Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil,

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1 Nº 1, volume 11, artigo nº 1, Janeiro/Março 2016 D.O.I: AVALIAÇÃO DE PROTOCOLO DE PREPARO PARA TOMOGRAFIA DE PLANEJAMENTO PARA PACIENTES SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA DE PRÓSTATA ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA DAS VARIAÇÕES ANATÔMICAS INTER-FRAÇÃO COM CONE-BEAM CT ASSESSMENT OF PREPARATION PROTOCOL FOR PLANNING TOMOGRAPHY FOR PATIENTS UNDERGOING INTENSITY MODULATED RADIATION THERAPY OF PROSTATE USING RETROSPECTIVE ANATOMICAL INTER-FRACTION CHANGES WITH CONE-BEAM CT Hellem Cristine de Souza Basso 1, João Antônio Palma Setti 2, Ricardo Goulart da Silva 3 1 Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil, hellembasso@hotmail.com 2 Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil, setti@utfpr.edu.br 3 Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil, ricardo.goulart@ymail.com Resumo Planejamentos de tratamentos de radioterapia de intensidade modulada para câncer de próstata são realizados com Tomografia ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 1 de 179

2 Computadorizada e levam em consideração as condições dos órgãos internos no momento da aquisição. Mudanças nos volumes de bexiga e reto nos dias subsequentes alteram o Histograma de Dose-Volume e a posição da próstata. Para minimizar essas variações, as instituições instruem os pacientes a fazer um preparo antes da Tomografia, o qual inclui preparo intestinal e orientação sobre preenchimento da bexiga. Com imagens de ConeBeam CT adquiridas antes da aplicação foram determinados os volumes desses órgãos em 10 pacientes, como forma de avaliar um preparo intestinal com dieta, laxante, antigases e lavagem, e de bexiga, com ingestão de 750 ml de água 30 minutos antes do exame. A média do volume da bexiga na tomografia foi de 466,2 ± 216,8 cm 3. Durante as cinco primeiras aplicações percebeu-se que em 90% dos pacientes a variação no volume da bexiga foi superior a 20% e em 80% dos pacientes ela estava menor, o que pode causar aumento de dose no órgão e mais efeitos colaterais. A média do volume do reto na tomografia foi de 77,3 ± 24,7 cm 3. Nos dias de tratamento, metade dos pacientes apresentou variação superior a 20% no volume, chegando a 139,1% de aumento. Tais diferenças podem gerar aumento de dose no órgão e alterar significativamente a posição da próstata. De acordo com os achados e dados de pesquisas semelhantes, sugere-se que o protocolo descrito nessa pesquisa é menos eficaz do que aqueles onde a orientação de preenchimento da bexiga seja baseada exclusivamente na percepção individual de cada paciente, devendo ela estar cheia de modo tolerável. Em relação ao reto, o preparo em questão se mostrou frágil. Diferentes protocolos devem ser desenvolvidos e testados em busca de um preparo mais adequado. Palavras-chave: Radioterapia, próstata, IGRT, bexiga, reto. Abstract - The planning of intensity modulated radiation therapy for prostate cancer are performed with Computed Tomography and take into account the conditions of the internal organs at the time of acquisition. Changes in volumes of bladder and rectum in the following days change the dose-volume histogram and the position of the prostate. To minimize these variations, institutions instruct patients to make a preparation before tomography, which includes guidance on bowel preparation and filling of the bladder. With ConeBeam CT images acquired before application, volumes of these organs were determined in 10 patients as a way to evaluate a bowel preparation with diet, laxatives, anti-gas and washing, and bladder, with intake of 750 ml of water 30 minutes before the exam. The average of bladder volume in tomography was ± cm 3. During the first five applications was noticed in 90% of patients the variation in bladder volume was higher than 20% and 80% of patients it was lower, which may cause increase of dose and more side effects. The mean rectal volume in tomography ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 2 de 179

3 was 77.3 ± 24.7 cm 3. In the days of treatment, half of the patients showed variation of more than 20% in volume, reaching 139.1% increase. Such differences may generate dose increase in organ and significantly change the position of the prostate. According to the findings of this research and similar data, it is suggested that the protocol described in this study is less effective than those where the bladder filling orientation is based exclusively on individual perception of each patient, should it be full in a tolerable way. Regarding the rectum, the preparation in question proved fragile. Different protocols must be developed and tested in search of a better preparation. Keywords: Radiotherapy, Prostate, IGRT, bladder, rectum. 1 Introdução O câncer de próstata é atualmente no Brasil o segundo tipo de câncer mais frequente entre os homens, perdendo apenas para o câncer de pele não-melanoma. Segundo o Instituto Nacional do Câncer, estima-se a ocorrência de novos casos no Brasil em Considerando tratar-se de um câncer de bom prognóstico, quando diagnosticado e tratado oportunamente, programas de controle da doença são aplicáveis para a redução da mortalidade. Em geral, a sobrevida média mundial estimada em cinco anos é de 58%. Nos países desenvolvidos, essa sobrevida passa para 76% e nos países em desenvolvimento 45% (INCA 2014). A Radioterapia, uma das terapêuticas para tal doença, vem evoluindo com velocidade. O tratamento conformacional, o qual já é inclusive disponibilizado para os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), é planejado a partir de imagens de Tomografia Computadorizada, o que permite observar e delinear satisfatoriamente estruturas e órgãos de tecidos moles; utilizar as estruturas ósseas e/ou gerar radiografias digitalmente reconstruídas (DRR) para conferência de posicionamento do paciente; e, principalmente, é o método de imagem capaz de medir diretamente a densidade de elétrons dos tecidos, necessário para o cálculo exato de dose durante o processo do planejamento (MURPHY et al, 2007). Dessa maneira, é possível quantificar a exposição de cada um dos órgãos de risco durante o tratamento, através dos Histogramas de Dose-volume (DVH). Porém, tais cálculos são realizados para as condições do paciente durante a aquisição dessa Tomografia de Planejamento (TCplan). Nos dias subsequentes, de tratamento propriamente dito, ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 3 de 179

4 não necessariamente são reproduzidas as condições de bexiga e reto. Essa variação do volume dos órgãos de risco pode provocar diferenças significativas na relação dose e volume irradiado bem como alterar a posição de órgãos próximos a essa região (ICRU 50, 1993). Como forma de minimizar essas variações, a maior parte das instituições de Radioterapia instruem os pacientes a fazer um preparo antes de realizar a TCplan, o qual inclui preparo intestinal e orientação sobre preenchimento da bexiga. Para casos de câncer de próstata, os efeitos colaterais da radioterapia concentram-se nos seus órgãos vizinhos: bexiga, reto, alças intestinais e cabeças de fêmur, podendo causar, portanto, morbidade urinária, danos gastrointestinais, fraturas de quadril e disfunção erétil. De acordo com Sheets et al 2012, estudos realizados nos últimos anos demonstram que o risco de morbidade a longo prazo está diretamente associado com a dose de radiação recebida por cada órgão. Tais dados levaram ao desenvolvimento de diretrizes de dose para os órgãos de risco que foram amplamente adotados e agora são parte fundamental no planejamento dos tratamentos radioterápicos. Eis então o grande desafio da radioterapia: ministrar altas doses no tumor enquanto preserva os órgãos sadios adjacentes a ele. Com o advento da radioterapia conformacional (3D) e posteriormente da radioterapia de intensidade modulada (IMRT), esses órgãos são cada vez mais preservados, diminuindo a toxicidade do tratamento e melhorando a qualidade de vida dos pacientes durante e após a radioterapia. O estudo realizado por Sheets et al 2012, com pacientes com câncer de próstata não metastático, demonstrou que o uso de IMRT em comparação com a radioterapia 3D foi associado com menor morbidade gastrointestinal e menos fraturas de quadril, mesmo utilizando doses mais altas para o IMRT. Os efeitos colaterais agudos que ocorrem durante a radioterapia geralmente desaparecem dentro de alguns meses. A estimativa de dose para cada órgão é feita através do DVH e corresponde à distribuição de dose para tal planejamento, nas condições anatômicas da tomografia de planejamento. Na bexiga os efeitos de longo prazo incluem disúria, frequência, urgência, contratura, espasmos, fluxo reduzido e incontinência. Em casos mais graves pode ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 4 de 179

5 haver hematúria, fístula, obstrução, ulceração e necrose. Porém, a classificação de toxicidade de acordo com o tratamento dado é subjetiva (VISWANATHAN et al 2010). De acordo com o mesmo autor, além de ser um órgão altamente distensível, a bexiga pode mover-se com o posicionamento, a respiração e o enchimento do intestino. Por isso o DVH é obtido a partir de uma Tomografia Computadorizada de Planejamento que deve ser realizada preferencialmente com a bexiga cheia, sabendo porém que é pouco provável que tal volume e, consequentemente, tal distribuição de dose seja verdadeiramente entregue à bexiga durante o curso do tratamento. O limite superior de tolerância da dose da bexiga não é conhecido, sendo necessário futuros estudos que detalhem os dados de dose-volume, representando o movimento e distensão do órgão associados aos dados de acompanhamento clínicos a longo prazo. O problema com a mobilidade do órgão pode ser minimizado com uso da Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT). O reto também é um órgão distensível que pode variar seu volume nos diferentes dias de aplicação. Essa variação pode afetar a toxicidade do tratamento e até mesmo do controle tumoral. Estudo realizado por Anderson et al 2011 com 315 pacientes com câncer de próstata tratados com IMRT, realizou além da TCplan, uma tomografia após 45 Gy de dose e encontrou alterações do volume e diâmetro retal desses pacientes. Nesse estudo a alteração média de volume retal foi de -8,62 cm3, sendo encontrada diminuição de 10% do volume em pelo menos metade dos pacientes. Segundo o autor, essa observação é pertinente quanto à localização da próstata, o planejamento das margens e demonstra que o uso exclusivo do DVH da TCplan pode estimar o risco de toxicidade retal incorretamente, principalmente quando o volume inicial do reto é maior do que 70 cm 3. Ao planejar IMRT é feita otimização do planejamento para restringir as regiões de alta dose. Diferentes tabelas de tolerâncias são utilizadas nas diversas instituições, mas todas são calculadas com o DVH da TCplan. A expansão do IGRT e aquisição de imagem diárias, pode permitir aos médicos diminuir margens de prescrição com maior segurança. Imagens tridimensionais realizadas com conebeam computed tomography (CBCT), as quais geram localização precisa do volume alvo, vêm substituindo as imagens bidimensionais, permitindo verificar o ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 5 de 179

6 posicionamento do paciente e realizar eventuais correções online, melhorando a reprodutibilidade do posicionamento e, com isso, possibilitando redução de margens do volume alvo, protegendo órgãos de risco e fazendo um correto escalonamento da dose (BODA-HEGGEMANN et al, 2011). Em 2011 um grupo australiano publicou um estudo no qual as imagens de CBCT realizadas durante tratamento de próstata de 12 pacientes foram usadas para delimitar novamente o alvo, o reto e a bexiga. O planejamento inicial foi então aplicado às imagens de modo a determinar quantitativamente a entrega da dose nesses órgãos, por sessão, através de um novo DVH. Com os resultados obtidos, o plano de tratamento inicial não pôde ser assumido, pois durante o tratamento foi observado entrega maior de dose em órgãos sadios e menor em volume alvo, quando comparado ao planejado inicialmente (HATTON et al, 2011). O Departamento de Radioterapia do Hospital Israelita Albert Eistein, publicou em 2010 estudo com avaliação, através de imagens de CBCT, de variações dos órgãos de risco reto e bexiga e movimentação dos volumes alvo para pacientes em tratamento de próstata. Através desse estudo puderam confirmar que as margens utilizadas para o volume de tratamento foram apropriadas em todos os casos analisados. Porém, identificou-se grande variação nos volumes de bexiga e reto (- 52%+-30% e -12%+-40%, respectivamente). Com tais dados, a Instituição promoveu uma mudança de protocolo de preparo para a Tomografia de Planejamento e para as sessões de tratamento (LOPES, 2010). Sendo assim, a proposta desse projeto de pesquisa é realizar, através de imagens de CBCT, avaliação retrospectiva dos volumes dos órgãos de risco bexiga e reto para pacientes que realizaram radioterapia de intensidade modulada para neoplasias de próstata, como forma de verificar a eficácia de certo preparo pré TCplan, o qual inclui dieta leve, uso de fármacos e demais orientações, descrito em detalhes na metodologia. 2 Metodologia ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 6 de 179

7 Foram selecionados para o trabalho 10 pacientes com idades entre 57 e 76 anos, submetidos à Radioterapia de Intensidade Modulada para tratamento de câncer de próstata localizado (sem inclusão da pelve). Nenhum destes pacientes realizou tratamento cirúrgico prévio ou foi pré-irradiado. A prescrição de dose foi de 78 Gy fracionada em 39 aplicações de 200 cgy e, para 70% dos casos as vesículas seminais receberam 180 cgy/dia. Todos os pacientes realizaram CBCT nas 5 primeiras aplicações e assinaram o Termo de Consentimento autorizando o uso de suas imagens para apresentações médicas e/ou publicações. Os pacientes foram submetidos à preparo intestinal (dieta, laxante, anti-gases e lavagem) e de bexiga (ingestão de 750 ml de água 30 minutos antes do exame) para a realização da Tomografia de Planejamento, conforme descreve a Figura 1: ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 7 de 179

8 Figura 1: Descrição de preparo para Tomografia de Planejamento (TCplan) As tomografias computadorizadas foram realizadas em Tomógrafo de 6 canais da Empresa Holandesa Philips, com aquisição helicoidal e cortes de 3 mm. Para realizar esse procedimento e as sessões de tratamento os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, com travesseiro, apoio almofadado para as pernas e argola para conforto dos braços sob o tórax, como mostra a Figura 2. ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 8 de 179

9 Figura 2 Posicionamento do paciente As estruturas bexiga e reto foram desenhadas na tomografia de planejamento com o Software Focal, seguindo as diretrizes de contornos propostas pelo RTOG: Bexiga: inferiormente a partir de sua base e superiormente à cúpula; Reto: inferiormente a partir do nível mais baixo das tuberosidades isquiáticas (direita ou esquerda) e superiormente antes da estrutura perder sua forma redonda no plano axial e conectar-se anteriormente com o sigmóide. A próstata e o volume alvo de planejamento (PTV) foram desenhados pelo radioncologista responsável, sendo o PTV desenhado com 7 mm para posterior e 10 mm para as demais direções. A partir desses desenhos o volume dos órgãos foi automaticamente mensurado pelo software. (Figura 3) ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 9 de 179

10 Figura 3- Software Focal com bexiga, reto, próstata e PTV delineados na Tomografia de Planejamento e volumes desses órgãos. Nos cinco primeiros dias de tratamento, após posicionar o paciente com auxílio de marcas na pele e lasers da sala, foram adquiridas imagens por CBCT. O sistema de IGRT utilizado é o XVI, da Empresa Elekta e corresponde a um tubo de raios x e um painel receptor acoplados ao acelerador linear Synergy, capazes de gerar imagens tridimensionais após girar ao redor do paciente (Figura 4). ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 10 de 179

11 Figura 4 - Sistema de IGRT XVI acoplado ao acelerador linear Synergy Exportando as imagens do sistema XVI para o software Focal, foram também delineadas as estruturas bexiga e reto nessas imagens (Figura 5), seguindo os mesmos critérios para delineamento anteriormente citados, tornando possível a avaliação da reprodutibilidade de seus volumes. Figura 5 - Software Focal com bexiga e reto delineados no CBCT e volumes desses órgãos. ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 11 de 179

12 Foi também realizada fusão de imagem de cada CBCT com a tomografia de planejamento pela equipe multidisciplinar (sob supervisão do radioncologista). A fusão primeiramente é feita de modo automático pelo software, através de anatomia óssea, o que já nos dá possíveis erros de setup. Posteriormente é realizado ajuste manual da fusão, levando em consideração a real posição da próstata. Assim, foi definida a movimentação da próstata inter-fração e, consequentemente, o deslocamento do paciente para que ela ficasse corretamente inserida nas margens do PTV. Tal deslocamento é dado em 6 variáveis (3 translacionais e 3 rotacionais), sendo X o deslocamento látero-lateral (LL), Y o crânio caudal (CC), Z o ânteroposterior (AP) e θx, θy e θz os ângulos sob cada um desses eixos, conforme pode ser observado pela Figura 6. A correção da posição foi então executada através da Mesa Robótica Hexapod (Figura 7). Figura 6 Sistema de coordenadas para deslocamentos ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 12 de 179

13 Figura 7 Mesa Robótica Hexapod Após a correção do posicionamento foram então executados os tratamentos com técnica de IMRT. Os dados obtidos dos volumes de bexiga e reto foram então confrontados com os encontrados na TCplan a fim de verificar suas reprodutibilidades.. Assim, pode-se avaliar se o protocolo de preparo para a realização da TCplan e da orientação e cooperação dos pacientes nos dias de tratamento foram adequados para garantir a reprodutibilidade das condições anatômicas. 3 Resultados e Discussão A tomografia de planejamento para radioterapia de próstata é realizada após o paciente seguir o protocolo de preparo descrito para o exame, o qual orienta bexiga cheia e preparo intestinal. Mesmo assim, foi observada grande diferença dos volumes desses órgãos para os 10 pacientes, como pode ser visualizado no Gráfico 1 e 2: ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 13 de 179

14 Volume da bexiga (cm3) Volume da Bexiga na Tomografia de Planejamento ,3 652,3 570,1 555,6 512,7 484,7 431,3 239,9 204,8 156, Paciente Gráfico 1 : Volume da Bexiga na Tomografia de Planejamento A média do volume da bexiga na tomografia de planejamento foi de 466,2 ± 216,8 cm 3, sendo o menor volume encontrado 156,7 e o maior 854,3 cm 3. Essa grande diferença (superior a 5,4 vezes) demonstra que, além das diferenças anatômicas e fisiológicas entre os indivíduos, pode haver também falta de compreensão sobre o preparo ou sobre sua importância para o procedimento. Apesar de não haver consenso sobre o volume ideal da bexiga, manter ela cheia garante que grande parte órgão mantenha-se distante do volume alvo e com isso receba menos dose, além de também afastar alças intestinais e cólon sigmoide dos campos de radiação. Estudos semelhantes, como o realizado por Moiseenko 2007, que utilizou um protocolo de preenchimento da bexiga com ingestão de 500 a 750 ml de água 30 minutos antes do exame, também encontrou grande variabilidade do volume entre os indivíduos, sendo o volume médio de 354,3 cm 3, com variação de 154,9 a 601,6 cm 3. O autor refere tal situação sendo possivelmente decorrente da percepção individual de cada paciente sobre o preenchimento da bexiga. Em relação ao volume do reto na tomografia de planejamento, tais valores foram encontrados: ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 14 de 179

15 Volume do reto (cm3) Volume do Reto na Tomografia de Planejamento ,9 116,8 89,9 62,2 67,3 78,6 78,5 66,1 55,2 41, Paciente Gráfico 2 : Volume do Reto na Tomografia de Planejamento A média do volume do reto na tomografia de planejamento foi de 77,3 ± 24,7 cm 3, sendo o menor volume encontrado 41,7 e o maior 116,9 cm 3. Para cada um dos casos é importante que tais volumes (maiores ou menores) sejam o mais fielmente reproduzidos durante as frações do tratamento, garantindo a reprodutibilidade das condições na qual o planejamento foi realizado. Para comprovar isso, ainda de acordo com Moiseenko 2007, o volume do reto tem influência maior no deslocamento da próstata do que a bexiga, conforme pode ser visualizado na reprodução da Tabela publicada em seu trabalho: Tabela 1 - Correlação entre a mudança da posição da próstata e alterações na bexiga e volumes retais (Moiseenko 2007) Sendo assim, o ideal é que seja conseguido na TCplan, volumes vesical e retal capazes de serem reproduzidos pelos pacientes nos dias de tratamento como ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 15 de 179

16 Média da variação (%) forma de garantir a posição da próstata, além de proteger tais órgãos contra danos radioinduzidos. As imagens adquiridas pelo CBCT antes da aplicação, além da informação da posição tridimensional dos órgãos, tornam-se também uma ferramenta para determinar o volume deles. Exportando-as para o software Focal e desenhando corte a corte os órgãos de interesse, foi possível tal determinação e, principalmente, a comparação com os volumes da tomografia de planejamento, avaliando a desejada reprodutibilidade das condições. Sendo assim, para cada um dos pacientes foi calculada a média de variação percentual de volumes nas cinco primeiras aplicações quando comparada à tomografia de referência, resultando nos valores apresentados nos Gráficos 3 e 4: Média da variação percentual do volume da bexiga nas 5 primeiras aplicações , ,8-20,3-14,1-28,7-34,8-50,9-49,8-51,7-60, Paciente Gráfico 3 : Média da variação percentual do volume da bexiga nas 5 primeiras aplicações Percebe-se que em 90% dos pacientes a variação foi superior a 20%, chegando ao máximo de 86,9% de aumento. Conforme citado anteriormente, sabese que tal diferença não afeta a posição da próstata de forma significativa, porém o DVH é alterado. De acordo com Hatton et AL 2011, que observou o comportamento do plano para tais variações, em muitos casos a bexiga e o reto recebem doses bem mais altas do que o planejado, aumentando a toxicidade esperada do tratamento. ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 16 de 179

17 Segundo Moiseenko 2007, que avaliou planos para bexigas cheias e vazias, no segundo caso, a bexiga recebia até 30 Gy a mais de dose devido à falta de preenchimento. Nakamura 2010 também descreve uma diminuição de 38% no volume da bexiga no decorrer do tratamento, não sendo encontrada nenhuma correlação entre o volume da bexiga e outras variáveis como por exemplo idade, Gleason, estadiamento, PSA, volume da próstata e do PTV, cistite, etc. Acredita-se portanto que a razão pode ser multifatorial e indica-se refazer a tomografia e o plano nos casos de grande diferença nos volumes durante o tratamento. O mesmo autor defende que protocolos com valor fixo de ingestão de líquidos não diminuem as variações no volume da bexiga, sugerindo em sua pesquisa que os pacientes sejam orientados apenas a encher a bexiga até que sintam vontade urinar, porém com volume tolerável e confortável. Para tal, cada paciente deve ingerir a quantidade de líquidos que julgar necessária. Já no caso do reto, como pode ser observado no Gráfico 4, metade dos pacientes apresentou variação superior a 20%, chegando ao máximo de 139,1% de aumento. O que gera, além do possível aumento da dose no órgão, o deslocamento da próstata, que não seria corrigido sem uso do IGRT. Deve-se atentar para tal questão, pois diferenças no volume do reto são imprevisíveis, súbitas e podem alterar significativamente a posição da próstata, até mesmo intrafração (BUTTON 2010). ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 17 de 179

18 Média da variação (%) Média da variação percentual do volume do reto nas 5 primeiras aplicações ,1 74,4 30,2 45,1-1,5 2, ,1-17, Paciente Gráfico 4 : Média da variação percentual do volume do reto nas 5 primeiras aplicações Estudo semelhante realizado por Lopes et al 2010, no qual o preparo para TCplan consistiu na ingestão de 1 litro de água 30 min antes e uso de laxante suave na noite anterior ao exame, a partir da análise de CBCT observou-se que bexiga e reto estavam em média -52%±30% e -12%±40% inferiores ao volume original. Enquanto neste foi encontrado -18,9%±35,6% para bexiga e 24,63%±53.8% para o reto. A instituição em questão, com tais resultados, decidiu realizar alterações em seus protocolos de maneira a melhorar seus resultados. Sabe-se que há uma redução no volume sistemático da bexiga através do curso da radioterapia da próstata, Zellars et al 2000 relata que o volume da bexiga diminuiu em média 51 % do volume da CTplan após 4 a 5 semanas de tratamento. Assim, percebemos que além do protoloco correto de preparo, é preciso manter o paciente informado e motivado a persistir nesse preparo durante todo o tratamento. Outro hospital também publicou artigo sobre o tema (OLIVEIRA ET AL 2014), realizando a comparação entre distintas possibilidades de preparo para optar por um protocolo adequado para a realidade de seus pacientes. Tal avaliação foi feita através da avaliação dos CBCTs adquiridos nos 5 primeiros dias de tratamento também. Para a bexiga, testou-se dois preparos: P1bexiga - bexiga maior possível, com avaliação subjetiva do próprio paciente e P2bexiga - após urinar, o paciente deveria beber 500 ml de água durante 45 minutos, realizando a TCplan 60 minutos após o inicio dessa ingestão, tendo essa segunda opção maior reprodutibilidade ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 18 de 179

19 verificada. Quanto ao reto, novamente duas opções: P1reto: 1 dia antes do procedimento dieta pobre em resíduos, associado ao uso de laxante e antigases e fleet-enema (ou lavagem) antes do exame. P2reto: iniciar a dieta 10 dias antes e até o final do tratamento associada a utilização de supositório todos os dias (TCplan + tratamento). P1, além de mais confortável e simples para o paciente, se mostrou mais eficaz. Com o uso de CBCT, além da avaliação desses volumes, antes de cada aplicação foi possível determinar a posição da próstata diariamente e, a partir da fusão desta imagem com a tomografia de planejamento pode-se determinar o deslocamento necessário para que a próstata permanecesse em posição correta para a irradiação. O uso desse método para localização da próstata é mais indicado do que modalidades bidimensionais baseadas em estruturas ósseas e tem grande confiabilidade para determinar sua posição. Devido à baixa qualidade de imagem produzida com feixe de mega voltagem, a determinação da posição no eixo crâniocaudal se mostra um pouco mais complexa devido à transição entre bexiga e próstata, porém a diferença foi menor do que 2 mm entre observadores em estudo publicado por Zucca 2011, o que ainda dá confiabilidade ao procedimento. Estudos onde são medidos os deslocamentos da próstata geralmente encontram maiores valores para o eixo ântero-posterior, seguidos do cranio-caudal e por último no látero-lateral. Segundo Chen 2007, que definiu a posição das próstatas em seu estudo por aquisição de portais e uso de fiduciais, os deslocamentos médios foram de 3 mm para LL, 4 mm para SI e 3 mm AP, com necessidade de ajuste de posicionamento em 93% das sessões. Button 2010 garante que usar diariamente IGRT permite redução dessas margens, avaliando cada caso individualmente, pois com uso de imagens tridimensionais é possível verificar o motivo pelo qual a próstata está deslocada, por exemplo, por maior preenchimento retal. ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 19 de 179

20 4 Conclusão De acordo com os achados e dados de outras pesquisas semelhantes, sugere-se que um protocolo tal qual o descrito nessa pesquisa é menos eficaz do que protocolos onde a orientação de preenchimento da bexiga seja subjetiva e baseada exclusivamente na percepção individual de cada paciente, devendo ela estar cheia, porém de modo tolerável e confortável para o paciente. Em relação ao reto, o preparo intestinal orientado para Tomografia Pré-Planejamento se mostrou frágil, visto que em alguns pacientes o reto estava menor do que na TCplan, que deveria representar o menor volume possível. Diferentes protocolos devem sempre ser desenvolvidos e testados em busca de um preparo ainda mais adequado. Referências ANDERSON et al. A significant decrease in rectal volume and diameter during prostate IMRT. Radiotherapy and Oncology, v 98, No 2, BODA-HEGGEMANN et al. kv cone-beam CT-based IGRT: a clinical review. Strahlenther Onkol, v 187 No 5, 2011 BUTTON, M. R; STAFFURTH, J. N. Clinical Application of Image-guided Radiotherapy in Bladder and Prostate Cancer. Clinical Oncology, v 22, CHEN et al. Intensity-modulated radiotherapy using implanted fiducial markers with daily portal imaging: assessment of prostate organ motion. Int JRadiat Oncol Biol Phys, v 68, No 3, ICRU, Report n. 50 Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy. International commission on radiation units and measurements, Washington, D.C.,1993. INCA. Incidência de Câncer no Brasil - Estimativa Disponível em Acesso em 03/02/15. HATTON et al. Does the planning dose-volume histogram represent treatment doses in image-guided prostate radiation therapy? Assessment with cone-beam computerised tomography scans. Radiother Oncology, v 98, No 2, LOPES et al. Avaliação de variações anatômicas em neoplasias pélvicas utilizando CBCT. Revista Brasileira de Física Médica, v 4, No 1, MOISEENKO et al. Effect of bladder filling on doses to prostate and organs at risk: a treatment planning study. Journal of Applied Clinical Medical Physics, v 8, No 1, 2007 MURPHY et al. The management of imaging dose during image-guided radiotherapy: Report ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 20 de 179

21 of the AAPM Task Group NAKAMURA et al. Variability in Bladder Volumes of Full Bladders in Definitive Radiotherapy for Cases of Localized Prostate Cancer. Strahlenther Onkol, v 186, OLIVEIRA et al. Avaliacao quantitativa entre volumes de reto e bexiga em dois preparos distintos para tratamento de próstata utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). Setor de Radioterapia do Hospital do Servidor Público Estadual IAMSPE/SP. XIV Jornada de Física Médica Congresso Brasileiro de Radioterapia, SHEETS et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy, Proton Therapy, or Conformal Radiation Therapy and Morbidity and Disease Control in Localized Prostate Cancer. The journal of the American Medical Association, v 307, No 15, VISWANATHAN et al. Radiation Dose Volume Effects of the Urinary Bladder. International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics, v 76 No 3, ZELLARS et al. Prostate position late in the course of external beam therapy: patterns and predictors. Int J Radiat Oncol Biol Phys, v 47, No 3, ZUCCA et al. Prostate Image-Guided Radiotherapy by Megavolt Cone-Beam CT. Strahlenther Onkol, v 187, No 8, Sobre os autores Hellem Cristine de Souza Basso Mestranda em Engenharia Biomédica com ênfase em Física Médica na Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Graduação em Tecnologia em Radiologia pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Graduação em Bacharelado em Educação Física pela Universidade Federal do Paraná. Atua como Dosimetrista em Radioterapia. João Antônio Palma Setti Doutor em Engenharia Elétrica pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Mestrado em Engenharia Elétrica pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Graduação em Engenharia Elétrica pela Universidade Federal do Paraná, Licenciatura em Eletrônica e Eletrotécnica pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná e Licenciatura em Mecânica pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Professor do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Ricardo Goulart da Silva Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Graduação em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP. Físico Médico especialista em Radioterapia. ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 21 de 179

22 Data de submissão: 31/05/2015 Data de aceite: 04/01/2016 ISSN: InterSciencePlace - Revista Científica Internacional Páginas 22 de 179