Qual o melhor tratamento para o Câncer de Próstata de risco baixo ou intermediário?

Transcrição

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2 Qual o melhor tratamento para o Câncer de Próstata de risco baixo ou intermediário? Radioterapia (externa/braquiterapia) Erlon Gil Radioterapia Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

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4 Randomized Clinical Trial E S T R A T I F I C A Ç Ã O GRUPO DE RISCO - Baixo - Intermediário IDADE COMORBIDADES R A N D O M I Z A Ç Ã O TRATAMENTO Prostatectomia Radical Radioterapia Externa - 3D - IMRT - Protons Braquiterapia - LDR - HDR

5 Radioterapia x Cirurgia Coorte Memorial 1819 pacientes T1-T2 RDT Prostatectomia Braquit SLRB 7 anos 77% 79% 74% SVG 7 anos 96% 96% 93% Resultados similares independente do tratamento Potters et al. Radiother Oncol Apr;71(1):29-33

6 Radioterapia x Cirurgia Revisão sistemática 18 estudos randomizados e 473 observacionais pacientes Wilt TJ, Macdonald R, Rutks I et al. Ann Intern Med Mar 18; 148(6):

7 Radioterapia x Cirurgia Coorte MD Anderson e Cleveland 2991 pacientes, tumores T1-T2 dose < 72Gy RDT RDT + BQT Prostatectomia BQT dose 72Gy SLRB (7anos) 48% 81% 77% 76% 75% p<0.001 Kupelian et al. IJROBP 2004; 58: 25-33

8 Radioterapia x Cirurgia 2991 pacientes <72Gy Kupelian et al. IJROBP 2004; 58: 25-33

9 Escalonamento de dose Controle bioquimico 1-Kuban et al. IJROBP 2008; 2- Dearnaley et al. Lancet Oncol 2007; 3- Peeters et al. Jclin Oncol 2006; 4- Zietman et al. Jclin Oncol 2010; 5 IJROBP 2004

10 Escalonamento de dose Controle bioquimico MD Anderson Peeters PROG 95-09

11 Escalonamento x Toxicidade Retal Urinária Erétil

12 Escalonamento x Toxicidade

13 Escalonamento x Toxicidade Sem diferença em toxicidade aguda retal e urinária

14 RTC3D x IMRT

15 RTC3D x IMRT Zelefsky IJROBP 2008

16 Braço de alta dose do RTOG 0126 (70.2Gy x 79.2Gy) Análise de Toxicidade Comparação entre modalidades: 3DCRT x IMRT 1532 pacientes no estudo Gleason 6 e PSA or Gleason 7 e PSA < elegíveis e avaliados no braço de alta dose 3DCRT : 491 pacientes IMRT : 257 pacientes Seguimento médio 3CRT: 4.6 anos IMRT: 3.5 anos

17 Análise dosimétrica Todas diferenças estatisticamente significativa

18 Toxicidade GU/GI Tardia GU/GI GI GU GU/GI GI GU

19 Toxicidade GI - G2+ V70 V75

20 RDT + Hormonioterapia Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7,2008

21 RDT + Hormonioterapia RTOG pacientes Cancer de prostata localizado T1b-c, T2a-b PSA< 20ng/ml RDT (992) X RDT + ADT (987) 66.6Gy 4 meses de análogo LHRH Seguimento: 9,1 anos

22 RDT + Hormonioterapia 62% x 57% Sobrevida Global Baixo risco 76% x 73% Risco intermediário 72% x 66% (HR:1.23) Sobrevida por doença especifica Baixo risco 98% x 99% Risco intermediário 98% x 92% (HR:2.44) NEJM 2011

23 Escalonamento de dose + HT Retrospectivo 819 pacientes/ 545 pacientes risco intermediário 3DCRT/ IMRT 75.6 ou 78Gy Castle et al; IJROBP, 2012

24 Escalonamento de dose + HT RDT s/ HT Não favorável Marginal Favorável Castle et al; IJROBP, 2012

25 Braquiterapia American Society Braquitherapy Cooperberg et al, JCO 2004 CONTRA INDICAÇÕES Expectativa de vida < 10 anos Metástases Doença inflamatória intestinal Próstata > 60g IPSS >20 RDT pélvica prévia RTU prévia

26 Braquiterapia pacientes Koukourakis G, et al A sistematic Review. Adv Urol. 2009: Epub 2009 sep 1

27 Braquiterapia IMRT x Braquiterapia 1773 pacientes IMRT 81Gy; Braq. 144Gy P< Braq 1062 IMRT Sem diferença na toxicidade aguda Toxicidade tardia Braq. IMRT GI G2 4,6% 2,3% GU G2 13,7% 7,3% Impotência 39% 46% em 4 anos Zelefsky et al. Urology 2011

28 1201 pacientes/625 parceiras Fatores associados com qualidade de vida Baixo risco/ intermediário EPIC-26/ SCA antes do tratamento, 2, 6, 12 e 24 meses após Prostatectomia (602) - Retropubica (375) - Laparoscopica (110), robô (117) Radioterapia Externa (311) - Monoterapia (73%), com HT (27%) - IMRT (83%) Braquiterapia (292), com RDT ou HT (12%) NEJM 2008

29 NEJM 2008

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31 % Reporting Moderate or Big Problem Sexual Urinária Intestinal Vitalidade hormonal NEJM 2008

32 Toxicidade x Qualidade de vida Probabilidade de retorno a linha de base Gore JL et al. J Natl Cancer Inst 101: , 2009

33 Braqui x Prostatectomia Qualidade de vida Perda urinária P=0,0001 Ereção/ habilidade P=0,007 Dor/ardor P=0,18 Ereção/ qualidade P=0,002 Jato fraco/ esvaziamento incompleto P=0,18 Habililidade de exercer função sexual P=0,003 Crook et al. J Clin Oncol 2011

34 Hipofracionamento Se α/β < tecido normal - Vantagem no hipofracionamento Se α/β > tecido normal - Desvantagem no hipofracionamento Câncer de próstata - α/β 1.5 Gy Mark Ritter Sem Rad Oncol 2008

35 Hipofracionamento Autor Pts Dose % controle PSA Toxicidade tardia * p<0.05

36 Conclusões Radioterapia é uma ótima opção de tratamento para pacientes com Adenocarcinoma de próstata localizado Benefício em HT de curta duração para pacientes de risco intermediário. Papel do escalonamento de dose associado a Hormonioterapia? (RTOG 0815) Todas as modalidades de tratamento tem impacto na qualidade de vida, em vários domínios. A decisão do melhor tratamento vai depender: - Tradição da instituição - Preferência profissional (multiprofissional) - Tempo total de tratamento - Efeitos colaterais - Opção do paciente Interesse no Hipofracionamento em pacientes com doença localizada