-5 3.07.20.10-9 3.07.20.11-7 3.07.20.12-5 3.07.20.13-3 3.07.20.14-1 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.199,29 - HCO HSO R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO Ressecção do processo estilóide do rádio - 3.07.20.15-0 tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.20.16-8 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 35

3.07.20.17-6 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 3.07.21.01-6 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.21.02-4 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.07.21.03-2 Artrodese entre os ossos do carpo R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.21.04-0 Artrodese - fixador externo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.21.05-9 Artrodese rádio-cárpica ou do punho R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.21.06-7 R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - 3.07.21.07-5 tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.07.21.08-3 Artrotomia - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.21.09-1 Biópsia cirúrgica de punho R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.21.10-5 Coto de amputação punho e antebraço - revisão R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.21.11-3 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 3.07.21.12-1 Encurtamento rádio/ulnar R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.07.21.13-0 Fratura de punho - tratamento conservador R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO 3.07.21.14-8 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.21.15-6 Fratura do carpo - redução incruenta R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 AMB HCO HSO 3.07.21.16-4 Fraturas - fixador externo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.21.17-2 Fraturas do carpo - tratamento conservador R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.07.21.18-0 R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 AMB HCO HSO 3.07.21.19-9 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 3.07.21.20-2 Luxação do carpo - redução incruenta R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.07.21.21-0 Pseudartroses - tratamento cirúrgico R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 243,14 R$ - R$ 933,14 - HCO HSO 3.07.21.22-9 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.21.23-7 Reparação ligamentar do carpo R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.21.24-5 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.21.25-3 Transposição do rádio para ulna R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.22.01-2 3.07.22.03-9 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta Abscesso de mão e dedos - tenossinovites/espaços palmares/dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.07.22.04-7 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo R$ 262,86 2 R$ 131,43 R$ 243,14 R$ - R$ 637,43 - HCO HSO 3.07.22.05-5 Alongamentos tendinosos de mão R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 36

3.07.22.06-3 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.22.07-1 Amputação de dedo R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO 3.07.22.08-0 Amputação transmetacarpiana R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.07.22.09-8 3.07.22.10-1 3.07.22.11-0 R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 361,43 R$ - R$ 854,29 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO Artroplastia com implante na mão (MF e IF) 3.07.22.12-8 múltipla R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.07.22.13-6 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.07.22.14-4 R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.22.15-2 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 - HCO HSO 3.07.22.16-0 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.22.17-9 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.22.20-9 Capsulectomias múltiplas MF ou IF R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.22.21-7 Capsulectomia única MF e IF R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.22.22-5 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.07.22.23-3 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.22.24-1 Coto de amputação digital - revisão R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.22.25-0 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.07.22.26-8 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.07.22.27-6 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.22.28-4 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.22.29-2 Dedo em martelo - tratamento conservador R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ - R$ - R$ 187,94 AMB HCO HSO 3.07.22.30-6 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.22.31-4 Exploração cirúrgica de tendão de mão R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 - HCO HSO 3.07.22.32-2 Falangização R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.07.22.33-0 Fixador externo em cirurgia da mão R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.07.22.34-9 Fratura da Falange - tratamento conservador R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO 3.07.22.35-7 Fratura de Bennett - redução incruenta R$ 26,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 269,43 AMB HCO HSO 3.07.22.36-5 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.07.22.37-3 Fratura de osso da mao - tratamento conservador R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO 37

3.07.22.38-1 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.07.22.39-0 Fratura / artrodese com fixador externo R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.22.40-3 3.07.22.41-1 3.07.22.42-0 3.07.22.43-8 3.07.22.44-6 3.07.22.45-4 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3.07.22.46-2 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica R$ 39,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação 3.07.22.47-0 cirúrgica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.22.48-9 Ligamentoplastia com âncora R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.07.22.49-7 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 3.07.22.50-0 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 - HCO HSO R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.22.51-9 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3.07.22.52-7 3.07.22.53-5 R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.07.22.54-3 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.22.55-1 Plástica ungueal R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 243,14 R$ - R$ 1.686,89 AMB HCO HSO 3.07.22.56-0 Policização ou transferência digital R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.07.22.57-8 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.22.58-6 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO 3.07.22.59-4 Prótese (implante) para ossos do carpo R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 243,14 R$ - R$ 736,00 - HCO HSO 3.07.22.60-8 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.22.61-6 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 3.07.22.62-4 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 38

3.07.22.63-2 Reconstrução da falange com retalho homodigital R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 AMB HCO HSO 3.07.22.64-0 Reconstrução de leito ungueal R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.07.22.65-9 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.07.22.66-7 Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional reimplantado será adicionado 200 CH) R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO Reimplante do membro superior nível 3.07.22.67-5 transmetacarpiano até o terço distal do antebraço R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.07.22.68-3 Reimplante do polegar R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO Reparações cutâneas com retalho ilhado 3.07.22.69-1 antebraquial invertido R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.416,14 AMB HCO HSO 3.07.22.70-5 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.22.71-3 Ressecção de cisto sinovial R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.22.72-1 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.07.22.73-0 3.07.22.74-8 3.07.22.75-6 3.07.22.76-4 R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO R$ 39,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO 3.07.22.77-2 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.22.78-0 Sequestrectomias R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 - HCO HSO 3.07.22.79-9 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.07.22.80-2 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.07.22.81-0 Sinovectomia da mão (1 articulação) R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 - HCO HSO 3.07.22.82-9 Sinovectomia da mão (múltiplas) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.22.84-5 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.22.85-3 3.07.22.86-1 3.07.22.87-0 Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado será adicionado 3B) Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 558,57 R$ - R$ 982,43 - HCO HSO 39

Tratamento da pseudoartrose do escafóide com 3.07.22.88-8 transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.07.23.01-9 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO 3.07.23.02-7 3.07.23.03-5 3.07.23.04-3 3.07.23.05-1 3.07.23.06-0 R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 AMB HCO HSO 3.07.23.07-8 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.07.23.08-6 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.24.01-5 Artrite séptica - tratamento cirúrgico R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 361,43 R$ - R$ 916,71 - HCO HSO 3.07.24.02-3 R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento 3.07.24.03-1 cirúrgico R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.07.24.04-0 Artrodiastase de quadril R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 3.07.24.05-8 3.07.24.06-6 3.07.24.07-4 3.07.24.08-2 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico R$ 1.412,86 3 R$ 989,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.183,85 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO Artrotomia de quadril infectada (incisão e 3.07.24.09-0 drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.24.10-4 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO 3.07.24.11-2 Biópsia cirúrgica coxo-femoral R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.07.24.12-0 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 3.07.24.13-9 3.07.24.14-7 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 40

Fratura de acetábulo (com uma ou mais 3.07.24.15-5 abordagens) - tratamento cirúrgico R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.07.24.16-3 Fratura de acetábulo - redução incruenta R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.07.24.17-1 3.07.24.18-0 3.07.24.19-8 3.07.24.20-1 R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO Luxação congênita de quadril (redução incruenta 3.07.24.21-0 com ou sem tenotomia de adutores) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.24.22-8 Osteotomia - fixador externo R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.396,43 - HCO HSO 3.07.24.23-6 R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.07.24.24-4 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO 3.07.24.25-2 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.24.26-0 Reconstrução de quadril com fixador externo R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 782,00 R$ - R$ 1.619,85 - HCO HSO 3.07.24.27-9 3.07.24.28-7 R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.308,71 - HCO HSO R$ 630,86 3 R$ 441,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.631,03 - HCO HSO Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose 3.07.25.01-1 com fixador externo R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.07.25.02-0 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.07.25.03-8 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.07.25.04-6 Biópsia cirúrgica de fêmur R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.25.05-4 3.07.25.06-2 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada a necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO Descolamento epifisário (traumático ou não) - 3.07.25.07-0 tratamento cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.07.25.08-9 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.07.25.09-7 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.25.10-0 Fratura do Fêmur - tratamento conservador R$ 262,86 0 R$ - R$ - R$ 262,86 AMB HCO HSO 41

3.07.25.11-9 Fraturas de fêmur - redução incruenta R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.25.12-7 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO Fraturas, pseudartroses, correção de 3.07.25.13-5 deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.07.25.14-3 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.07.25.15-1 R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.07.25.16-0 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo R$ 604,57 0 R$ 361,43 R$ - R$ 966,00 - HCO HSO 3.07.26.01-8 Artrite séptica - tratamento cirúrgico R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.07.26.02-6 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.07.26.03-4 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.07.26.04-2 Artrotomia - tratamento cirúrgico R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.07.26.05-0 Biópsia cirúrgica de joelho R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.26.06-9 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.07.26.07-7 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.07.26.08-5 Fratura de joelho - tratamento conservador R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ - R$ - R$ 106,79 AMB HCO HSO 3.07.26.09-3 3.07.26.10-7 3.07.26.11-5 3.07.26.12-3 3.07.26.13-1 3.07.26.14-0 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 - HCO HSO R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 AMB HCO HSO R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.07.26.15-8 3.07.26.16-6 3.07.26.17-4 Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 3.07.26.18-2 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.465,43 - HCO HSO R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 AMB HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 42

3.07.26.19-0 R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.416,14 - HCO HSO Liberação lateral e facectomias - tratamento 3.07.26.20-4 cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.07.26.21-2 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.07.26.22-0 3.07.26.23-9 3.07.26.24-7 3.07.26.25-5 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 3.07.26.26-3 3.07.26.27-1 3.07.26.28-0 3.07.26.29-8 3.07.26.30-1 3.07.27.01-4 3.07.27.02-2 R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.396,43 - HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO Alongamento dos ossos da perna - tratamento 3.07.27.03-0 cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.07.27.04-9 Amputação de perna - tratamento cirúrgico R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.27.05-7 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.27.06-5 3.07.27.07-3 3.07.27.08-1 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.07.27.09-0 Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico 3.07.27.10-3 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 3.07.27.11-1 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ - R$ - R$ 89,70 AMB HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 43

3.07.27.12-0 3.07.27.13-8 3.07.27.14-6 3.07.27.15-4 3.07.27.16-2 Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO 3.07.27.17-0 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 3.07.27.18-9 R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 361,43 R$ - R$ 854,29 - HCO HSO Amputação ao nível do tornozelo - tratamento 3.07.28.01-0 cirúrgico R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.28.02-9 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.28.03-7 3.07.28.04-5 R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.07.28.05-3 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.07.28.06-1 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.07.28.07-0 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 3.07.28.08-8 Biópsia cirúrgica do tornozelo R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.28.09-6 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO 3.07.28.10-0 3.07.28.11-8 3.07.28.12-6 3.07.28.13-4 3.07.28.14-2 3.07.28.15-0 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.248,57 - HCO HSO R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.07.28.16-9 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 3.07.28.17-7 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 44

3.07.29.01-7 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 3.07.29.02-5 3.07.29.03-3 3.07.29.04-1 R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - 3.07.29.05-0 tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.29.06-8 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.29.08-4 R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO Correção de pé torto congênito com fixador 3.07.29.09-2 externo R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 243,14 R$ - R$ 736,00 - HCO HSO 3.07.29.10-6 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.29.11-4 Exérese ungueal R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.07.29.12-2 3.07.29.13-0 Fratura de ossos do pé - tratamento conservador 3.07.29.14-9 3.07.29.15-7 3.07.29.16-5 R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO R$ 52,57 1 R$ 15,77 R$ - R$ - R$ 68,34 AMB HCO HSO R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 AMB HCO HSO R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 243,14 R$ - R$ 736,00 - HCO HSO R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento 3.07.29.17-3 cirúrgico R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO 3.07.29.18-1 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.07.29.19-0 R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO Osteotomia ou pseudartrose dos 3.07.29.20-3 metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.07.29.21-1 Osteotomias / fraturas com fixador externo R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 - HCO HSO 3.07.29.22-0 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.07.29.23-8 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.07.29.24-6 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 - HCO HSO 3.07.29.25-4 Retração cicatricial dos dedos R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.29.26-2 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 AMB HCO HSO 45

3.07.29.27-0 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.29.28-9 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO 3.07.29.29-7 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.29.30-0 Tratamento cirúrgico de gigantismo R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.07.29.31-9 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO 3.07.29.32-7 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.07.29.33-5 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.29.34-3 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 AMB HCO HSO 3.07.30.01-5 Alongamento R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 - HCO HSO 3.07.30.02-3 Biópsia de músculo R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO 3.07.30.03-1 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO 3.07.30.04-0 Desinserção ou miotomia R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.30.05-8 Dissecção muscular R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.30.06-6 Drenagem cirúrgica do psoas R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.30.07-4 Fasciotomia R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.30.08-2 Fasciotomia - por compartimento R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 - HCO HSO 3.07.30.09-0 Fasciotomias (descompressivas) R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.30.10-4 Fasciotomias acima do punho R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.30.11-2 Miorrafias R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.30.15-5 Transposição muscular R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.31.01-1 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.07.31.02-0 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.31.03-8 Bursectomia - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.31.04-6 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.31.05-4 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.31.06-2 Sinovectomia - tratamento cirúrgico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.31.07-0 Tenoartroplastia para ossos do carpo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.31.08-9 Tenodese R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.07.31.09-7 Tenólise no túnel ósteo fibroso R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.31.10-0 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.31.11-9 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.07.31.12-7 Tenoplastia de tendão em outras regiões R$ 243,14 2 R$ 121,57 R$ 361,43 R$ - R$ 726,14 - HCO HSO 3.07.31.13-5 Tenorrafia múltipla em outras regiões R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.31.14-3 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 46

3.07.31.15-1 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.31.16-0 Tenorrafia única em outras regiões R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.31.17-8 Tenossinovectomia de mão ou punho R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.07.31.18-6 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 AMB HCO HSO 3.07.31.19-4 Tenossinovites infecciosas - drenagem R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.07.31.20-8 Tenotomia R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.07.31.21-6 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.07.31.22-4 Transposição única de tendão R$ 243,14 2 R$ 121,57 R$ 361,43 R$ - R$ 726,14 - HCO HSO 3.07.31.23-2 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.07.32.01-8 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.558,25 - HCO HSO 3.07.32.02-6 Enxerto ósseo R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.07.32.03-4 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.07.32.08-5 Tumor ósseo (ressecção com substituição) R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.07.32.09-3 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.07.32.10-7 Tumor ósseo (ressecção e cimento) R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.07.32.11-5 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.07.32.12-3 Tumor ósseo (ressecção segmentar) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.07.32.13-1 Tumor ósseo (ressecção simples) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.07.33.01-4 Sinovectomia total (Avaliação do Auditor Médico) 3.07.33.02-2 3.07.33.03-0 3.07.33.04-9 3.07.33.05-7 3.07.33.06-5 3.07.33.07-3 3.07.33.08-1 3.07.33.09-0 Sinovectomia parcial ou subtotal (Avaliação do Auditor Médico) Condroplastia (com remoção de corpos livres) (Avaliação do Auditor Médico) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (Avaliação do Auditor Médico) Meniscectomia - um menisco (Avaliação do Auditor Médico) Reparo ou sutura de um menisco (Avaliação do Auditor Médico) Reconstrução, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior (Avaliação do Auditor Médico) Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento (Avaliação do Auditor Médico) Tratamento cirúrgico da artrofibrose (Avaliação do Auditor Médico) R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO 47

3.07.33.10-3 3.07.34.01-0 Sinovectomia total (Avaliação do Auditor Médico) 3.07.34.02-9 3.07.34.03-7 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retenciomaneto, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial (Avaliação do Auditor Médico) Sinovectomia parcial ou subtotal (Avaliação do Auditor Médico) Condroplastia (com remoção de corpos livres) (Avaliação do Auditor Médico) R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.34.04-5 3.07.34.05-3 R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.34.06-1 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície (Avaliação do Auditor Médico) R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.35.01-7 Sinovectomia total R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.35.02-5 Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.35.03-3 Acromioplastia R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.35.04-1 Lesão labral R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.35.05-0 Luxação gleno-umeral R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.35.06-8 Ruptura do manguito rotador R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.35.07-6 Instabilidade multidirecional R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.35.08-4 Ressecção lateral da clavícula R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.35.09-2 Tenotomia da porção longa do bíceps R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.36.01-3 Sinovectomia total R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.36.02-1 Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.36.03-0 Condroplastia (com remoção de corpos livres) R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.36.04-8 3.07.36.05-6 R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.36.06-4 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.07.37.01-0 Sinovectomia total R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.37.02-8 Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.37.03-6 Condroplastia (com remoção de corpos livres R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.07.37.04-4 3.07.37.05-2 3.07.37.06-0 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) (Avaliação do Auditor Médico) Reconstrução, retenciomento ou reforço de ligamento (Avaliação do Auditor Médico) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # (*) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # Fraturas - redução e estabilização de cada superfície R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 48

3.07.37.07-9 Túnel do carpo - descompressão R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.38.01-6 Sinovectomia total R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.38.02-4 R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.07.38.03-2 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.07.38.04-0 Tratamento do impacto femoro-acetabular R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.160,85 - HCO HSO 3.07.38.05-9 Condroplastia com sutura labral R$ 1.288,00 1 R$ 386,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.456,40 - HCO HSO 3.08.01.01-0 R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.08.01.02-8 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.08.01.03-6 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO 3.08.01.04-4 Punção traqueal R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.08.01.05-2 Ressecção carinal (traqueobrônquica) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.08.01.06-0 Ressecção de tumor traqueal R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.08.01.07-9 Traqueoplastia (qualquer via) R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.677,85 - HCO HSO 3.08.01.08-7 Traqueorrafia (qualquer via) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.08.01.09-5 Traqueostomia R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 AMB HCO HSO 3.08.01.10-9 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.08.01.11-7 Traqueostomia mediastinal R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.08.01.13-3 Plastia de traqueostoma R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 558,57 R$ - R$ 874,65 - HCO HSO 3.08.01.14-1 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 - HCO HSO 3.08.01.15-0 Troca de prótese tráqueo-esofágica R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 361,43 R$ - R$ 575,00 - HCO HSO 3.08.01.16-8 Ressecção de tumor traqueal por vídeotoracoscopia R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.08.01.17-6 Traqueorrafia por vídeotoracoscopia R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.08.02.01-6 Broncoplastia e/ou arterioplastia R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.02.02-4 Broncotomia e/ou broncorrafia R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.08.02.03-2 Colocação de molde brônquico por toracotomia 3.08.02.04-0 R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO Broncotomia e/ou broncorrafia por 3.08.02.05-9 vídeotoracoscopia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 361,43 R$ - R$ 2.727,14 - HCO HSO 3.08.03.01-2 Bulectomia unilateral R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.08.03.02-0 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) Broncoplastia e/ou arterioplastia por vídeotoracoscopia Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.229,85 - HCO HSO 3.08.03.03-9 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 49

3.08.03.04-7 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.03.05-5 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.08.03.06-3 Embolectomia pulmonar R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.08.03.07-1 Lobectomia por malformação pulmonar R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.03.08-0 Lobectomia pulmonar R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 361,43 R$ - R$ 2.293,43 - HCO HSO 3.08.03.09-8 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.08.03.10-1 Pneumonectomia R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.08.03.11-0 Pneumonectomia de totalização R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.08.03.12-8 Pneumorrafia R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.08.03.13-6 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 243,14 R$ - R$ 1.686,89 - HCO HSO 3.08.03.14-4 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.08.03.15-2 Segmentectomia (qualquer técnica) R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.08.03.16-0 Tromboendarterectomia pulmonar R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 782,00 R$ - R$ 5.094,50 - HCO HSO 3.08.03.17-9 Bulectomia unilateral por vídeotoracoscopia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 558,57 R$ - R$ 2.924,28 - HCO HSO 3.08.03.20-9 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por vídeotoracoscopia R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.08.03.21-7 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 782,00 R$ - R$ 1.205,85 - HCO HSO 3.08.03.22-5 Metastasectomia pulmonar unilateral por vídeotoracoscopia R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.03.23-3 Segmentectomia por vídeotoracoscopia R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.08.04.01-9 Biópsia percutânea de pleura por agulha R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.08.04.02-7 Descorticação pulmonar R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.08.04.03-5 Pleurectomia R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.08.04.04-3 Pleurodese (qualquer técnica) R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 361,43 R$ - R$ 959,43 - HCO HSO 3.08.04.05-1 Pleuroscopia R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.08.04.06-0 Pleurostomia (aberta) R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 3.08.04.08-6 Punção pleural R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.08.04.09-4 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema R$ 328,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 571,71 - HCO HSO 3.08.04.10-8 Ressecção de tumor da pleura localizado R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.859,71 - HCO HSO 3.08.04.11-6 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.08.04.12-4 Tenda pleural R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 3.08.04.13-2 Toracostomia com drenagem pleural fechada R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.08.04.14-0 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.08.04.15-9 Descortiçarão pulmonar por vídeotoracoscopia R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.04.16-7 Pleurectomia por vídeotoracoscopia R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 50

3.08.04.17-5 Pleurodese por vídeo R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 3.08.04.18-3 Pleuroscopia por vídeo R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 3.08.04.19-1 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo R$ 1.412,86 1 R$ 423,86 R$ 558,57 R$ - R$ 2.395,28 - HCO HSO 3.08.04.20-5 Tenda pleural por vídeo R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.08.04.21-3 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.677,85 - HCO HSO 3.08.05.01-5 Ressecção de bócio intratorácico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 3.08.05.02-3 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.08.05.03-1 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.08.05.04-0 R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.05.07-4 Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.08.05.08-2 Ligadura do ducto-torácico (qualquer via) R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.859,71 - HCO HSO 3.08.05.09-0 Linfadenectomia mediastinal R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.08.05.10-4 Mediastinoscopia, via cervical R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.08.05.11-2 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.08.05.12-0 Mediastinotomia extrapleural por via posterior R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.08.05.13-9 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 782,00 R$ - R$ 2.225,74 - HCO HSO 3.08.05.14-7 Ressecção de tumor de mediastino R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.05.15-5 Timectomia (qualquer via) R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.08.05.16-3 Tratamento da mediastinite (qualquer via) R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.08.05.17-1 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.859,71 - HCO HSO 3.08.05.18-0 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 361,43 R$ - R$ 916,71 - HCO HSO 3.08.05.19-8 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico por vídeo R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.832,28 - HCO HSO 3.08.05.22-8 Linfadenectomia mediastinal por vídeo R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.08.05.23-6 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.08.05.24-4 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO 3.08.05.25-2 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo R$ 1.412,86 1 R$ 423,86 R$ 782,00 R$ - R$ 2.618,71 - HCO HSO 3.08.05.26-0 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.008,57 - HCO HSO 3.08.05.27-9 Timectomia por vídeo R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.08.05.29-5 Retirada de corpo estranho do mediastino R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.08.06.01-1 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.08.06.02-0 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 51

3.08.06.03-8 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 782,00 R$ - R$ 2.980,14 - HCO HSO 3.09.01.01-4 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.09.01.02-2 Canal arterial persistente - correção cirúrgica R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO 3.09.01.03-0 Coarctação da aorta - correção cirúrgica R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.09.01.04-9 Confecção de bandagem da artéria pulmonar R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.09.01.05-7 Correção cirúrgica da comunicação interatrial R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.09.01.06-5 Correção cirúrgica da comunicação interventricular R$ 1.412,86 3 R$ 989,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.512,43 - HCO HSO 3.09.01.07-3 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 3.09.01.08-1 3.09.01.09-0 R$ 2.332,86 3 R$ 1.633,00 R$ 1.465,43 R$ - R$ 5.431,29 - HCO HSO R$ 2.579,29 3 R$ 1.805,50 R$ 1.465,43 R$ - R$ 5.850,21 - HCO HSO R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 782,00 R$ - R$ 5.094,50 - HCO HSO 3.09.01.10-3 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.09.01.11-1 Transposições (vasos, câmaras) R$ 3.121,43 2 R$ 1.560,71 R$ 782,00 R$ - R$ 5.464,14 - HCO HSO 3.09.02.01-0 Ampliação do anel valvar R$ 2.579,29 2 R$ 1.289,64 R$ 782,00 R$ - R$ 4.650,93 - HCO HSO 3.09.02.02-9 Cirurgia multivalvar R$ 2.875,00 3 R$ 2.012,50 R$ 1.465,43 R$ - R$ 6.352,93 - HCO HSO 3.09.02.03-7 Comissurotomia valvar R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.09.02.04-5 Plastia valvar R$ 2.579,29 2 R$ 1.289,64 R$ 782,00 R$ - R$ 4.650,93 - HCO HSO 3.09.02.05-3 Troca valvar R$ 2.332,86 3 R$ 1.633,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.076,43 - HCO HSO 3.09.03.01-7 Aneurismectomia de VE R$ 2.579,29 2 R$ 1.289,64 R$ 782,00 R$ - R$ 4.650,93 - HCO HSO 3.09.03.02-5 Revascularização do miocárdio R$ 2.579,29 3 R$ 1.805,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.495,35 - HCO HSO 3.09.03.03-3 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar R$ 2.875,00 3 R$ 2.012,50 R$ 1.465,43 R$ - R$ 6.352,93 - HCO HSO 3.09.03.04-1 Ventriculectomia parcial R$ 2.579,29 3 R$ 1.805,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.495,35 - HCO HSO 3.09.03.05-0 3.09.03.06-8 3.09.04.01-3 3.09.04.02-1 3.09.04.06-4 3.09.04.08-0 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) Enxerto com veia para revascularização miocárdica Enxerto com artéria para revascularização miocárdica Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Implante de estimulador cardíaco artificial (marcapasso) multissítio (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 - HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 AMB HCO HSO R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 558,57 R$ - R$ 2.756,71 - HCO HSO R$ 1.465,43 1 R$ 439,63 R$ 243,14 R$ - R$ 2.148,20 - HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 52

Implante de marca-passo temporário à beira do 3.09.04.09-9 leito R$ 302,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 545,43 - HCO HSO Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem 3.09.04.10-2 troca de unidades R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO Retirada do sistema (não aplicável na troca do 3.09.04.11-0 R$ 604,57 1 R$ 181,37 gerador) R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.09.04.12-9 Troca de gerador R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.09.04.13-7 3.09.04.14-5 3.09.04.15-3 3.09.04.16-1 R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 243,14 R$ - R$ 1.541,66 - HCO HSO R$ 1.176,28 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 782,00 R$ - R$ 5.094,50 - HCO HSO Implante de monitor de eventos (looper 3.09.04.17-0 implantável) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.09.05.01-0 Colocação de balão intra-aórtico R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 3.09.05.02-8 Colocação de stent na aorta sem CEC R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.09.05.03-6 R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 782,00 R$ - R$ 1.688,85 - HCO HSO 3.09.05.04-4 Instalação do circuito de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.017,43 - HCO HSO 3.09.05.05-2 Derivação cavo-atrial R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.09.05.06-0 Perfusionista R$ 604,57 0 R$ - R$ - R$ 604,57 - HCO HSO 3.09.06.01-6 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.300,17 - HCO HSO 3.09.06.02-4 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal R$ 1.412,86 4 R$ 1.271,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.795,00 - HCO HSO 3.09.06.03-2 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica R$ 2.579,29 3 R$ 1.805,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.495,35 - HCO HSO 3.09.06.04-0 Aneurisma de artérias viscerais R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.245,45 - HCO HSO 3.09.06.05-9 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.558,25 - HCO HSO 3.09.06.06-7 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.558,25 - HCO HSO 3.09.06.07-5 Aneurismas - outros R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 361,43 R$ - R$ 2.361,11 - HCO HSO 3.09.06.08-3 3.09.06.11-3 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) Remoção de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cárdiio-desfibrilador implantável com auxílio de diltador mecânico, laser ou radiofrequência Implante de cardiodesfibrilador multissítio trc-d (gerador e eletrodos) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Instalação do circuito de circulação extracorpórea convencional Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção cirúrgica Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria R$ 2.875,00 4 R$ 2.587,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 6.573,07 - HCO HSO R$ 558,57 3 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.311,00 - HCO HSO 3.09.06.12-1 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 558,57 R$ - R$ 2.256,63 - HCO HSO 3.09.06.13-0 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 53

3.09.06.14-8 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica R$ 1.412,86 3 R$ 989,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.183,85 - HCO HSO 3.09.06.15-6 Artéria renal bilateral revascularização R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.971,60 - HCO HSO 3.09.06.16-4 Cateterismo da artéria radial - para PAM R$ 82,14 1 R$ 24,64 R$ 243,14 R$ - R$ 349,93 - HCO HSO 3.09.06.17-2 Correção das dissecções da aorta R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.423,07 - HCO HSO 3.09.06.18-0 Endarterectomia aorto-ilíaca R$ 716,29 3 R$ 501,40 R$ 782,00 R$ - R$ 1.999,68 - HCO HSO 3.09.06.19-9 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.971,60 - HCO HSO 3.09.06.20-2 Endarterectomia ilíaco-femoral R$ 630,86 3 R$ 441,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.631,03 - HCO HSO 3.09.06.21-0 Ligadura de carótida ou ramos R$ 630,86 3 R$ 441,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.315,60 - HCO HSO 3.09.06.22-9 Ponte aorto-bifemoral R$ 1.412,86 3 R$ 989,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.183,85 - HCO HSO 3.09.06.23-7 Ponte aorto-biilíaca R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.971,60 - HCO HSO 3.09.06.24-5 Ponte aorto-femoral - unilateral R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.122,57 - HCO HSO 3.09.06.25-3 Ponte aorto-ilíaca - unilateral R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 3.09.06.26-1 Ponte axilo-bifemoral R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.245,45 - HCO HSO 3.09.06.27-0 Ponte axilo-femoral R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 3.09.06.28-8 Ponte distal R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.748,17 - HCO HSO 3.09.06.29-6 Ponte fêmoro-poplítea proximal R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 3.09.06.30-0 Ponte fêmoro-femoral cruzada R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.824,89 - HCO HSO 3.09.06.31-8 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO 3.09.06.32-6 Ponte subclávio-bifemoral R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.674,57 - HCO HSO 3.09.06.33-4 Ponte subclávio-femoral R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.346,00 - HCO HSO 3.09.06.34-2 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos R$ 1.465,43 3 R$ 1.025,80 R$ 782,00 R$ - R$ 3.273,23 - HCO HSO 3.09.06.35-0 Pontes transcervicais - qualquer tipo R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 243,14 R$ - R$ 2.131,11 - HCO HSO 3.09.06.37-7 R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 361,43 R$ - R$ 575,00 - HCO HSO 3.09.06.38-5 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) R$ 604,57 3 R$ 423,20 R$ 558,57 R$ - R$ 1.586,34 - HCO HSO 3.09.06.39-3 Reoperação de aorta abdominal R$ 1.412,86 4 R$ 1.271,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.795,00 - HCO HSO 3.09.06.40-7 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.781,68 - HCO HSO 3.09.06.41-5 Revascularização aorto-femoral-unilateral R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.122,57 - HCO HSO 3.09.06.42-3 Revascularização arterial de membro superior R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.669,97 - HCO HSO 3.09.06.43-1 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.09.06.44-0 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.558,25 - HCO HSO 3.09.06.45-8 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 361,43 R$ - R$ 2.249,40 - HCO HSO 3.09.06.46-6 Tronco celíaco - qualquer técnica R$ 1.412,86 3 R$ 989,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.183,85 - HCO HSO 3.09.07.01-2 3.09.07.02-0 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.748,17 - HCO HSO R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.748,17 - HCO HSO 54

3.09.07.03-9 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.09.07.04-7 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.971,60 - HCO HSO 3.09.07.07-1 Fulguração de telangiectasias (por grupo de 15 lesões) R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB - - 3.09.07.08-0 Implante de filtro de veia cava R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.09.07.09-8 Interrupção cirúrgica veia cava inferior R$ 558,57 3 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.311,00 - HCO HSO 3.09.07.10-1 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.09.07.11-0 Trombectomia venosa R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 361,43 R$ - R$ 2.293,43 - HCO HSO 3.09.07.12-8 3.09.07.13-6 3.09.07.14-4 R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 361,43 R$ - R$ 2.551,03 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO Varizes - ressecção de colaterais (por grupo de até 3.09.07.15-2 3 vasos) (Liberação dependente de perícia médica) R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 - HCO HSO 3.09.08.01-9 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca R$ 1.288,00 4 R$ 1.159,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.557,77 - HCO HSO 3.09.08.02-7 Fístula arteriovenosa - com enxerto R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 AMB HCO HSO 3.09.08.03-5 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.781,68 - HCO HSO 3.09.08.04-3 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.09.08.05-1 Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.110,25 - HCO HSO 3.09.08.06-0 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.245,45 - HCO HSO 3.09.08.07-8 Fístula arteriovenosa direta R$ 243,14 2 R$ 121,57 R$ 243,14 R$ - R$ 607,86 AMB HCO HSO 3.09.08.08-6 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos R$ 1.288,00 4 R$ 1.159,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.557,77 - HCO HSO 3.09.08.09-4 Fístula arteriovenosa dos membros R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.824,89 - HCO HSO 3.09.08.10-8 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 - HCO HSO 3.09.09.02-3 Hemodiálise contínua (12h) R$ 216,86 0 R$ - R$ - R$ 216,86 AMB HCO HSO 3.09.09.03-1 Hemodiálise crônica (por sessão) R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 AMB HCO HSO 3.09.09.13-9 3.09.09.14-7 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros (Liberação dependente de perícia médica) Varizes - tratamento cirúrgico de um membro (Liberação dependente de perícia médica) Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou hemoperfusao) - a partir da 4 hora até 12 horas R$ 216,86 0 R$ - R$ - R$ 216,86 AMB HCO HSO R$ 282,57 0 R$ - R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO 55

Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal 3.09.10.01-3 abaixo da artéria renal R$ 1.412,86 4 R$ 1.271,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.795,00 - HCO HSO 3.09.10.02-1 Aneurismas rotos ou trombosados - outros R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 782,00 R$ - R$ 2.480,05 - HCO HSO 3.09.10.03-0 3.09.10.04-8 3.09.10.05-6 3.09.10.06-4 3.09.10.07-2 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais R$ 1.577,14 4 R$ 1.419,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.107,14 - HCO HSO R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.808,63 - HCO HSO R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 782,00 R$ - R$ 2.480,05 - HCO HSO R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.808,63 - HCO HSO R$ 2.875,00 4 R$ 2.587,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 6.573,07 - HCO HSO 3.09.10.08-0 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 3.09.10.09-9 3.09.10.10-2 Exploração vascular em traumas de outros segmentos Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 558,57 R$ - R$ 2.022,03 - HCO HSO R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.300,17 - HCO HSO 3.09.10.11-0 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas R$ 1.412,86 3 R$ 989,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.960,43 - HCO HSO 3.09.10.12-9 Lesões vasculares de membro inferior ou superiorunilateral R$ 860,86 3 R$ 602,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.824,89 - HCO HSO 3.09.10.13-7 Lesões vasculares intra-abdominais R$ 1.288,00 3 R$ 901,60 R$ 782,00 R$ - R$ 2.971,60 - HCO HSO 3.09.10.14-5 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas R$ 1.412,86 4 R$ 1.271,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.795,00 - HCO HSO 3.09.11.01-0 Avaliação da viabilidade miocárdica por catéter R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 AMB HCO HSO 3.09.11.02-8 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (catéter ou guia) R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 3.09.11.03-6 Biópsia endomiocárdica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 3.09.11.04-4 3.09.11.05-2 3.09.11.06-0 3.09.11.07-9 3.09.11.08-7 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinâmica Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóracoabdominais e/ou membros R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 56

Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta 3.09.11.09-5 e/ou seus ramos R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 3.09.11.10-9 Cateterização cardíaca E por via transeptal R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 3.09.11.11-7 3.09.11.12-5 R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 AMB HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas 3.09.11.13-3 e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.156,57 - HCO HSO 3.09.11.14-1 Estudo ultra-sonográfico intravascular R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.09.11.15-0 3.09.12.01-6 3.09.12.02-4 3.09.12.03-2 R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.362,26 - HCO HSO R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.677,85 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 558,57 R$ - R$ 2.756,71 - HCO HSO 3.09.12.04-0 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.248,57 - HCO HSO 3.09.12.05-9 Atriosseptostomia por balão R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 361,43 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 3.09.12.06-7 Atriosseptostomia por lâmina R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.09.12.07-5 Emboloterapia R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.09.12.08-3 3.09.12.09-1 3.09.12.10-5 R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO Infusão seletiva intravascular de enzimas 3.09.12.11-3 trombolíticas R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.09.12.12-1 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões 3.09.12.13-0 sistêmico pulmonares R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.09.12.14-8 Oclusão percutânea do canal arterial R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.09.12.15-6 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletroeletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas Ablação de circuito arritmogênico por catéter de radiofrequência Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) Punção saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 AMB HCO HSO 57

3.09.12.16-4 3.09.12.18-0 3.09.12.19-9 3.09.12.21-0 3.09.12.23-7 Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-aórtico) Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 AMB HCO HSO R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 361,43 R$ - R$ 2.027,29 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.446,54 - HCO HSO 3.09.12.24-5 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.09.12.25-3 Valvoplastia percutânea por via transeptal R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 361,43 R$ - R$ 2.027,29 - HCO HSO 3.09.12.26-1 3.09.13.01-2 3.09.13.02-0 3.09.13.04-7 3.09.13.05-5 R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 558,57 R$ - R$ 2.924,28 - HCO HSO R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 AMB HCO HSO R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 262,86 0 R$ - R$ - R$ 262,86 - HCO HSO Dissecção de vaso umbilical com colocação de 3.09.13.07-1 catéter R$ 82,14 0 R$ - R$ - R$ 82,14 - HCO HSO 3.09.13.08-0 Dissecção de veia em RN ou lactente R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ - R$ - R$ 213,57 AMB HCO HSO 3.09.13.09-8 Dissecção de veia com colocação catéter venoso 3.09.13.10-1 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Instalação de catéter para monitorização hemodinâmica a beira do leito (Suan-Ganz) Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para hemodepuração R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ - R$ - R$ 147,36 AMB HCO HSO R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ - R$ - R$ 281,91 - HCO HSO Retirada cirúrgica de cateter de longa 3.09.13.12-8 permanência para NPP, QT ou para hemodepuração R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ - R$ - R$ 281,91 AMB HCO HSO 3.09.13.14-4 Confecção de fístula AV para hemodiálise R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 AMB HCO HSO 3.09.13.15-2 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 AMB HCO HSO 3.09.14.01-9 Anastomose linfovenosa R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.09.14.02-7 Doença de Hodgkin - estadiamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.09.14.04-3 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 58

3.09.14.05-1 Linfadenectomia cervical R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 361,43 R$ - R$ 2.027,29 - HCO HSO 3.09.14.06-0 Linfadenectomia pélvica R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.09.14.07-8 Linfadenectomia retroperitoneal R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.09.14.08-6 Linfangioplastia R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.09.14.09-4 Linfedema - ressecção total R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.558,25 - HCO HSO 3.09.14.10-8 Linfedema genital - ressecção R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.09.14.11-6 Marsupialização de linfocele R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.09.14.12-4 Punção biópsia ganglionar R$ 26,29 0 R$ - R$ - R$ 26,29 AMB HCO HSO 3.09.14.13-2 Linfedema - ressecção parcial R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.09.14.14-0 Linfadenectomia pélvica laparoscópica R$ 1.288,00 1 R$ 386,40 R$ 558,57 R$ - R$ 2.232,97 - HCO HSO 3.09.14.15-9 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica R$ 1.577,14 1 R$ 473,14 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.160,85 - HCO HSO 3.09.14.16-7 Marsupialização laparoscópica de linfocele R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.09.15.01-5 Correção cirúrgica das arritmias R$ 998,86 3 R$ 699,20 R$ 558,57 R$ - R$ 2.256,63 - HCO HSO 3.09.15.02-3 Drenagem do pericárdio R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.09.15.03-1 Pericardiocentese R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 - HCO HSO 3.09.15.04-0 Pericardiotomia / Pericardiectomia R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.09.15.05-8 Drenagem do pericárdio por vídeo R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 361,43 R$ - R$ 959,43 - HCO HSO 3.09.15.06-6 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.09.16.01-1 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.09.17.01-8 Biópsia do miocárdio R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.09.17.03-4 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.09.17.04-2 Retirada de tumores intracardíacos R$ 2.122,57 3 R$ 1.485,80 R$ 782,00 R$ - R$ 4.390,37 - HCO HSO 3.10.01.01-7 R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.10.01.02-5 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.10.01.03-3 Autotransplante com microcirurgia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO 3.10.01.04-1 Esofagectomia distal com toracotomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.10.01.05-0 Esofagectomia distal sem toracotomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.10.01.06-8 Esofagoplastia (coloplastia) R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 558,57 R$ - R$ 3.456,57 - HCO HSO 3.10.01.07-6 Esofagoplastia (gastroplastia) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 558,57 R$ - R$ 2.924,28 - HCO HSO 3.10.01.08-4 3.10.01.09-2 3.10.01.10-6 3.10.01.11-4 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia Fístula tráqueo-esofágica - tratamento cirúrgico via cervical Fístula tráqueo-esofágica - tratamento cirúrgico via torácica R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.10.01.14-9 Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 59

3.10.01.15-7 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia R$ 1.577,14 3 R$ 1.104,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.791,71 - HCO HSO 3.10.01.16-5 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.10.01.17-3 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.01.18-1 Tratamento cirúrgico conservador do megaesôfago R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.10.01.19-0 Tunelização esofágica R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.10.01.20-3 Esofagorrafia cervical R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.557,43 - HCO HSO 3.10.01.21-1 Esofagorrafia torácica R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.10.01.22-0 Esofagostomia R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.10.01.23-8 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.10.01.24-6 3.10.01.25-4 3.10.01.26-2 3.10.01.27-0 3.10.01.28-9 3.10.01.29-7 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 3.10.01.31-9 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.308,71 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.423,07 - HCO HSO R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.423,07 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.042,57 - HCO HSO Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 3.10.01.33-5 por videolaparoscopia R$ 1.176,28 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,42 - HCO HSO 3.10.01.34-3 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.10.01.36-0 3.10.02.01-3 R$ 1.110,57 2 R$ 555,28 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.10.02.02-1 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.10.02.03-0 Degastrogastrectomia com vagotomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.10.02.04-8 Degastrogastrectomia sem vagotomia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 782,00 R$ - R$ 1.856,43 - HCO HSO 3.10.02.05-6 Gastrostomia confecção / fechamento R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.02.06-4 Gastrectomia parcial com linfadenectomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.10.02.07-2 Gastrectomia parcial com vagotomia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.02.08-0 Gastrectomia parcial sem vagotomia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.10.02.09-9 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia Refluxo gastresofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por vídeolaparoscopia Colocação de banda gástrica (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 60

3.10.02.10-2 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.10.02.11-0 Gastrectomia total com linfadenectomia R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.10.02.12-9 Gastrectomia total via abdominal R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.10.02.13-7 Gastroenteroanastomose R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.10.02.14-5 Gastrorrafia R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.02.15-3 Gastrotomia com sutura de varizes R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.10.02.16-1 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.10.02.17-0 Gastrotomia para qualquer finalidade R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.02.18-8 Membrana antral - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.10.02.19-6 Piloroplastia R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer 3.10.02.21-8 técnica (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente de perícia médica) R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.776,43 - HCO HSO 3.10.02.24-2 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.02.25-0 Vagotomia com operação de drenagem R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.10.02.26-9 3.10.02.27-7 3.10.02.28-5 3.10.02.30-7 3.10.02.31-5 3.10.02.32-3 3.10.02.33-1 R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,28 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,86 - HCO HSO R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO 3.10.02.35-8 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.02.37-4 Piloroplastia por videolaparoscopia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.10.02.39-0 3.10.02.41-2 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal Colocação de Banda Gástrica por Videolaparoscopia ( (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I ) Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente de perícia médica) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por videolaparoscopia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.10.03.01-0 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 61

3.10.03.02-8 Amputação do reto por procidência R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 243,14 R$ - R$ 883,86 - HCO HSO 3.10.03.03-6 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 3.10.03.04-4 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.10.03.05-2 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.03.06-0 Anorretomiomectomia R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.10.03.07-9 Apendicectomia R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.10.03.08-7 Apple-Peel - tratamento cirúrgico R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 243,14 R$ - R$ 2.175,14 - HCO HSO 3.10.03.09-5 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.10.03.10-9 Atresia do duodeno - tratamento cirúrgico R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.10.03.11-7 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.10.03.12-5 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.10.03.13-3 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.10.03.14-1 Cirurgia de acesso posterior R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.955,00 - HCO HSO 3.10.03.15-0 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.03.16-8 Colectomia parcial com colostomia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.10.03.17-6 Colectomia parcial sem colostomia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.03.18-4 Colectomia total com íleo-reto-anastomose R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.10.03.19-2 Colectomia total com ileostomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.10.03.20-6 Colocação de sonda enteral R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 3.10.03.21-4 Colostomia ou enterostomia R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.10.03.23-0 Colotomia e colorrafia R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.10.03.24-9 Distorção de volvo por laparotomia R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.10.03.25-7 Distorção de volvo por via endoscópica R$ 328,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 571,71 - HCO HSO 3.10.03.26-5 Divertículo de Meckel - exérese R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.03.27-3 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.10.03.28-1 Enterectomia segmentar R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.03.29-0 Entero-anastomose (qualquer segmento) R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.10.03.30-3 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.10.03.31-1 Enteropexia (qualquer segmento) R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.10.03.32-0 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.10.03.33-8 Esporão retal - ressecção R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 361,43 R$ - R$ 785,29 - HCO HSO 3.10.03.34-6 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior R$ 920,00 3 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.122,57 - HCO HSO 3.10.03.35-4 Esvaziamento pélvico total R$ 1.110,57 3 R$ 777,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.669,97 - HCO HSO 3.10.03.36-2 Fecaloma - remoção manual R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.10.03.37-0 Fechamento de colostomia ou enterostomia R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.10.03.38-9 Fixação do reto por via abdominal R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 62

3.10.03.39-7 Íleo meconial - tratamento cirúrgico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.10.03.42-7 Invaginação intestinal - ressecção R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.10.03.43-5 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.10.03.45-1 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.557,43 - HCO HSO 3.10.03.46-0 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.10.03.47-8 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.10.03.48-6 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.10.03.49-4 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.03.50-8 Piloromiotomia R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.10.03.51-6 Procidência do reto - redução manual R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.10.03.52-4 Proctocolectomia total R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 782,00 R$ - R$ 2.980,14 - HCO HSO 3.10.03.53-2 Proctocolectomia total com reservatório ileal R$ 1.577,14 3 R$ 1.104,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.463,14 - HCO HSO 3.10.03.54-0 Ressecção total de intestino delgado R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.10.03.55-9 Retossigmoidectomia abdominal R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.10.03.56-7 Tumor anorretal - ressecção endo-anal R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.03.57-5 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO 3.10.03.58-3 Apendicectomia por vídeolaparoscopia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.03.59-1 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 3.10.03.60-5 3.10.03.61-3 3.10.03.62-1 3.10.03.63-0 R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.308,71 - HCO HSO R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO Colectomia total com ileostomia por 3.10.03.64-8 videolaparoscopia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO 3.10.03.65-6 Destorção de volvo por videolaparoscopia R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.10.03.66-4 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,86 - HCO HSO 3.10.03.67-2 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 3.10.03.68-0 3.10.03.69-9 3.10.03.70-2 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia Enteropexia (qualquer segmento) por vídeolaparoscopia Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,86 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 782,00 R$ - R$ 2.980,14 - HCO HSO 63

3.10.03.71-0 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia 3.10.03.72-9 R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.10.03.77-0 Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO 3.10.03.78-8 Proctocolectomia total por videolaparoscopia R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.008,57 - HCO HSO 3.10.03.79-6 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.10.04.01-6 Abscesso anorretal - drenagem R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.10.04.02-4 Abscesso ísquio-retal - drenagem R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 3.10.04.03-2 Cerclagem anal R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.10.04.04-0 Corpo estranho do reto - retirada R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.10.04.05-9 Criptectomia (única ou múltipla) R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.10.04.06-7 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.10.04.07-5 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.10.04.08-3 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.04.09-1 Excisão de plicoma R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.10.04.10-5 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.10.04.11-3 Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.10.04.12-1 Fistulectomia anal em dois tempos R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.04.13-0 Fistulectomia anal em ferradura R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.10.04.14-8 Fistulectomia anal em um tempo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.04.15-6 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.10.04.16-4 Fistulectomia perineal R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.10.04.18-0 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.10.04.19-9 3.10.04.20-2 R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.04.21-0 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal R$ 328,57 2 R$ 164,29 R$ 243,14 R$ - R$ 736,00 - HCO HSO 3.10.04.22-9 Lesão anal - eletrocauterização R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.10.04.23-7 Papilectomia (única ou múltipla) R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.10.04.24-5 Pólipo retal - ressecção endoanal R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.10.04.25-3 Prolapso retal - esclerose (por sessão) R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO 3.10.04.26-1 Prolapso retal - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.04.27-0 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Reconstituição de esfíncter anal por plástica muscular (qualquer técnica) R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO 64

3.10.04.28-8 Reconstrução total anoperineal R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.10.04.30-0 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.10.04.31-8 Trombose hemorroidária - exérese R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.10.04.32-6 Prurido anal - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.04.33-4 Esfincterotomia R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 - HCO HSO 3.10.05.01-2 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 243,14 R$ - R$ 933,14 - HCO HSO 3.10.05.02-0 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO 3.10.05.03-9 Anastomose biliodigestiva intra-hepática R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.10.05.04-7 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO 3.10.05.06-3 Biópsia Hepática por laparotomia R$ 328,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 571,71 - HCO HSO 3.10.05.07-1 Biópsia hepática transparietal R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.10.05.08-0 Cateterismo arterial para quimioterapia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.05.09-8 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.05.10-1 Colecistectomia com colangiografia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.05.11-0 Colecistectomia com fístula biliodigestiva R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.05.12-8 Colecistectomia sem colangiografia R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.10.05.13-6 Colecistojejunostomia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.05.14-4 Colecistostomia R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.10.05.15-2 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.05.16-0 Colédoco ou hepaticoplastia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.10.05.17-9 Colédoco-duodenostomia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.05.18-7 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.10.05.19-5 Coledocoscopia intra-operatória R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 361,43 R$ - R$ 575,00 - HCO HSO 3.10.05.20-9 Derivação porto sistêmica R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.10.05.21-7 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.10.05.22-5 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.05.23-3 Desvascularização hepática R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.10.05.24-1 Drenagem biliar trans-hepática R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.05.25-0 Enucleação de metástases hepáticas R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.05.26-8 Enucleacao de metastases, por metastases R$ 243,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 486,28 - HCO HSO 3.10.05.27-6 Hepatorrafia R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.051,43 - HCO HSO 3.10.05.28-4 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.10.05.29-2 Lobectomia Hepática direita R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.10.05.30-6 Lobectomia hepática esquerda R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 782,00 R$ - R$ 1.856,43 - HCO HSO 3.10.05.31-4 Papilotomia transduodenal R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 65

3.10.05.32-2 Punção hepática para drenagem de abscessos 3.10.05.33-0 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) 3.10.05.35-7 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia R$ 328,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 571,71 - HCO HSO R$ 361,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 604,57 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 782,00 R$ - R$ 1.856,43 - HCO HSO 3.10.05.36-5 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 3.10.05.37-3 R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO R$ 1.465,43 3 R$ 1.025,80 R$ 782,00 R$ - R$ 3.273,23 - HCO HSO 3.10.05.38-1 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia R$ 716,29 3 R$ 501,40 R$ 558,57 R$ - R$ 1.776,25 - HCO HSO 3.10.05.39-0 Segmentectomia hepática R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.10.05.40-3 Sequestrectomia hepática R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.10.05.42-0 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.10.05.43-8 Trissegmentectomias R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 782,00 R$ - R$ 3.147,71 - HCO HSO 3.10.05.44-6 3.10.05.45-4 3.10.05.47-0 3.10.05.48-9 R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.465,43 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.10.05.49-7 Colecistectomia sem colangiografia por vídeolaparoscopia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.10.05.50-0 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.472,00 - HCO HSO 3.10.05.51-9 Colecistostomia por videolaparoscopia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.10.05.52-7 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia Coledocotomia ou coledocostomia associada ou não à colecistectomia (exploração de via biliar) Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia Colecistectomia com colangiografia por vídeolaparoscopia Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia Colédoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia R$ 1.110,57 2 R$ 555,28 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.10.05.53-5 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 3.10.05.54-3 3.10.05.55-1 3.10.05.56-0 3.10.05.58-6 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia R$ 1.110,57 2 R$ 555,28 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 782,00 R$ - R$ 3.680,00 - HCO HSO R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.476,28 - HCO HSO R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 66

3.10.05.63-2 3.10.05.65-9 R$ 1.288,00 0 R$ 558,57 R$ - R$ 1.846,57 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.401,85 - HCO HSO Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 3.10.05.66-7 por videolaparoscopia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.10.05.67-5 Biópsia hepática por vídeolaparoscopia R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.156,57 AMB HCO HSO 3.10.05.68-3 R$ 558,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 801,71 - HCO HSO 3.10.05.69-1 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos) R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 3.10.06.01-9 Biópsia de pâncreas por laparotomia R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.465,43 - HCO HSO 3.10.06.02-7 Biópsia de pâncreas por punção dirigida R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.10.06.03-5 Enucleação de tumores pancreáticos R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.10.06.04-3 R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO Pancreatectomia corpo caudal com preservação 3.10.06.05-1 do Baço R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.10.06.06-0 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.10.06.07-8 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia R$ 1.465,43 3 R$ 1.025,80 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.601,80 - HCO HSO 3.10.06.08-6 Pancreato-enterostomia R$ 716,29 3 R$ 501,40 R$ 361,43 R$ - R$ 1.579,11 - HCO HSO 3.10.06.09-4 Pancreatorrafia R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.10.06.10-8 3.10.06.11-6 3.10.06.16-7 3.10.06.17-5 R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.10.06.18-3 Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia R$ 1.110,57 2 R$ 555,28 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,42 - HCO HSO 3.10.07.01-5 Biópsia esplênica R$ 243,14 2 R$ 121,57 R$ 243,14 R$ - R$ 607,86 AMB HCO HSO 3.10.07.02-3 Esplenectomia parcial R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.859,71 - HCO HSO 3.10.07.03-1 Esplenectomia total R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.10.07.04-0 Esplenorrafia R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.051,43 - HCO HSO 3.10.07.05-8 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 558,57 R$ - R$ 2.756,71 - HCO HSO 3.10.07.06-6 Esplenectomia total por videolaparoscopia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.10.08.01-1 3.10.08.02-0 Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatectomia parcial ou total) Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento R$ 216,86 0 R$ - R$ - R$ 216,86 AMB HCO HSO R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 AMB HCO HSO 67

3.10.08.03-8 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente R$ 920,00 0 R$ - R$ - R$ 920,00 AMB HCO HSO 3.10.08.05-4 Epiploplastia R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.10.08.06-2 Implante de cateter peritoneal R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO HSO 3.10.08.07-0 Instalação de catéter Tenckhoff R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 - HCO HSO 3.10.08.09-7 Retirada de cateter Tenckhoff R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 - HCO HSO 3.10.09.01-8 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica R$ 69,00 1 R$ 20,70 R$ 243,14 R$ - R$ 332,84 AMB HCO HSO 3.10.09.02-6 Biópsia de parede abdominal R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.10.09.04-2 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.10.09.05-0 R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.10.09.07-7 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.10.09.08-5 Herniorrafia crural - unilateral R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.10.09.09-3 Herniorrafia Epigátrica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.10.09.10-7 Herniorrafia incisional R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.10.09.11-5 Herniorrafia inguinal - unilateral R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 3.10.09.12-3 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.10.09.13-1 Herniorrafia lombar R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.10.09.14-0 Herniorrafia recidivante R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.10.09.15-8 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.10.09.16-6 Herniorrafia umbilical R$ 262,86 1 R$ 78,86 R$ 243,14 R$ - R$ 584,86 - HCO HSO Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para 3.10.09.17-4 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 361,43 R$ - R$ 916,71 - HCO HSO 3.10.09.20-4 Neuroblastoma abdominal - exérese R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.677,85 - HCO HSO 3.10.09.22-0 R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 558,57 R$ - R$ 3.456,57 - HCO HSO Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - 3.10.09.23-9 tratamento cirúrgico R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.439,14 - HCO HSO 3.10.09.24-7 Paracentese abdominal R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.10.09.25-5 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia 3.10.09.26-3 muscular) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.10.09.27-1 Ressecção de cisto ou fístula de úraco R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.09.28-0 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo Ressecção de cisto ou fístula ou retos do ducto onfalomesentérico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 68

Ressutura da parede abdominal (por deiscência 3.10.09.29-8 total ou evisceração) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.10.09.30-1 Teratoma sacro-coccígeo - exérese R$ 1.288,00 1 R$ 386,40 R$ 361,43 R$ - R$ 2.035,83 - HCO HSO 3.10.09.31-0 3.10.09.32-8 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por videolaparoscopia Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO Herniorrafia inguinal - unilateral por 3.10.09.33-6 videolaparoscopia R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.113,85 - HCO HSO 3.10.09.34-4 Herniorrafia recidivante por vídeolaparoscopia R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para 3.10.09.35-2 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por vídeolaparoscopia R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 3.10.09.36-0 Herniorrafia inguinal em criança R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,15 - HCO HSO 3.11.01.01-1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.01.02-0 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.01.03-8 Adrenalectomia unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.11.01.04-6 Angioplastia renal unilateral a céu aberto R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.11.01.05-4 Angioplastia renal unilateral transluminal R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.11.01.06-2 Autotransplante renal unilateral R$ 3.121,43 2 R$ 1.560,71 R$ 1.465,43 R$ - R$ 6.147,57 - HCO HSO 3.11.01.07-0 Biópsia renal cirúrgica unilateral R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.11.01.08-9 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 3.11.01.09-7 Endopielotomia percutânea unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.11.01.10-0 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 3.11.01.11-9 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.11.01.12-7 Lombotomia exploradora R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 243,14 R$ - R$ 883,86 - HCO HSO 3.11.01.13-5 Marsupialização de cistos renais unilateral R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.11.01.15-1 Nefrectomia parcial com ureterectomia R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.11.01.16-0 Nefrectomia parcial unilateral R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 361,43 R$ - R$ 2.125,86 - HCO HSO 3.11.01.17-8 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 782,00 R$ - R$ 5.094,50 - HCO HSO 3.11.01.18-6 Nefrectomia radical unilateral R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.11.01.19-4 Nefrectomia total unilateral R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.11.01.20-8 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO 3.11.01.21-6 Nefrolitotomia anatrófica unilateral R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.11.01.22-4 Nefrolitotomia percutânea unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.11.01.23-2 Nefrolitotomia simples unilateral R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.11.01.24-0 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão R$ 604,57 0 R$ 361,43 R$ - R$ 966,00 - HCO HSO 69

3.11.01.25-9 R$ 243,14 0 R$ 361,43 R$ - R$ 604,57 - HCO HSO 3.11.01.27-5 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO 3.11.01.28-3 Nefropexia unilateral R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.11.01.29-1 Nefrorrafia (trauma) unilateral R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 361,43 R$ - R$ 1.232,80 - HCO HSO 3.11.01.30-5 Nefrostomia a céu aberto unilateral R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.11.01.31-3 Nefrostomia percutânea unilateral R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 AMB HCO HSO 3.11.01.32-1 3.11.01.33-0 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 782,00 R$ - R$ 2.447,85 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.633,00 - HCO HSO 3.11.01.34-8 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.11.01.35-6 Pielolitotomia unilateral R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.11.01.36-4 Pieloplastia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.11.01.37-2 Pielostomia unilateral R$ 282,57 2 R$ 141,29 R$ 243,14 R$ - R$ 667,00 - HCO HSO 3.11.01.38-0 Pielotomia exploradora unilateral R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.11.01.39-9 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO HSO 3.11.01.40-2 Punção biópsia renal percutânea R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB HCO HSO 3.11.01.41-0 Revascularização renal - qualquer técnica R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.11.01.42-9 Sinfisiotomia (rim em ferradura) R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.11.01.43-7 Transuretero anastomose R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.465,43 - HCO HSO 3.11.01.44-5 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.11.01.45-3 Tumor renal - enucleação unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO 3.11.01.46-1 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.11.01.47-0 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 558,57 R$ - R$ 2.756,71 - HCO HSO 3.11.01.48-8 Adrenalectomia laparoscópica unilateral R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.229,85 - HCO HSO 3.11.01.51-8 Nefropexia laparoscopica unilateral R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.11.01.52-6 Pieloplastia laparoscopica unilateral R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.11.01.53-4 Pielolitotomia laparoscopica unilateral R$ 361,43 2 R$ 180,71 R$ 558,57 R$ - R$ 1.100,71 - HCO HSO 3.11.01.54-2 Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.955,00 - HCO HSO 3.11.01.55-0 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 782,00 R$ - R$ 1.728,28 - HCO HSO 3.11.01.56-9 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral R$ 262,86 2 R$ 131,43 R$ 558,57 R$ - R$ 952,85 - HCO HSO 3.11.01.57-7 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.11.01.58-5 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.11.02.01-8 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.02.02-6 Biópsia endoscópica de ureter unilateral R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.11.02.03-4 Cateterismo ureteral unilateral R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 70

3.11.02.04-2 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.02.05-0 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.02.06-9 Colocação nefroscopica de duplo J unilateral R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.11.02.07-7 Colocação ureteroscopica de duplo J unilateral R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.02.08-5 Dilatação endoscópica unilateral R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.11.02.09-3 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 3.11.02.10-7 3.11.02.11-5 R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.11.02.12-3 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.11.02.13-1 Meatotomia endoscópica unilateral R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO HSO 3.11.02.17-4 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.11.02.18-2 3.11.02.20-4 R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.11.02.22-0 Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.11.02.23-9 Transureterostomia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.623,14 - HCO HSO 3.11.02.24-7 Ureterectomia unilateral R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.02.25-5 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.02.26-3 Ureteroceles - tratamento endoscópico R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.11.02.27-1 Ureteroileocistostomia unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.11.02.28-0 Ureteroileostomia cutânea unilateral R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.11.02.29-8 Ureterólise unilateral R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 361,43 R$ - R$ 831,29 - HCO HSO 3.11.02.30-1 Ureterolitotomia unilateral R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO 3.11.02.31-0 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão R$ 604,57 0 R$ 361,43 R$ - R$ 966,00 - HCO HSO 3.11.02.32-8 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) R$ 243,14 0 R$ 361,43 R$ - R$ 604,57 - HCO HSO 3.11.02.34-4 Ureteroplastia unilateral R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.11.02.35-2 Ureterorrenolitotomia unilateral R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.11.02.36-0 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 558,57 R$ - R$ 2.087,74 - HCO HSO 3.11.02.37-9 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO 3.11.02.40-9 Ureterossigmoidoplastia unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.11.02.41-7 Ureterossigmoidostomia unilateral R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.11.02.42-5 Ureterostomia cutânea unilateral R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.11.02.43-3 Ureterotomia interna percutânea unilateral R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.11.02.44-1 3.11.02.45-0 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)(*) Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 361,43 R$ - R$ 874,00 - HCO HSO R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 71

3.11.02.46-8 Ureteroureterocistoneostomia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.11.02.47-6 Ureteroureterostomia unilateral R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.11.02.51-4 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 558,57 R$ - R$ 3.456,57 - HCO HSO 3.11.02.53-0 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.11.02.54-9 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.11.02.55-7 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.11.02.56-5 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO 3.11.03.01-4 Ampliação vesical R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.11.03.02-2 Bexiga psóica R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.248,57 - HCO HSO 3.11.03.03-0 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.11.03.04-9 Biópsia vesical a céu aberto R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.03.05-7 Cálculo vesical - extração endoscópica R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 558,57 R$ - R$ 951,54 AMB HCO HSO 3.11.03.06-5 Cistectomia parcial R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.11.03.07-3 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO 3.11.03.08-1 Cistectomia total R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.11.03.09-0 Cistolitotomia R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.03.10-3 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão R$ 604,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 847,71 - HCO HSO 3.11.03.11-1 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) R$ 243,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 486,29 - HCO HSO 3.11.03.13-8 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 361,43 R$ - R$ 874,00 - HCO HSO 3.11.03.14-6 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.03.15-4 Cistoplastia redutora R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.416,14 - HCO HSO 3.11.03.16-2 Cistorrafia (trauma) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.03.17-0 Cistostomia cirúrgica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.03.18-9 Cistostomia com procedimento endoscópico R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.11.03.19-7 Cistostomia por punção com trocater R$ 282,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 525,71 AMB HCO HSO 3.11.03.20-0 Colo de divertículo - ressecção endoscópica R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.11.03.21-9 Colo vesical - ressecção endoscópica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.03.22-7 Corpo estranho - extração cirúrgica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.03.23-5 Corpo estranho - extração endoscópica R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 AMB HCO HSO 3.11.03.24-3 Diverticulectomia vesical R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.11.03.25-1 Enterocistoplastia (ampliação vesical) R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.11.03.26-0 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico R$ 2.579,29 2 R$ 1.289,64 R$ 782,00 R$ - R$ 4.650,93 - HCO HSO 3.11.03.27-8 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 558,57 R$ - R$ 3.742,43 - HCO HSO 3.11.03.28-6 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.11.03.29-4 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.11.03.30-8 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.11.03.31-6 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 72

3.11.03.32-4 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.11.03.33-2 3.11.03.34-0 3.11.03.35-9 3.11.03.36-7 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo Incontinência urinária - tratamento cirúrgico suprapúbico Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO R$ 427,14 2 R$ 213,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.002,14 - HCO HSO R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO R$ 164,29 2 R$ 82,14 R$ 361,43 R$ - R$ 607,86 - HCO HSO 3.11.03.37-5 Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.11.03.38-3 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.03.39-1 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.11.03.40-5 Punção e aspiração vesical R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 AMB HCO HSO 3.11.03.41-3 Reimplante uretero-vesical à Boari R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.11.03.43-0 Retenção por coágulo - aspiração vesical R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.11.03.44-8 Tumor vesical - fotocoagulação a laser R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 3.11.03.45-6 Tumor vesical - ressecção endoscópica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 3.11.03.46-4 Vesicostomia cutânea R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 3.11.03.47-2 Retirada endoscópica de duplo J R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO HSO 3.11.03.48-0 Neobexiga cutânea continente R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.110,25 - HCO HSO 3.11.03.49-9 Neobexiga retal continente R$ 1.577,14 3 R$ 1.104,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.791,71 - HCO HSO 3.11.03.50-2 Neobexiga uretral continente R$ 1.176,29 3 R$ 823,40 R$ 1.110,57 R$ - R$ 3.110,25 - HCO HSO 3.11.03.52-9 Cistectomia parcial laparoscopica R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 558,57 R$ - R$ 3.742,43 - HCO HSO 3.11.03.53-7 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO 3.11.03.56-1 Cistolitotripsia a laser R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO Tratamento da hiperatividade vesical: injeção 3.11.03.59-6 intravesical de toxina butolínica (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.11.04.01-0 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico R$ 113,36 1 R$ 34,01 R$ 243,14 R$ - R$ 390,51 AMB HCO HSO 3.11.04.02-9 Biópsia endoscópica de uretra R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.11.04.03-7 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.04.04-5 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.11.04.05-3 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.04.06-1 Eletrocoagulação endoscópica R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.11.04.07-0 Esfincterotomia R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 - HCO HSO 3.11.04.08-8 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.11.04.09-6 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.11.04.10-0 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 73

3.11.04.11-8 R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.11.04.12-6 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.11.04.13-4 Meatoplastia (retalho cutâneo) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.11.04.14-2 Meatotomia uretral R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.11.04.15-0 Neouretra proximal (cistouretroplastia) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.11.04.16-9 Ressecção de carúncula R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.11.04.17-7 Ressecção de válvula uretral posterior R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 3.11.04.18-5 Tumor uretral - excisão R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.04.19-3 Uretroplastia anterior R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.04.20-7 Uretroplastia posterior R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.11.04.21-5 Uretrostomia R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.11.04.22-3 Uretrotomia interna R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 - HCO HSO 3.11.04.23-1 Uretrotomia interna com prótese endouretral R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.04.24-0 Uretrectomia total R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.11.04.27-4 R$ 1.932,00 1 R$ 579,60 R$ 558,57 R$ - R$ 3.070,17 - HCO HSO Incontinência urinária masculina - esfincter artificial 3.11.04.28-2 (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.12.01.02-4 Abscesso de próstata - drenagem R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.12.01.03-2 Biópsia prostática - até 8 fragmentos R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO HSO 3.12.01.04-0 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO HSO 3.12.01.06-7 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) Incontinência urinária masculina sling (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Hemorragia da loja prostática evacuação e irrigação R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.12.01.07-5 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 361,43 R$ - R$ 831,29 - HCO HSO 3.12.01.09-1 Hipertrofia prostática implante de prótese R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.12.01.10-5 Hipertrofia prostática - tratamento por Dilatação R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.12.01.11-3 Prostatavesiculectomia radical R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.12.01.12-1 Prostatectomia a céu aberto R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.12.01.13-0 Ressecção endoscópica da próstata R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.12.01.14-8 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.008,57 - HCO HSO 3.12.02.01-2 Biópsia escrotal R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.12.02.02-0 Drenagem de abscesso R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.12.02.03-9 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.12.02.04-7 Exérese de cisto escrotal R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO Reconstrução da bolsa escrotal com retalho 3.12.02.06-3 inguinal pediculado - por estágio R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.12.02.07-1 Ressecção parcial da bolsa escrotal R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 74

3.12.03.01-9 Autotransplante de um testículo R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 782,00 R$ - R$ 3.965,85 - HCO HSO 3.12.03.02-7 Biópsia unilateral de testículo R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.12.03.03-5 Escroto agudo - exploração cirúrgica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.12.03.04-3 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.12.03.05-1 Implante de prótese testicular unilateral R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.12.03.06-0 Orquidopexia unilateral R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.12.03.07-8 Orquiectomia unilateral R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.12.03.08-6 Punção da vaginal R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.12.03.09-4 Reparação plástica (trauma) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.12.03.10-8 Torção de testículo - cura cirúrgica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.12.03.11-6 Tumor de testículo - ressecção R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 558,57 R$ - R$ 985,71 - HCO HSO 3.12.03.12-4 Varicocele unilateral - correção cirúrgica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.12.03.13-2 Orquidopexia laparoscópica unilateral R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.12.04.01-5 Biópsia de epidídimo R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.12.04.02-3 Drenagem de abscesso R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.12.04.03-1 Epididimectomia unilateral R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.12.04.04-0 Epididimovasoplastia unilateral R$ 460,00 1 R$ 138,00 R$ 243,14 R$ - R$ 841,14 - HCO HSO 3.12.04.05-8 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 3.12.04.06-6 Exérese de cisto unilateral R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.12.05.01-1 Espermatocelectomia unilateral R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.12.05.02-0 Exploração cirúrgica do deferente unilateral R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.12.05.04-6 3.12.05.05-4 R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,72 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 3.12.05.07-0 Cirurgia Esterilizadora Masculina (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ - R$ - R$ 785,94 - HCO HSO 3.12.06.01-8 Amputação parcial R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.12.06.02-6 Amputação total R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.12.06.03-4 Biópsia peniana R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.12.06.04-2 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.063,26 - HCO HSO 3.12.06.05-0 Eletrocoagulação de lesões cutâneas R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.12.06.06-9 Emasculação R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.557,43 - HCO HSO 3.12.06.07-7 Epispadia - reconstrução por etapa R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 361,43 R$ - R$ 1.659,94 - HCO HSO 3.12.06.08-5 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 361,43 R$ - R$ 2.027,29 - HCO HSO 3.12.06.09-3 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.12.06.10-7 Hipospadia - por estágio R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.12.06.11-5 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.12.06.12-3 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 361,43 R$ - R$ 1.659,94 - HCO HSO 3.12.06.14-0 Vasectomia Unilateral (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 75

3.12.06.15-8 Neofaloplastia - por estágio R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.12.06.16-6 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.955,00 - HCO HSO 3.12.06.17-4 Parafimose - redução manual ou cirúrgica R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.12.06.18-2 Pênis curvo congênito R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.12.06.19-0 Plástica - retalho cutâneo à distância R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.12.06.20-4 Plástica de corpo cavernoso R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 AMB HCO HSO 3.12.06.21-2 Plástica do freio bálano-prepucial R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.12.06.22-0 Postectomia R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.12.06.23-9 Priapismo - tratamento cirúrgico R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.12.06.24-7 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 3.12.06.25-5 Reimplante do pênis R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 782,00 R$ - R$ 5.094,50 - HCO HSO 3.12.06.26-3 Revascularização peniana R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.13.01.01-0 Bartolinectomia unilateral R$ 216,86 1 R$ 65,06 R$ 243,14 R$ - R$ 525,06 AMB HCO HSO 3.13.01.02-9 Biópsia de vulva R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO Cauterização química, ou eletrocauterização, ou 3.13.01.03-7 criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.13.01.04-5 Clitorectomia (parcial ou total) R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 AMB HCO HSO 3.13.01.05-3 Clitoroplastia R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 361,43 R$ - R$ 831,29 - HCO HSO 3.13.01.06-1 Excisão radical local da vulva R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.435,86 - HCO HSO 3.13.01.07-0 Exérese de glândula de Skene R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.13.01.08-8 3.13.01.09-6 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica R$ 82,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 325,29 AMB HCO HSO R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 AMB HCO HSO 3.13.01.10-0 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.13.01.11-8 Marsupialização da glândula de Bartholin R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.13.01.12-6 Vulvectomia ampliada R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 558,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.13.01.13-4 Vulvectomia simples R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.859,71 - HCO HSO 3.13.02.01-7 Biópsia de vagina R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.13.02.02-5 Colpectomia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.13.02.03-3 Colpocleise (Lefort) R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.189,43 - HCO HSO 3.13.02.04-1 Colpoplastia anterior R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.13.02.05-0 Colpoplastia posterior com perineorrafia R$ 460,00 2 R$ 230,00 R$ 243,14 R$ - R$ 933,14 - HCO HSO Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo 3.13.02.06-8 ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.150,00 - HCO HSO 3.13.02.07-6 Colpotomia ou culdocentese R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.13.02.08-4 Exérese de cisto vaginal R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 AMB HCO HSO 76

Extração de corpo estranho com anestesia geral 3.13.02.09-2 ou bloqueio R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO HSO 3.13.02.10-6 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 361,43 R$ - R$ 1.378,03 - HCO HSO 3.13.02.11-4 Himenotomia R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 AMB HCO HSO 3.13.02.12-2 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO Cauterização química, ou eletrocauterização, ou 3.13.02.13-0 criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.13.03.01-3 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO 3.13.03.02-1 Biópsia do colo uterino R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.13.03.03-0 Biópsia do endométrio R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 AMB HCO HSO 3.13.03.05-6 Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO 3.13.03.06-4 Dilatação do colo uterino R$ 52,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 295,71 AMB HCO HSO 3.13.03.07-2 Excisão de pólipo cervical R$ 113,36 0 R$ 243,14 R$ - R$ 356,50 AMB HCO HSO 3.13.03.08-0 Histerectomia subtotal R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.13.03.10-2 Histerectomia total (via baixa ou via alta) R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.13.03.11-0 R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.13.03.12-9 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.13.03.13-7 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 243,14 R$ - R$ 1.317,57 - HCO HSO 3.13.03.14-5 Miomectomia uterina R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 3.13.03.15-3 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 - HCO HSO 3.13.03.16-1 Traquelectomia radical R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 361,43 R$ - R$ 2.027,29 - HCO HSO 3.13.03.17-0 3.13.03.18-8 3.13.03.19-6 R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 AMB HCO HSO R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO 3.13.03.20-0 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.13.03.21-8 Histerectomia total laparoscopica R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.13.03.22-6 Histerectomia total laparoscopica ampliada R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO 3.13.03.23-4 3.13.03.26-9 Histerectomia total ampliada (qualquer via) - Wertheim-Meigs - (não inclui a linfadenectomia pélvica) Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal (Avaliação do Auditor Médico) R$ 1.412,86 2 R$ 706,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.901,28 - HCO HSO R$ 310,50 0 R$ - R$ - R$ 310,50 AMB - - 77

3.13.03.29-3 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal (Avaliação do Auditor Médico) R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB - - 3.13.03.31-5 Curetagem uterina pós-parto R$ 1.932,00 0 R$ - R$ - R$ 1.932,00 - HCO HSO 3.13.03.32-3 Histerectomia pós-parto R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 361,43 R$ - R$ 3.259,43 - HCO HSO Laqueadura tubária (Cirurgia Esterilizadora 3.13.04.01-0 Feminina) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 483,00 1 R$ 144,90 R$ 243,14 R$ - R$ 871,04 - HCO HSO 3.13.04.02-8 Neossalpingostomia distal R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.13.04.03-6 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 361,43 R$ - R$ 1.292,60 - HCO HSO 3.13.04.04-4 Salpingectomia uni ou bilateral R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO Laqueadura tubária laparoscópica (Cirurgia 3.13.04.05-2 Esterilizadora Feminina) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 483,00 1 R$ 144,90 R$ 558,57 R$ - R$ 1.186,47 - HCO HSO 3.13.04.08-7 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.13.05.01-6 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,29 - HCO HSO 3.13.05.02-4 Translocação de ovários R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 3.13.05.03-2 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.13.06.01-2 Correção de defeito lateral R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.13.06.02-0 Correção de enterocele R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.13.06.03-9 3.13.06.04-7 R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.741,43 - HCO HSO R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO 3.13.06.05-5 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 782,00 R$ - R$ 1.798,60 - HCO HSO 3.13.06.06-3 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.849,85 - HCO HSO 3.13.06.07-1 Seio urogenital - plástica R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 361,43 R$ - R$ 1.366,86 - HCO HSO 3.13.07.01-9 Câncer de ovário (Debulking) R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 361,43 R$ - R$ 2.559,57 - HCO HSO Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de 3.13.07.02-7 cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.13.07.03-5 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 243,14 R$ - R$ 1.534,43 - HCO HSO 3.13.07.04-3 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico R$ 604,57 2 R$ 302,29 R$ 361,43 R$ - R$ 1.268,29 - HCO HSO 3.13.07.05-1 3.13.07.06-0 Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 243,14 R$ - R$ 969,28 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.13.07.07-8 Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 361,43 R$ - R$ 788,57 - HCO HSO 78

3.13.07.08-6 Ligadura de veia ovariana R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.13.07.09-4 Ligamentopexia pélvica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 3.13.07.10-8 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO HSO 3.13.07.11-6 Omentectomia R$ 558,57 2 R$ 279,29 R$ 243,14 R$ - R$ 1.081,00 - HCO HSO 3.13.07.12-4 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.13.07.13-2 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.13.07.14-0 Secção de ligamentos útero-sacros R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 361,43 R$ - R$ 728,77 - HCO - 3.13.07.18-3 R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO Liberação laparoscópica de aderencias pélvicas 3.13.07.20-5 com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingolise R$ 1.465,43 1 R$ 439,63 R$ 558,57 R$ - R$ 2.463,63 - HCO HSO 3.13.07.22-1 Ligamentopexia pelvica laparoscopica R$ 1.288,00 1 R$ 386,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.456,40 - HCO HSO 3.13.07.24-8 Omentectomia laparoscopica R$ 1.465,43 2 R$ 732,71 R$ 558,57 R$ - R$ 2.756,71 - HCO HSO 3.13.07.26-4 R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.13.07.27-2 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros R$ 1.932,00 1 R$ 579,60 R$ 558,57 R$ - R$ 3.070,17 - HCO HSO 3.13.09.01-1 Amniorredução ou amnioinfusão R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 - HCO - 3.13.09.02-0 R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO Assistência ao trabalho de parto por hora (ate o 3.13.09.03-8 limite de 6 horas, não será paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da Assistência) R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO - 3.13.09.04-6 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO - 3.13.09.05-4 Cesariana (feto único ou múltiplo) R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO - 3.13.09.06-2 Curetagem pós-abortamento R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO 3.13.09.07-0 Derivações em cirurgia fetal R$ 716,29 0 R$ 782,00 R$ - R$ 1.498,29 - HCO HSO 3.13.09.08-9 Gravidez ectópica - cirurgia R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.13.09.09-7 Indução e assistência ao aborto e feto morto retido R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 558,57 R$ - R$ 874,65 - HCO HSO Inversão uterina aguda - redução manual 3.13.09.10-0 (somente quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) R$ 144,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 387,71 - HCO - 3.13.09.11-9 Inversão uterina - tratamento cirúrgico R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO - 3.13.09.12-7 Parto (via vaginal) R$ 670,29 0 R$ 558,57 R$ - R$ 1.228,85 - HCO - 3.13.09.13-5 3.13.09.15-1 Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica (*) Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pósabortamento Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações ate de 2 grau) R$ 243,14 1 R$ 72,94 R$ 243,14 R$ - R$ 559,23 - HCO - R$ 282,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 525,71 - HCO - 79

3.13.09.17-8 Versão cefálica externa R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.13.09.18-6 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO 3.14.01.01-5 Biópsia estereotáxica de encéfalo R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.14.01.02-3 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.14.01.03-1 Cirurgia intracraniana por via endoscópica R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.639,74 - HCO HSO 3.14.01.04-0 Craniotomia para remoção de corpo estranho R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 3.14.01.05-8 Derivação ventricular externa R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 558,57 R$ - R$ 951,54 - HCO HSO 3.14.01.06-6 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO Hipofisectomia por qualquer método (inclui a 3.14.01.07-4 cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) R$ 1.288,00 2 R$ 644,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.714,00 - HCO HSO 3.14.01.08-2 Implante de cateter intracraniano R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 3.14.01.09-0 Implante de eletrodo cerebral profundo R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 782,00 R$ - R$ 1.567,94 - HCO HSO 3.14.01.10-4 3.14.01.11-2 3.14.01.12-0 3.14.01.13-9 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos Implante de eletrodos cerebral ou medular (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 670,29 2 R$ 335,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.564,00 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 3.14.01.14-7 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 3.14.01.15-5 Microcirurgia para tumores intracranianos R$ 2.332,86 2 R$ 1.166,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.609,85 - HCO HSO 3.14.01.16-3 Microcirurgia por via transesfenoidal R$ 1.176,28 2 R$ 588,14 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.875,00 - HCO HSO 3.14.01.17-1 Microcirurgia vascular intracraniana R$ 2.332,86 2 R$ 1.166,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.609,85 - HCO HSO 3.14.01.19-8 Punção subdural ou ventricular transfontanela R$ 69,00 0 R$ 243,14 R$ - R$ 312,14 - HCO HSO 3.14.01.20-1 Ressecção de mucocele frontal R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.14.01.22-8 Revisão de sistema de neuroestimulação R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 - HCO HSO 3.14.01.23-6 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.14.01.24-4 Terceiro ventriculostomia R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.652,71 - HCO HSO 3.14.01.25-2 Tratamento cirúrgico da epilepsia (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.14.01.26-0 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica R$ 860,86 2 R$ 430,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.073,28 - HCO HSO 3.14.01.27-9 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO 3.14.01.28-7 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.608,85 - HCO HSO 3.14.01.29-5 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO 80

3.14.01.30-9 3.14.01.33-3 R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 558,57 R$ - R$ 2.056,85 - HCO HSO R$ 716,29 2 R$ 358,14 R$ 782,00 R$ - R$ 1.856,43 - HCO - Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos 3.14.01.34-1 tumores da região selar R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.14.01.35-0 Implantacao do halo para radiocirurgia R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 AMB HCO HSO 3.14.02.01-1 3.14.02.02-0 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO Tampao sanguineo peridural para tratamento de 3.14.02.03-8 cefaleia após puncao (não indicada na profilaxia da cefaleia) R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 3.14.03.01-8 Biópsia de nervo R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 AMB HCO HSO 3.14.03.02-6 Bloqueio de nervo periférico R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 243,14 R$ - R$ 431,09 AMB HCO HSO 3.14.03.03-4 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.480,54 - HCO HSO 3.14.03.04-2 Enxerto de nervo R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.14.03.05-0 R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 782,00 R$ - R$ 2.311,17 - HCO HSO 3.14.03.06-9 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 782,00 R$ - R$ 2.311,17 - HCO HSO 3.14.03.07-7 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado R$ 1.932,00 3 R$ 1.352,40 R$ 782,00 R$ - R$ 4.066,40 - HCO HSO 3.14.03.08-5 Enxerto interfascicular R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 3.14.03.09-3 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos R$ 782,00 3 R$ 547,40 R$ 558,57 R$ - R$ 1.887,97 - HCO HSO 3.14.03.10-7 Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.14.03.11-5 Excisão de tumores dos nervos periféricos R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.14.03.12-3 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 - HCO HSO 3.14.03.13-1 Extirpação de neuroma R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 - HCO HSO Implante de gerador para neuroestimulação 3.14.03.14-0 (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 3.14.03.15-8 Lesão de nervos associada à lesão óssea R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO 3.14.03.16-6 3.14.03.17-4 Tratamento cirúrgico do hematoma extradural, subdural agudo e intracerebral Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais Cordotomia-mielotomias por radiofrequência (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões R$ 998,86 2 R$ 499,43 R$ 782,00 R$ - R$ 2.280,28 - HCO HSO R$ 2.122,57 2 R$ 1.061,29 R$ 1.110,57 R$ - R$ 4.294,43 - HCO HSO 81

3.14.03.18-2 3.14.03.20-4 R$ 1.932,00 2 R$ 966,00 R$ 558,57 R$ - R$ 3.456,57 - HCO HSO R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 361,43 R$ - R$ 1.087,57 - HCO HSO 3.14.03.21-2 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.14.03.22-0 Microneurólise múltiplas R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 361,43 R$ - R$ 1.181,54 - HCO HSO 3.14.03.23-9 Microneurólise única R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 - HCO HSO 3.14.03.25-5 Microneurorrafia de dedos da mão R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 361,43 R$ - R$ 1.307,71 - HCO HSO 3.14.03.26-3 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) R$ 1.577,14 2 R$ 788,57 R$ 558,57 R$ - R$ 2.924,28 - HCO HSO 3.14.03.27-1 Microneurorrafia única R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 361,43 R$ - R$ 1.147,37 - HCO HSO 3.14.03.28-0 Neurólise das síndromes compressivas R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 3.14.03.29-8 Neurotripsia (cada extremidade) R$ 144,57 2 R$ 72,29 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 - HCO HSO 3.14.03.30-1 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas R$ 26,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 269,43 AMB HCO HSO 3.14.03.31-0 Ressecção de neuroma R$ 197,14 2 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 538,86 - HCO HSO 3.14.03.32-8 3.14.03.33-6 R$ 328,57 0 R$ 243,14 R$ - R$ 571,71 AMB HCO HSO R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO Simpatectomia (Liberação dependente de perícia 3.14.03.34-4 médica) R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 3.14.03.35-2 Transposição de nervo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.439,14 - HCO HSO 3.14.03.36-0 R$ 630,86 2 R$ 315,43 R$ 558,57 R$ - R$ 1.504,85 - HCO HSO 3.14.03.37-9 Simpatectomia por vídeotoracoscopia (Liberação dependente de perícia médica) R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO 3.14.04.01-4 Descompressão vascular de nervos cranianos R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 782,00 R$ - R$ 2.546,43 - HCO HSO 3.14.04.02-2 Neurotomia seletiva do trigêmio R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 782,00 R$ - R$ 2.162,00 - HCO HSO 3.14.05.01-0 Bloqueio do sistema nervoso autônomo R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 AMB HCO HSO 3.14.05.02-9 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método R$ 164,29 1 R$ 49,29 R$ 243,14 R$ - R$ 456,71 - HCO HSO 3.14.05.03-7 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico R$ 782,00 2 R$ 391,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.731,57 - HCO HSO 3.15.01.01-0 Transplante de córnea R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 3.15.01.02-8 Retirada para transplante R$ 460,00 0 R$ - R$ - R$ 460,00 - HCO HSO 3.15.06.01-1 Transplante renal (receptor) R$ 2.875,00 2 R$ 1.437,50 R$ 1.110,57 R$ - R$ 5.423,07 - HCO HSO 3.15.06.03-8 Nefrectomia em doador vivo R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 3.15.06.04-6 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante R$ 2.332,86 2 R$ 1.166,43 R$ 782,00 R$ - R$ 4.281,28 - HCO HSO 3.16.01.01-4 Acupuntura por sessão R$ 103,50 0 R$ - R$ - R$ 103,50 AMB - - 82

3.16.02.02-9 R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.03-7 Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico R$ - 0 R$ 361,43 R$ - R$ 361,43 - HCO HSO 3.16.02.04-5 Bloqueio anestésico de nervos cranianos R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.05-3 Bloqueio anestésico de plexo celíaco R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.06-1 Bloqueio anestésico de simpático lombar R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.07-0 Bloqueio anestésico simpático R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.08-8 Bloqueio de articulação temporo-mandibular R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.09-6 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.10-0 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico R$ - 0 R$ 361,43 R$ - R$ 361,43 - HCO HSO 3.16.02.11-8 Bloqueio de nervo periférico R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.12-6 Bloqueio facetário para-espinhoso R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.13-4 3.16.02.14-2 R$ - 0 R$ 361,43 R$ - R$ 361,43 - HCO HSO R$ - 0 R$ 361,43 R$ - R$ 361,43 - HCO HSO 3.16.02.15-0 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo R$ - 0 R$ 361,43 R$ - R$ 361,43 - HCO HSO Bloqueio peridural ou subaracnóideo com 3.16.02.16-9 corticoide R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.17-7 Bloqueio simpático por via venosa R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 3.16.02.18-5 Estimulação elétrica transcutânea R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.20-7 R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.22-3 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.23-1 Anestesia para endoscopia diagnóstica R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.24-0 Anestesia para endoscopia intervencionista R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.25-8 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.26-6 Anestesia para exames de ultrassonografia R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.27-4 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por catéter peridural Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cervico-torácico Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via Anestesia para exames de tomografia computadorizada R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.28-2 Anestesia para exames de ressonância magnética R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.29-0 Anestesia para procedimentos de radioterapia R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.30-4 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 83

3.16.02.31-2 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.32-0 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 3.16.02.33-9 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossac R$ - 0 R$ 243,14 R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO 4.01.01.01-0 4.01.01.02-9 4.01.01.03-7 4.01.01.04-5 4.01.01.05-3 R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO R$ 122,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 122,20 AMB HCO HSO R$ 103,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 103,40 AMB HCO HSO R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de 4.01.01.06-1 exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) R$ 235,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 235,00 AMB HCO HSO 4.01.02.02-5 Manometria computadorizada anorretal R$ 195,99 0 R$ - R$ - R$ - R$ 195,99 AMB HCO HSO 4.01.02.03-3 4.01.02.04-1 4.01.02.05-0 4.01.02.06-8 4.01.02.07-6 4.01.02.08-4 4.01.02.09-2 4.01.02.10-6 R$ 195,99 0 R$ - R$ - R$ - R$ 195,99 AMB HCO HSO R$ 195,99 0 R$ - R$ - R$ - R$ 195,99 AMB HCO HSO R$ 188,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,00 AMB HCO HSO R$ 188,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,00 AMB HCO HSO R$ 195,99 0 R$ - R$ - R$ - R$ 195,99 AMB HCO HSO R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO ph-metria esofágica de 24 horas com quatro 4.01.02.13-0 canais R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO 4.01.03.05-6 Potencial evocado steady state (ASSR) R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 - HCO HSO 4.01.03.06-4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 AMB HCO HSO 4.01.03.07-2 4.01.03.08-0 Eletrocardiograma (ECG) convencional de até 12 derivações Eletrocardiograma de alta resolução(já inclui o ECG convencional) Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas Variabilidade da frequência cardíaca (já inclui o ECG convencional) Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria ph-metria esofágica computadorizada com um canal ph-metria esofágica computadorizada com dois canais ph-metria esofágica computadorizada com três canais Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show (Avaliação do Auditor Médico) R$ 42,30 0 R$ - R$ - R$ - R$ 42,30 AMB HCO HSO R$ 65,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,80 AMB HCO HSO 84

4.01.03.09-9 4.01.03.10-2 R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO Audiometria vocal com mensagem competitiva 4.01.03.11-0 (SSI, SSW) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 65,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,80 AMB HCO HSO 4.01.03.13-7 Campimetria computadorizada - monocular R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.01.03.17-0 EEG de rotina R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.01.03.18-8 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização R$ 150,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,40 - HCO HSO 4.01.03.19-6 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO 4.01.03.20-0 R$ 150,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,40 - HCO HSO 4.01.03.23-4 Eletroencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido R$ 112,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 112,80 AMB HCO HSO 4.01.03.24-2 Eletro-oculografia - monocular R$ 84,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 84,60 AMB HCO HSO 4.01.03.25-0 Eletro-retinografia - monocular R$ 84,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 84,60 AMB HCO HSO 4.01.03.26-9 Eletrococleografia (Ecochg) R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB HCO HSO 4.01.03.27-7 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 - HCO HSO 4.01.03.28-5 Eletroglotografia R$ 82,25 0 R$ - R$ - R$ - R$ 82,25 AMB HCO HSO 4.01.03.30-7 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.01.03.31-5 Eletroneuromiografia de MMII R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 144,00 AMB HCO HSO 4.01.03.32-3 Eletroneuromiografia de MMSS R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 144,00 AMB HCO HSO 4.01.03.33-1 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 288,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 288,00 AMB HCO HSO 4.01.03.34-0 Eletroneuromiografia de segmento complementar R$ 66,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 66,96 AMB HCO HSO 4.01.03.36-6 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.01.03.37-4 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação Audiometria vocal -pesquisa de limiar de inteligibilidade Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.01.03.38-2 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.01.03.39-0 EMG quantitativa ou EMG de fibra única R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.01.03.40-4 Espectrografia vocal R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.01.03.41-2 Gustometria R$ 14,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,10 AMB HCO HSO 4.01.03.42-0 Audiometria de alta frequência R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.01.03.43-9 Imitanciometria R$ 42,30 0 R$ - R$ - R$ - R$ 42,30 AMB HCO HSO 4.01.03.44-7 Método de Proetz (por sessão) R$ 9,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,40 AMB HCO HSO 85

4.01.03.45-5 Oteemissões acústicas produto de distorção R$ 92,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 92,12 AMB HCO HSO 4.01.03.46-3 4.01.03.48-0 R$ 58,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,75 AMB HCO HSO R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 - HCO HSO 4.01.03.49-8 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 AMB HCO HSO 4.01.03.50-1 Pesquisa do fenômeno de Tullio R$ 14,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,10 AMB HCO HSO 4.01.03.51-0 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB HCO HSO 4.01.03.53-6 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 240,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 240,00 - HCO HSO 4.01.03.54-4 Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 240,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 240,00 - HCO HSO 4.01.03.56-0 Potencial evocado - P300 R$ 235,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 235,00 AMB HCO HSO 4.01.03.57-9 R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO Potencial evocado cirúrgico para localização 4.01.03.58-7 sensorial R$ 376,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 376,00 - HCO HSO 4.01.03.59-5 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 - HCO HSO 4.01.03.60-9 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.01.03.61-7 R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.01.03.62-5 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.01.03.63-3 Potencial evocado visual (PEV) R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 AMB HCO HSO 4.01.03.64-1 Prova de função tubária R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO 4.01.03.65-0 Registro do nistagmo pendular R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.01.03.66-8 Rinomanometria computadorizada R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.01.03.72-2 R$ 160,74 0 R$ - R$ - R$ - R$ 160,74 AMB HCO HSO Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) 4.01.03.73-0 diurno pós PSG R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 AMB HCO HSO 4.01.03.74-9 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 AMB HCO HSO 4.01.03.75-7 4.01.03.88-9 4.01.03.89-7 Otoemissões evocadas transientes (Teste da Orelhinha) Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 235,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 235,00 AMB HCO HSO R$ 286,70 0 R$ - R$ - R$ - R$ 286,70 AMB HCO HSO R$ 380,70 0 R$ - R$ - R$ - R$ 380,70 AMB HCO HSO Fisioterapia - Avaliação muscular por 4.01.04.01-0 dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.01.04.02-8 Fisioterapia - Cronaximetria R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 86

4.01.04.03-6 Fisioterapia - Curva I/T medida de latência de nervo periférico R$ 16,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,32 AMB HCO HSO Fisioterapia - Sistema tridimensional de avaliação 4.01.04.12-5 do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO 4.01.05.01-6 Determinação das pressões respiratórias máximas (Recolhimento) R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.01.05.02-4 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases R$ 21,15 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,15 AMB HCO HSO 4.01.05.03-2 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia (Interpretação) R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.01.05.04-0 Medida da difusão do monóxido de carbono R$ 84,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 84,60 AMB HCO HSO 4.01.05.05-9 Medida de pico de fluxo expiratório R$ 2,35 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,35 AMB HCO HSO 4.01.05.06-7 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo 0 expiratório R$ 28,20 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.01.05.07-5 Prova de função pulmonar completa (ou 0 espirometria) R$ 131,60 R$ - R$ - R$ - R$ 131,60 AMB HCO HSO 4.01.05.08-3 Resistência das vias aéreas por oscilometria R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.01.05.09-1 Resistência das vias aéreas por pletismografia 0 R$ 94,00 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.02.01.01-5 Amnioscopia R$ 11,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,75 AMB HCO HSO 4.02.01.02-3 Anuscopia (interna e externa) R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.02.01.03-1 Broncoscopia com biópsia transbrônquica R$ 235,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 235,00 - HCO HSO 4.02.01.05-8 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral R$ 235,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 235,00 AMB HCO HSO 4.02.01.06-6 Cistoscopia e/ou uretroscopia R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.02.01.07-4 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica R$ 305,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 305,50 AMB HCO HSO 4.02.01.08-2 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 305,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 305,50 AMB HCO HSO 4.02.01.10-4 Ecoendoscopia alta R$ 376,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 376,00 AMB HCO HSO 4.02.01.11-2 Ecoendoscopia baixa R$ 423,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 423,00 AMB HCO HSO 4.02.01.12-0 Endoscopia digestiva alta R$ 112,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 112,80 AMB HCO HSO 4.02.01.14-7 Enteroscopia R$ 282,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 282,00 AMB HCO HSO 4.02.01.15-5 Histeroscopia diagnóstica com ou sem biópsia R$ 112,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 112,80 AMB HCO HSO 4.02.01.16-3 Laparoscopia R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 - HCO HSO 4.02.01.17-1 Retossigmoidoscopia flexível R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.02.01.18-0 Retossigmoidoscopia rígida R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.02.01.19-8 4.02.01.20-1 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 87

4.02.01.21-0 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 4.02.01.22-8 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 4.02.01.23-6 4.02.01.24-4 4.02.01.25-2 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB HCO HSO R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB HCO HSO R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.02.01.26-0 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.02.01.27-9 Ureteroscopia flexível unilateral R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 - HCO HSO 4.02.01.28-7 Ureteroscopia rígida unilateral R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 - HCO HSO 4.02.01.30-9 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) R$ 498,67 0 R$ - R$ - R$ - R$ 498,67 AMB HCO HSO 4.02.02.01-1 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica R$ 630,86 0 R$ - R$ - R$ 630,86 - HCO HSO 4.02.02.03-8 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia R$ 136,30 0 R$ - R$ - R$ - R$ 136,30 AMB HCO HSO 4.02.02.04-6 Biópsias por laparoscopia R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ - R$ - R$ 427,14 - HCO HSO 4.02.02.05-4 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico R$ 188,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,00 - HCO HSO 4.02.02.06-2 Cecostomia R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ - R$ - R$ 726,14 - HCO HSO 4.02.02.08-9 Colagem de fistula por via endoscópica R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB HCO HSO 4.02.02.09-7 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 4.02.02.10-0 R$ 262,86 0 R$ - R$ - R$ 262,86 AMB HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO Colocação de prótese coledociana por via 4.02.02.11-9 endoscópica R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ - R$ - R$ 1.298,51 - HCO HSO 4.02.02.12-7 Colocação de prótese traqueal ou brônquica R$ 604,57 0 R$ - R$ - R$ 604,57 - HCO HSO 4.02.02.14-3 Descompressão colônica por colonoscopia R$ 782,00 0 R$ - R$ - R$ 782,00 AMB HCO HSO Desobstrução brônquica com laser ou 4.02.02.15-1 eletrocautério R$ 460,00 0 R$ - R$ - R$ 460,00 - HCO HSO 4.02.02.16-0 Desobstrução brônquica por broncoaspiração R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 - HCO HSO 4.02.02.17-8 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 4.02.02.18-6 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 - HCO HSO R$ 282,57 0 R$ - R$ - R$ 282,57 AMB HCO HSO 4.02.02.19-4 Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 AMB HCO HSO 4.02.02.20-8 Diverticulotomia R$ 782,00 0 R$ - R$ - R$ 782,00 - HCO HSO 4.02.02.21-6 Drenagem cavitária por laparoscopia R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ - R$ - R$ 427,14 - HCO HSO 4.02.02.24-0 Ecoendoscopia com puncao por agulha R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ - R$ - R$ 1.119,12 AMB HCO HSO 88

4.02.02.25-9 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno R$ 394,29 0 R$ - R$ - R$ 394,29 AMB HCO HSO 4.02.02.26-7 Estenostomia endoscópica R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ - R$ - R$ 1.016,60 AMB HCO HSO 4.02.02.28-3 Gastrostomia endoscópica R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ - R$ - R$ 427,14 - HCO HSO 4.02.02.29-1 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno R$ 394,29 0 R$ - R$ - R$ 394,29 - HCO HSO 4.02.02.30-5 Hemostasia térmica por endoscopia R$ 394,29 0 R$ - R$ - R$ 394,29 - HCO HSO 4.02.02.31-3 Hemostasias de cólon R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ - R$ - R$ 1.016,60 - HCO HSO 4.02.02.33-0 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia R$ 302,29 0 R$ - R$ - R$ 302,29 AMB HCO HSO 4.02.02.34-8 Introdução de prótese no esôfago R$ 782,00 0 R$ - R$ - R$ 782,00 AMB HCO HSO 4.02.02.35-6 Jejunostomia endoscópica R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ - R$ - R$ 785,94 - HCO HSO 4.02.02.36-4 4.02.02.37-2 4.02.02.39-9 4.02.02.41-0 4.02.02.42-9 4.02.02.43-7 4.02.02.44-5 R$ 282,57 0 R$ - R$ - R$ 282,57 - HCO HSO R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 - HCO HSO R$ 302,29 0 R$ - R$ - R$ 302,29 - HCO HSO R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 AMB HCO HSO R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO R$ 112,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 112,80 AMB HCO HSO R$ 243,14 0 R$ - R$ - R$ 243,14 AMB HCO HSO Ligadura elástica do esôfago, estômago ou 4.02.02.45-3 duodeno R$ 558,57 0 R$ - R$ - R$ 558,57 AMB HCO HSO 4.02.02.47-0 Mucosectomia R$ 782,00 0 R$ - R$ - R$ 782,00 - HCO HSO 4.02.02.48-8 R$ 69,00 0 R$ - R$ - R$ 69,00 AMB HCO HSO Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e 4.02.02.49-6 pancreática R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ - R$ - R$ 1.016,60 - HCO HSO 4.02.02.50-0 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ - R$ - R$ 1.016,60 - HCO HSO 4.02.02.51-8 R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ - R$ - R$ 1.119,11 - HCO HSO Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou 4.02.02.52-6 dreno biliar ou pancreático R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ - R$ - R$ 1.298,51 - HCO HSO 4.02.02.53-4 Passagem de sonda naso-enteral R$ 302,29 0 R$ - R$ - R$ 302,29 AMB HCO HSO 4.02.02.54-2 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) R$ 782,00 0 R$ - R$ - R$ 782,00 AMB HCO HSO 4.02.02.55-0 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) R$ 558,57 0 R$ - R$ - R$ 558,57 AMB HCO HSO 89

4.02.02.56-9 Retirada de corpo estranho do cólon R$ 427,14 0 R$ - R$ - R$ 427,14 AMB HCO HSO Retirada de corpo estranho do esôfago, estomago 4.02.02.57-7 e duodeno R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 AMB HCO HSO 4.02.02.58-5 Retirada de corpo estranho endobrônquico R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 AMB HCO HSO 4.02.02.59-3 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia R$ 460,00 0 R$ - R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 4.02.02.60-7 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago R$ 328,57 0 R$ - R$ - R$ 328,57 AMB HCO HSO 4.02.02.61-5 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) R$ 150,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,40 AMB HCO HSO 4.02.02.62-3 Traqueostomia por punção percutânea R$ 604,57 0 R$ - R$ - R$ 604,57 AMB HCO HSO 4.02.02.63-1 Tratamento endoscópico de hemoptise R$ 216,86 0 R$ - R$ - R$ 216,86 - HCO HSO 4.02.02.64-0 Uretrotomia endoscópica R$ 427,14 0 R$ - R$ - R$ 427,14 - HCO HSO 4.02.02.66-6 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO 4.02.02.67-4 Colonoscopia com dilatação segmentar R$ 427,14 0 R$ - R$ - R$ 427,14 AMB HCO HSO 4.02.02.68-2 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia R$ 197,14 0 R$ - R$ - R$ 197,14 AMB HCO HSO 4.02.02.69-0 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia R$ 117,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 117,50 AMB HCO HSO 4.02.02.70-4 Colonoscopia com estenostomia R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ - R$ - R$ 1.298,51 AMB HCO HSO 4.02.02.71-2 Colonoscopia com mucosectomia R$ 782,00 0 R$ - R$ - R$ 782,00 - HCO HSO 4.02.02.72-0 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.02.02.73-9 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 AMB HCO HSO 4.02.02.76-3 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor R$ 558,57 0 R$ - R$ - R$ 558,57 AMB HCO HSO 4.03.01.01-0 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 154,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 154,80 AMB HCO HSO 4.03.01.02-8 5-nucleotidase R$ 42,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 42,72 AMB HCO HSO 4.03.01.03-6 Acetaminofen, dosagem R$ 30,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,72 AMB HCO HSO 4.03.01.04-4 Acetilcolinesterase, em eritrócitos R$ 26,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,64 AMB HCO HSO 4.03.01.06-0 Ácido ascórbico (vitamina C) R$ 41,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 41,52 AMB HCO HSO 4.03.01.08-7 Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.01.09-5 Acido Glioxilico R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.01.10-9 Ácido láctico (lactato) R$ 12,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,48 AMB HCO HSO 4.03.01.11-7 Ácido orótico R$ 176,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 176,88 AMB HCO HSO 4.03.01.12-5 Ácido oxálico R$ 23,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,76 AMB HCO HSO 4.03.01.13-3 Ácido pirúvico R$ 38,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 38,88 AMB HCO HSO 4.03.01.14-1 Ácido siálico R$ 176,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 176,88 AMB HCO HSO 4.03.01.15-0 Ácido úrico R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.01.16-8 Ácido valproico R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.18-4 Ácidos graxos livres R$ 32,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 32,16 AMB HCO HSO 4.03.01.19-2 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 90

4.03.01.20-6 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 27,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,60 AMB HCO HSO 4.03.01.21-4 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 553,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 553,20 AMB HCO HSO 4.03.01.22-2 Albumina R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.01.23-0 Aldolase R$ 12,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,24 AMB HCO HSO 4.03.01.24-9 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,04 AMB HCO HSO 4.03.01.25-7 Alfa-1-glicoproteína ácida R$ 12,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,24 AMB HCO HSO 4.03.01.26-5 Alfa-2-macroglobulina R$ 31,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,20 AMB HCO HSO 4.03.01.27-3 Alumínio, dosagem no soro R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.28-1 Amilase R$ 5,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,76 AMB HCO HSO 4.03.01.29-0 Aminoácidos, fracionamento e quantificação R$ 188,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,88 AMB HCO HSO 4.03.01.32-0 Amônia R$ 11,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,28 AMB HCO HSO 4.03.01.34-6 Antibióticos, dosagem no soro, cada R$ 218,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 218,40 AMB HCO HSO 4.03.01.35-4 Apolipoproteína A (Apo A) R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.01.36-2 Apolipoproteína B (Apo B) R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.01.37-0 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) R$ 47,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,04 AMB HCO HSO 4.03.01.38-9 Beta-glicuronidase R$ 251,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 251,04 AMB HCO HSO 4.03.01.39-7 Bilirrubinas (direta, indireta e total) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.01.40-0 Cálcio R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.01.41-9 Cálcio iônico R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.01.42-7 Capacidade de fixação de ferro R$ 10,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,56 AMB HCO HSO 4.03.01.43-5 Carbamazepina R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.46-0 Caroteno R$ 75,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 75,84 AMB HCO HSO 4.03.01.47-8 Ceruloplasmina R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.01.48-6 Ciclosporina, methotrexate - cada R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.03.01.49-4 Clearance de ácido úrico R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.01.50-8 Clearance de creatinina R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.01.51-6 Clearance de fosfato R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.01.52-4 Clearance de ureia R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.01.55-9 Cloro R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.01.56-7 Cobre R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.01.58-3 Colesterol (HDL) R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.01.59-1 Colesterol (LDL) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.01.60-5 Colesterol total R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.01.62-1 Creatina R$ 10,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,32 AMB HCO HSO 4.03.01.63-0 Creatinina R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.01.64-8 Creatino fosfoquinase total (CK) R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.01.65-6 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa R$ 30,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,72 AMB HCO HSO 91

4.03.01.66-4 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.01.67-2 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitativo) 4.03.01.68-0 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 300,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 300,00 AMB HCO HSO R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.01.69-9 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.01.70-2 Desidrogenase glutâmica R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.01.72-9 Desidrogenase láctica R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.01.73-7 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas R$ 80,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 80,88 AMB HCO HSO 4.03.01.74-5 Benzodiazepínicos e similares (cada) R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.75-3 Digitoxina ou digoxina R$ 22,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,56 AMB HCO HSO 4.03.01.76-1 Eletroferese de proteínas R$ 16,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,56 AMB HCO HSO 4.03.01.77-0 Eletroforese de glicoproteínas R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.01.78-8 Eletroforese de lipoproteínas R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.01.79-6 Enolase R$ 40,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,08 AMB HCO HSO 4.03.01.80-0 Etossuximida R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.81-8 Fenilalanina, dosagem R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.01.82-6 Fenitoína R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.83-4 Fenobarbital R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.01.84-2 Ferro sérico R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.01.85-0 Formaldeído R$ 31,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,68 AMB HCO HSO 4.03.01.86-9 Fosfatase ácida fração prostática R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,36 AMB HCO HSO 4.03.01.87-7 Fosfatase ácida total R$ 8,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,88 AMB HCO HSO 4.03.01.88-5 Fosfatase alcalina R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.01.89-3 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas R$ 13,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,20 AMB HCO HSO 4.03.01.90-7 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa R$ 60,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 60,24 AMB HCO HSO 4.03.01.91-5 Fosfatase alcalina termo-estável R$ 85,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 85,92 AMB HCO HSO 4.03.01.92-3 Fosfolipídios R$ 24,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,96 AMB HCO - 4.03.01.93-1 Fósforo R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.01.94-0 Fósforo, prova de reabsorção tubular R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.01.95-8 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) R$ 10,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,80 AMB HCO HSO 4.03.01.96-6 Frutose R$ 84,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 84,96 AMB HCO HSO 92

4.03.01.97-4 Galactose R$ 30,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,48 AMB HCO HSO Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem 4.03.01.98-2 (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 194,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 194,40 AMB HCO HSO 4.03.01.99-0 Gama-glutamil transferase R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.02.01-6 Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) R$ 24,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,96 AMB HCO HSO 4.03.02.03-2 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,36 AMB HCO HSO 4.03.02.04-0 Glicose R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.02.05-9 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (G6FD) R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,16 AMB HCO HSO 4.03.02.06-7 Haptoglobina R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.02.07-5 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,12 AMB HCO HSO 4.03.02.08-3 Hemoglobina plasmática livre R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.02.09-1 Hexosaminidase A R$ 259,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 259,44 AMB HCO HSO 4.03.02.10-5 Hidroxiprolina R$ 11,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,76 AMB HCO HSO 4.03.02.11-3 Homocisteína R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.03.02.13-0 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas R$ 42,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 42,24 AMB HCO HSO 4.03.02.16-4 Lactose, teste de tolerância R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.02.19-9 Lípase R$ 8,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,16 AMB HCO HSO 4.03.02.22-9 Lítio R$ 7,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,68 AMB HCO HSO 4.03.02.23-7 Magnésio R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.02.24-5 Mioglobina, dosagem R$ 55,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 55,68 AMB HCO HSO 4.03.02.27-0 Osmolalidade R$ 8,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,88 AMB HCO HSO 4.03.02.28-8 Oxcarbazepina, dosagem R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.03.02.29-6 Piruvato quinase R$ 8,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,40 AMB HCO HSO 4.03.02.30-0 Porfirinas quantitativas (cada) R$ 75,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 75,84 AMB HCO HSO 4.03.02.31-8 Potássio R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.02.32-6 Pré-albumina R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.02.33-4 Primidona R$ 91,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 91,68 AMB HCO HSO 4.03.02.37-7 Proteínas totais R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.02.38-5 Proteínas totais albumina e globulina R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.02.40-7 Reserva alcalina (bicarbonato) R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,36 AMB HCO HSO 4.03.02.41-5 Sacarose, teste de tolerância R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.02.42-3 Sódio R$ 5,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,28 AMB HCO HSO 4.03.02.43-1 Succinil acetona (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 152,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 152,40 AMB HCO HSO 4.03.02.44-0 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.02.45-8 Tacrolimus R$ 146,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 146,64 AMB HCO HSO 4.03.02.47-4 Teofilina R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 93

Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes 4.03.02.48-2 orais (até 6 dosagens) R$ 27,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,60 AMB HCO HSO 4.03.02.49-0 Tirosina R$ 18,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,96 AMB HCO HSO 4.03.02.50-4 R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.02.51-2 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) (TGP) R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.02.52-0 Transferrina R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.02.54-7 Triglicerídeos R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.02.56-3 Tripsina imuno reativa (IRT) R$ 13,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,92 AMB HCO HSO 4.03.02.57-1 Troponina R$ 39,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 39,12 AMB HCO HSO 4.03.02.58-0 Ureia R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO 4.03.02.59-8 Urobilinogênio R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.02.60-1 Vitamina A, dosagem R$ 62,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 62,64 AMB HCO HSO 4.03.02.61-0 Vitamina e, pesquisa e/ou dosagem (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 82,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 82,80 AMB HCO HSO 4.03.02.62-8 Xilose, teste de absorção à R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.02.63-6 Lipídios totais R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,36 AMB HCO HSO 4.03.02.64-4 Maltose, teste de tolerância R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.02.65-2 Mucopolissacaridose, pesquisa R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.02.66-0 Mucoproteínas R$ 12,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,24 AMB HCO HSO 4.03.02.67-9 Ocitocinase, dosagem R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.02.69-5 Colesterol (VLDL) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.02.70-9 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.02.71-7 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) (TGO) Eletroforese de proteínas de alta resolução (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO Imunofixação - cada fração (Liberação de acordo 4.03.02.72-5 com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.02.73-3 Hemoglobina glicada (fração a1c) R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO Perfil lipídico/ lipidograma (lipídios totais, 4.03.02.75-0 colesterol, triglicerídeos e eletroforese lipoproteínas) R$ 34,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 34,08 AMB HCO HSO 4.03.02.76-8 PAPP-A R$ 87,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 87,60 AMB HCO HSO 4.03.02.77-6 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP R$ 167,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 167,04 AMB HCO HSO 4.03.02.83-0 Vitamina "D" 25 hidroxi, dosagem (vitamina d3) R$ 69,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 69,12 AMB HCO HSO 4.03.03.01-2 Alfa -1-antitripsina, (fezes) R$ 70,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,08 AMB HCO HSO 4.03.03.02-0 Swab Anal, pesquisa de oxiurus R$ 4,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,56 AMB HCO HSO Coprológico funcional (caracteres, ph, 4.03.03.03-9 digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) R$ 15,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,12 AMB HCO HSO 4.03.03.04-7 Eosinófilos, pesquisa nas fezes R$ 5,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,28 AMB HCO HSO 94

4.03.03.05-5 Gordura fecal, dosagem R$ 10,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,80 AMB HCO HSO 4.03.03.06-3 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.03.07-1 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.03.08-0 Larvas (fezes), pesquisa R$ 5,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,52 AMB HCO HSO 4.03.03.09-8 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.03.10-1 Leveduras, pesquisa R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.03.11-0 Parasitológico (EPF) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.03.12-8 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante R$ 7,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,92 AMB HCO HSO 4.03.03.13-6 Sangue oculto, pesquisa R$ 13,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,20 AMB HCO HSO 4.03.03.14-4 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.03.15-2 Substâncias redutoras nas fezes R$ 8,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,40 AMB HCO HSO 4.03.03.16-0 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.03.17-9 Esteatócrito, triagem para gordura fecal R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.03.18-7 Estercobilinogênio fecal, dosagem R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.03.26-8 Oograma nas fezes R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.04.01-9 Anticoagulante lúpico, pesquisa R$ 42,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 42,00 AMB HCO HSO 4.03.04.02-7 Anticorpo anti A e B R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.04.03-5 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo R$ 22,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,32 AMB HCO HSO 4.03.04.04-3 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a R$ 32,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 32,40 AMB HCO HSO 4.03.04.05-1 temperatura ambiente e 37º e teste indireto de R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.04.06-0 Antitrombina coombs) III, dosagem R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO 4.03.04.07-8 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.04.08-6 CD... (antígeno de dif. celular, cada determinação) R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO Citoquímica para classificar leucemia: esterase, 4.03.04.09-4 fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.04.10-8 Coombs direto R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, 4.03.04.11-6 fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation R$ 6,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,48 AMB HCO HSO 4.03.04.13-2 Falcização, teste de R$ 4,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,08 AMB HCO HSO 4.03.04.14-0 Fator 4 plaquetário, dosagens R$ 12,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,72 AMB HCO HSO 4.03.04.15-9 Fator II, dosagem R$ 127,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 127,44 AMB HCO HSO 4.03.04.16-7 Fator IX, dosagem R$ 40,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,56 AMB HCO HSO 4.03.04.17-5 Fator V, dosagem R$ 30,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,48 AMB HCO HSO 4.03.04.18-3 Fator VIII, dosagem R$ 40,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,56 AMB HCO HSO 95

4.03.04.19-1 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) R$ 160,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 160,08 AMB HCO HSO 4.03.04.20-5 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 56,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,16 AMB HCO HSO 4.03.04.21-3 Fator X, dosagem R$ 90,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 90,48 AMB HCO HSO 4.03.04.22-1 Fator XI, dosagem R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.04.23-0 Fator XII, dosagem R$ 193,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 193,20 AMB HCO HSO 4.03.04.24-8 Fator XIII, pesquisa R$ 31,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,20 AMB HCO HSO 4.03.04.25-6 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.04.26-4 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem R$ 13,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,20 AMB HCO HSO 4.03.04.27-2 Filária, pesquisa R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.04.28-0 Grupo ABO, classificação reversa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.04.29-9 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) R$ 11,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,52 AMB HCO HSO 4.03.04.30-2 Ham, teste de (hemólise ácida) R$ 9,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,84 AMB HCO HSO 4.03.04.31-0 Heinz, corpúsculos, pesquisa R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.04.32-9 Hemácias fetais, pesquisa R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.04.33-7 Hematócrito, determinação do R$ 5,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,28 AMB HCO HSO 4.03.04.34-5 Hemoglobina, dosagem R$ 5,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,52 AMB HCO HSO 4.03.04.35-3 Hemoglobina (eletroforese) R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.04.36-1 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.04.37-0 Hemossedimentação, (VHS) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.04.38-8 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.04.39-6 Heparina, dosagem R$ 12,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,72 AMB HCO HSO 4.03.04.41-8 Leucócitos, contagem R$ 5,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,28 AMB HCO HSO 4.03.04.43-4 Meta-hemoglobina, determinação da R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.04.45-0 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada R$ 15,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,84 AMB HCO HSO 4.03.04.46-9 Plasminogênio, dosagem R$ 64,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 64,08 AMB HCO HSO 4.03.04.47-7 Plasmódio, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.04.48-5 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico R$ 7,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,92 AMB HCO HSO 4.03.04.49-3 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo R$ 92,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 92,88 AMB HCO HSO 4.03.04.50-7 Proteína C R$ 58,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,08 AMB HCO HSO 4.03.04.51-5 Proteína S, teste funcional R$ 103,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 103,44 AMB HCO HSO 4.03.04.52-3 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco R$ 43,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,44 AMB HCO HSO 4.03.04.53-1 Prova do laço R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.04.54-0 Resistência globular, curva de R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.04.55-8 Reticulócitos, contagem R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.04.56-6 Retração do coágulo R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.04.57-4 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.04.58-2 Tempo de coagulação R$ 4,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,08 AMB HCO HSO 96

4.03.04.59-0 Tempo de protrombina (TP) R$ 5,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,04 AMB HCO HSO 4.03.04.61-2 Tempo de sangramento de IVY R$ 7,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,92 AMB HCO HSO 4.03.04.62-0 Tempo de trombina R$ 56,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,88 AMB HCO HSO 4.03.04.63-9 Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.04.64-7 Tripanossoma, pesquisa R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.04.65-5 Tromboelastograma R$ 22,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,32 AMB HCO HSO 4.03.04.67-1 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO R$ 141,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,12 AMB HCO HSO 4.03.04.68-0 Fator VII R$ 49,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,68 AMB HCO HSO 4.03.04.69-8 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,80 AMB HCO HSO 4.03.04.70-1 Imunofenotipagem para doença residual mínima 4.03.04.71-0 4.03.04.72-8 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna Imunofenotipagem para leucemias agudas ou síndrome mielodisplasica R$ 226,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 226,32 AMB HCO HSO R$ 139,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 139,92 AMB HCO HSO R$ 259,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 259,92 AMB HCO HSO Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / 4.03.04.73-6 síndrome linfoproliferativa crônica R$ 139,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 139,92 AMB HCO HSO 4.03.04.75-2 Inibidor do fator IX, dosagem R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 4.03.04.76-0 (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 106,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 106,80 AMB HCO HSO 4.03.04.78-7 Proteína S livre, dosagem R$ 250,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 250,80 AMB HCO HSO 4.03.04.79-5 Células LE R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,36 AMB HCO HSO 4.03.04.80-9 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.04.81-7 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência R$ 6,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,48 AMB HCO HSO 4.03.04.82-5 Esplenograma (citologia) R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.04.83-3 Hemoglobina instabilidade a 37 graus R$ 11,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,76 AMB HCO HSO 4.03.04.84-1 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. 4.03.04.85-0 fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.04.87-6 Sulfo-hemoglobina, determinação da R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.04.88-4 Coombs indireto R$ 11,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,04 AMB HCO HSO 4.03.04.89-2 Mielograma R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.04.90-6 Dímero D (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 93,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 93,60 AMB HCO HSO 4.03.04.91-4 Tempo de sangramento (Duke) R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 97

Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do 4.03.04.92-2 coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.04.93-0 Baço, exame de esfregaço de aspirado R$ 82,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 82,56 AMB HCO HSO 4.03.04.94-9 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado R$ 82,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 82,56 AMB HCO HSO 4.03.05.01-5 1,25-dihidroxi vitamina D R$ 87,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 87,84 AMB HCO HSO 4.03.05.04-0 17-cetogênicos (17-CGS) R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.05.06-6 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia R$ 12,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,72 AMB HCO HSO 4.03.05.07-4 17-cetosteróides relação alfa/beta R$ 8,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,40 AMB HCO HSO 4.03.05.08-2 17-cetosteróides totais (17-CTS) R$ 14,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,64 AMB HCO HSO 4.03.05.09-0 17-hidroxipregnenolona R$ 450,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 450,96 AMB HCO HSO 4.03.05.11-2 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina R$ 33,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,12 AMB HCO HSO 4.03.05.12-0 Ácido homo vanílico R$ 22,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,08 AMB HCO HSO 4.03.05.16-3 AMP cíclico R$ 90,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 90,72 AMB HCO HSO 4.03.05.21-0 Cortisol livre R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.05.22-8 Curva glicêmica (6 dosagens) R$ 113,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 113,28 AMB HCO HSO 4.03.05.23-6 Curva insulínica (6 dosagens) R$ 113,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 113,04 AMB HCO HSO 4.03.05.27-9 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 144,00 AMB HCO HSO 4.03.05.28-7 Enzima conversora da angiotensina (ECA) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.05.29-5 Eritropoietina R$ 75,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 75,12 AMB HCO HSO 4.03.05.34-1 Anti GAD (Gad-ab-antidescarboxilase do ácido) R$ 143,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 143,76 AMB HCO HSO 4.03.05.36-8 Glucagon, dosagem R$ 95,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 95,28 AMB HCO HSO 4.03.05.38-4 Hormônio antidiurético (vasopressina) R$ 67,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 67,68 AMB HCO HSO 4.03.05.40-6 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") R$ 59,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 59,28 AMB HCO HSO 4.03.05.44-9 N-telopeptídeo R$ 116,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 116,64 AMB HCO HSO 4.03.05.46-5 Paratormônio - PTH ou fração (cada) R$ 126,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 126,72 AMB HCO HSO 4.03.05.50-3 Pregnandiol R$ 403,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 403,92 AMB HCO HSO 4.03.05.54-6 4.03.05.55-4 4.03.05.56-2 4.03.05.57-0 R$ 18,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,96 AMB HCO HSO R$ 18,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,72 AMB HCO HSO R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCl 4.03.05.58-9 3% vasopressina) R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.05.59-7 Estrogênios totais (fenolesteróides) R$ 43,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,92 AMB HCO HSO 4.03.05.62-7 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) R$ 51,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 51,60 AMB HCO HSO 98

4.03.05.74-0 11 - Desoxicorticosterona R$ 170,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 170,40 AMB HCO HSO 4.03.05.75-9 Hormônio gonodotrófico coriônico qualitativo (HCG-Beta-HCG) R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,28 AMB HCO HSO 4.03.05.76-7 Hormônio gonodotrófico coriônico quantitativo (HCG-Beta-HCG) R$ 18,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,96 AMB HCO HSO 4.03.05.77-5 Macroprolactina R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.05.78-3 17-Hidroxicorticosteroides (17-OHS) R$ 64,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 64,32 AMB HCO HSO 4.03.06.01-1 Adenovírus, IgG R$ 81,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 81,84 AMB HCO HSO 4.03.06.02-0 Adenovírus, IgM R$ 125,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 125,04 AMB HCO HSO 4.03.06.04-6 Anticandida - IgG e IgM (cada) R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.06.05-4 Anti-actina R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.06.06-2 Anti-DNA R$ 21,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,84 AMB HCO HSO 4.03.06.07-0 Anti-JO1 R$ 24,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,96 AMB HCO HSO 4.03.06.08-9 Anti-LA/SSB R$ 24,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,72 AMB HCO HSO 4.03.06.09-7 Anti-LKM-1 R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.06.10-0 Anti-RNP R$ 35,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 35,28 AMB HCO HSO 4.03.06.11-9 Anti-Ro/SSA R$ 24,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,72 AMB HCO HSO 4.03.06.12-7 Anti-Sm R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.06.13-5 Anticardiolipina - IgA R$ 24,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,48 AMB HCO HSO 4.03.06.14-3 Anticardiolipina - IgG R$ 31,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,68 AMB HCO HSO 4.03.06.15-1 Anticardiolipina - IgM R$ 32,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 32,16 AMB HCO HSO 4.03.06.16-0 Anticentrômero R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.06.19-4 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) R$ 132,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 132,72 AMB HCO HSO 4.03.06.20-8 Anticorpos anti-ilhota de langherans R$ 184,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 184,08 AMB HCO HSO 4.03.06.21-6 Anticorpos anti-influenza A, IgG R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,28 AMB HCO HSO 4.03.06.22-4 Anticorpos anti-influenza A, IgM R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.06.23-2 Anticorpos anti-influenza B, IgG R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.06.24-0 Anticorpos anti-influenza B, IgM R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,28 AMB HCO HSO 4.03.06.25-9 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.03.06.26-7 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.06.27-5 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.06.28-3 Anticortex supra-renal R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.06.29-1 Antiescleroderma (SCL 70) R$ 35,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 35,76 AMB HCO HSO 4.03.06.30-5 Antigliadina (glúten) - IgA R$ 26,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,40 AMB HCO HSO 4.03.06.31-3 Antigliadina (glúten) - IgG R$ 19,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,68 AMB HCO HSO 4.03.06.32-1 Antigliadina (glúten) - IgM R$ 19,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,68 AMB HCO HSO 4.03.06.33-0 Antimembrana basal R$ 21,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,12 AMB HCO HSO 4.03.06.34-8 Antimicrossomal R$ 25,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,20 AMB HCO HSO 4.03.06.35-6 Antimitocondria R$ 81,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 81,36 AMB HCO HSO 4.03.06.36-4 Antimitocondria, M2 R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.06.37-2 Antimúsculo cardíaco R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.06.38-0 Antimúsculo estriado R$ 32,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 32,88 AMB HCO HSO 99

4.03.06.39-9 Antimúsculo liso R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.06.40-2 Antineutrófilos (anca) C R$ 52,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,56 AMB HCO HSO 4.03.06.41-0 Antineutrófilos (anca) P R$ 23,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,04 AMB HCO HSO 4.03.06.42-9 Antiparietal R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.06.43-7 Antiperoxidase tireoideana R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.06.44-5 Aslo R$ 5,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,52 AMB HCO HSO 4.03.06.45-3 Aspergilus, reação sorológica R$ 88,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 88,80 AMB HCO HSO Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, 4.03.06.46-1 rubéloa, EB e outros, cada (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 74,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 74,40 AMB HCO HSO 4.03.06.47-0 Beta-2-microglobulina R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.03.06.48-8 Biotinidase atividade da, qualitativo R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.06.49-6 Blastomicose, reação sorológica R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,16 AMB HCO HSO 4.03.06.50-0 Brucela - IgG R$ 40,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,56 AMB HCO HSO 4.03.06.51-8 Brucela - IgM R$ 40,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,56 AMB HCO HSO 4.03.06.52-6 Brucela, prova rápida R$ 11,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,28 AMB HCO HSO 4.03.06.53-4 C1q R$ 61,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 61,92 AMB HCO HSO 4.03.06.54-2 C3 proativador R$ 30,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,96 AMB HCO HSO 4.03.06.55-0 C3A (fator B) R$ 10,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,08 AMB HCO HSO 4.03.06.59-3 Caxumba, IgG R$ 27,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,60 AMB HCO HSO 4.03.06.60-7 Caxumba, IgM R$ 38,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 38,64 AMB HCO HSO 4.03.06.61-5 Chagas IgG R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.06.62-3 Chagas IgM R$ 31,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,20 AMB HCO HSO 4.03.06.63-1 Chlamydia - IgG ou IgA R$ 39,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 39,84 AMB HCO HSO 4.03.06.64-0 Chlamydia - IgM R$ 53,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 53,28 AMB HCO HSO 4.03.06.65-8 Cisticercose, AC R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,80 AMB HCO HSO 4.03.06.66-6 citomegalovírus IgG R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.06.67-4 citomegalovírus IgM R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.06.68-2 Clostridium difficile, toxina A R$ 81,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 81,36 AMB HCO HSO 4.03.06.69-0 Complemento C2 R$ 43,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,92 AMB HCO HSO 4.03.06.70-4 Complemento C3 R$ 27,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,36 AMB HCO HSO 4.03.06.71-2 Complemento C4 R$ 27,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,36 AMB HCO HSO 4.03.06.73-9 Complemento CH-100 R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.06.74-7 Complemento CH-50 R$ 24,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,96 AMB HCO HSO 4.03.06.75-5 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.06.76-3 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 8,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8,40 AMB HCO HSO 4.03.06.77-1 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) R$ 65,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,28 AMB HCO HSO 4.03.06.78-0 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO 4.03.06.79-8 Dengue - IgG e IgM (cada) R$ 31,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,20 AMB HCO HSO 4.03.06.80-1 Echovírus (painel) sorologia para R$ 81,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 81,60 AMB HCO HSO 100

4.03.06.81-0 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica R$ 110,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 110,64 AMB HCO HSO 4.03.06.85-2 Fator antinúcleo, (FAN) R$ 16,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,32 AMB HCO HSO 4.03.06.86-0 Fator reumatóide, quantitativo R$ 13,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,92 AMB HCO HSO 4.03.06.87-9 Filaria sorologia R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.06.88-7 Genotipagem do sistema HLA R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.03.06.89-5 Giardia, reação sorológica R$ 86,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 86,88 AMB HCO HSO 4.03.06.90-9 Helicobacter pylori - IgA R$ 179,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 179,04 AMB HCO HSO 4.03.06.91-7 Helicobacter pylori - IgG R$ 32,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 32,40 AMB HCO HSO 4.03.06.92-5 Helicobacter pylori - IgM R$ 29,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 29,52 AMB HCO HSO 4.03.06.93-3 Hepatite A - HAV - IgG R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.06.94-1 Hepatite A - HAV - IgM R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.06.95-0 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.06.96-8 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.06.97-6 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.06.98-4 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.06.99-2 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.07.01-8 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.07.02-6 Hepatite C - anti-hcv R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.07.03-4 Hepatite C - anti-hcv - IgM R$ 30,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,96 AMB HCO HSO 4.03.07.05-0 Hepatite delta, anticorpo IgG R$ 54,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 54,00 AMB HCO HSO 4.03.07.06-9 Hepatite delta, anticorpo IgM R$ 37,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,20 AMB HCO HSO 4.03.07.07-7 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 36,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,96 AMB HCO HSO 4.03.07.08-5 Herpes simples - IgG R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.07.09-3 Herpes simples - IgM R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.07.10-7 Herpes zoster - IgG R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.07.11-5 Herpes zoster - IgM R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO Hipersensibilidade retardada (intradermo reação 4.03.07.12-3 IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinasedornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada R$ 6,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,48 AMB HCO HSO 4.03.07.14-0 Histona R$ 31,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,44 AMB HCO HSO 4.03.07.15-8 Histoplasmose, reação sorológica R$ 115,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 115,92 AMB HCO HSO 4.03.07.16-6 HIV - antígeno P24 R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.03.07.17-4 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.07.18-2 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 40,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,80 AMB HCO HSO 4.03.07.19-0 HLA-DR R$ 127,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 127,92 AMB HCO HSO 4.03.07.20-4 HLA-DR+DQ R$ 160,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 160,08 AMB HCO HSO 101

4.03.07.21-2 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 109,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 109,20 AMB HCO HSO 4.03.07.22-0 IgA R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,28 AMB HCO HSO 4.03.07.23-9 IgA na saliva R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.07.24-7 IgD R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.07.25-5 IgE, grupo específico, cada R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.07.26-3 IgE, por alérgeno, cada (cada) R$ 22,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,08 AMB HCO HSO 4.03.07.27-1 IgE, total R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.07.28-0 IgG R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.07.29-8 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) R$ 157,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 157,92 AMB HCO HSO 4.03.07.30-1 IgM R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.07.33-6 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) R$ 110,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 110,40 AMB HCO HSO 4.03.07.34-4 Inibidor de C1 esterase R$ 24,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,72 AMB HCO HSO 4.03.07.35-2 Isospora, pesquisa de antígeno R$ 6,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,72 AMB HCO HSO 4.03.07.38-7 Legionella - IgG e IgM (cada) R$ 55,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 55,92 AMB HCO HSO 4.03.07.39-5 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.07.40-9 Leptospirose - IgG R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.07.41-7 Leptospirose - IgM R$ 27,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,60 AMB HCO HSO 4.03.07.42-5 Leptospirose, aglutinação R$ 16,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,56 AMB HCO HSO 4.03.07.43-3 R$ 57,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 57,84 AMB HCO HSO 4.03.07.44-1 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.03.07.45-0 Listeriose, reação sorológica R$ 17,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,76 AMB HCO HSO 4.03.07.46-8 Lyme - IgG R$ 69,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 69,12 AMB HCO HSO 4.03.07.47-6 Lyme - IgM R$ 69,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 69,60 AMB HCO HSO 4.03.07.48-4 Malária - IgG R$ 65,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,28 AMB HCO HSO 4.03.07.49-2 Malária - IgM R$ 65,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,28 AMB HCO HSO 4.03.07.50-6 Mantoux, IDeR R$ 14,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,64 AMB HCO HSO 4.03.07.52-2 Micoplasma pneumoniae - IgG R$ 37,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,92 AMB HCO HSO 4.03.07.53-0 Micoplasma pneumoniae - IgM R$ 32,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 32,40 AMB HCO HSO 4.03.07.56-5 Mononucleose - Epstein BARR - IgG R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.07.57-3 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.07.58-1 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.07.59-0 Montenegro, IDeR R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.07.60-3 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) R$ 62,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 62,64 AMB HCO - 4.03.07.61-1 Parvovírus - IgG, IgM (cada) R$ 62,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 62,64 AMB HCO HSO 4.03.07.62-0 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 25,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,92 AMB HCO HSO 4.03.07.63-8 PPD (tuberculina), IDeR R$ 13,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,68 AMB HCO HSO 4.03.07.65-4 Proteína C, teste imunológico R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.07.68-9 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG R$ 14,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,88 AMB HCO HSO 102

4.03.07.69-7 Rubéola - anticorpos IgG R$ 18,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,48 AMB HCO HSO 4.03.07.70-0 Rubéola - anticorpos IgM R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.07.71-9 Schistosomose - IgG R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.07.72-7 Schistosomose - IgM R$ 13,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,20 AMB HCO HSO 4.03.07.73-5 Sífilis - FTA-ABS-IgG R$ 22,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,32 AMB HCO HSO 4.03.07.74-3 Sífilis - FTA-ABS-IgM R$ 12,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,48 AMB HCO HSO 4.03.07.75-1 Sífilis - TPHA R$ 15,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,12 AMB HCO HSO 4.03.07.76-0 Sífilis - VDRL R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.07.79-4 Toxocara cannis - IgG R$ 40,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,32 AMB HCO HSO 4.03.07.80-8 Toxocara cannis - IgM R$ 48,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,48 AMB HCO HSO 4.03.07.82-4 Toxoplasmose IgG R$ 19,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,44 AMB HCO HSO 4.03.07.83-2 Toxoplasmose IgM R$ 18,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,24 AMB HCO HSO 4.03.07.84-0 Urease, teste rápido para helicobacter pylori R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.07.85-9 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.07.86-7 Waaler-Rose (fator reumatóide) R$ 10,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,56 AMB HCO HSO 4.03.07.87-5 Western Blot (anticorpos anti-hiv) R$ 168,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 168,00 AMB HCO HSO 4.03.07.88-3 Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) R$ 168,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 168,00 AMB HCO HSO 4.03.07.89-1 Widal, reação de R$ 12,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,96 AMB HCO HSO 4.03.07.90-5 4.03.07.93-0 R$ 168,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 168,00 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.07.94-8 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.07.96-4 Chagas R$ 13,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,92 AMB HCO HSO 4.03.07.97-2 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.07.99-9 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A R$ 137,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 137,76 AMB HCO HSO 4.03.08.01-4 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.08.02-2 DNCB - teste de contato R$ 6,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,48 AMB HCO HSO 4.03.08.03-0 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.08.09-0 NBT estimulado R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.08.12-0 Sarampo - anticorpos IgG R$ 49,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,68 AMB HCO HSO 4.03.08.13-8 Sarampo - anticorpos IgM R$ 49,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,68 AMB HCO HSO 4.03.08.15-4 Toxoplasmose - IgA R$ 61,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 61,92 AMB HCO HSO 4.03.08.16-2 Varicela, IgG R$ 27,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,60 AMB HCO HSO 4.03.08.17-0 Varicela, IgM R$ 27,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 27,12 AMB HCO HSO 4.03.08.23-5 HER-2 - dosagem do receptor (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 145,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 145,20 AMB HCO HSO 4.03.08.29-4 Sífilis, IgM R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 103

4.03.08.30-8 Amebiase, IgG R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.08.34-0 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul- Bunnel), cada R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.08.35-9 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 47,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,52 AMB HCO HSO 4.03.08.36-7 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 60,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 60,24 AMB HCO HSO 4.03.08.38-3 Proteína-C-Reativa, qualitativa R$ 10,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,80 AMB HCO HSO 4.03.08.39-1 Proteína-C-Reativa, quantitativa (Ultra Sensível) R$ 20,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,16 AMB HCO HSO 4.03.08.41-3 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/igg R$ 52,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,08 AMB HCO HSO 4.03.08.52-9 Anticorpos antipneumococo R$ 214,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 214,56 AMB HCO HSO 4.03.08.55-3 Anticorpos antitransglutaminase IGA R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - igg 4.03.08.80-4 (anti ccp) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 64,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 64,08 AMB HCO HSO 4.03.08.90-1 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor R$ 951,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 951,12 AMB HCO HSO 4.03.09.01-0 Adenosina de aminase (ADA) R$ 41,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 41,04 AMB HCO HSO 4.03.09.02-9 Bioquímica LCR (proteínas + pandy + glicose + cloro) R$ 11,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,28 AMB HCO HSO 4.03.09.03-7 Células, contagem total e específica R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.09.04-5 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.09.05-3 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.09.06-1 4.03.09.07-0 4.03.09.08-8 4.03.09.09-6 4.03.09.10-0 4.03.09.11-8 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactéria) R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO R$ 35,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 35,52 AMB HCO HSO R$ 23,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,76 AMB HCO HSO R$ 58,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,08 AMB HCO HSO R$ 21,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,60 AMB HCO HSO R$ 21,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,60 AMB HCO HSO 104

4.03.09.12-6 R$ 21,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,60 AMB HCO HSO Pesquisa de bandas oligoclonais por 4.03.09.13-4 isofocalização R$ 149,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 149,28 AMB HCO HSO 4.03.09.14-2 Proteína mielina básica, anticorpo anti R$ 60,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 60,00 AMB HCO HSO 4.03.09.15-0 R$ 75,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 75,60 AMB HCO HSO Punção lombar com manometria para coleta de 4.03.09.16-9 líquido cefalorraqueano R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.09.30-4 Anticorpo antiespermatozóide R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.09.31-2 R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO Espermograma e teste de penetração "in vitro", 4.03.09.32-0 velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.09.40-1 Clements, teste R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.09.41-0 Espectrofotometria de líquido amniótico R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.09.42-8 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO - 4.03.09.43-6 Maturidade pulmonar fetal R$ 26,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,40 AMB HCO - Rotina do líquido amniótico-amniograma 4.03.09.44-4 (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.09.50-9 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.09.51-7 Ragócitos, pesquisa R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, 4.03.09.52-5 citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. R$ 20,16 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,16 AMB HCO HSO 4.03.10.01-9 A fresco, exame R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.10.03-5 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas R$ 25,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,44 AMB HCO HSO 4.03.10.04-3 Antígenos fúngicos, pesquisa R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.10.05-1 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.10.06-0 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina R$ 4,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,32 AMB HCO HSO 4.03.10.07-8 Chlamydia, cultura R$ 30,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,48 AMB HCO HSO 4.03.10.08-6 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.10.09-4 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 10,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,56 AMB HCO HSO 4.03.10.10-8 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 4,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,08 AMB HCO HSO 4.03.10.11-6 Criptosporidium, pesquisa R$ 16,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,56 AMB HCO HSO 105

4.03.10.12-4 Cultura bactériana (em diversos materiais biológicos) R$ 22,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,80 AMB HCO HSO 4.03.10.13-2 Cultura para bactérias anaeróbicas R$ 31,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,68 AMB HCO HSO 4.03.10.14-0 Cultura para fungos R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.15-9 Cultura para mycobacterium R$ 48,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,96 AMB HCO HSO 4.03.10.16-7 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. R$ 31,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,20 AMB HCO HSO 4.03.10.17-5 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.18-3 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.10.19-1 Cultura, herpesvírus ou outro R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,20 AMB HCO HSO 4.03.10.20-5 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 24,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,48 AMB HCO HSO 4.03.10.21-3 Urucultura, urina com contagem de colônias, inclui antibiograma quando necessário R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.10.22-1 Estreptococos - A, teste rápido R$ 70,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,56 AMB HCO HSO 4.03.10.23-0 R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.10.24-8 Hemocultura (por amostra), antibiograma incluído quando necessário R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.25-6 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 13,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,92 AMB HCO HSO 4.03.10.26-4 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.27-2 Hemophilus (bordetella) pertussis R$ 70,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,56 AMB HCO HSO 4.03.10.28-0 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.10.29-9 R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.10.30-2 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada R$ 49,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,92 AMB HCO HSO 4.03.10.31-0 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 9,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,12 AMB HCO HSO 4.03.10.32-9 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.10.33-7 Rotavírus, pesquisa, Elisa R$ 61,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 61,92 AMB HCO HSO 4.03.10.34-5 Treponema (campo escuro) R$ 10,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,32 AMB HCO HSO 4.03.10.36-1 Citomegalovírus - shell vial R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 108,00 AMB HCO HSO 4.03.10.37-0 Microsporídia, pesquisa nas fezes R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.38-8 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,08 AMB HCO HSO 4.03.10.40-0 Cultura automatizada R$ 48,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,96 AMB HCO HSO 4.03.10.41-8 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Antibiograma (teste de sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado R$ 13,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,20 AMB HCO HSO 106

4.03.10.42-6 Antibiograma automatizado R$ 21,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,60 AMB HCO HSO 4.03.10.43-4 Leishmania, pesquisa R$ 48,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,24 AMB HCO HSO 4.03.10.52-3 Entamoeba histolytica, anticorpos igm - pesquisa e/ou dosagem (amebíase) R$ 96,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 96,24 AMB HCO HSO 4.03.10.54-0 Protozoários, cultura para R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.60-4 Antifungigrama R$ 54,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 54,72 AMB HCO HSO 4.03.10.64-7 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.10.67-1 Cultura em leite materno R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.11.01-5 Ácido cítrico R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.11.02-3 Ácido homogentísico R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.11.04-0 Cálculos urinários R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.11.05-8 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) R$ 52,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,08 AMB HCO HSO 4.03.11.06-6 Cistinuria, pesquisa R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.11.07-4 Coproporfirina III R$ 75,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 75,84 AMB HCO HSO 4.03.11.08-2 Corpos cetônicos, pesquisa R$ 1,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1,92 AMB HCO HSO 4.03.11.09-0 Cromatografia de açúcares R$ 49,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,92 AMB HCO HSO 4.03.11.10-4 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.11.11-2 Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) R$ 210,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 210,00 AMB HCO HSO 4.03.11.12-0 Frutosuria, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.13-9 Galactosuria, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.14-7 Lipóides, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.15-5 Melanina, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.16-3 Metanefrinas urinarias, dosagem das R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.03.11.17-1 Microalbuminuria (RIE) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.11.18-0 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário (Calciúria, fosfatúria, creatinúria, protenúria) cada R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.11.19-8 Porfibilinogenio R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.11.20-1 Proteínas de Bence Jones, pesquisa R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO (EQU) Rotina de urina (caracteres físicos, 4.03.11.21-0 elementos anormais e sedimentoscopia), exame qualitativo de urina R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.11.22-8 Uroporfirinas, dosagem R$ 5,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,52 AMB HCO HSO 4.03.11.23-6 2,5 hexanodiona, dosagem de urina R$ 28,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,08 AMB HCO HSO 4.03.11.24-4 Cistina R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.11.25-2 Porfobilinogenio R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.11.26-0 Acidez titulável R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.11.29-5 Contagem sedimentar de Addis R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 107

4.03.11.30-9 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração R$ 88,56 0 R$ - R$ - R$ - R$ 88,56 AMB HCO HSO 4.03.11.31-7 Fenilcetonuria, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.32-5 Histidina, pesquisa R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.33-3 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.11.34-1 Mioglobina, pesquisa R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.11.35-0 Osmolalidade, determinação R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.11.36-8 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.11.39-2 Tirosinose, pesquisa - na urina R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.03.11.43-0 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.03.11.47-3 Teste de concentração urinária após DDAVP R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.11.50-3 4.03.12.04-6 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 30,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,72 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.12.05-4 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 4.03.12.06-2 4.03.12.07-0 4.03.12.09-7 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 4.03.12.10-0 4.03.12.12-7 4.03.12.14-3 4.03.12.15-1 4.03.12.16-0 Perfil metabólico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMPcíclico Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) exame Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína C reativa) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama- PGT) Teste do Pezinho Ampliado (Cromatografia de Aminoácidos + TSH + T4 + Alfa-1-Antitripsina + 17-Alfa-OH-Progesterona + Hemoglobina) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO R$ 64,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 64,08 AMB HCO HSO R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO R$ 33,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,36 AMB HCO HSO R$ 78,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 78,24 AMB HCO HSO 108

4.03.12.17-8 4.03.13.01-8 R$ 96,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 96,96 AMB HCO HSO R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,36 AMB HCO HSO 4.03.13.02-6 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.03-4 Ácido fenilglioxilico (para estireno) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.04-2 Ácido hipúrico (para tolueno) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.05-0 Ácido mandélico (para estireno) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.06-9 Ácido metilhipúrico (para xilenos) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.07-7 Salicílico R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.13.08-5 Teste do Pezinho Plus (Cromatografia de Aminoácidos + TSH + T4 + Alfa-1-Antitripsina + 17-Alfa-OH-Progesterona + Hemoglobina + Galactose + Toxoplasmose IGM) Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono) R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.03.13.09-3 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) R$ 13,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,68 AMB HCO HSO 4.03.13.10-7 Chumbo R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.03.13.11-5 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.13.12-3 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.03.13.14-0 Etanol R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.13.15-8 Fenol (para benzeno, fenol) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.16-6 Fluor (para fluoretos) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.13.17-4 Formaldeído R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.13.18-2 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.13.19-0 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.13.20-4 Metanol R$ 14,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,64 AMB HCO HSO 4.03.13.21-2 P-aminofenol (para anilina) R$ 43,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,92 AMB HCO HSO 4.03.13.22-0 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) R$ 286,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 286,32 AMB HCO HSO 4.03.13.24-7 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.03.13.26-3 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) R$ 4,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,08 AMB HCO HSO 4.03.13.28-0 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.03.13.30-1 Acido metil malonico R$ 278,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 278,88 AMB HCO HSO 4.03.13.31-0 Cromo - pesquisa e/ou dosagem R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.13.32-8 Zinco R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.13.34-4 Metil Etil Cetona R$ 25,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,68 AMB HCO HSO 4.03.14.02-2 Citomegalovírus-qualitativo, por PCR (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 213,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 213,60 AMB HCO HSO 109

4.03.14.03-0 Citomegalovírus-quantitativo, por PCR R$ 233,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 233,76 AMB HCO HSO 4.03.14.04-9 Cromossomo philadelfia R$ 60,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 60,00 AMB HCO HSO 4.03.14.05-7 Fator V de layden por PCR (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 156,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 156,00 AMB HCO HSO 4.03.14.06-5 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação R$ 167,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 167,04 AMB HCO HSO 4.03.14.08-1 Hepatite B (quantitativo) PCR (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 282,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 282,48 AMB HCO HSO 4.03.14.09-0 Hepatite C (qualitativo) por PCR R$ 181,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 181,92 AMB HCO HSO 4.03.14.10-3 Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 376,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 376,32 AMB HCO HSO 4.03.14.11-1 Hepatite C-genotipagem (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 251,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 251,04 AMB HCO HSO 4.03.14.12-0 HIV - carga viral PCR R$ 268,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 268,08 AMB HCO HSO 4.03.14.13-8 HIV - qualitativo por PCR R$ 227,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 227,04 AMB HCO HSO 4.03.14.14-6 HIV, genotipagem (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 204,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 204,00 AMB HCO HSO 4.03.14.15-4 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR R$ 180,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,72 AMB HCO HSO 4.03.14.16-2 HTLV I / II por PCR (cada) R$ 180,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,00 AMB HCO HSO 4.03.14.17-0 Mycobactéria PCR R$ 109,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 109,92 AMB HCO HSO 4.03.14.23-5 X Frágil por PCR (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 351,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 351,36 AMB HCO HSO 4.03.14.24-3 Chlamydia por biologia molecular R$ 76,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 76,08 AMB HCO HSO 4.03.14.25-1 Citogenética de medula óssea R$ 290,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 290,40 AMB HCO HSO 4.03.14.27-8 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 136,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 136,08 AMB HCO HSO 4.03.14.28-6 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR R$ 100,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 100,08 AMB HCO HSO 4.03.14.29-4 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa R$ 288,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 288,00 AMB HCO HSO 4.03.14.44-8 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa R$ 70,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,08 AMB HCO HSO 4.03.14.50-2 HIV amplificação do DNA (PCR) R$ 128,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 128,00 AMB HCO HSO 4.03.14.53-7 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA R$ 46,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 46,08 AMB HCO HSO 4.03.16.01-7 17-Alfa-hidroxiprogesterona R$ 39,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 39,60 AMB HCO HSO 4.03.16.02-5 3 Alfa androstonediol glucoronídeo (3alfdadiol) R$ 41,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 41,28 AMB HCO HSO 4.03.16.03-3 Ácido vanilmandélico (VMA) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.16.04-1 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) R$ 50,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 50,40 AMB HCO HSO 4.03.16.05-0 Aldosterona R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.16.06-8 Alfa-fetoproteína R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.16.07-6 Androstenediona R$ 38,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 38,40 AMB HCO HSO 4.03.16.08-4 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) R$ 49,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,92 AMB HCO HSO 4.03.16.09-2 Anticorpos anti-insulina R$ 31,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,92 AMB HCO HSO 4.03.16.10-6 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) R$ 34,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 34,08 AMB HCO HSO 4.03.16.11-4 Antígeno Austrália (HBsAg) R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 110

4.03.16.12-2 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO 4.03.16.13-0 Antígeno Específico Prostático livre (PSA livre) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.16.14-9 Antígeno Específico Prostático total (PSA) R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.16.15-7 Anti-TPO R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.03.16.16-5 Calcitonina R$ 54,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 54,00 AMB HCO HSO 4.03.16.17-3 Catecolaminas R$ 48,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,48 AMB HCO HSO 4.03.16.18-1 Composto S (11 - desoxicortisol) R$ 60,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 60,00 AMB HCO HSO 4.03.16.19-0 Cortisol R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.16.20-3 Crescimento, hormônio do (HGH) R$ 21,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,60 AMB HCO HSO 4.03.16.21-1 Dehidroepiandrosterona (DHEA) R$ 25,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,20 AMB HCO HSO 4.03.16.22-0 Dehidrotestosterona (DHT) R$ 98,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 98,40 AMB HCO HSO 4.03.16.23-8 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.16.24-6 Estradiol R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.16.25-4 Estriol R$ 26,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,40 AMB HCO HSO 4.03.16.26-2 Estrona R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.16.27-0 Ferritina R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.16.28-9 Folículo Estimulante, hormônio (FSH) R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.16.29-7 Gastrina R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.03.16.30-0 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) R$ 49,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,92 AMB HCO HSO 4.03.16.31-9 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,20 AMB HCO HSO 4.03.16.32-7 Gonadotrófico Coriônico, hormônio (HCG) R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.16.33-5 Hormônio Luteinizante (LH) R$ 15,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,12 AMB HCO HSO 4.03.16.34-3 Imunoglobulina (IgE) R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.03.16.35-1 Índice de tiroxina livre (ITL) R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.16.36-0 Insulina R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.16.37-8 Marcadores tumorais (ca 19.9, ca 125, ca 72-4, ca 15-3, etc.) cada R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,20 AMB HCO HSO 4.03.16.38-6 Osteocalcina R$ 57,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 57,12 AMB HCO HSO 4.03.16.39-4 Peptídeo C R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.16.40-8 Progesterona R$ 25,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,20 AMB HCO HSO 4.03.16.41-6 Prolactina R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.16.42-4 PTH R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.03.16.43-2 Renina R$ 85,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 85,92 AMB HCO HSO 4.03.16.44-0 Somatomedina C (IGF1) R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.03.16.45-9 Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-DHEA) R$ 26,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,40 AMB HCO HSO 4.03.16.46-7 T3 livre R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.16.47-5 T3 retenção R$ 18,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,24 AMB HCO HSO 4.03.16.48-3 T3 reverso R$ 69,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 69,60 AMB HCO HSO 4.03.16.49-1 T4 livre R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.16.50-5 Testosterona livre R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 111

4.03.16.51-3 Testosterona total R$ 25,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,20 AMB HCO HSO 4.03.16.52-1 Tireoestimulante, hormônio (TSH) R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.03.16.53-0 Tireoglobulina R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO 4.03.16.54-8 Tiroxina (T4) R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.16.55-6 Triiodotironina (T3) R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 4.03.16.57-2 Vitamina B12 R$ 20,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,40 AMB HCO HSO 4.03.16.78-5 Dosagem de ácido hipúrico em urina R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.03.17.08-0 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 21,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 21,60 AMB HCO HSO 4.03.17.43-9 Restrição hídrica, teste R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO 4.03.19.12-1 Hemácias, tempo de sobrevida das R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.03.19.13-0 Hemoglobina fetal, dosagem R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.19.27-0 Tempo de lise de euglobulina R$ 95,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 95,28 AMB HCO HSO 4.03.19.31-8 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand R$ 347,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 347,04 AMB HCO HSO 4.03.19.32-6 Protrombina, pesquisa de mutação (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 199,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 199,92 AMB HCO HSO 4.03.21.34-7 Levetiracetam, dosagem R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.21.41-0 Neurontin R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.03.22.17-3 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.22.19-0 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.22.36-0 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.22.38-6 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO 4.03.22.40-8 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.03.23.03-0 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 335,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 335,52 AMB HCO HSO 4.03.23.04-8 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 412,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 412,08 AMB HCO HSO 4.03.23.40-4 Hepatite E - IgM / IgG R$ 756,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 756,96 AMB HCO HSO 4.03.23.89-7 Anticorpos antidifteria R$ 469,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 469,44 AMB HCO HSO 4.03.23.90-0 Anticorpos antitétano R$ 78,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 78,00 AMB HCO HSO 4.03.23.91-9 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 4.03.23.97-8 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem R$ 43,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,92 AMB HCO HSO R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.04.01.01-4 Transfusão (ato médico ambulatorial ou Hospitalar R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.01.02-2 Transfusão (ato médico de acompanhamento) R$ 91,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 91,44 AMB HCO HSO 4.04.02.01-0 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / autotransfusão intra-operatória R$ 360,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 360,00 - HCO HSO Material Descartável (kit) e soluções para 4.04.02.02-9 utilização de processadora automática de sangue/aférese R$ 360,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 360,00 AMB HCO HSO 4.04.02.03-7 Sangria terapêutica R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.04.02.04-5 Unidade de concentrado de hemácias R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO 112

4.04.02.05-3 Unidade de concentrado de hemácias lavadas R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.04.02.06-1 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 4.04.02.07-0 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.02.08-8 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.02.09-6 Unidade de plasma R$ 10,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,80 AMB HCO HSO 4.04.02.10-0 Unidade de sangue total R$ 26,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,40 AMB HCO HSO 4.04.02.11-8 R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO Deleucotização de unidade de concentrado de 4.04.02.12-6 plaquetas - até 6 unidades R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.04.02.13-4 Irradiação de componentes hemoterápicos R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO Deleucotização de unidade de concentrado de 4.04.02.14-2 plaquetas - entre 7 e 12 unidades R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.04.02.15-0 Unidade de concentrado de granulócitos R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO 4.04.02.16-9 4.04.03.01-7 R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 - HCO HSO Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - 4.04.03.02-5 titulagem R$ 13,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 13,92 AMB HCO HSO 4.04.03.03-3 Aplicação de medula óssea ou células tronco R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 - HCO HSO 4.04.03.04-1 R$ 160,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 160,08 - HCO HSO Coleta de células tronco por processadora 4.04.03.05-0 automática p/ transplante de medula óssea R$ 96,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 96,00 - HCO HSO 4.04.03.06-8 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.04.03.07-6 Coleta de medula óssea para transplante R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 144,00 - HCO HSO 4.04.03.08-4 4.04.03.09-2 4.04.03.10-6 R$ 130,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 130,08 - HCO HSO R$ 79,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 79,92 AMB HCO HSO R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO Eletroforese de hemoglobina por unidade de 4.04.03.11-4 sangue total R$ 6,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,48 AMB HCO HSO 4.04.03.12-2 Exsanguíneo transfusão R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO 4.04.03.13-0 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Determinação de células CD34 positivas - citômetro de Fluxo Determinação de conteúdo de DNA - citômetro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenotipo R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 113

4.04.03.14-9 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste R$ 9,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,12 AMB HCO HSO 4.04.03.15-7 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.04.03.16-5 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.04.03.17-3 Grupo sanguíneo ABO e RH R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.03.18-1 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 4.04.03.19-0 4.04.03.20-3 4.04.03.21-1 4.04.03.22-0 4.04.03.23-8 4.04.03.24-6 4.04.03.25-4 4.04.03.26-2 4.04.03.27-0 4.04.03.28-9 4.04.03.29-7 4.04.03.30-0 4.04.03.31-9 4.04.03.32-7 4.04.03.33-5 4.04.03.34-3 4.04.03.35-1 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - citômetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificação de leucemias - citômetro de Fluxo NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Operação de processadora automática de sangue em aférese Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste R$ 9,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,12 AMB HCO HSO R$ 19,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,20 AMB HCO HSO R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO R$ 26,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,64 AMB HCO HSO R$ 28,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,08 AMB HCO HSO R$ 26,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 26,64 AMB HCO HSO R$ 139,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 139,92 AMB HCO HSO R$ 259,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 259,92 AMB HCO HSO R$ 109,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 109,92 AMB HCO HSO R$ 156,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 156,72 AMB HCO HSO R$ 109,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 109,92 AMB HCO HSO R$ 156,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 156,72 AMB HCO HSO R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 72,00 AMB HCO HSO R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 114

4.04.03.36-0 4.04.03.37-8 4.04.03.38-6 4.04.03.39-4 4.04.03.40-8 4.04.03.41-6 4.04.03.42-4 R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO R$ 7,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,92 AMB HCO HSO R$ 3,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,12 AMB HCO HSO R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO R$ 9,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,12 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.04.03.43-2 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.04.03.44-0 S. Chagas EIE por componente hemoterápico R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.03.45-9 S. Chagas EIE por unidade de sangue total R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO 4.04.03.46-7 4.04.03.47-5 4.04.03.48-3 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pré-transfusional completa Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,40 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO 4.04.03.49-1 S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.04.03.50-5 S. HIV - EIE por componente hemoterápico R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,00 AMB HCO HSO 4.04.03.51-3 S. HIV - EIE por unidade de sangue total R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.04.03.52-1 S. Malaria - IFI por componente hemoterápico R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.04.03.53-0 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.03.54-8 S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.04.03.55-6 S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.04.03.56-4 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.04.03.57-2 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 4.04.03.58-0 S. Sífilis HA por componente hemoterápico R$ 3,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,36 AMB HCO HSO 4.04.03.59-9 S. Sífilis HA por unidade de sangue total R$ 6,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,48 AMB HCO HSO 4.04.03.60-2 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico R$ 1,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1,20 AMB HCO HSO 4.04.03.61-0 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total R$ 2,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,40 AMB HCO HSO 4.04.03.62-9 S.Chagas HA por componente hemoterápico R$ 2,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 2,64 AMB HCO HSO 4.04.03.63-7 S.Chagas HA por unidade de sangue total R$ 5,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,28 AMB HCO HSO 4.04.03.64-5 S.Chagas IFI por componente hemoterápico R$ 3,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,60 AMB HCO HSO 4.04.03.65-3 S.Chagas IFI por unidade de sangue total R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO 115

4.04.03.66-1 R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.04.03.67-0 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total R$ 12,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,00 AMB HCO HSO 4.04.03.68-8 Teste de Coombs direto R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,80 AMB HCO HSO 4.04.03.69-6 Teste de coombs direto - gel teste R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.04.03.70-0 4.04.03.71-8 4.04.03.72-6 4.04.03.73-4 4.04.03.74-2 4.04.03.75-0 4.04.03.76-9 4.04.03.77-7 4.04.03.78-5 4.04.03.79-3 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico Teste de coombs direto - mono específicos (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv, - AGH) - gel teste Teste de coombs indireto - mono específicos (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv, - AGH) - gel teste TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO -descongelamento de medula óssea ou células tronco (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO -determinação de unidades formadoras de colônias (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO -determinação de viabilidade de medula óssea (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 30,00 AMB HCO HSO R$ 7,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,20 AMB HCO HSO R$ 211,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 211,92 - HCO HSO R$ 319,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 319,92 - HCO HSO R$ 49,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 49,92 - HCO HSO R$ 190,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 190,08 - HCO HSO R$ 100,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 100,08 - HCO HSO R$ 100,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 100,08 - HCO HSO R$ 199,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 199,92 - HCO HSO R$ 40,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,08 - HCO HSO 4.04.03.80-7 4.04.03.81-5 TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO -preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 199,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 199,92 - HCO HSO R$ 100,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 100,08 - HCO HSO 116

4.04.03.82-3 4.04.03.83-1 R$ 90,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 90,00 - HCO HSO R$ 139,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 139,92 - HCO HSO Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por 4.04.03.84-0 componente hemoterápico R$ 1,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1,68 AMB HCO HSO 4.04.03.86-6 Transfusão fetal intra uterina R$ 91,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 91,44 - HCO - 4.04.03.91-2 4.04.03.92-0 R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 - HCO HSO R$ 5,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,76 AMB HCO HSO 4.04.03.93-9 Doação autóloga com recuperação intra-operatória R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição 4.04.03.94-7 normovolêmica R$ 59,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 59,28 AMB HCO HSO 4.04.03.95-5 Doação autóloga pré-operatória R$ 9,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,60 AMB HCO HSO 4.04.03.96-3 4.04.03.97-1 4.04.03.98-0 R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,28 AMB HCO HSO R$ 59,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 59,28 AMB HCO HSO R$ 20,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 20,64 AMB HCO HSO Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no 4.04.03.99-8 sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) R$ 5,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,76 AMB HCO HSO 4.04.04.02-1 Aférese para paciente ABO incompatível R$ 91,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 91,44 - HCO HSO 4.04.04.03-0 4.04.04.04-8 4.04.04.05-6 TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Estimulação e mobilização de células CD34 positivas Determinação do fator Rh (d), incluindo prova para d-fraco no sangue do receptor Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e Rh, pesquisa de d fraco Rh(d) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematológicos: tipificaço ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator Rh (d), incluindo prova para d-fraco e pesquisa e identificacao de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 233,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 233,76 - HCO HSO R$ 574,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 574,80 - HCO HSO R$ 574,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 574,80 - HCO HSO 117

4.04.04.06-4 4.04.04.07-2 4.04.04.08-0 4.04.04.09-9 4.04.04.10-2 4.04.04.12-9 4.04.04.13-7 4.04.04.14-5 4.04.04.17-0 4.04.04.18-8 4.04.04.19-6 4.04.04.20-0 4.04.04.21-8 4.04.04.22-6 4.04.04.23-4 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico R$ 574,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 574,80 - HCO HSO R$ 1.057,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.057,20 - HCO HSO R$ 29,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 29,76 - HCO HSO R$ 29,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 29,76 - HCO HSO R$ 127,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 127,92 - HCO HSO R$ 233,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 233,76 - HCO HSO R$ 233,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 233,76 - HCO HSO R$ 233,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 233,76 - HCO HSO R$ 150,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,72 - HCO HSO R$ 150,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,72 - HCO HSO R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO R$ 5,86 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,86 - HCO HSO 118

4.04.04.24-2 4.04.04.25-0 4.04.04.26-9 4.04.04.27-7 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento R$ 5,86 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,86 - HCO HSO R$ 128,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 128,00 AMB HCO HSO R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO 4.04.04.28-5 4.04.04.40-4 4.05.01.01-9 R$ 150,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,80 - HCO HSO R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,08 AMB HCO HSO R$ 600,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 600,00 AMB HCO HSO 4.05.01.02-7 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs R$ 220,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 220,08 AMB HCO HSO 4.05.01.03-5 Cariótipo com técnicas de alta resolução R$ 550,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 550,08 AMB HCO HSO 4.05.01.04-3 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) R$ 854,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 854,88 AMB HCO HSO 4.05.01.05-1 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) R$ 564,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 564,48 AMB HCO HSO 4.05.01.06-0 R$ 199,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 199,92 AMB HCO - Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores 4.05.01.07-8 tumorais R$ 220,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 220,08 AMB HCO HSO 4.05.01.08-6 Cariótipo de sangue-pesquisa de sitio frágil X R$ 312,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 312,00 AMB HCO HSO 4.05.01.09-4 R$ 280,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 280,08 AMB HCO HSO 4.05.01.10-8 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica R$ 841,68 0 R$ - R$ - R$ - R$ 841,68 AMB HCO HSO 4.05.01.11-6 Cromatina X ou Y R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO 4.05.01.12-4 Cultura de aborto e obtenção de cariótipo R$ 220,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 220,08 AMB HCO HSO 4.05.01.13-2 4.05.01.14-0 R$ 360,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 360,00 AMB HCO HSO R$ 150,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,48 AMB HCO HSO 4.05.01.15-9 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 108,00 AMB HCO HSO 4.05.01.17-5 Liquido amniótico, cariótipo com bandas R$ 168,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 168,00 AMB HCO - 4.05.01.18-3 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos Cariótipo de sangue obtido por cordocentese prénatal Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Liquido amniótico, subcultura para dosagem adicional (única) R$ 60,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 60,00 AMB HCO - 119

Estudo de alterações cromossômicas em 4.05.01.20-5 leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 209,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 209,76 AMB HCO HSO 4.05.01.21-3 Pesquisa de translocação PML/RAR R$ 195,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 195,36 AMB HCO HSO 4.05.02.01-5 4.05.02.04-0 4.05.02.05-8 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo R$ 50,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 50,40 AMB HCO HSO R$ 5,04 0 R$ - R$ - R$ - R$ 5,04 AMB HCO HSO R$ 25,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 25,92 AMB HCO - 4.05.02.06-6 4.05.02.07-4 4.05.02.09-0 4.05.02.10-4 4.05.02.11-2 4.05.02.12-0 4.05.02.13-9 4.05.02.14-7 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídeos ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+beta-HCG) ou outros 2 em soro ou liquido amniótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para animalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou liquido amniótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais R$ 884,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 884,88 AMB HCO HSO R$ 180,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,00 AMB HCO HSO R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 19,92 AMB HCO HSO R$ 160,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 160,08 AMB HCO HSO R$ 34,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 34,08 AMB HCO HSO R$ 104,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 104,40 AMB HCO HSO R$ 40,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 40,08 AMB HCO - R$ 65,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,52 AMB HCO - 120

4.05.02.15-5 4.05.02.16-3 4.05.02.18-0 4.05.02.23-6 4.05.03.01-1 4.05.03.02-0 4.05.03.03-8 4.05.03.04-6 4.05.03.05-4 4.05.03.06-2 4.05.03.09-7 4.05.03.10-0 4.05.03.15-1 4.05.03.16-0 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido amniótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por lócus, por amostra (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Análise de DNA pela técnica multiplex por lócus extra, por amostra (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Análise de DNA pela técnica multiplex por lócus, por amostra (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Análise de DNA por sonda, ou PCR por lócus, por amostra (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sequenciamento gênico por sequências de até 500 pares de bases (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sequenciamento gênico por sequências de até 500 pares de bases (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra R$ 64,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 64,08 AMB HCO - R$ 7,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7,92 AMB HCO HSO R$ 1.923,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.923,12 AMB HCO HSO R$ 1.413,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.413,60 AMB HCO HSO R$ 150,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,00 AMB HCO HSO R$ 124,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 124,32 AMB HCO HSO R$ 259,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 259,92 AMB HCO HSO R$ 10,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 10,08 AMB HCO HSO R$ 451,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 451,20 AMB HCO HSO R$ 199,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 199,92 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO R$ 185,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 185,28 AMB HCO HSO R$ 310,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 310,32 AMB HCO HSO R$ 310,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 310,32 AMB HCO HSO 121

4.05.03.22-4 4.06.01.01-3 4.06.01.02-1 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico peroperatório -peça adicional ou margem cirúrgica R$ 384,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 384,00 AMB HCO HSO R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,80 AMB HCO HSO R$ 108,48 0 R$ - R$ - R$ - R$ 108,48 AMB HCO HSO Procedimento diagnóstico peroperatório com 4.06.01.03-0 deslocamento do patologista R$ 76,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 76,08 AMB HCO HSO 4.06.01.06-4 Microscopia eletrônica R$ 408,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 408,00 AMB HCO HSO 4.06.01.07-2 4.06.01.08-0 4.06.01.09-9 4.06.01.10-2 4.06.01.11-0 4.06.01.12-9 4.06.01.13-7 4.06.01.14-5 4.06.01.15-3 Procedimento diagnóstico em revisão de laminas 4.06.01.16-1 4.06.01.17-0 4.06.01.18-8 4.06.01.19-6 4.06.01.20-0 4.06.01.21-8 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista (*) Procedimento diagnóstico em biópsia simples imprint e cell block Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnóstico em peças cirúrgicas simples, incluindo RTU de próstata e ressecção endoscópica Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica complexa R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,80 AMB HCO HSO R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 52,80 AMB HCO HSO R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO R$ 76,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 76,08 AMB HCO HSO R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO R$ 24,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 24,00 AMB HCO HSO R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO R$ 15,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15,60 AMB HCO HSO R$ 250,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 250,08 AMB HCO HSO R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO R$ 96,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 96,72 AMB HCO HSO 122

4.06.01.22-6 4.06.01.23-4 4.06.01.24-2 4.06.01.25-0 4.06.01.26-9 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - Máximo de três margens Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica Procedimento diagnóstico em amputação de membros -causa oncológica Procedimento diagnóstico em lâminas de PAFF até 5 Coloração especial, por coloração (no máximo de duas) R$ 33,60 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO R$ 92,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 92,64 AMB HCO HSO R$ 189,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 189,60 AMB HCO HSO R$ 44,64 0 R$ - R$ - R$ - R$ 44,64 AMB HCO HSO R$ 22,32 0 R$ - R$ - R$ - R$ 22,32 AMB HCO HSO 4.06.01.27-7 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência R$ 366,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 366,72 AMB HCO HSO Procedimento diagnóstico em painel de 4.06.01.28-5 hibridização in situ R$ 192,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 192,00 AMB HCO HSO 4.06.01.29-3 Procedimento diagnóstico por captura híbrida R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 144,00 AMB HCO HSO 4.06.01.30-7 4.06.01.31-5 R$ 67,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 67,20 AMB HCO HSO R$ 366,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 366,72 AMB HCO HSO Procedimento diagnóstico citopatológico em meio 4.06.01.32-3 liquido R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 16,80 AMB HCO HSO 4.07.01.01-8 Angiografia radioisotópica R$ 86,40 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 93,32 AMB HCO HSO 4.07.01.04-2 4.07.01.05-0 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 4.07.01.06-9 4.07.01.07-7 R$ 124,80 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 131,72 AMB HCO HSO R$ 124,80 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 131,72 AMB HCO HSO R$ 190,80 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 201,17 AMB HCO HSO R$ 199,20 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 213,03 AMB HCO HSO Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - 4.07.01.08-5 repouso R$ 139,20 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 146,12 AMB HCO HSO 4.07.01.09-3 Fluxo sanguíneo das extremidades R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ 8,74 R$ 61,54 AMB HCO HSO 4.07.01.10-7 Quantificação de shunt da direita para a esquerda R$ 84,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 94,37 AMB HCO HSO 4.07.01.11-5 Quantificação de shunt periférico R$ 112,80 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 123,17 AMB HCO HSO 4.07.01.12-3 Venografia radioisotopica R$ 110,40 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 120,77 AMB HCO HSO 4.07.01.13-1 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnostico em citometria de imagens Cintilografia do miocárdio com fluordeoxiglicose (FDG-fluor-18) Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 249,12 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 259,49 AMB HCO HSO 123

4.07.01.14-0 R$ 190,80 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 201,17 AMB HCO HSO 4.07.02.01-4 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estimulo R$ 86,40 0 R$ - R$ - R$ 8,74 R$ 95,14 AMB HCO HSO 4.07.02.02-2 Cintilografia do fígado e do baço R$ 100,80 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 111,17 AMB HCO HSO 4.07.02.03-0 Cintilografia do fígado e vias biliares R$ 163,20 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 180,49 AMB HCO HSO 4.07.02.04-9 4.07.02.05-7 4.07.02.06-5 4.07.02.07-3 4.07.02.08-1 4.07.02.09-0 4.07.02.10-3 4.07.02.11-1 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico Cintilografia para estudo de transito esofágico (líquidos) Cintilografia para estudo de transito esofágico (semi-sólidos) Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) R$ 58,80 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 69,17 AMB HCO HSO R$ 160,80 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 178,09 AMB HCO HSO R$ 136,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 150,63 AMB HCO HSO R$ 136,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 150,63 AMB HCO HSO R$ 136,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 150,63 AMB HCO HSO R$ 132,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 142,37 AMB HCO HSO R$ 136,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 150,63 AMB HCO HSO R$ 87,60 0 R$ - R$ - R$ 8,74 R$ 96,34 AMB HCO HSO 4.07.03.01-0 Cintilografia da tireoide e/ou captação (iodo-123) R$ 84,00 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 87,46 AMB HCO HSO 4.07.03.02-9 Cintilografia da tireoide e/ou captação (iodo - 131) R$ 84,00 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 87,46 AMB HCO HSO 4.07.03.03-7 Cintilografia da tireoide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) R$ 84,00 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 87,46 AMB HCO HSO 4.07.03.04-5 Cintilografia das paratireoides R$ 96,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 106,37 AMB HCO HSO 4.07.03.05-3 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 190,09 AMB HCO HSO 4.07.03.06-1 Teste de estimulo com TSH recombinante R$ 76,80 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 80,26 AMB HCO HSO 4.07.03.07-0 Teste de supressão da tireoide com T3 R$ 66,00 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 69,46 AMB HCO HSO 4.07.03.08-8 Teste do perclorato R$ 66,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 66,00 AMB HCO HSO 4.07.04.01-7 Cintilografia renal dinâmica R$ 110,40 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 124,23 AMB HCO HSO 4.07.04.02-5 Cintilografia renal dinâmica com diurético R$ 139,20 0 R$ - R$ - R$ 15,65 R$ 154,85 AMB HCO HSO 4.07.04.03-3 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) R$ 115,20 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 125,57 AMB HCO HSO 4.07.04.04-1 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 96,00 0 R$ - R$ - R$ 14,01 R$ 110,01 AMB HCO HSO 4.07.04.05-0 Cistocintilografia direta R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 121,83 AMB HCO HSO 4.07.04.06-8 Cistocintilografia indireta R$ 112,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 126,63 AMB HCO HSO 4.07.04.07-6 Determinação da filtração glomerular R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 43,20 AMB HCO HSO 4.07.04.08-4 Determinação do fluxo plasmático renal R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 33,60 AMB HCO HSO 124

4.07.05.01-3 R$ 93,60 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 103,97 AMB HCO HSO 4.07.05.02-1 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço R$ 45,60 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 55,97 AMB HCO HSO 4.07.05.03-0 Determinação da sobrevida de hemácias R$ 45,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 45,60 AMB HCO HSO 4.07.05.04-8 Determinação do volume eritrocitário R$ 45,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 45,60 AMB HCO HSO 4.07.05.05-6 Determinação do volume plasmático R$ 45,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 45,60 AMB HCO HSO 4.07.05.06-4 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) R$ 264,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 264,00 AMB HCO HSO 4.07.06.01-0 Cintilografia óssea (corpo total) R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 125,29 AMB HCO HSO 4.07.06.02-8 Fluxo sanguíneo ósseo R$ 78,00 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 84,92 AMB HCO HSO 4.07.07.01-6 Cintilografia cerebral R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 82,37 AMB HCO HSO 4.07.07.03-2 Cintilografia de perfusão cerebral R$ 276,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 286,37 AMB HCO HSO 4.07.07.04-0 Cisternocintilografia R$ 223,20 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 240,49 AMB HCO HSO 4.07.07.05-9 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquorica R$ 105,60 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 122,89 AMB HCO HSO 4.07.07.06-7 Fluxo sanguíneo cerebral R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 59,72 AMB HCO HSO 4.07.07.07-5 Mielocintilografia R$ 105,60 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 122,89 AMB HCO HSO 4.07.07.08-3 Ventrículo-cintilografia R$ 105,60 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 122,89 AMB HCO HSO 4.07.08.01-2 Cintilografia com análogo de somatostatina R$ 264,00 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 281,29 AMB HCO HSO 4.07.08.02-0 Cintilografia com gálio-67 R$ 206,40 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 223,69 AMB HCO HSO 4.07.08.03-9 Cintilografia com leucócitos marcados R$ 169,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 169,92 AMB HCO HSO 4.07.08.04-7 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 184,80 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 202,09 AMB HCO HSO 4.07.08.06-3 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 139,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 139,92 AMB HCO HSO 4.07.08.07-1 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 4.07.08.08-0 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula óssea) Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais R$ 172,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 172,08 AMB HCO HSO R$ 292,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 292,08 AMB HCO HSO Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo 4.07.08.09-8 sentinela R$ 292,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 292,08 AMB HCO HSO 4.07.08.10-1 Linfocintilografia R$ 129,60 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 139,97 AMB HCO HSO 4.07.08.11-0 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 4.07.08.12-8 PET - SCAN dedicado oncológico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 154,37 AMB HCO HSO R$ 1.332,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.332,00 AMB - - 4.07.09.01-9 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar R$ 129,60 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 139,97 AMB HCO HSO 4.07.09.02-7 Cintilografia pulmonar (inalação) R$ 81,60 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 91,97 AMB HCO HSO 4.07.09.03-5 Cintilografia pulmonar (perfusão) R$ 96,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 106,37 AMB HCO HSO 4.07.10.02-5 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 150,24 0 R$ - R$ - R$ - R$ 150,24 AMB HCO HSO 4.07.10.03-3 Tratamento da policitemia vera R$ 64,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 64,80 AMB HCO HSO 125

4.07.10.04-1 Tratamento de câncer da tireoide R$ 180,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,00 AMB HCO HSO 4.07.10.05-0 4.07.10.06-8 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.07.10.07-6 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) R$ 180,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,00 AMB HCO HSO 4.07.10.08-4 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) R$ 180,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,00 AMB HCO HSO 4.07.10.09-2 Tratamento de tumores neuroendócrinos R$ 276,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 276,00 AMB HCO HSO 4.07.11.02-1 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 247,20 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 264,49 AMB HCO HSO 4.08.01.01-2 RX de Crânio - 2 incidências R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,62 R$ 19,42 AMB HCO HSO 4.08.01.02-0 RX de Crânio - 3 incidências R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ 3,93 R$ 20,97 AMB HCO HSO 4.08.01.03-9 RX de Crânio - 4 incidências R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ 5,24 R$ 23,24 AMB HCO HSO 4.08.01.04-7 RX da Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral R$ 23,76 0 R$ - R$ - R$ 4,72 R$ 28,48 AMB HCO HSO 4.08.01.05-5 RX de Órbitas - bilateral R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ 3,14 R$ 21,14 AMB HCO HSO 4.08.01.06-3 RX dos Seios da face R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,40 AMB HCO HSO 4.08.01.07-1 RX da Sela túrcica R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,40 AMB HCO HSO 4.08.01.08-0 RX do Maxilar inferior R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,40 AMB HCO HSO 4.08.01.09-8 RX dos Ossos da face R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ 3,14 R$ 21,14 AMB HCO HSO 4.08.01.10-1 RX dos Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,40 AMB HCO HSO 4.08.01.11-0 RX de Articulação temporomandibular - bilateral R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ 3,14 R$ 21,14 AMB HCO HSO 4.08.01.12-8 RX de Adenóides ou cavum R$ 16,32 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 17,89 AMB HCO HSO 4.08.01.13-6 RX Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) R$ 17,04 0 R$ - R$ - R$ 4,72 R$ 21,76 AMB HCO HSO 4.08.01.16-0 RX - Arcada dentária (por arcada) R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 16,76 AMB HCO HSO 4.08.01.17-9 RX Radiografia peri-apical R$ 3,12 0 R$ - R$ - R$ 0,39 R$ 3,51 AMB HCO HSO 4.08.01.18-7 RX Radiografia oclusal R$ 4,80 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 7,16 AMB HCO HSO 4.08.01.19-5 RX de Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide R$ 40,56 0 R$ - R$ - R$ 12,58 R$ 53,14 AMB HCO HSO 4.08.01.20-9 Incidência adicional do RX de crânio ou face R$ 8,88 0 R$ - R$ - R$ 1,31 R$ 10,19 AMB HCO HSO 4.08.02.01-9 RX da Coluna cervical - 3 incidências R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,16 AMB HCO HSO 4.08.02.02-7 RX da Coluna cervical - 5 incidências R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ 3,93 R$ 21,93 AMB HCO HSO 4.08.02.03-5 RX da Coluna dorsal - 2 incidências R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 4,37 R$ 21,17 AMB HCO HSO 4.08.02.04-3 RX da Coluna dorsal - 4 incidências R$ 16,08 0 R$ - R$ - R$ 8,30 R$ 24,38 AMB HCO HSO 4.08.02.05-1 RX da Coluna lombo-sacra - 3 incidências R$ 17,52 0 R$ - R$ - R$ 5,68 R$ 23,20 AMB HCO HSO 4.08.02.06-0 RX da Coluna lombo-sacra - 5 incidências R$ 18,96 0 R$ - R$ - R$ 8,30 R$ 27,26 AMB HCO HSO 4.08.02.07-8 RX de Sacro-cóccix R$ 17,52 0 R$ - R$ - R$ 3,14 R$ 20,66 AMB HCO HSO 4.08.02.08-6 RX da Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 18,00 0 R$ - R$ - R$ 5,61 R$ 23,61 AMB HCO HSO 126

4.08.02.09-4 RX da Coluna total para escoliose (telespondilografia) R$ 28,32 0 R$ - R$ - R$ 11,21 R$ 39,53 AMB HCO HSO 4.08.02.10-8 Rx de Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 64,80 0 R$ - R$ - R$ 9,43 R$ 74,23 AMB HCO HSO 4.08.02.11-6 Incidência adicional do RX da coluna R$ 9,36 0 R$ - R$ - R$ 2,18 R$ 11,54 AMB HCO HSO 4.08.03.01-5 RX do Esterno R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 3,93 R$ 20,73 AMB HCO HSO 4.08.03.02-3 RX da Articulação esternoclavicular R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,16 AMB HCO HSO 4.08.03.03-1 RX das Costelas - por hemitórax (Arcos costais) R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 4,37 R$ 21,17 AMB HCO HSO 4.08.03.04-0 RX da Clavícula R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,62 R$ 19,42 AMB HCO HSO 4.08.03.05-8 RX Omoplata ou escapula R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 3,93 R$ 20,73 AMB HCO HSO 4.08.03.06-6 Rx da Articulação acromioclavicular R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 18,37 AMB HCO HSO 4.08.03.07-4 RX da Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 18,37 AMB HCO HSO 4.08.03.08-2 RX do Braço R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,62 R$ 19,42 AMB HCO HSO 4.08.03.09-0 RX do Cotovelo R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 15,73 AMB HCO HSO 4.08.03.10-4 RX de Antebraço R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 2,62 R$ 16,78 AMB HCO HSO 4.08.03.11-2 RX de Punho R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 3,14 R$ 17,30 AMB HCO HSO 4.08.03.12-0 RX da Mão ou quirodáctilo R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 15,73 AMB HCO HSO 4.08.03.13-9 RX das Mãos e punhos para idade óssea R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 1,31 R$ 15,47 AMB HCO HSO 4.08.03.14-7 Incidência adicional do RX de membro superior R$ 8,64 0 R$ - R$ - R$ 1,31 R$ 9,95 AMB HCO HSO 4.08.04.01-1 RX da Bacia R$ 14,64 0 R$ - R$ - R$ 2,80 R$ 17,44 AMB HCO HSO 4.08.04.02-0 Rx das Articulações sacroilíacas R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,36 R$ 19,16 AMB HCO HSO 4.08.04.03-8 RX da Articulação coxofemoral (quadril) R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 3,49 R$ 20,29 AMB HCO HSO 4.08.04.04-6 RX da Coxa R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 4,37 R$ 21,17 AMB HCO HSO 4.08.04.05-4 RX do Joelho R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ 2,62 R$ 17,02 AMB HCO HSO 4.08.04.06-2 RX da Patela R$ 15,36 0 R$ - R$ - R$ 3,41 R$ 18,77 AMB HCO HSO 4.08.04.07-0 RX da Perna R$ 14,40 0 R$ - R$ - R$ 4,37 R$ 18,77 AMB HCO HSO 4.08.04.08-9 RX da Articulação tibiotársica (tornozelo) R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 15,73 AMB HCO HSO 4.08.04.09-7 RX do Pé ou pododáctilo R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 2,62 R$ 16,78 AMB HCO HSO 4.08.04.10-0 RX do Calcâneo R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 1,57 R$ 15,73 AMB HCO HSO 4.08.04.11-9 RX de Escanometria R$ 16,80 0 R$ - R$ - R$ 2,80 R$ 19,60 AMB HCO HSO 4.08.04.12-7 RX Panorâmica dos membros inferiores R$ 24,48 0 R$ - R$ - R$ 5,80 R$ 30,28 AMB HCO HSO 4.08.04.13-5 Incidência adicional do RX de membro inferior R$ 8,64 0 R$ - R$ - R$ 1,31 R$ 9,95 AMB HCO HSO 4.08.05.01-8 RX de Tórax - 1 incidência R$ 11,04 0 R$ - R$ - R$ 2,80 R$ 13,84 AMB HCO HSO 4.08.05.02-6 RX de Tórax - 2 incidências R$ 12,24 0 R$ - R$ - R$ 5,61 R$ 17,85 AMB HCO HSO 4.08.05.03-4 RX de Tórax - 3 incidências R$ 13,20 0 R$ - R$ - R$ 8,41 R$ 21,61 AMB HCO HSO 4.08.05.04-2 RX de Tórax - 4 incidências R$ 14,16 0 R$ - R$ - R$ 11,21 R$ 25,37 AMB HCO HSO 4.08.05.05-0 RX do Coração e vasos da base R$ 12,24 0 R$ - R$ - R$ 11,21 R$ 23,45 AMB HCO HSO 4.08.05.06-9 RX de Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ 10,48 R$ 44,08 AMB HCO HSO 127

4.08.05.07-7 RX da Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) R$ 28,80 0 R$ - R$ - R$ 3,14 R$ 31,94 AMB HCO HSO 4.08.06.01-4 RX de Deglutograma R$ 62,16 0 R$ - R$ - R$ 4,19 R$ 66,35 AMB HCO HSO 4.08.06.02-2 RX de Vídeodeglutograma R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ 4,19 R$ 112,19 AMB HCO HSO 4.08.06.03-0 RX de Esôfago R$ 24,48 0 R$ - R$ - R$ 4,19 R$ 28,67 AMB HCO HSO 4.08.06.04-9 RX de Estômago e duodeno R$ 36,96 0 R$ - R$ - R$ 7,08 R$ 44,04 AMB HCO HSO 4.08.06.05-7 RX de Esôfago - hiato - estômago e duodeno R$ 41,04 0 R$ - R$ - R$ 10,48 R$ 51,52 AMB HCO HSO 4.08.06.06-5 RX de Transito e morfologia do delgado R$ 37,92 0 R$ - R$ - R$ 10,87 R$ 48,79 AMB HCO HSO 4.08.06.07-3 RX de Estudo do delgado com duplo contraste R$ 37,92 0 R$ - R$ - R$ 13,87 R$ 51,79 AMB HCO HSO 4.08.06.08-1 RX de Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 42,00 0 R$ - R$ - R$ 13,87 R$ 55,87 AMB HCO HSO 4.08.06.09-0 RX de Defecograma R$ 91,92 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 99,78 AMB HCO HSO 4.08.06.10-3 RX de Colangiografia intra-operatória R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ 5,24 R$ 35,24 AMB HCO HSO 4.08.06.11-1 RX de Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ 5,24 R$ 35,24 AMB HCO HSO 4.08.06.12-0 RX de Colangiografia pré-operatória R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ 5,24 R$ 35,24 AMB HCO HSO 4.08.07.01-0 RX de Urografia venosa com bexiga pré e pósmiccional R$ 43,68 0 R$ - R$ - R$ 11,11 R$ 54,79 AMB HCO HSO 4.08.07.02-9 RX de Pielografia ascendente R$ 32,16 0 R$ - R$ - R$ 8,74 R$ 40,90 AMB HCO HSO 4.08.07.03-7 RX de Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 44,16 0 R$ - R$ - R$ 15,91 R$ 60,07 AMB HCO HSO 4.08.07.04-5 RX de Urografia venosa com nefrotomografia R$ 54,72 0 R$ - R$ - R$ 18,53 R$ 73,25 AMB HCO HSO 4.08.07.05-3 RX de Uretrocistografia de adulto R$ 39,12 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 46,98 AMB HCO HSO 4.08.07.06-1 RX de Uretrocistografia de criança (até 12 anos) R$ 39,12 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 46,98 AMB HCO HSO 4.08.07.07-0 RX Tomografia renal sem contraste R$ 32,16 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 40,02 AMB HCO HSO 4.08.07.09-6 RX - Uretrocistografia retrógada R$ 39,12 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 46,98 AMB HCO HSO 4.08.08.01-7 RX do Abdome simples R$ 16,32 0 R$ - R$ - R$ 2,80 R$ 19,12 AMB HCO HSO 4.08.08.02-5 RX do Abdome agudo R$ 19,92 0 R$ - R$ - R$ 11,21 R$ 31,13 AMB HCO HSO 4.08.08.03-3 Mamografia convencional bilateral R$ 39,12 0 R$ - R$ - R$ 40,36 R$ 79,48 AMB HCO HSO 4.08.08.04-1 Mamografia digital bilateral R$ 71,04 0 R$ - R$ - R$ 21,84 R$ 92,88 AMB HCO HSO 4.08.08.05-0 Ampliação ou magnificação de lesão mamaria R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ 10,92 R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.08.08.11-4 RX do Esqueleto (incidência básica de: crânio, coluna, bacia e membros) R$ 153,60 0 R$ - R$ - R$ 55,22 R$ 208,82 AMB HCO HSO 4.08.08.12-2 Densitometria óssea - 1 segmento R$ 74,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 74,40 AMB HCO HSO 4.08.08.13-0 Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) R$ 130,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 130,20 AMB HCO HSO 4.08.08.14-9 Densitometria óssea - corpo inteiro R$ 144,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 144,00 AMB HCO HSO 4.08.08.15-7 RX de Avaliação de fraturas vertebrais por DXA R$ 79,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 79,92 AMB HCO HSO 4.08.08.16-5 RX de Planigrafia de osso R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ 6,55 R$ 36,55 AMB HCO HSO 4.08.08.19-0 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) R$ 82,08 0 R$ - R$ - R$ 21,84 R$ 103,92 AMB HCO HSO 128

4.08.08.20-3 4.08.08.21-1 4.08.08.22-0 4.08.08.23-8 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) R$ 82,08 0 R$ - R$ - R$ 21,84 R$ 103,92 AMB HCO HSO R$ 82,08 0 R$ - R$ - R$ 21,84 R$ 103,92 AMB HCO HSO R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO 4.08.08.24-6 4.08.08.25-4 4.08.08.26-2 4.08.08.28-9 R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 AMB HCO HSO R$ 88,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 88,80 AMB HCO HSO R$ 88,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 88,80 AMB HCO HSO R$ 240,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 240,00 AMB HCO HSO Mamotomia por US - não inclui o exame de 4.08.08.29-7 imagem (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 240,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 240,00 AMB HCO HSO 4.08.09.01-3 RX de Ductografia (por mama) R$ 37,44 0 R$ - R$ - R$ 20,18 R$ 57,62 AMB HCO HSO 4.08.09.02-1 RX de Sialografia (por glândula) R$ 39,12 0 R$ - R$ - R$ 4,72 R$ 43,84 AMB HCO HSO 4.08.09.03-0 RX de Histerossalpingografia R$ 46,56 0 R$ - R$ - R$ 4,72 R$ 51,28 AMB HCO HSO 4.08.09.04-8 RX de Artrografia ou pneumoartrografia R$ 46,08 0 R$ - R$ - R$ 4,72 R$ 50,80 AMB HCO HSO 4.08.09.05-6 RX de Fistulografia R$ 30,24 0 R$ - R$ - R$ 5,24 R$ 35,48 AMB HCO HSO 4.08.09.06-4 RX de Colangiografia transcutânea R$ 64,80 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 72,66 AMB HCO HSO 4.08.09.07-2 RX de Colangiopancreatografia retrograda R$ 45,60 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 53,46 AMB HCO HSO 4.08.09.08-0 RX de Dacriocistografia R$ 36,96 0 R$ - R$ - R$ 3,93 R$ 40,89 AMB HCO HSO 4.08.09.10-2 4.08.09.15-3 4.08.09.16-1 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (Core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (Core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por estereotaxia - não inclui o exame de imagem (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura profunda orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura profunda orientada por US (não inclui o exame de base) R$ 127,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 127,92 AMB HCO HSO R$ 171,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 171,36 AMB HCO HSO R$ 171,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 171,36 AMB HCO HSO 129

4.08.09.17-0 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura profunda orientada por TC (não inclui o exame de base) R$ 171,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 171,36 AMB HCO HSO Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura 4.08.09.18-8 profunda orientada por RM (não inclui o exame de base) R$ 171,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 171,36 AMB HCO HSO 4.08.10.01-1 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 109,92 0 R$ - R$ - R$ 7,86 R$ 117,78 AMB HCO HSO 4.08.10.02-0 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral R$ 192,00 0 R$ - R$ - R$ 20,97 R$ 212,97 AMB HCO HSO Avaliação hemodinâmica por cateterismo 4.08.10.04-6 (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) R$ 180,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 180,00 AMB HCO HSO 4.08.11.01-8 Radioscopia diagnóstica R$ 42,96 0 R$ - R$ - R$ - R$ 42,96 AMB HCO HSO Radioscopia para acompanhamento de 4.08.11.02-6 procedimento cirúrgico (por hora ou fração) R$ 47,52 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,52 AMB HCO HSO 4.08.12.01-4 Aortografia abdominal por punção translombar R$ 131,28 0 R$ - R$ - R$ 11,56 R$ 142,84 - HCO HSO 4.08.12.02-2 Angiografia por punção R$ 184,56 0 R$ - R$ - R$ 11,56 R$ 196,12 AMB HCO HSO 4.08.12.03-0 4.08.12.04-9 R$ 262,08 0 R$ - R$ - R$ 27,74 R$ 289,82 AMB HCO HSO R$ 262,08 0 R$ - R$ - R$ 27,74 R$ 289,82 AMB HCO HSO 4.08.12.05-7 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso R$ 290,88 0 R$ - R$ - R$ 27,74 R$ 318,62 AMB HCO HSO 4.08.12.06-5 Angiografia transoperatória de posicionamento R$ 361,44 0 R$ - R$ - R$ 9,10 R$ 370,54 - HCO HSO 4.08.12.07-3 Angiografia pós-operatória de controle R$ 115,53 0 R$ - R$ - R$ - R$ 115,53 AMB HCO HSO 4.08.12.08-1 Flebografia por punção venosa unilateral R$ 120,48 0 R$ - R$ - R$ 23,11 R$ 143,59 AMB HCO HSO 4.08.12.09-0 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral R$ 262,08 0 R$ - R$ - R$ 23,11 R$ 285,19 AMB HCO HSO 4.08.12.10-3 Portografia trans-hepática R$ 196,32 0 R$ - R$ - R$ 23,11 R$ 219,43 AMB HCO HSO 4.08.12.11-1 Esplenoportografia percutânea R$ 131,28 0 R$ - R$ - R$ 23,11 R$ 154,39 AMB HCO HSO 4.08.12.12-0 Linfoangioadenografia unilateral R$ 178,32 0 R$ - R$ - R$ 22,42 R$ 200,74 AMB HCO HSO 4.08.12.13-8 Cavernosografia R$ 117,60 0 R$ - R$ - R$ 11,56 R$ 129,16 AMB HCO HSO 4.08.12.14-6 Farmaco-cavernosografia (dinâmica) R$ 132,00 0 R$ - R$ - R$ 11,56 R$ 143,56 AMB HCO HSO Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer 4.08.13.02-9 metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem R$ 144,57 1 R$ 43,37 R$ 558,57 R$ - R$ 746,51 - HCO HSO 4.08.13.06-1 Angioplastia de ramo intracraniano R$ 1.176,29 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 4.08.13.07-0 Angioplastia de tronco supra-aórtico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 4.08.13.08-8 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 558,57 R$ - R$ 1.575,17 - HCO HSO 4.08.13.10-0 Angioplastia de artéria visceral - por vaso R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 4.08.13.11-8 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado transplantado R$ 1.176,28 2 R$ 588,14 R$ 558,57 R$ - R$ 2.323,00 - HCO HSO 130

4.08.13.12-6 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO Angioplastia arterial ou venosa de anastomose 4.08.13.13-4 vascular de rim transplantado R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 4.08.13.15-0 Angioplastia de tronco venoso R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO Angioplastia venosa para tratamento de síndrome 4.08.13.16-9 de BUDD-CHIARI R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO 4.08.13.17-7 Angioplastia transluminal percutânea R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.18-5 R$ 782,00 1 R$ 234,60 R$ 243,14 R$ - R$ 1.259,74 - HCO HSO 4.08.13.19-3 Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso R$ 1.176,29 1 R$ 352,89 R$ 558,57 R$ - R$ 2.087,74 - HCO HSO 4.08.13.20-7 Colocação de stent em tronco supra-aórtico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 4.08.13.21-5 Colocação de stent aórtico R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 4.08.13.22-3 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 4.08.13.23-1 Colocação de catéter venoso central ou portocath 4.08.13.24-0 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP R$ 197,14 1 R$ 59,14 R$ 243,14 R$ - R$ 499,43 - HCO HSO R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 4.08.13.25-8 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 4.08.13.26-6 4.08.13.27-4 4.08.13.28-2 R$ 1.110,57 2 R$ 555,29 R$ 558,57 R$ - R$ 2.224,43 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 4.08.13.29-0 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO 4.08.13.30-4 Colocação de stent em traqueia ou brônquio R$ 604,57 0 R$ 558,57 R$ - R$ 1.163,14 - HCO HSO 4.08.13.31-2 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico R$ 604,57 0 R$ 558,57 R$ - R$ 1.163,14 - HCO HSO 4.08.13.32-0 Colocação de stent biliar R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 4.08.13.33-9 Colocação de stent renal R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 4.08.13.34-7 Colocação percutânea de cateter pielovesical R$ 630,86 1 R$ 189,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.378,68 - HCO HSO 4.08.13.35-5 Colocação percutânea de stent vascular R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 4.08.13.36-3 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa - por vaso Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa Coluna Vertebral: Infiltração foraminal ou facetária ou articular R$ 144,57 0 R$ 558,57 R$ - R$ 703,14 - HCO HSO 4.08.13.37-1 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 4.08.13.38-0 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.113,85 - HCO HSO 131

4.08.13.39-8 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.071,14 - HCO HSO 4.08.13.40-1 Aterectomia percutânea orientada por RX R$ 670,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 913,43 - HCO HSO 4.08.13.41-0 Drenagem percutânea de coleção pleural R$ 243,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 486,29 AMB HCO HSO 4.08.13.42-8 Drenagem percutânea de pneumotórax R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 4.08.13.43-6 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 AMB HCO HSO 4.08.13.44-4 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC R$ 262,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 506,00 AMB HCO HSO 4.08.13.45-2 4.08.13.46-0 R$ 282,57 1 R$ 84,77 R$ 243,14 R$ - R$ 610,49 AMB HCO HSO R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 AMB HCO HSO 4.08.13.47-9 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 AMB HCO HSO 4.08.13.48-7 Drenagem percutânea de via biliar R$ 328,57 1 R$ 98,57 R$ 243,14 R$ - R$ 670,29 AMB HCO HSO 4.08.13.49-5 Drenagem percutânea de cisto renal R$ 216,86 0 R$ 243,14 R$ - R$ 460,00 AMB HCO HSO 4.08.13.50-9 Drenagem percutânea de abscesso renal R$ 302,29 1 R$ 90,69 R$ 243,14 R$ - R$ 636,11 AMB HCO HSO 4.08.13.51-7 R$ 361,43 1 R$ 108,43 R$ 243,14 R$ - R$ 713,00 AMB HCO HSO Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal 4.08.13.52-5 ou pélvico R$ 302,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 545,43 AMB HCO HSO 4.08.13.53-3 Drenagem percutânea não especificada R$ 361,43 0 R$ 243,14 R$ - R$ 604,57 AMB HCO HSO 4.08.13.54-1 4.08.13.55-0 4.08.13.56-8 R$ 1.288,00 1 R$ 386,40 R$ 782,00 R$ - R$ 2.456,40 - HCO HSO R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 782,00 R$ - R$ 2.080,51 - HCO HSO Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, 4.08.13.57-6 pescoço ou coluna - por vaso R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 782,00 R$ - R$ 1.978,00 - HCO HSO 4.08.13.58-4 Embolização para tratamento de epistaxe R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 4.08.13.59-2 4.08.13.60-6 4.08.13.61-4 R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 4.08.13.62-2 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 4.08.13.63-0 Embolização de hemorragia digestiva R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.64-9 Embolização de ramo portal R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 4.08.13.65-7 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático Drenagem percutânea de coleção infectada profunda Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral Embolização brônquica para tratamento de hemoptise Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 132

4.08.13.66-5 Embolização arterial para tratamento de priapismo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 4.08.13.67-3 Embolização para tratamento de impotência R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.68-1 R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal 4.08.13.69-0 para tratamento de hematúria R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 4.08.13.70-3 Embolização de artéria renal para nefrectomia R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.71-1 R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 243,14 R$ - R$ 1.174,31 - HCO HSO 4.08.13.72-0 Embolização de malformação vascular - por vaso R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.73-8 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 243,14 R$ - R$ 1.439,14 - HCO HSO 4.08.13.74-6 R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 4.08.13.75-4 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 243,14 R$ - R$ 1.029,09 - HCO HSO 4.08.13.78-9 Embolização de tumor de cabeça e pescoço R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 4.08.13.79-7 Embolização de tumor do aparelho digestivo R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 4.08.13.80-0 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 - HCO HSO 4.08.13.81-9 Embolização de tumor não especificado R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.82-7 R$ 243,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 486,29 - HCO HSO 4.08.13.83-5 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO Colecistostomia percutânea orientada por RX, US 4.08.13.84-3 ou TC R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 4.08.13.85-1 Esclerose percutânea de cisto pancreático R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 4.08.13.86-0 4.08.13.87-8 4.08.13.88-6 4.08.13.89-4 4.08.13.90-8 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso Embolização de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras situações (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO 1) Traqueostomia percutânea orientada por RX ou TC Cecostomia percutânea orientada por RX ou TC (*) Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Exerese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoco R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 243,14 R$ - R$ 798,43 - HCO HSO R$ 394,29 1 R$ 118,29 R$ 558,57 R$ - R$ 1.071,14 - HCO HSO R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 243,14 R$ - R$ 1.114,51 - HCO HSO R$ 427,14 1 R$ 128,14 R$ 558,57 R$ - R$ 1.113,86 - HCO HSO Quimioembolização para tratamento de tumor 4.08.13.91-6 hepático R$ 604,57 1 R$ 181,37 R$ 558,57 R$ - R$ 1.344,51 - HCO HSO 4.08.13.92-4 Quimioterapia por catéter intra-arterial R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 133

4.08.13.93-2 4.08.13.94-0 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stentgraft) R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 1.110,57 R$ - R$ 2.490,57 - HCO HSO R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO Implante de endoprótese em dissecção de aorta 4.08.13.95-9 abdominal ou torácica com stent revestido (stentgraft) R$ 920,00 2 R$ 460,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.938,57 - HCO HSO 4.08.13.97-5 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 4.08.13.98-3 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 558,57 R$ - R$ 2.002,31 - HCO HSO 4.08.13.99-1 Trombectomia mecânica venosa R$ 1.110,57 1 R$ 333,17 R$ 243,14 R$ - R$ 1.686,89 - HCO HSO 4.08.14.01-7 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP R$ 998,86 1 R$ 299,66 R$ 558,57 R$ - R$ 1.857,08 - HCO HSO 4.08.14.02-5 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 243,14 R$ - R$ 1.362,26 - HCO HSO 4.08.14.03-3 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica R$ 860,86 1 R$ 258,26 R$ 558,57 R$ - R$ 1.677,68 - HCO HSO 4.08.14.04-1 Trombólise medicamentosa em troncos supraaórticos e intracranianos R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 558,57 R$ - R$ 1.754,57 - HCO HSO 4.08.14.05-0 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade R$ 920,00 1 R$ 276,00 R$ 361,43 R$ - R$ 1.557,43 - HCO HSO 4.08.14.06-8 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 4.08.14.07-6 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC R$ 558,57 1 R$ 167,57 R$ 558,57 R$ - R$ 1.284,71 - HCO HSO 4.08.14.08-4 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular R$ 716,29 1 R$ 214,89 R$ 558,57 R$ - R$ 1.489,74 - HCO HSO 4.08.14.09-2 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) R$ 670,29 1 R$ 201,09 R$ 558,57 R$ - R$ 1.429,94 AMB HCO HSO 4.08.14.10-6 Discografia R$ 197,14 0 R$ 243,14 R$ - R$ 440,29 - HCO HSO 4.08.14.11-4 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US R$ 630,86 0 R$ 361,43 R$ - R$ 992,29 AMB HCO HSO 4.08.14.13-0 Sinusografia (abscessografia) R$ 164,29 0 R$ 243,14 R$ - R$ 407,43 AMB HCO HSO 4.08.14.14-9 Paracentese orientada por RX ou US R$ 164,29 0 R$ - R$ - R$ 164,29 AMB HCO HSO Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada 4.08.14.15-7 por RX, TC, US ou RM) R$ 144,57 0 R$ - R$ - R$ 144,57 - HCO HSO Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida 4.08.14.16-5 R$ 394,29 1 R$ 118,29 ou não por RX, US, TC, RM R$ 243,14 R$ - R$ 755,71 - HCO HSO 4.09.01.01-7 Ecografia do Globo ocular - bilateral R$ 44,40 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 47,86 AMB HCO HSO 4.09.01.02-5 Ecografia do Globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 93,60 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 97,06 AMB HCO HSO 4.09.01.03-3 Ecografia das Glândulas salivares (todas) R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 46,66 AMB HCO HSO 4.09.01.04-1 Ecografia Torácico extracardíaco R$ 26,40 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 29,86 AMB HCO HSO 134

4.09.01.05-0 4.09.01.06-8 4.09.01.07-6 4.09.01.08-4 4.09.01.09-2 R$ 366,60 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 372,79 AMB HCO HSO R$ 611,00 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 617,19 AMB HCO HSO R$ 357,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 357,20 AMB HCO HSO R$ 376,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 376,00 AMB HCO - R$ 517,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 517,00 AMB HCO HSO Ecocardiograma transtorácico com doppler 4.09.01.10-6 colorido R$ 235,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 235,00 AMB HCO HSO 4.09.01.11-4 Ecografia de Mamas R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 46,66 AMB HCO HSO 4.09.01.12-2 4.09.01.13-0 4.09.01.14-9 4.09.01.17-3 R$ 80,40 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 94,23 AMB HCO HSO R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 63,17 AMB HCO HSO R$ 60,00 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 66,92 AMB HCO HSO R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 39,46 AMB HCO HSO Ecografia do Abdome inferior feminino (bexiga, 4.09.01.18-1 útero, ovário e anexos) R$ 25,20 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 28,66 AMB HCO HSO 4.09.01.19-0 Ecografia Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 49,39 AMB HCO HSO 4.09.01.20-3 R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 46,66 AMB HCO HSO 4.09.01.21-1 Ecografia das Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 46,66 AMB HCO HSO 4.09.01.22-0 Ecografia Articular (por articulação) R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 50,12 AMB HCO HSO 4.09.01.23-8 Ecografia Obstétrica R$ 33,60 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 37,06 AMB HCO - 4.09.01.24-6 Ecografia Obstétrica convencional com Doppler colorido R$ 67,20 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 73,39 AMB HCO - 4.09.01.25-4 Ecografia Obstétrica com translucência nucal R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 54,19 AMB HCO - 4.09.01.26-2 Ecografia Obstétrica morfológica R$ 57,60 0 R$ - R$ - R$ 9,28 R$ 66,88 AMB HCO - 4.09.01.27-0 Ecografia Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 32,16 0 R$ - R$ - R$ 3,09 R$ 35,25 AMB HCO - Ecografia Obstétrica gestação múltipla com 4.09.01.28-9 doppler colorido: cada feto R$ 63,60 0 R$ - R$ - R$ 3,09 R$ 66,69 AMB HCO - 4.09.01.29-7 Ecografia Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 81,60 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 87,79 AMB HCO - 4.09.01.30-0 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Ecografia do Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) Ecografia do Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) Ecografia do Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) Ecografia do Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) Ecografia dos Órgãos superficiais (tireoide ou escroto ou pênis ou crânio) Ecografia Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 51,46 AMB HCO HSO 135

4.09.01.31-9 Ecografia Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 130,37 AMB HCO HSO Ecografia da Próstata transretal ( não inclui 4.09.01.33-5 abdome inferior masculino) R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 78,92 AMB HCO HSO 4.09.01.35-1 Ecografia de Doppler colorido transfontanela R$ 86,40 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 92,59 AMB HCO HSO 4.09.01.36-0 4.09.01.37-8 4.09.01.38-6 4.09.01.39-4 Ecografia de Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Ecografia de Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Ecografia de Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Ecografia de Doppler colorido de aorta e artérias renais 4.09.01.40-8 Ecografia de Doppler colorido de aorta e ilíacas R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO R$ 96,00 0 R$ - R$ - R$ 9,28 R$ 105,28 AMB HCO HSO R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO Ecografia de Doppler colorido de artérias viscerais 4.09.01.41-6 (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 114,19 AMB HCO HSO 4.09.01.42-4 Ecografia de Doppler colorido de hemangioma R$ 108,00 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 114,19 AMB HCO HSO 4.09.01.43-2 4.09.01.44-0 4.09.01.45-9 4.09.01.46-7 4.09.01.47-5 R$ 129,60 0 R$ - R$ - R$ 10,37 R$ 139,97 AMB HCO HSO R$ 139,20 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 145,39 AMB HCO HSO R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO 4.09.01.48-3 Ecografia de Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 172,80 0 R$ - R$ - R$ 13,83 R$ 186,63 AMB HCO HSO 4.09.01.50-5 Ecografia Obstétrica com perfil biofísico fetal R$ 67,20 0 R$ - R$ - R$ 9,28 R$ 76,48 AMB HCO - 4.09.01.51-3 Ecografia de Doppler colorido de artérias penianas, sem fármaco indução R$ 69,60 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 75,79 AMB HCO HSO 4.09.01.52-1 Ecografia biomicroscópica - monocular R$ 48,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,00 AMB HCO HSO 4.09.01.53-0 Ecografia diagnostica - monocular R$ 36,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 36,00 AMB HCO HSO 4.09.01.61-0 Ecografia do Crânio para criança R$ 43,20 0 R$ - R$ - R$ 3,46 R$ 46,66 AMB HCO HSO 4.09.01.66-1 Ecografia/Ecodoppler de Carótidas R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO 4.09.01.69-6 Ecodopplercardiograma com estresse físico R$ 642,02 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 648,21 AMB HCO HSO 4.09.01.70-0 Ecografia de Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Ecografia de Doppler colorido peniano com fármaco-indução Ecografia de Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Ecografia de Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Ecografia de Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste R$ 998,75 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 1.004,94 AMB HCO HSO 136

4.09.01.73-4 Ecografia - peça cirúrgica R$ 57,12 0 R$ - R$ - R$ 3,09 R$ 60,21 AMB HCO - 4.09.01.74-2 Ecografia Transretal Radial R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 78,92 AMB HCO HSO 4.09.01.75-0 Ecografia da próstata (via abdominal) R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 59,72 AMB HCO HSO 4.09.01.76-9 Ecografia do Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 52,80 0 R$ - R$ - R$ 6,92 R$ 59,72 AMB HCO HSO 4.09.02.01-3 Ecografia Obstétrica: com amniocentese R$ 72,00 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 78,19 AMB HCO - 4.09.02.02-1 4.09.02.03-0 R$ 117,60 0 R$ - R$ - R$ 9,28 R$ 126,88 AMB HCO - R$ 171,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 171,36 - HCO HSO 4.09.02.04-8 Ecografia da Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos R$ 171,36 0 R$ - R$ - R$ - R$ 171,36 - HCO HSO 4.09.02.05-6 Ecografia Intra-operatório R$ 151,68 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 157,87 - HCO HSO 4.09.02.06-4 Ecografia de Doppler colorido intra-operatório R$ 151,20 0 R$ - R$ - R$ 6,19 R$ 157,39 - HCO HSO 4.09.02.07-2 4.09.02.08-0 4.09.02.11-0 Ecografia Obstétrica 1º trimestre com punção: biopsia ou aspirativa Ecografia da Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base) R$ 470,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 470,00 AMB HCO HSO R$ 50,29 0 R$ - R$ - R$ 3,09 R$ 53,38 AMB HCO HSO R$ 91,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 91,44 AMB HCO HSO 4.09.02.12-9 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) R$ 108,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 108,10 AMB HCO HSO 4.10.01.01-0 Tomografia de Crânio ou sela túrsica ou órbitas R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.02-8 Tomografia de Mastóides ou orelhas R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 4.10.01.03-6 Tomografia da Face ou seios da face R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.04-4 Tomografia das Articulaçõe temporomandibulares R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.06-0 Tomografia do Pescoço (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glândulas salivares) R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 4.10.01.07-9 Tomografia de Tórax R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 4.10.01.09-5 Tomografia do Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) R$ 369,36 0 R$ - R$ - R$ 45,50 R$ 414,86 AMB HCO HSO 4.10.01.10-9 Tomografia do Abdome superior R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 4.10.01.11-7 Tomografia da Pelve ou bacia R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 4.10.01.12-5 Tomografia da Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos) R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.13-3 Tomografia da Coluna - segmento adicional R$ 37,44 0 R$ - R$ - R$ 6,28 R$ 43,72 AMB HCO HSO 4.10.01.14-1 Tomografia de Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíaca ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 137

4.10.01.15-0 Tomografia de Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,54 R$ 245,74 AMB HCO HSO 4.10.01.17-6 Angiotomografia de aorta torácica R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.18-4 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.22-2 R$ 533,52 0 R$ - R$ - R$ 27,30 R$ 560,82 AMB HCO HSO 4.10.01.23-0 Angiotomografia coronariana (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 388,56 0 R$ - R$ - R$ 45,50 R$ 434,06 AMB HCO HSO 4.10.01.27-3 Tomografia da Mandíbula R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.28-1 Tomografia Maxilar R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.33-8 Tomografia Radiocirúrgia esterotáxica R$ 181,20 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 200,22 AMB HCO HSO 4.10.01.37-0 Angiotomografia arterial de cânio R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.38-9 Angiotomografia venosa de cânio R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.39-7 Angiotomografia arterial de pescoço R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.40-0 Angiotomografia venosa de pescoço R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.41-9 Angiotomografia arterial de tórax R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.42-7 Angiotomografia venosa de tórax R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.43-5 Angiotomografia arterial de abdome superior R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.44-3 Angiotomografia venosa de abdome superior R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.45-1 Angiotomografia arterial de pelve R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.46-0 Angiotomografia venosa de pelve R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.47-8 Angiotomografia arterial de membro inferior R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.48-6 Angiotomografia venosa de membro inferior R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.49-4 Angiotomografia arterial de membro superior R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.50-8 Angiotomografia venosa de membro superior R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.51-6 Angiotomografia arterial pulmonar R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.01.52-4 Angiotomografia venosa pulmonar R$ 228,00 0 R$ - R$ - R$ 19,02 R$ 247,02 AMB HCO HSO 4.10.02.01-6 R$ 17,28 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,28 AMB HCO HSO Drenagem percutanea orientada por Tomografia 4.10.02.03-2 (acrescentar o exame de base) R$ 91,44 0 R$ - R$ - R$ - R$ 91,44 AMB HCO HSO 4.10.02.05-9 Artro TC R$ 217,20 0 R$ - R$ - R$ 28,72 R$ 245,92 AMB HCO HSO 4.11.01.01-4 4.11.01.02-2 4.11.01.03-0 4.11.01.05-7 Tomografia para PET dedicado oncológico (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a Tomografia da coluna e incluir a punção Ressonância de Crânio (encéfalo) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância de Sela túrsica (hipófise) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Base do crânio (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância por perfusão cerebral (Avaliação do Médico Auditor) R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 180,24 0 R$ - R$ - R$ 18,20 R$ 198,44 AMB HCO HSO 138

4.11.01.06-5 4.11.01.07-3 4.11.01.08-1 4.11.01.09-0 4.11.01.10-3 4.11.01.11-1 4.11.01.12-0 4.11.01.13-8 4.11.01.14-6 4.11.01.15-4 4.11.01.17-0 4.11.01.18-9 4.11.01.19-7 Ressonância Fetal (Avaliação do Auditor Médico) 4.11.01.20-0 4.11.01.21-9 4.11.01.22-7 4.11.01.23-5 4.11.01.24-3 Ressonância por Espectroscopia (Avaliação do Médico Auditor) Ressonância de Orbita bilateral (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância dos Ossos temporais bilateral (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Face (inclui seios da face) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Articulação temporomandibular (bilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância de Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Coração - morfológico e funcional (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Pelve (não inclui articulações coxofemorais) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Pênis (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Bolsa escrotal (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Coluna cervical ou dorsal ou lombar (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância Fluxo liquórico (como complementar) (Avaliação do médico Auditor) Ressonância de Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) (Avaliação do Auditor Médico) R$ 180,24 0 R$ - R$ - R$ 18,20 R$ 198,44 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO HSO R$ 528,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 564,40 AMB HCO HSO R$ 528,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 564,40 AMB HCO HSO R$ 528,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 564,40 AMB HCO HSO R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO HSO R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO HSO R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO - R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO HSO R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 165,60 0 R$ - R$ - R$ 17,29 R$ 182,89 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO 139

4.11.01.25-1 4.11.01.26-0 4.11.01.27-8 4.11.01.28-6 4.11.01.29-4 4.11.01.30-8 4.11.01.31-6 4.11.01.33-2 4.11.01.34-0 4.11.01.35-9 4.11.01.48-0 4.11.01.49-9 4.11.01.50-2 4.11.01.51-0 4.11.01.52-9 4.11.01.53-7 4.11.01.54-5 4.11.01.55-3 4.11.01.56-1 4.11.01.57-0 4.11.01.58-8 Ressonância de Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Mão (não inclui punho) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Bacia (articulações sacroilíacas) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Coxa (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância da Perna (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância do Pé (antepé) não inclui tornozelo (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância Articular (por articulação) (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM de aorta torácica (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM de aorta abdominal (Avaliação do Auditor Médico) Hidro - RM (colangio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) (Avaliação do Auditor Médico) Ressonância de Mama (Bilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM arterial pulmonar (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM venosa pulmonar (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM arterial de abdome superior (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM venosa de abdome superior (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM arterial de crânio (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM venosa de crânio (Avaliação do Auditor Médico) Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico) Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico) R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 446,40 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 482,80 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 439,20 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 475,60 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 514,56 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 550,96 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO 140

4.11.01.59-6 4.11.01.60-0 4.11.01.61-8 4.11.01.62-6 R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO Artro - RM (incluir a punção articular)** por 4.11.02.01-0 articulação (Avaliação do Auditor Médico) R$ 432,00 0 R$ - R$ - R$ 36,40 R$ 468,40 AMB HCO HSO 4.12.03.01-1 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO 4.12.03.02-0 4.12.03.03-8 4.12.03.04-6 4.12.03.05-4 4.12.03.06-2 4.12.03.07-0 4.12.03.08-9 R$ 6.199,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6.199,92 AMB HCO HSO R$ 7.440,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 7.440,00 AMB HCO HSO R$ 8.679,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8.679,84 AMB HCO HSO R$ 15.261,12 0 R$ - R$ - R$ - R$ 15.261,12 AMB HCO HSO R$ 8.679,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8.679,84 AMB HCO HSO R$ 48,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 48,60 AMB HCO HSO R$ 44,18 0 R$ - R$ - R$ - R$ 44,18 AMB HCO HSO Radioterapia convencional de megavoltagem com 4.12.03.09-7 unidade de telecobalto - por campo R$ 44,18 0 R$ - R$ - R$ - R$ 44,18 AMB HCO HSO 4.12.03.10-0 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento R$ 1.860,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.860,00 AMB HCO HSO 4.12.03.11-9 Angio - RM arterial de pelve (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM venosa de pelve (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM arterial de pescoço (Avaliação do Auditor Médico) Angio - RM venosa de pescoço (Avaliação do Auditor Médico) Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT- 3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" Radioterapia convencional de megavoltagem com acelerador linear com fótons e elétrons - por campo Radioterapia convencional de megavoltagem com acelerador linear só com fótons - por campo Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento R$ 230,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 230,40 AMB HCO HSO 4.12.03.12-7 Radioterapia de pele total (TSI) - por tratamento 4.12.03.13-5 Radioterapia estereotáxica - 1º dia de tratamento 4.12.03.14-3 Radioterapia estereotáxica - por dia subsequente 4.12.03.15-1 Radioterapia externa de ortovoltagem (roentgenterapia) - por campo 4.12.04.01-8 Colimação individual - 1 por incidência planejada R$ 8.679,84 0 R$ - R$ - R$ - R$ 8.679,84 AMB HCO HSO R$ 4.339,92 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4.339,92 AMB HCO HSO R$ 192,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 192,00 AMB HCO HSO R$ 6,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,00 AMB HCO HSO R$ 70,22 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,22 AMB HCO HSO 141

4.12.04.02-6 4.12.04.03-4 4.12.04.04-2 4.12.04.05-0 4.12.04.06-9 4.12.04.07-7 4.12.04.08-5 4.12.04.09-3 4.12.04.10-7 4.12.05.01-4 4.12.05.03-0 4.12.05.04-9 4.12.05.05-7 4.12.05.06-5 4.12.05.07-3 4.12.05.08-1 4.12.05.09-0 4.12.05.10-3 4.12.05.11-1 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) 1 por volume tratado Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com césio - por inserção Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento R$ 4,21 0 R$ - R$ - R$ - R$ 4,21 AMB HCO HSO R$ 140,46 0 R$ - R$ - R$ - R$ 140,46 AMB HCO HSO R$ 1.160,21 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.160,21 AMB HCO HSO R$ 140,46 0 R$ - R$ - R$ - R$ 140,46 AMB HCO HSO R$ 140,46 0 R$ - R$ - R$ - R$ 140,46 AMB HCO HSO R$ 112,37 0 R$ - R$ - R$ - R$ 112,37 AMB HCO HSO R$ 92,70 0 R$ - R$ - R$ - R$ 92,70 AMB HCO HSO R$ 70,22 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,22 AMB HCO HSO R$ 191,54 0 R$ - R$ - R$ - R$ 191,54 AMB HCO HSO R$ 1.100,09 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.100,09 AMB HCO HSO R$ 1.000,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.000,08 AMB HCO HSO R$ 592,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 592,80 - HCO HSO R$ 6.109,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6.109,20 - HCO HSO R$ 1.080,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.080,00 - HCO HSO R$ 1.000,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.000,08 AMB HCO HSO R$ 592,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 592,80 - HCO HSO R$ 732,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 732,00 - HCO HSO R$ 592,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 592,80 - HCO HSO R$ 6.109,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6.109,20 - HCO HSO 142

4.12.05.12-0 4.12.06.02-9 4.12.06.03-7 4.12.06.04-5 4.12.06.05-3 R$ 1.000,08 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1.000,08 AMB HCO HSO R$ 219,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 219,60 - HCO HSO R$ 219,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 219,60 AMB HCO HSO R$ 163,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 163,20 AMB HCO HSO R$ 592,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 592,80 AMB HCO HSO 4.12.06.06-1 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção R$ 96,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 96,00 AMB HCO HSO 4.12.06.07-0 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção R$ 120,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 120,00 AMB HCO HSO 4.13.01.01-3 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO 4.13.01.02-1 Angiografia com indocianina verde -monocular R$ 238,76 0 R$ - R$ - R$ - R$ 238,76 AMB HCO HSO 4.13.01.03-0 Avaliação orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.13.01.04-8 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 31,49 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,49 AMB HCO HSO 4.13.01.05-6 Biópsia do vilo corial R$ 58,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,75 AMB HCO - 4.13.01.06-4 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO 4.13.01.07-2 Campimetria manual - monocular R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.13.01.08-0 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 58,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,75 AMB HCO HSO 4.13.01.10-2 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.13.01.11-0 Cordocentese R$ 58,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 58,75 AMB HCO HSO 4.13.01.12-9 Curva tensional diária - binocular R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.13.01.13-7 Dermatoscopia (por lesão) R$ 12,69 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,69 AMB HCO HSO 4.13.01.14-5 Ereção fármaco-induzida R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO 4.13.01.15-3 Estéreo-foto de papila - monocular R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.13.01.16-1 Estesiometria (por membro) R$ 17,39 0 R$ - R$ - R$ - R$ 17,39 AMB HCO HSO 4.13.01.17-0 Estudo da película lacrimal - monocular R$ 39,01 0 R$ - R$ - R$ - R$ 39,01 AMB HCO HSO 4.13.01.20-0 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO 4.13.01.21-8 Exame micológico - cultura e identificação de colônia R$ 14,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,10 AMB HCO HSO 4.13.01.22-6 Exame micológico direto (por local) R$ 14,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,10 AMB HCO HSO 4.13.01.23-4 Fotodermatoscopia (por lesão) R$ 12,69 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,69 AMB HCO HSO 4.13.01.24-2 Gonioscopia - binocular R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.13.01.25-0 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.13.01.26-9 Microscopia especular de córnea - monocular R$ 164,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 164,50 AMB HCO HSO 4.13.01.27-7 Oftalmodinamometria - monocular R$ 18,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 18,80 AMB HCO HSO 4.13.01.28-5 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.13.01.30-7 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 23,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,50 AMB HCO HSO 143

4.13.01.31-5 Retinografia - monocular R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.13.01.32-3 Tonometria - binocular R$ 11,75 0 R$ - R$ - R$ - R$ 11,75 AMB HCO HSO 4.13.01.33-1 Tricograma R$ 23,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,50 AMB HCO HSO 4.13.01.34-0 Urodinâmica completa R$ 188,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,00 AMB HCO HSO 4.13.01.35-8 Urofluxometria R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO 4.13.01.36-6 Visão subnormal - monocular R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.13.01.37-4 Vulvoscopia (vulva e períneo) R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.13.01.38-2 Capilaroscopia periungueal R$ 108,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 108,10 AMB HCO HSO 4.13.01.39-0 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia (por sitio) R$ 6,11 0 R$ - R$ - R$ - R$ 6,11 AMB HCO HSO 4.13.01.47-1 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.13.01.52-8 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino R$ 188,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 188,00 AMB HCO HSO 4.13.01.53-6 Colposcopia anal R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO Provas imuno-alérgicas para bactérias (por 4.14.01.06-9 R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO antígeno) 4.14.01.07-7 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.14.01.08-5 Teste da histamina R$ 9,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 9,40 AMB HCO HSO 4.14.01.10-7 Teste de broncoprovocação R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.14.01.13-1 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) R$ 35,72 0 R$ - R$ - R$ - R$ 35,72 AMB HCO HSO 4.14.01.16-6 4.14.01.18-2 4.14.01.19-0 4.14.01.20-4 4.14.01.21-2 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial Teste de exercício em ergômetro com Monitorização do eletrocardiograma Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO R$ 65,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,80 AMB HCO HSO R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO R$ 50,29 0 R$ - R$ - R$ - R$ 50,29 AMB HCO HSO R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.14.01.22-0 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) R$ 329,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 329,00 AMB HCO HSO 4.14.01.23-9 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.14.01.24-7 Teste de Huhner R$ 23,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 23,50 AMB HCO HSO 4.14.01.25-5 Teste de Mitsuda R$ 12,69 0 R$ - R$ - R$ - R$ 12,69 AMB HCO HSO 4.14.01.26-3 Teste de prótese auditiva R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.14.01.27-1 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 31,49 0 R$ - R$ - R$ - R$ 31,49 AMB HCO HSO 4.14.01.29-8 Teste para broncoespasmo de exercício R$ 103,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 103,40 AMB HCO HSO 4.14.01.30-1 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 144

4.14.01.36-0 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.14.01.37-9 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.14.01.38-7 Testes cutâneo-alérgicos para fungos R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.14.01.39-5 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.14.01.40-9 Testes cutâneo-alérgicos para polens R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.14.01.42-5 Testes de contato - até 30 substâncias R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.14.01.43-3 Teste de contato - por substância, acima de 30 R$ 1,88 0 R$ - R$ - R$ - R$ 1,88 AMB HCO HSO 4.14.01.44-1 4.14.01.45-0 4.14.01.47-6 4.14.01.48-4 R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO R$ 3,29 0 R$ - R$ - R$ - R$ 3,29 AMB HCO HSO R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.14.01.49-2 Testes vestibulares, com vectoeletronistagmografia R$ 141,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 141,00 AMB HCO HSO 4.14.01.51-4 Oximetria não invasiva R$ 14,10 0 R$ - R$ - R$ - R$ 14,10 AMB HCO HSO 4.14.01.52-2 Teste cutaneo-alergicos para latex R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.14.01.53-0 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais R$ 37,60 0 R$ - R$ - R$ - R$ 37,60 AMB HCO HSO 4.14.01.65-4 Teste de Fluxo salivar R$ 65,80 0 R$ - R$ - R$ - R$ 65,80 AMB HCO HSO 4.15.01.01-2 Biometria ultra-sônica - monocular R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO 4.15.01.02-0 Cavernosometria R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO 4.15.01.04-7 Dopplermetria dos cordões espermáticos R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.15.01.06-3 4.15.01.07-1 4.15.01.08-0 4.15.01.09-8 R$ 56,40 0 R$ - R$ - R$ - R$ 56,40 AMB HCO HSO R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO R$ 47,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 47,00 AMB HCO HSO R$ 94,00 0 R$ - R$ - R$ - R$ 94,00 AMB HCO HSO Investigação ultra-sônica sem registro gráfico 4.15.01.10-1 (qualquer área) R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 4.15.01.12-8 Paquimetria ultra-sônica - monocular R$ 70,50 0 R$ - R$ - R$ - R$ 70,50 AMB HCO HSO 4.15.01.14-4 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Teste de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico Tomografia de coerência óptica - Monocular (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 266,49 0 R$ - R$ - R$ - R$ 266,49 AMB HCO HSO Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou 4.15.01.19-5 território R$ 75,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 75,20 AMB HCO HSO 4.15.01.20-9 Medida de pressao hepática R$ 438,98 0 R$ - R$ - R$ - R$ 438,98 AMB HCO HSO 145

4.15.01.26-8 Pressão arterial peniana R$ 28,20 0 R$ - R$ - R$ - R$ 28,20 AMB HCO HSO 5.00.00.08-0 5.00.00.14-4 5.00.00.47-0 Sessão individual ambulatorial, em terapia Ocupacional (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Consulta ambulatorial em fisioterapia - Avaliação (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 55,00 0 R$ - R$ - R$ 55,00 AMB - - R$ 30,00 0 R$ - R$ - R$ 30,00 AMB - - R$ 55,00 0 R$ - R$ - R$ 55,00 AMB - - 5.00.00.56-0 5.00.00.61-6 Consulta ambulatorial por nutricionista (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) Sessão individual ambulatorial por fonoaudiologia (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I) R$ 55,00 0 R$ - R$ - R$ 55,00 AMB - - R$ 55,00 0 R$ - R$ - R$ 55,00 AMB - - R$ 3.410.382,54 146

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