III Tema: Imunoglobulinas em dermatomiosite e polimiosite

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Thereza de Figueiredo Pacheco
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1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 013/06 Tema: Imunoglobulinas em Dermatomiosite e polimiosite

2 I Data: 02/05/2006 II Grupo de Estudo: Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Célia Maria da Silva Dr. Lucas Barbosa Silva Bibliotecária Mariza Cristina Torres Talim III Tema: Imunoglobulinas em dermatomiosite e polimiosite IV Especialidade(s) envolvida(s): Hematologia, Infectologia, Clínica Médica, Neurologia, Reumatologia. V Questão Clínica / Mérito: Avaliar as indicações terapêuticas das imunoglobulinas em dermatomiosites e polimiosites. Avaliar o custo-efetividade do tratamento com imunoglobulina. VI Enfoque: Tratamento VII Introdução: As miopatias inflamatórias idiopáticas são doenças crônicas com mortalidade e morbidade significativas apesar do tratamento

3 com corticóides. São doenças nas quais a inflamação muscular ocorre sem causa infecciosa reconhecida resultando em dermatomiosite ou polimiosite. Aceita-se que sejam produzidas por processo auto-imune. A dermatomiosite pode estar associada a alterações na pele e a disfunção gastrointestinal, cardíaca e pulmonar enquanto a poliomiosite pode apresentar acometimento pulmonar em alguns casos. A prevalência é de 11 para habitantes. Os corticóides são o tratamento de escolha. São utilizadas posologias tanto com altas como baixas doses. Alguns pacientes necessitam de altas doses de corticóides, por longo período e sérios efeitos colaterais, e alguns são refratários ao tratamento com esteróides. Daí a necessidade, algumas vezes, de associação ou substituição do tratamento com corticóides por outros tanto para melhorar a resposta como para diminuir os efeitos adversos das altas doses de corticóides. Agentes imunossupressores, especialmente azatioprina, metotrexate e ciclosporina são utilizados como terapia de segunda linha em pacientes refratários ao tratamento com corticóides. Podem também ser utilizados como adjuvantes na tentativa de diminuir a dose de corticóides necessária ao controle da doença. Uma outra abordagem possível é a utilização de imunomoduladores, como interferon, imunoglobulina e plasmaaférese. Apesar do uso desses agentes o tratamento ideal permanece desconhecido.

4 VIII Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas Lista Bireme Lilacs /OPAS/OMS,The Cochrane Library, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 2. Palavras-chave utilizadas Immunoglobulins, Immunotherapy, Immunoprophylaxis, Gamma Globulin, myositis, dermatomyositis. 3. Desenhos dos estudos Artigos de revisão, Estudos prospectivos randomizados, duplo cegos, comparando a utilização da imunoglobulina e outras terapias utilizadas para cada doença analisada. Grau de recomendação (A) e nível de evidência (1 A) 4. População incluída e excluída Pacientes com dermatomiosite e polimiosite. 5. Resultados Revisão sistemática e dois ensaios clínicos. IX Revisão Bibliográfica: O tratamento de primeira linha para as dermatomiosites é o corticóide em baixas ou altas doses. Alguns pacientes vão

5 necessitar de tratamento prolongado com altas doses de corticóides para controlar a doença, em outros, a doença pode ser refratária a qualquer tratamento com esteróides. Alguns pacientes podem ter o tratamento com corticosteróides suspenso devido a seus efeitos colaterais. A morbidade e mortalidade das miosites permanecem altas apesar do tratamento com corticóides. Por isso, muitas vezes, é necessária a associação de outras drogas para melhorar a resposta ao tratamento com corticóides e diminuir seus efeitos colaterais. Agentes imunossupressores como azatioprina, metotrexate e ciclosporina são utilizados em doenças auto-imunes e doenças inflamatórias crônicas, como terapia de segunda linha para pacientes refratários ao tratamento com esteróides ou como adjuvantes no tratamento com corticóides. Essa estratégia permite a redução da dose do esteróide e do risco das complicações advindas de seu uso prolongado. O tratamento ideal, entretanto, ainda não foi identificado. Uma alternativa para conseguir melhores resultados no tratamento da dermatomiosite é o uso de imunomoduladores. Nesse grupo estão incluídos interferon, imunoglobulina intravenosa e plasmaférese, todos com efeitos benéficos nas doenças autoimunes. O pequeno número de ensaios clínicos randomizados com o uso de imunossupressores e imunomoduladores dificulta a avaliação de seu benefício no tratamento da dermatomiosite e polimiosite.

6 Artigo de revisão da Colaboração Cochrane incluiu trabalhos randomizados ou quase randomizados com pacientes com dermatomiosite ou polimiosite definida ou provável, segundo os critérios de Bohan e Peter ou pelos critérios de Dalakas. Todos os tratamentos com corticóides, azatioprina, metotrexate, ciclosporina, clorambucil, ciclofosfamida, imunuglobulina intravenosa, interferon e plasma-aférese foram avaliados. O desfecho primário analisado foi a força muscular após, pelo menos, seis meses do tratamento. Outros desfechos foram a mudança no grau de incapacidade, tempo de remissões, número de pacientes em remissão, dose cumulativa de corticóides e seus efeitos adversos graves. Foram identificados sete ensaios randomizados e controlados. Três estudos compararam imunossupressores com placebo, um comparou um imunossupressor (metotrexate) com outro (azatioprina), outro estudo comparou ciclosporina com metotrexate e outro comparou imunoglobulina intravenosa com placebo e concluiu que a imunoglobulina é superior. Dois estudos avaliaram plasma-aférese, leuco-aférese e azatioprina com resultados negativos. Um quarto estudo comparando azatioprina com metotrexate mostrou que ambos têm a mesma efetividade, mas o metotrexate tem menos efeitos colaterais. Um estudo comparou ciclosporina com metotrexate e estudo comparou metotrexate intramuscular e oral mais azatioprina, sem que fosse evidenciada qualquer diferença estatisticamente significativa entre os grupos tratados. Os imunossupressores estão associados com efeitos colaterais importantes.

7 Os revisores concluem que faltam trabalhos de boa qualidade, randomizados e controlados, para avaliar a eficácia e toxicidade dos imunossupressores em miosites inflamatórias. O fato de não existir boa evidência, entretanto, não significa que não exista evidência. Por serem doenças raras, a formatação de estudos randomizados e controlados é muito prejudicada. Os trabalhos são insuficientes para decidir se esses agentes são benéficos no tratamento da dermatomiosite e polimiosite. O pequeno número de ensaios clínicos randomizados avaliando imunossupressores e imunomoduladores tornam difícil a comprovação de seu benefício no tratamento da dermatomiosite e polimiosite. Somente um pequeno ensaio clínico randomizado sugere que a imunoglobulina intravenosa pode seja benéfica na dermatomiosite.(1) Como segunda linha, a imunoglobulina está indicada na dose de 2g/kg, uma vez ao mês, durante 3 meses, em dermatomiosite, stiffperson síndrome, miastenia gravis, Síndrome miastênica Lambert- Eaton.(2,3) X Análise de Impacto Financeiro: Custo de imunoglobulinas: Imunoglobulina 500 mg R$ 121,97 Imunoglobulina 2,5 g R$ 579,40 Imunoglobulina 5g R$ 1135,29 Imunoglobulina 10 g R$ 1945,97

8 XI Parecer do GTAS A indicação do uso de imunoglobulinas no tratamento das dermatomiosites não tem forte respaldo na literatura. Entretanto, considerando que alguns pacientes não poderão utilizar altas doses de corticóides, ou por refratariedade ou por não tolerarem seus efeitos colaterais, essa é uma escolha aceitável, embora mais trabalhos sejam necessários para comprovar, de forma definitiva seu benefício. XII Referências Bibliográficas: Choy E H S, Hoogendijk JE, Lecky B, Winer J B. Immunosuppressant and immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford. Dalakas M C. Intravenous immunoglobulin in autoimmune neuromuscular diseases. Comment in. JAMA, 2004, 291(19): Dalakas M C, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan S A, Stein D P, Otero C et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. New England Journal of Medicine 1993; 329(27):

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