TOTVS Gestão Hospitalar Manual Ilustrado Prescrição Médica x. julho de Versão: 4.0

Transcrição

1 TOTVS Gestão Hospitalar Manual Ilustrado Prescrição Médica 12.1.x julho de 2015 Versão: 4.0

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3 Sumário 1 Objetivo Prontuário Eletrônico do Paciente Prescrição Médica Nova Prescrição Médica Prescrevendo Medicamentos Prescrevendo Materiais Prescrevendo Cuidados, Dietas e Procedimentos Prescrevendo Cuidados de Enfermagem Prescrevendo Dietas Prescrevendo Procedimentos Prescrevendo Suporte Ventilatório Prescrevendo Monitorização Prescrevendo Hemocomponentes Prescrição de Enfermagem e Aprazamentos a partir da Prescrição Médica Altera Prescrição, Copia Prescrição e Justificativa da Prescrição Medicamentos de Uso Coletivo e de Uso Individual Acessando Prescrições Concluídas

4 1 Objetivo Este documento tem por objetivo demonstrar o processo de Prescrição Médica, da solução TOTVS Gestão Hospitalar. Boa leitura! 2 Prontuário Eletrônico do Paciente O prontuário do paciente ou, mais frequentemente chamado prontuário médico, é um elemento crucial no atendimento à saúde dos indivíduos, devendo reunir a informação necessária para garantir a continuidade dos tratamentos prestados ao paciente. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é a principal ferramenta de Tecnologia de Informação e Comunicação em Saúde (TICS) que o médico precisa ou precisará lidar nas suas atividades diárias. É fundamental que o médico utilize uma ferramenta de alta qualidade, segura e que possa auxiliá-lo no registro do histórico clínico, exame físico e tomada de decisões, bem como, na solicitação de exames e prescrições. Outro conceito importante é o Registro Eletrônico de Saúde (RES) que permite o armazenamento e o compartilhamento seguro das informações de um paciente. 3

5 3 Prescrição Médica 3.1 Nova Prescrição Médica 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Prontuário. 2. Será exibida tela com a lista de pacientes internados na instituição. 3. Selecione a internação desejada e clique em OK. 4. Será exibida a tela inicial do Prontuário Eletrônico do Paciente. A guia Identificação apresenta os dados do paciente internado. 4

6 5. Acesse a guia Prescrição Médica. 6. Clique em Nova Prescrição. 5

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8 7. Informe a data da prescrição. 8. Marque a caixa Somente Receituário caso a prescrição seja somente receituário, ou seja, não será gerada requisição para a farmácia. 9. Selecione uma das opções de prescrição: Em branco: Será criada uma nova prescrição, em branco. A partir do modelo, que poderá ser definido previamente. Prescrições Anteriores: Será criada uma prescrição a partir de uma prescrição anterior. A partir do modelo pessoal, onde cada profissional poderá definir seu próprio modelo. 7

9 10. Clique em OK. 11. Será exibida a tela inicial de Prescrição Médica. Observações: Para adicionar uma prescrição como modelo, após salvar os itens de uma prescrição, antes de concluí-la será habilitado botão para salvar a prescrição como modelo (Disquete). Ao clicar no botão o sistema abre uma tela para salvar o modelo, que será exatamente como a prescrição que o médico acabou de fazer. 8

10 3.2 Prescrevendo Medicamentos 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito: Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Medicamentos. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Medicamentos. 5. A busca pode ser realizada pelo Princípio Ativo/ Padrão de Prescrição, Nome Comercial ou Classe Terapêutica. 6. Se desejar, utilize o campo Unidade de controle como filtro para o medicamento. 7. Caso exista uma bula associada ao medicamento cadastrado, é possível acessá-la no botão Bula. 8. Clique em Pesquisa (raio). 9. Clique sobre o medicamento para selecioná-lo. 9

11 10. Clique em OK. 11. Será exibida a tela de Prescrição com os itens selecionados. 10

12 12. Selecione um item na lista (caso exista mais de um) para efetuar configurações. 13. Na tela inicial de prescrição selecione a Via e a Diluição. 14. Selecione a Frequência. 15. No painel Médico informe a Dosagem e a unidade de medida. 16. No painel Faturamento informe a quantidade por aplicação, a Unidade de Controle será atualizada conforme o cadastro do medicamento. 17. Selecione o horário entre Padrão, Especial (neste caso deve ser informado um horário) ou Agora (utilização imediata). 18. Para sinalizar a utilização do medicamento se necessário marque a caixa Se necessário, e selecione no campo Observação o motivo de uso. 19. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 20. Clique em Grava. 21. A configuração deve ser realizada para um item por vez. 11

13 Importante A frequência é previamente cadastrada em Cadastros/Cuidados com o Paciente/Prescrição Médica/Padrão de Frequência de medicamentos. A diluição é previamente cadastrada em Cadastros/Cuidados com o Paciente/Prescrição médica, na tela de Padrão de diluição de medicamentos. 3.3 Prescrevendo Materiais 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito: Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Materiais. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Cuidados. 5. A busca pode ser realizada pelo Nome fantasia, Código ou Grupo de Estoque. 6. Clique em Pesquisa (raio). 7. Clique na descrição para selecionar o material. 8. Selecione o item e clique em OK. 12

14 9. Na tela inicial de Prescrição, no painel Faturamento informe a quantidade por aplicação. A Unidade de Controle será atualizada conforme o cadastro do material. 10. Clique em Gerar Aprazamento (relógio) para definir o horário da prescrição. 11. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 12. Clique em Grava. 13. A configuração deve ser realizada para um item por vez. 3.4 Prescrevendo Cuidados, Dietas e Procedimentos Os Cuidados são cadastrados em Cadastros/Cuidados com o Paciente/Prescrição Médica/Cuidados e Procedimentos com o Paciente/ Dietas Prescrevendo Cuidados de Enfermagem 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito entre Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Cuidados. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Cuidados da Enfermagem. 5. É possível realizar a busca pela Descrição do cuidado. 6. Clique em sua Descrição para selecioná-lo. 13

15 7. Caso existam itens associados ao cuidado prescrito, clique na descrição do item no painel Itens Associados para selecioná-lo. 8. Clique em Confirma. 9. Será exibida a tela de Prescrição com os itens selecionados. 10. Selecione um item na lista (caso exista mais de um) para efetuar configurações. 11. É possível indicar uma Frequência (com horário determinado) ao cuidado ou sinalizar sua realização se necessário (no campo Observação). 14

16 12. Clique no ícone Observação para incluir observações à Prescrição. 13. Clique em Grava para salvar o registro. 14. A configuração deve ser realizada para um item por vez Prescrevendo Dietas 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito entre Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Cuidados. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Dieta. 5. É possível realizar a busca de itens pela sua Descrição. 6. Clique na descrição do item para selecionar a Dieta. 7. Clique em Confirma. 8. Na tela inicial da prescrição selecione a frequência da dieta. 15

17 9. Clique em Gerar Aprazamento (relógio) para definir os horários da dieta. 10. Nos casos de Jejum, utilize o campo Observação para informar o final do jejum. 11. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 12. Clique em Grava Prescrevendo Procedimentos 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito entre Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Cuidados. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Procedimentos. 5. É possível realizar a busca de procedimentos pela sua Descrição. 6. Clique na descrição do item para selecionar o Procedimento. 16

18 7. Caso existam itens associados ao procedimento prescrito, clique na descrição do item no painel Itens Associados para selecioná-lo. 8. Clique em Confirma. 9. Será exibida a tela de Prescrição com o procedimento selecionado. 10. Selecione um item na lista (caso exista mais de um) para efetuar configurações. 11. Selecione a Frequência do Procedimento. 12. Selecione o horário entre Padrão, Especial (neste caso deve ser informado um horário) ou Agora (utilização imediata). 13. Clique em Gerar Aprazamento (relógio) para definir os horários da prescrição. 14. Informe a quantidade do procedimento. 17

19 15. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 16. Clique em Grava Prescrevendo Suporte Ventilatório 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito entre Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Cuidados. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Suporte Ventilatório. 5. É possível realizar a busca do suporte pela sua Descrição. 6. Clique em sua descrição para selecioná-lo. 7. Caso existam itens associados ao cuidado prescrito, clique na descrição do item no painel Itens Associados para selecioná-lo. 18

20 8. Clique em Confirma. 9. Será exibida a tela de Prescrição com os itens selecionados. 10. Selecione um item na lista (caso exista mais de um) para efetuar configurações. 11. Selecione a Frequência. 12. Utilize o painel Tempo/Veloc. de Infusão para informar a quantidade a ser administrada. 13. Selecione o horário entre Padrão, Especial (neste caso deve ser informado um horário) ou Agora (utilização imediata). 14. Clique em Gerar Aprazamento (relógio) para definir os horários da prescrição. 15. Para que a ventilação seja aplicada se necessário, marque a caixa Se Necessário. 19

21 16. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 17. Clique em Grava Prescrevendo Monitorização 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Cuidados. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Monitorização. 5. É possível realizar a busca de monitorizações pela sua Descrição. 6. Clique em sua descrição da monitorização desejada. 7. Caso existam itens associados ao cuidado prescrito, clique no item no painel Itens Associados para selecioná-lo. 8. Clique em Confirma. 20

22 9. Será exibida a tela de Prescrição com os itens selecionados. 10. Selecione a Frequência. 11. Selecione o horário entre Padrão, Especial (neste caso deve ser informado um horário) ou Agora (utilização imediata). 12. Clique em Gerar Aprazamento (relógio) para definir os horários da prescrição. 13. Para sinalizar a utilização do medicamento caso necessário marque a opção Se necessário. 21

23 14. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 15. Clique em Grava Prescrevendo Hemocomponentes 1. Na tela inicial de Prescrição Médica selecione o tipo de item que será prescrito, Cuidados, Medicamentos ou Materiais. 2. Clique em Cuidados. 3. Será exibida a tela de busca. 4. No painel Tipo selecione Hemocomponentes. 5. Realize a busca do hemocomponente pela sua descrição. 6. Clique na descrição para selecioná-lo os cuidados. 7. Caso existam itens associados ao cuidado prescrito, clique na descrição do painel Itens Associados para selecioná-los. 8. Clique em Confirma. 22

24 9. Será exibida a tela de Prescrição com os itens selecionados. 10. Selecione um item na lista (caso exista mais de um) para efetuar configurações. 11. Selecione a Frequência. 12. No painel Médico informe a Dosagem e a unidade de medida. 13. Clique em Gerar Aprazamento (relógio) para definir os horários da prescrição. 14. Se a infusão for realizada via Bomba de Infusão selecione se a infusão será realizada por ml/hora, gotas/minuto ou tempo (em minutos) e informe a Quantidade. 15. Clique no ícone Observação para incluir observações à prescrição. 16. Clique em Grava. 23

25 3.5 Prescrição de Enfermagem e Aprazamentos a partir da Prescrição Médica O sistema possibilita a geração da Prescrição de Enfermagem e Aprazamentos a partir da Prescrição Médica no momento da conclusão da Prescrição Médica. 1. Em Parâmetros Gerais/Prontuário/Prescrição II configure os parâmetros Diagnostico e Item de Diagnostico em Lançamento Auto. Da Prescrição Enf. 24

26 2. Acesse o menu Cadastros/Cuidados com o Paciente/Prescrição Médica/ Cuidados e Procedimentos com o Paciente/Dieta e configure um Item de enfermagem em um Cuidado com o Paciente. 3. Ao concluir uma Prescrição Médica que possua esse Cuidado, será gerada uma Prescrição de Enfermagem contendo o Item de Enfermagem ligado a esse cuidado. 4. Ao suspender esse item de alguma prescrição, caso ele tenha gerado uma prescrição de enfermagem, o item de enfermagem na prescrição de enfermagem será suspenso também. 25

27 3.6 Altera Prescrição, Copia Prescrição e Justificativa da Prescrição Na tela de prescrição de medicamentos além de criar novas prescrições é possível também, alterar prescrições existentes, para isso, utilize o botão Altera Prescrição e selecione na lista de prescrições existentes do paciente qual deseja alterar. Utilizando o botão Prescrições é possível copiar os itens de uma prescrição existente para uma nova prescrição. Utilizando o botão Justificativas de Prescrição é possível informar justificativa para prescrição médica. 26

28 3.7 Medicamentos de Uso Coletivo e de Uso Individual Os medicamentos de uso coletivo não baixam estoque ao processar a requisição, uma vez que estes itens são movimentados através de requisição para centro de custo. Na prescrição médica, ao concluir a prescrição esses itens Já os medicamentos fracionados de uso individual só são requisitados pela enfermagem de maneira avulsa através do PEP. A caraterística desses itens é que eles somente são faturados na checagem pela enfermagem. 1. Parametrize os itens de uso coletivo ou uso individual. 2. Prescreva itens dos dois tipos na prescrição. Como os dois itens abaixo não movimentam estoque e não serão lançados na conta neste movimento, a requisição vai para o status de Dispensada. A farmácia não precisa separar nenhuma medicação. 27

29 3. Quando a enfermagem necessita do medicamento de uso individual, deve selecionar o item na tela acima e clicar em Requisição Avulsa. 4. Visualização no Painel de Dispensação: Ao solicitar o item de uso individual, o sistema requisita uma unidade de estoque, ou seja um tubo, um frasco. Os itens da prescrição não aparecerão no Painel de Dispensação, uma vez que eles serão utilizados apenas na checagem. Somente o item avulso do tipo de uso individual é que aparecerá, porém este não aparece na checagem. 28

30 5. Checagem de medicamentos: Na checagem, estes itens serão lançados na conta do paciente a cada aplicação. 6. Lançamento na conta. 29

31 7. Se o item for Retornado, o lançamento na conta deve ser Estornado. 30

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33 3.8 Acessando Prescrições Concluídas A guia Prescrições concluídas lista todas as prescrições que já foram para a farmácia, contendo o status de cada requisição associada e os itens. Na tela de Prescrição Médica, para acessar a lista de prescrições concluídas basta acessar a guia na parte inferior da tela. Na tela de Prescrições Concluídas selecione a prescrição que deseja Visualizar ou Imprimir e clique na opção que corresponde a ação que deseja realizar. 32

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