Junho - 2014
Índice Título do documento 1. Objetivos... 3 2. Introdução... 3 3. Cadastros... 4 3.1. Cadastro de Desconto em Repasse... 4 3.2. Cadastro de Critério Geral de Repasse... 4 3.3. Cadastro de Grupo de Prestadores... 8 3.4. Parametrizações do Prestador... 9 3.5. Condições Contratuais... 10 4. Parâmetros... 11 4.1. Configurando Parâmetros de Repasse... 11 5. Integração RM Nucleus... 13 6. Folha de Produção... 14 6.1. Gerando a Folha de Produção... 14 7. Elaboração de Contas... 16 8. Repasse de Honorários Médicos... 18 2 Versão 1.0
1. Objetivos O material que está sendo apresentado a você tem o objetivo de orientá-lo quanto ao processo de Repasse de Honorários Médicos, da solução TOTVS Gestão Hospitalar. Boa leitura! 2. Introdução O processo de Repasse médico consiste no pagamento (de um valor fixo ou percentual) de um serviço prestado pelo médico (cirurgia, consulta, etc.). Em Hospitais, normalmente médicos não são CLT, pois não são funcionários da Instituição. Funcionários dos hospitais são normalmente os plantonistas. Profissionais que fazem parte do corpo Clínico (como plantonistas) são credenciados diretamente do convênio. Médicos, em sua maioria, são credenciados indiretamente do convênio através do Hospital, nestes casos o profissional recebe o Repasse, pois o Convênio não conhece o profissional, quem realiza a cobrança é o Hospital e faz o repasse do serviço cobrado (do valor do procedimento) para o médico. Geralmente estes repasses são realizados depois da confirmação do recebimento do valor enviado ao Convenio e/ou paciente Particular. Há casos que o repasse é realizado a partir do valor faturado, e não do recebido. Na prática cada caso é um caso, variando da negociação entre as partes. O sistema é bastante flexível nas regras de definição de repasses, permitindo a montagem de vários cenários (por Prestador, Função do profissional, por Faixa de procedimentos, por Grupo de itens, por Lista de itens, por Convênio, por Plano, por indicação etc.). Este documento possui a seguinte ordem de apresentação: Cadastros Configurações Parâmetros Processo de Repasse Versão 1.0 3
Título do documento 3. Cadastros 3.1. Cadastro de Desconto em Repasse Nessa opção é realizado o cadastro de Desconto em Repasse, que é o desconto no valor apurado (fixo ou percentual) do critério de repasse, normalmente acordado com o médico. 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastros/Faturamento/ Desconto em Repasse. 2. Clique em Incluir (página em branco). 3. Preencha o Nome do desconto. 4. Preencha o nome reduzido (abreviatura). 5. Informe o Percentual de desconto ou o Valor de desconto. 6. Clique em OK. 3.2. Cadastro de Critério Geral de Repasse Nessa opção é realizado o cadastro de Critério Geral de Repasse no sistema. Critérios de Repasse são critérios avaliados pelo Prestador Principal para definir as porcentagens e valores a serem repassados para os seus Prestadores de Serviço. 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastros/Faturamento/ Critério Geral de Repasse. 2. Clique em Incluir (página em branco). 3. Na guia Identificação preencha a descrição (nome do repasse). 4. Informe o período de vigência, não é necessário informar a data do final do repasse. 5. Selecione a Unidade de Faturamento e a Unidade de Atendimento e informe o Período de Vigência. 6. Selecione o Tipo de Base de Cálculo (Valor total do Procedimento, Valor total com deduções ou Valor total com acréscimos). 4 Versão 1.0
7. Selecione o Tipo de Distribuição: Normal: regra que vale para toda instituição (não é definido o profissional). Individual: regra para um profissional, caso utilize esta regra, informe o profissional responsável. Indicação: no Registro de Atendimento, informe o profissional que indicou o paciente (que poderá ser utilizado em Folha de Produção de Indicação, caso exista regra de indicação na instituição). 8. Selecione o Tipo de Repasse (por Grupo de Itens, Lista de Itens, Item, Faixa de codificação, Grupo ou Especialidade). 9. Marque a caixa Valor recebido caso o repasse seja realizado de acordo com o valor recebido, ou seja, o repasse somente será liberado após o item ser recebido pelo convênio. 10. Marque a caixa Plantonista Recebe Repasse caso o plantonista receba repasse, caso os plantonistas da instituição sejam CLT, mantenha a opção desmarcada. 11. Marque a caixa Não incluir o custo operacional no Repasse para que o custo operacional não seja incluído no repasse. 12. Marque a caixa Não inclui valor do filme no Repasse para que o valor do filme de radiologia não seja incluído no repasse. 13. No painel Faixa clique em Incluir (pagina em branco) para adicionar faixa de codificação. 14. Na guia Complemento pode-se atribuir o critério a um Convênio/Plano/Subplano, ou a um Prestador, ou aplicálo somente a prestadores cooperados (essa informação consta no cadastro do prestador). Versão 1.0 5
Título do documento 15. Selecione um tipo de paciente (Interno, Externo ou Ambos) para aplicação do critério. 16. Selecione uma Classe de Atendimento (Eletivo, Urgência ou Ambos) para aplicação do critério. 17. Na guia Observação é possível incluir observações referentes ao critério de repasse. 18. Na guia Deduções/Acréscimos são cadastradas as deduções / acréscimos para cada Critério de Repasse. Essa guia estará disponível somente se o campo "Tipo de base de cálculo" for igual ao valor total com deduções ou valor total com acréscimos. 6 Versão 1.0
19. Na guia Descontos são informados os possíveis descontos em repasses para Prestadores de Serviços de Saúde. Eles devem estar previamente cadastrados na funcionalidade Cadastro/Faturamento/Desconto em Repasses. 20. O campo Quantidade do mesmo item para aplicar o desconto, tem por padrão valor 1. Ele será diferente de 1 nos casos em que há desconto no valor do repasse a partir de um número x de lançamentos do mesmo item. 21. Na guia Valores de Repasse são definidas regras específicas, como possíveis descontos em repasses para Prestadores de Serviços de Saúde. 22. Utilizando o destinatário Outros Prestadores é possível definir regras especiais para um prestador específico. 23. Caso a caixa Valor Restante esteja marcada, o cálculo para o repasse é feito por último, ou seja, é o valor base de cálculo menos o somatório dos valores de repasse para os outros prestadores. Versão 1.0 7
Título do documento 24. Clique em OK. 25. Na tela inicial de cadastro, clique em OK para salvar. 3.3. Cadastro de Grupo de Prestadores O cadastro de Grupo de Prestadores está diretamente relacionado ao Repasse de Honorários Médicos, pois, a maioria dos médicos não são funcionários da instituição. Os Honorários são registrados em nome dos Médicos, mas o pagamento é realizado a um Grupo de Prestadores (como uma Clínica), ou seja, o Hospital faz o pagamento para a Clínica e gera uma Folha de Produção contemplando tudo que foi efetuado por todos os prestadores da Clínica e a Clínica efetua o pagamento para os prestadores. 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastro/ Uso Geral/Grupos de Prestadores. 2. Clique em Incluir. 3. Clique em... para selecionar o Grupo de Prestadores. 8 Versão 1.0
4. Serão listados os prestadores da Clínica. 5. Para incluir prestadores, utilize o campo Pesquisar. 6. Clique em OK. 3.4. Parametrizações do Prestador No cadastro de Prestador é necessário efetuar configurações referentes ao recebimento de Repasse de Honorários. 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastro/ Uso Geral/Prestador. 2. Dê duplo clique no cadastro do prestador para realizar alterações. 3. Clique na guia Repasse. 4. Defina se o prestador recebe repasse marcando a caixa. 5. Defina se ele recebe repasse de acordo com as regras para Sócio/Cooperado no Critério de Repasse. 6. Marque as caixas Diária, Taxa, Serviço, MatMed caso o Prestador receba Repasse destes itens. 7. Configure o Repasse automático por centro de custo (caso deseje) e informe as taxas por centro de custo. Versão 1.0 9
Título do documento 8. Clique em OK. 3.5. Condições Contratuais Para cada convênio, pode-se definir se o sistema irá calcular os repasses somente da parte de convênio, somente do gastos particulares ou de ambos. 10 Versão 1.0
4. Parâmetros Para a utilização do processo de Repasse é necessário configurar os Parâmetros relacionados ao processo. São eles: cobranças do tipo de Convênio e cobranças do tipo Particular. 4.1. Configurando Parâmetros de Repasse 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Opções/Parâmetros/Parâmetros Gerais. 2. Clique na guia Repasse. Versão 1.0 11
Título do documento 3. No painel Liberação, são definidas as regras para liberação de repasse: Controlado pelo Usuário: Existe um usuário que controla o repasse e este usuário vai fazer todo o processo de liberação. Quando Gerar o Faturamento: O repasse só será liberado após a geração da fatura ou arquivo que será enviado ao Convênio. Quando Confirmar Recebimento: O repasse será realizado após recebimento. Quando Confirmar Recebimento com prazo definido para pagamento: Sistema realiza o pagamento de acordo com regras definidas, caso utilize essa opção informe o dia para recebimento e o número de dias após o recebimento para liberação. 4. No painel Fechamento defina se o pagamento de repasse será controlado pelo usuário ou terá dias de fechamento definidos, 5. Caso o pagamento de repasse tenha dias de fechamento definidos, clique em Incluir (+) para adicionar regras. 12 Versão 1.0
6. Informe o dia de fechamento (dia que é realizando o processamento de repasses para pagamento), informe o dia limite para seleção de repasses, selecione o prestador, e selecione a condição de pagamento (não obrigatório). 7. Clique em Grava (V). 8. Marque a caixa para que o repasse seja realizado somente a grupo de prestadores. 9. Clique na guia Particular. 10. Defina se o repasse será liberado automaticamente em contas particulares. 11. Se desejar, selecione uma condição de pagamento. 12. Defina se a condição de pagamento deve ser selecionada na geração do pedido de Nota fiscal/ Recibo. 13. Clique em Grava. 5. Integração RM Nucleus No TOTVS Gestão Hospitalar em Opções/Parâmetros/Integração RM Nucleus são configurados parâmetros de Integração. Em Folha de Pagamento de Prestadores, são configurados movimentos para Pessoa Física e Jurídica (definindo o movimento a pagar e o movimento a receber) e qual o produto do tipo de movimento. Versão 1.0 13
Título do documento 6. Folha de Produção Na Elaboração de Contas é realizado o lançamento de itens na conta do paciente, tudo que é lançado na Elaboração de Conta tem regras de Repasse apuradas e calculadas para emissão de uma Folha de Produção. A Folha de Produção é gerada através da funcionalidade descrita abaixo. A tela para geração da folha, possui parâmetros para um Relatório de Folha de Produção customizado. 6.1. Gerando a Folha de Produção 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/ Repasses/Folha de Produção. 2. Utilize os filtros para visualizar todos os lançamentos: Somente já recebidos ou Somente a receber. 3. Informe o Período de Execução do item. 4. Selecione um Prestador clicando no ícone de pesquisa (raio) ou marque a caixa Todos os Prestadores. 5. Selecione um Convênio clicando no ícone de pesquisa (raio) ou marque a caixa Todos os Convênios. 6. No painel Tipo selecione qual item deseja na folha de produção. 7. Marque a opção Inclui Procedimentos dos Grupos dos Prestadores para que sejam exibidos os repasses do Prestador selecionado e do grupo do prestador. 14 Versão 1.0
8. Clique em Visualiza para gerar a Folha de Produção. 9. Neste relatório são exibidos tudo que foi executado pelo Prestador/ Grupo de Prestadores e todos os repasses do Prestador para todos os Convênios e itens Particulares. 10. No Relatório CR indica o Critério de Repasse relacionado ao repasse. Versão 1.0 15
Título do documento 7. Elaboração de Contas Na Elaboração de Contas, no momento do lançamento de itens na conta do paciente, ao selecionar o Prestador caso ele seja credenciado diretamente no Convênio, será exibida mensagem abaixo. 16 Versão 1.0
Caso o Prestador esteja relacionado a um Grupo de Prestadores será necessário informar se o Repasse irá para o Grupo ou para o Prestador. Para que o Prestador receba repasse é necessário que no cadastro de Prestador esteja configurado o recebimento (Cadastros/Uso Geral/Prestador). Caso necessário é possível realizar também o Redirecionamento de Repasse, ou seja, indicar que o Repasse irá para outro Prestador, clicando com o botão direito sobre o item e selecionando a opção Redirecionamento Repasse. Versão 1.0 17
Título do documento Itens lançados na conta do paciente através do Prontuário Eletrônico ou através do Registro de Informação de Cirurgia também passam pelo processo de Repasse. 8. Repasse de Honorários Médicos 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Faturamento/ Repasses/Folha de Pagamento de Prestadores. 2. Selecione o Prestador para o qual irá realizar o repasse. 3. Selecione o Convênio para pesquisar os repasses apurados ou marque a caixa Todos os Convênios. 4. Clique em Pesquisa. 5. Selecione quais os repasses apurados serão pagos naquele momento ou marque a caixa Seleciona todos. 6. Informe a data de previsão de pagamento e clique em Libera para que os itens selecionados sejam liberados. Eles serão exibidos na guia Liberado p/ Pagto. 18 Versão 1.0
7. A guia Créditos/Débitos/Descontos deve ser utilizada para fazer algum acerto realizado durante o período antes do pagamento efetivo dos repasses. 8. Clique em Inclui. 9. Selecione se o acordo é Crédito, Débito ou Desconto. 10. Informe o Valor, a Data e o Histórico. 11. Clique em Grava. 12. Informe a data de previsão de pagamento. 13. Clique em Libera. Versão 1.0 19
Título do documento 14. Na guia Liberado p/ Pagto selecione os itens que serão efetivamente pagos. O valores preenchidos na guia Créditos/Débitos/Descontos serão calculados nesse momento. 20 Versão 1.0
15. Informe a data de liberação do repasse e clique em Gerar, será gerado um comando de pagamento. 16. Na guia Pagamentos são listados todos os pagamentos efetuados para aquele prestador. Versão 1.0 21
Título do documento 17. Para cancelar o pagamento, clique em Retornar para Correção. 18. Para gerar um relatório com prestadores que possuem lançamentos liberados para pagamento clique em Liberados. 19. O relatório será gerado. 22 Versão 1.0
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