Controle da Qualidade em Radioterapia. Roberto Salomon de Souza, D.Sc. Físico Médico PQRT Programa de Qualidade em Radioterapia

Transcrição

1 Controle da Qualidade em Radioterapia Roberto Salomon de Souza, D.Sc. Físico Médico PQRT Programa de Qualidade em Radioterapia

2 CONTROLE DA QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Avaliar... Por quê? Ou, para quê? O que? Como? Se não...?

3 CQ: Por quê? Ou, para quê? Evitar a lei de Murphy: Se algo pode dar errado, dará. E mais, dará errado da pior maneira, no pior momento e de modo que cause o maior dano possível. Edward A. Murphy Jr., capitão engenheiro americano do Wright Field Aircraft Lab. em 1949.

4 MAIS TECNOLOGIA E TECNOLOGIAS MAIS AVANÇADAS: AUMENTAM OU DIMINUEM A NECESSIDADE DE CQ?

5

6 ICRP 112 ICRP 112 (2009) - Preventing Accidental Exposures from New External Beam Radiation Therapy Technologies

7 Novas tecnologias - novos riscos: ICRP 112 Acidentes relacionados ao treinamento dos profissionais; Percepção equivocada de que equipamentos mais novos são mais seguros e necessitam de menos CQ; Manutenção inadequada dos aceleradores; Aumento dos sistemas computacionais de controle: aumento de erros relacionados à computação em comparação às falhas mecânicas; Novas tecnologias podem produzir novos tipos de exposições acidentais;

8 O que avaliar? Aspectos de Segurança; Aspectos Mecânicos e Elétricos; Aspectos Dosimétricos; Procedimentos;

9 Como? Legislação brasileira: ANVISA RDC nº 20, de 02/02/2006; CNEN Norma NN-6.10, de 27/11/2014; Protocolos reconhecidos internacionalmente: AAPM IAEA

10 PAHO (OPAS)

11 IAEA TECDOC

12 IAEA TECDOC 1151 (Atualização de 2009 nunca publicada)

13 AAPM Report nº 142 (2009)

14 CQ EM RADIOTERAPIA É parte integral de um Programa de Garantia de Qualidade em Radioterapia (CQ GQ); Responsabilidade da instituição; Deve estar escrito como um Manual de Garantia de Qualidade (IAEA TECDOC-1151, 2000).

15 GARANTIA DE QUALIDADE São todas aquelas ações sistemáticas e planejadas necessárias a fornecer a confiança adequada de que um produto ou um serviço irão satisfazer as exigências para a qualidade (ISO 9000, 1994).

16 GARANTIA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Procedimentos que asseguram: 1. a consistência da prescrição médica; 2. a realização segura dessa prescrição com: respeito à dose no volume alvo, mínima dose nos tecidos normais, exposição mínima dos trabalhadores e monitoração adequada do paciente (Rad. Onc. Phys., Podgorsak, 2005).

17 CONTROLE DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Neste contexto o CQ em Radioterapia é o processo regulador com que o real desempenho da qualidade é medido, comparado com os padrões existentes e as ações necessárias para manter ou recuperar a conformidade com os padrões (Rad. Onc. Phys., Podgorsak, 2005).

18 Como? Outras ferramentas Auditorias de Qualidade; Análise de Risco;

19 Auditorias de Qualidade em Radioterapia Avaliações Postais; Avaliações Locais;

20 IAEA: TECDOC-1151, Itens e 7.1: auditoria externa de qualidade avalia o Programa de Garantia da Qualidade interno da instituição e é realizada por profissional qualificado utilizando instrumentos de medida e metodologia independentes.

21 ANVISA - RDC nº 20, de 02/02/ Todo serviço de radioterapia deve passar, a cada quatro anos, por um processo de avaliação externa da qualidade.

22 Norma CNEN-NN-6.10, de 27/11/2014 Art. 36 O programa de garantia da qualidade de fontes de radiação e sistemas de planejamento deve contemplar a realização de auditorias externas e independentes dos parâmetros físicos de tratamento e processos com, frequência máxima de dois anos.

23 Quem faz? IAEA; ESTRO; RPC / MD Anderson Cancer Center; PQRT / INCA;

24 Quem faz? Kit postal da IAEA

25 Programas de CQ da ESTRO

26 Quem faz? Fantoma de cabeça e pescoço do RPC

27 Quem faz? Kit postal para fótons do PQRT

28 Sistema Postal da IAEA Avaliação de feixes em condições de referência. Usado pelo PQRT até 2002.

29 Sistema Postal da IAEA Avaliações Postais com TLD - Condições de Referência 400 Feixes: Co; 210 A.L. Nível de aceitaçãol (±5%) Co A.L. 7 Auditoria

30 Sistema Postal do PQRT Feixes de fótons: condições de não-referência. Em uso desde 2003!

31 Sistema Postal do PQRT

32 Sistema Postal do PQRT - Brasil

33 Sistema Postal do PQRT América Latina

34 Sistema Postal do PQRT Feixes de elétrons: condições de não-referência.

35 Sistema Postal - Feixes de elétrons Entre parênteses: erros previstos/sinalizados pelos físicos. Em uso a partir de 2009

36 Simulação por Monte Carlo: EGS4 e Geant; e projeto em Auto CAD Braquiterapia HDR

37 Braquiterapia HDR

38 Braquiterapia HDR Em uso desde 2009!

39 IMRT

40 IMRT TLD-100 LiF:Mg Filme radiocrômico

41 IMRT

42 IMRT Em uso desde 2011!

43 IAEA - Coordinated Research Project Development of Quality Audits for Radiotherapy Dosimetry for Complex Treatment Techniques ( ) MLC Heterogeneidades Radiocirurgia

44 MLC - Multileaf Colimator

45 Correção de Heterogeneidades

46 Correção de Heterogeneidades Fantoma com heterogeneidade de pulmão (cortiça)

47 Correção de Heterogeneidades Tomografia com heterogeneidade de osso

48 Radiocirurgia Campos 2 cm x 5 cm e 2 cm x 2 cm

49 Radiocirurgia

50 Radiocirurgia

51 Software de análise de filmes

52 IAEA - Coordinated Research Project E Development of Quality Audits for Advanced Technology in Radiotherapy Dose Delivery ( ) MLC Small fields Single clinical IMRT field

53 IMRT Step 9: End-to-end dosimetric quality audit for IMRT including imaging, treatment planning and delivery

54 IMRT Step 9: End-to-end dosimetric quality audit for IMRT including imaging, treatment planning and delivery

55 Análise de Risco AAPM - TG 100: Method for Evaluating QA Needs in Radiation Therapy Baseado no modelo FMEA Análise dos tipos de falhas e efeitos

56 Análise de Risco

57 Análise de Risco

58 Diagrama de Pareto Recurso gráfico Barras que ordenam as frequências das ocorrências Permite a localização de problemas vitais Poucas causas levam à maioria das perdas Juran Engenheiro de Controle de Qualidade

59 Avaliações Locais do PQRT

60 Avaliações Locais do PQRT

61 End-to-End QA A avaliação baseada em riscos pode ser muito subjetiva. End-to-end QA Estamos interessados no resultado! Dose absorvida no paciente Avaliações de Casos testes

62 Controle de Qualidade em Radioterapia A QUE SE RESUME? Conheça seu equipamento, seus instrumentos e as recomendações de CQ para eles!

63 Controle de Qualidade em Radioterapia O QUE SIGNIFICA ISSO? Manuais Possibilidades e limitações Comportamento com o tempo Protocolos de CQ

64 Se não...? 1. Em menor grau: Erros evitáveis e situações constrangedoras que comprometem a qualidade do tratamento radioterápico,

65 Se não...? ou seja, PREJUÍZO AO PACIENTE (objetivo maior de todo o processo)

66 Se não...? 2. Em maior grau: Confirmação da Lei de Murphy: Acidentes em Radioterapia! Se algo pode dar errado, dará. E mais, dará errado da pior maneira, no pior momento e de modo que cause o maior dano possível.

67 Confirmação da Lei de Murphy: Acidentes em Radioterapia Exemplos: IAEA - Safety Reports Series 17 (2000) - Lessons Learned from Accidental Exposures in Radiotherapy.

68 Exemplos: Evitando Acidentes em Radioterapia ICRP 86 (2000) - Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP 112 (2009) - Preventing Accidental Exposures from New External Beam Radiation Therapy Technologies.

69 Conclusões Novas tecnologias novos riscos: maior necessidade de CQ; Necessidade de verificação externa independente; OBS: a auditoria externa não exime a instituição e seus responsáveis da implementação de um programa interno de garantia de qualidade!

70 Detectado um erro: Conduta: Nunca ocultar o erro; Corrigir; Envolver toda equipe (reeducação).

71 Jamais esquecer! O PACIENTE é o objetivo maior de todo o processo!

72 Obrigado pela atenção!