Quais os reais benefícios de IMRT de Próstata?

Quais os reais benefícios de IMRT de Próstata? Joana Spaggiari Marra Residente 3º ano Radioterapia Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

IMRT Uso clínico iniciou-se da década de 90 EUA : técnica predominante (2001: 9% 2007: 93%) Jacobs et al, EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 162 168

IMRT Premissa IMRT permite: Entrega de dose elevada no alvo Maior precisão Poupar órgãos adjacentes Diminuir toxicidades

IMRT Escalonamento de Dose Jacobs et al, EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 162 168

Escalonamento de dose BED até 200 Gy maior dose, maior controle Prostata alfa/beta ~ 1,5 a 2 Mas como aumentar a dose sem aumentar os efeitos colaterais? IMRT Zaorsky et al, Radiother Oncol. 2015 May 28

Benefício? Na doença localizada: Dosimétricos Toxicidade Controle bioquímico Necessidade de tratamento complementar Qualidade de vida Custo-benefício E o hipofracionamento? E a irradiação da pelve? E pós-prostatectomia (adjuvância e resgate)?

Dosimetria Semin Radiat Oncol 23:182-190

Toxicidade Toxicidade AGUDA Dose Gy Genitourinaria Gastrointestinal Estudo Tipo / n Grau Tox. IMRT 3DRT IMRT % 3DRT % p IMRT % 3DRT % p 2+ 53 69 0,3 (ns) 20 61 0,001 Al Mamgani et RCT 78 / 2 78 / 2 3+ 15 22 >0,05 (ns) 0 13 0,001 al 2009 78 proctite aguda 15 38 0,03 Zelefsky et al 2000 Vora et al Alongi et al coorte 232 coorte 416 coorte 144 81 / 1.8 72 / 1.8 + 9Gy 75.6 68.4 70.3 / 1.8-2.55 72.8 / 1.8 0 17 10 54 39 <0,05 1 46 46 33 46 ns 2 36 42 12 15 ns 3 2 0,5 0 0 4 0 0-0 0-0 28 38 16 27 1 23 21 34 20 ns 2 46 40 49 54 ns 3 3 1 1 0 2 e 3 6,3 12,5 0,21 (ns) 4,8 22,5 0,0035 retal (GI baixa) 0 8,8 0,05 Zelefsky et al 2008 coorte 1571 81 / 1.8 66-81 / 1.8 NCI CTC 3.0 37 22 0,001 3 1 0,04

Toxicidade Estudo Al Mamgani et al 2009 Zelefsky et al 2000 Vora et al Kirichenco et al Zelefsky et al 2008 RTOG 0126 2013 Tipo RCT 78 coorte 232 coorte 416 coorte 1417 coorte 1571 RCT 736 Dose Gy Genitourinaria Gastrointestinal Grau Tox. IMRT 3DRT IMRT % 3DRT % p IMRT % 3DRT % p 78 / 2 78 / 2 2+ 43 45 1,0 (ns) 21 37 0,16 (ns) 3+ 15 22 0,5 (ns) 0 7 0,1 (ns) 0 83 82 91 79 ns 1 8 11 8 6 72 / 1.8 + ns 81 / 1.8 2 9 5 0.5 13 0,0001 9Gy 3 0 2 0.5 2 ns 4 0 0-0 0-0 45 66 56 57 75.6 68.4 1 27 13 30 26 ns 2 23 17 23 14 ns 3 6 5 1 2 74-78 70-79 2+ 8,4 5,7 >0,05 (ns) 6,2 10,4 0,009 81 / 1.8 66-81 / 1.8 Toxicidade TARDIA NCI CTC 3.0 20 12 0,01 5 13 <0,001 79.2 / 1.8 79.2 / 1.8 NCI 2+ - - - 15,1 22 0,0389

Disfunção erétil Relação dose x estrutura anatômica Indefinida (falta evidência) Uso de terapia de privação androgência RTOG 0126 Sem ADT Constraint bulbo <52,5Gy IMRT mostrou menor deterioração da função erétil e satisfação até 24m < 70 a Nova análise QOL (Brunner et al 2015): sem diferenças entre os grupos.

Sobrevida e Resgate Estudo tipo N SL falha bioquímica 5 anos (%) SL recorrência clínica IMRT 3DRT p IMRT 3DRT p Vora 2007 coorte 416 74,1 60,4 <0,0001 - - - Al - Mamgani 2009 RCT 78 70 61 0,3 (ns) 90 72 0,07 (ns) Estudo Subgrupo Necessidade de resgate Mortalidade Global 5a Jacobs et al coorte Alto Risco RTX s/ ADT cc IMRT % 3DRT % p IMRT % 3DRT % p 16 20 0,02 22 20 p<0,01

Sheets et al, 2012 IMRT vs 3DRT Restrospectivo, dados SEER Menor risco de terapia adicional IMRT 2,5 vs 3,1 % ano; RR, 0,81 (95% CI, 0,73-0,89) Menos co-morbidade GI RA 13,4 vs 14,7% ao ano; RR, 0,91; (95% CI, 0,86-0,96) Menos fraturas de quadril RA 0,8 vs 1,0 %; (95% CI, 0,65-,093) RR, 0.78; (95% CI, 0.65-0.93) Mais disfunção erétil RA: 5.9 vs 5.3% ; RR, 0,78 RR, 1,12; (95% CI, 1,03-1,20) JAMA. 2012;307(15):1611-1620

Qualidade de Vida RTOG 0126 Questionário Auto-avaliação Função intestinal, urinária ou erétil Sem diferença significativa entre os grupos Lips et al, 2007 76Gy vs 3D 70Gy Localmente avançado 1 e 6 meses após tto IMRT significativamente reduziu a deterioração da qualidade de vida. Dor Sintomas urinários Brunner et al, Cancer. 2015 Apr 2. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 1;69(3):656-61.

Custo efetividade Análise através de modelos econômicos Considerar: Risco, opções terapêuticas, performance, curso natural da doença Sistema de saúde Hummel et al, UK, 2012 Modelo de simulação Custo-eficácia IMRT vs 3DRT é incerta Se IMRT melhorar SL de recidiva bioquímica vs 3DRT: é provável que seja custo efetiva Carter et al, Austrália, 2014 Modelo de decisão (Markov) baseado no sistema de saúde australiano Estima-se que IMRT tenha vantagem sobre 3DRT quanto à efetividade e custo à longo prazo

Hipofracionamento Eficácia: não superior ao fracionamento convencional Estudos atuais: não inferioridade Toxicidade gastrointestinal aguda > nos grupos de hipofracionamento Se IMRT utilizado, as diferenças entre grupos diminuem Em geral é seguro e com taxas aceitáveis de complicações Reduz tempo de tratamento Ganho importante SUS e paciente

Hipofracionamento IMRT Ongoing RCT n EBRT Grupo de risco CHHiP (Dearlaney et al) PROFIT OCOG 3216 RTOG 0415 1067 1204 Hipofracionamento IMRT e 3DRT IMRT e 3DRT IMRT e 3DRT Intermediário e baixo baixo Intermediário Fracionamento (Gy / Gy-dia) 74 / 2 57 / 3 60 / 3 73.8 / 1.8 70 / 2.5 78 / 2 60 / 2 Preliminar Tolerância semelhante N/A N/A HYPRO (Dutch) 820 3DRT Intermediário e alto 78 / 2 64.6 / 3.4 3x/semana > toxicidade aguda hipofrac.

Irradiação de Pelve Controversa Dosimetricamente IMRT é superior: escalonamento de dose melhor cobertura LFN pélvicos Toxicidade G2 Retal 6% vs 21,6% (p=0,06) (Bayouth et al 2008) Urinária : IMRT < 3DRT (ns) (Alongi et al 2009) Recomendação SBRT 2013: Se indicado, IMRT é a técnica de preferência.

Pós-prostatectomia Redução na toxicidade GI tardia Pós-prostatectomia Toxicidade TARDIA - CTC v3.0 Taxa de eventos Goenka et al 2011 Estudo retrosp. n=285 ADT+ IMRT >70Gy 3DRT <70Gy Genitourinaria 2+ % Gastrointestinal 2+ % Incontinência Urinária % Disfunção erétil 3+ % PSA RFS % Distant Metastasis FS % 16,8 1,9 13,6 26 39,9 84,4 96 p = 0,86 p = 0,02 p = 0,25 p = 0,82 (ns) 15,8 10,2 7,9 30 38,4 85 96,3 OS % p Goldin et al 2013 coorte SEER n=1014 IMRT 3DRT RR = 0,93 (ns) RR = 0,95 (ns) RR = 0,98 (ns) RR = 0,85 (ns) Necessidade de terapia subsequente: RR = 1,31 (ns)

Conclusão IMRT mostrou benefício em: Dosimetria OAR Redução da toxicidade GI : aguda e tardia Controle bioquímico Necessidade de tratamento complementar Preservação da função sexual Qualidade de vida Irradiação pélvica Se indicada, melhor técnica é IMRT Relação custo-benefício Pós-prostatectomia Melhor toxicidade GI tardia Hipofracionamento Aguarda resultados Requer maior estudo

HCRP Em 2 anos: das 4233 indicações de RTx 12% IMRT. ~50% dos tratamentos de próstata são IMRT Radiol Bras. 2014 Nov/Dez;47(6):355 360

HCRP Simulação CT Posição supina Suporte de joelhos Mãos sobre o tórax com aro Preparo retal Contraste venoso Bexiga cheia No planejamento OAR: Reto, bexiga, cabeça femural, bulbo peniano CTV: P +- VVSS PTV: 1cm anterior, lateral e 0,7cm posterior Dose: 70 a 78Gy (1,8 a 2,3Gy/dia) Oncor ou Primus 6 ou 15MV IMRT 5 a 7 campos 3DRT 5 campos Portal film semanal

Obrigada! marrajoana@gmail.com