Prontuário Eletrônico do Paciente Principais Aletas Versão de Sistema:

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1 Prontuário Eletrônico do Paciente Principais Aletas Versão de Sistema: Novembro 2014 Versão do documento: 4.0

2 Índice Título do documento 1. Objetivos Introdução Aleta Identificação Utilizando a Aleta Identificação Guia Alergias Guia Imunizações Guia Problemas Guia Próteses/Implantes Guia Diagnósticos Guia Medicamentos Guia Atestados e Consentimentos Guia Pendências e Eventos Futuros Aleta Sumário de Atendimentos Utilizando a Aleta Sumário de Atendimentos Aleta Evolução Utilizando a Aleta Evolução Realizando Indicação do Paciente para a Área Crítica Visualizando/Imprimindo Relatório de Evolução do Paciente Incluindo Evolução do Paciente Incluir/ Visualizar Solicitações de Parecer Aleta Enfermagem Acessando a Aleta Enfermagem Guia Prescrição Incluindo Cuidado na Prescrição do Paciente Guia Cuidados Lançando Cuidados do Paciente Passagem de Plantão Guia Sinais Vitais Incluindo Sinais Vitais Guia Monitorização Guia Anotações Técnicas Incluindo Anotações Técnicas Guia Balanço Hídrico Versão 1.0

3 6.7.1 Utilizando a Guia Balanço Hídrico Guia Equipamentos/ Insumos Lançando Equipamentos/ Insumos Guia Procedimentos Lançando Procedimentos Guia Scores Utilizando a Guia Scores Guia Check de Medicamentos Checando de Medicamentos Aleta Sumário de Alta Ultilizando a Aleta Sumário de Alta Versão 1.0 3

4 Título do documento 1. Objetivos Este documento tem por objetivo demonstrar orientá-lo quanto ao processo de utilização das Principais Aletas do Prontuário Eletrônico do Paciente, da solução TOTVS Gestão Hospitalar. Boa leitura! 2. Introdução O prontuário do paciente ou, mais frequentemente chamado prontuário médico, é um elemento crucial no atendimento à saúde dos indivíduos, devendo reunir a informação necessária para garantir a continuidade dos tratamentos prestados ao paciente. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é a principal ferramenta de Tecnologia de Informação e Comunicação em Saúde (TICS) que o médico precisa ou precisará lidar nas suas atividades diárias. É fundamental que o médico utilize uma ferramenta de alta qualidade, segura e que possa auxiliá-lo no registro do histórico clínico, exame físico e tomada de decisões, bem como, na solicitação de exames e prescrições. Outro conceito importante é o Registro Eletrônico de Saúde (RES) que permite o armazenamento e o compartilhamento seguro das informações de um paciente. Nesse manual serão apresentadas as principais aletas do Prontuário Eletrônico do Paciente: Identificação Sumário de Atendimentos Evolução Enfermagem Sumário de Alta 3. Aleta Identificação Na aleta Identificação serão apresentados os dados cadastrais do paciente. Esses dados são oriundos de seu Registro de Atendimento. 3.1 Utilizando a Aleta Identificação 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Prontuário. 2. Na tela inicial do Prontuário clique no ícone de pesquisa de paciente. 4 Versão 1.0

5 3. Será exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o número do Prontuário ou realize a pesquisa através do botão Internados nesta data. 4. Selecione o paciente e clique em OK. 5. A tela de Prontuário será atualizada com as informações do paciente, previamente incluídas no Registro de Atendimento. Lembre-se não é possível alterar as informações do paciente no Prontuário. 6. Na guia Campos Complementares são exibidos campos complementares incluídos pela instituição em Cadastros/Campos Complementares/ Cadastro de Pacientes. Versão 1.0 5

6 Título do documento 7. Caso o paciente possua mais de uma internação, a mais recente será exibida automaticamente Guia Alergias 1. Clique na guia Alergias. 2. Nesta tela são registradas todas as informações de alertas e reações a medicamentos que o paciente possuir. 3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. 4. Para incluir um item, clique em Incluir (+). 5. Selecione se a inclusão é de um Alerta ou de uma Reação a Medicamento que o paciente possui. 6. Caso seja um alerta, ela poderá ser visualizada após a inclusão na tela inicial do Prontuário Eletrônico. 7. Para incluir um alerta clique em Novo, informe a descrição do alerta e clique em Salvar. 8. Para incluir uma reação a medicamento clique em Novo (pasta), selecione o Princípio Ativo, informe a Reação, a Conduta e clique em Salvar. 6 Versão 1.0

7 3.1.2 Guia Imunizações 1. Clique na guia Imunizações. 2. Nesta tela são registradas todas as vacinas/imunizações realizadas pelo paciente. 3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. 4. Para incluir um item, clique em Incluir (+). 5. Informe a data. 6. Clique em... para incluir o item de lançamento (vacina realizada pelo paciente). 7. Clique em OK Guia Problemas 1. Clique na guia Problemas. 2. Nesta tela é exibido o registro de problemas identificados no paciente. Versão 1.0 7

8 Título do documento Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. Para incluir um item, clique em Incluir (+). 3. Informe a data e clique em... para selecionar o item (problema) e clique em OK Guia Próteses/Implantes 1. Clique na guia Próteses/Implantes. 2. Nesta tela é exibido o registro das órteses e próteses que o paciente possui. 3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. 4. Para incluir um item, clique em Incluir (+). 5. Informe a data e clique em... para incluir o item (prótese/órtese). 6. Clique em OK. 8 Versão 1.0

9 3.1.5 Guia Diagnósticos 1. Clique na guia Diagnósticos. 2. Nesta tela é exibido o registro de diagnósticos já realizados no paciente. 3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. 4. Para incluir um item, clique em Incluir (+). 5. Informe a data e clique em... para incluir o item (diagnóstico). 6. Clique em OK Guia Medicamentos 1. Clique na guia Medicamentos, nesta tela é exibido o registro medicamentos em uso pelo paciente ou que já foram utilizados. 2. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. 3. Para incluir um item, clique em Incluir (+). 4. Informe a data e clique em... para selecionar o Item de Lançamento. 5. Clique em... para selecionar o Medicamento. Versão 1.0 9

10 Título do documento 6. Clique em OK Guia Atestados e Consentimentos 1. Clique na guia Atestados e Consentimentos. 2. Nesta tela são listados relatórios do RM Reports do tipo Documentos do PEP incluídos em Relatórios/Gerador.NET. 3. Para emitir um documento dê um duplo clique no documento na lista denominada Documentos disponíveis. 4. Se o documento selecionado for atestado médico, informe o número de dias. 10 Versão 1.0

11 5. Em seguida o documento será transferido para a lista Documentos Emitidos ao Paciente e será visualizado Guia Pendências e Eventos Futuros 1. Clique na guia Pendências e Eventos Futuros. 2. Nesta tela, você pode escolher o tipo de filtro: pendentes, concluídos ou todos. Esta opção facilita o controle de pendências do paciente. 3. Os tipos de eventos são: agendamento de cirurgia, pedido de exame, requisição de MATMED e agendamento de atendimento. 4. Aleta Sumário de Atendimentos O Sumário de Atendimentos tem como finalidade mostrar, em uma única tela, todos os atendimentos do paciente com a opção de exibir um resumo detalhado de cada internação, resumo de todos os atendimentos e planilha de exames do atendimento. 4.1 Utilizando a Aleta Sumário de Atendimentos 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Prontuário. 2. Na tela inicial do Prontuário clique no ícone de pesquisa de paciente. 3. Será exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o número do Prontuário ou realize a pesquisa através do botão Internados nesta data. Versão

12 Título do documento 4. Selecione o paciente e clique em OK. 5. Clique na aleta Sumário de Atendimentos. 6. Clique em Planilha de Exames. 7. A geração da planilha depende do cadastro de grupos de exames, onde podemos definir o nome do grupo e quais exames farão parte da planilha. 8. Será exibida a tela para seleção de grupo de exames, selecione o grupo e clique em OK. 9. Em seguida, ao selecionar o grupo de exames desejado, será exibido um relatório contendo todos os exames e seus resultados. 12 Versão 1.0

13 5. Aleta Evolução A aleta Evolução Médica deve ser usada pelo prestador como um registro médico da evolução do paciente. 5.1 Utilizando a Aleta Evolução 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Prontuário. 2. Na tela inicial do Prontuário clique no ícone de pesquisa de paciente. 3. Será exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o número do Prontuário ou realize a pesquisa através do botão Internados nesta data. 4. Selecione o paciente e clique em OK. 5. Clique na aleta Evolução. 6. Clique sobre a guia de Evolução que deseja utilizar. 7. Para a equipe multiprofissional também é possível inserir a evolução por meio da aleta Outros Profissionais Versão

14 Título do documento 5.2 Realizando Indicação do Paciente para a Área Crítica 1. Clique no botão Indicação para a Área Crítica. Será aberta a tela de Quadro Clínico para solicitação de transferência para Área Crítica. 2. É exibida a tela para preenchimento das informações, nela o médico deve cadastrar informações de alto impacto sobre o estado do paciente e os motivos de transferência, caso ele precise ser transferido para uma Área Crítica. 14 Versão 1.0

15 3. Clique em OK. 4. A solicitação será incluída nos registros de Evolução. Versão

16 Título do documento 5. Clique em Gravar (V). 5.3 Visualizando/Imprimindo Relatório de Evolução do Paciente 1. Para gerar e imprimir um relatório com todas as evoluções do paciente, na internação clique em Visualiza Todas. 2. Será gerado relatório contemplando todos os registros de evolução do paciente na internação. 3. Para gerar e imprimir um relatório selecione a evolução e clique em Visualiza. 16 Versão 1.0

17 4. Será gerado relatório contemplando o registro de evolução do paciente na internação. 5.4 Incluindo Evolução do Paciente 1. Clique em Incluir (+). 2. Preencha a caixa com a situação do paciente (Evolução). Versão

18 Título do documento 3. Clique em Grava (V). 4. A evolução será incluída nos registros de Evolução. 5.5 Incluir/ Visualizar Solicitações de Parecer 1. Clique na guia Parecer Médico/Interconsulta/Agendamento para visualizar ou incluir solicitações de parecer médico. 2. Para incluir uma solicitação de parecer médico clique em Novo (pasta). 3. Selecione a especialidade. 4. Clique no ícone de pesquisa (raio) para selecionar o prestador. 5. Informe a justificativa do parecer. 18 Versão 1.0

19 6. Clique em OK. Versão

20 Título do documento 6. Aleta Enfermagem Na aleta Enfermagem é possível prescrever cuidados ao paciente, realizar a monitorização de sinais vitais, realizar anotações técnicas, registrar a evolução do paciente, efetuar o lançamento de materiais, insumos e procedimentos, calcular scores e realizar a checagem de medicamentos. 6.1 Acessando a Aleta Enfermagem 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Prontuário. 2. Na tela inicial do Prontuário clique no ícone de pesquisa de paciente. 3. Será exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o número do Prontuário ou realize a pesquisa através do botão Internados nesta data. 4. Selecione o paciente e clique em OK. 5. Clique na aleta Enfermagem. 6.2 Guia Prescrição Guia utilizada pelo chefe de enfermagem. Por meio de modelos previamente definidos, são selecionados quais cuidados devem ser realizados para o paciente em questão. Com base nestes cuidados os técnicos em enfermagem realizarão todos os procedimentos com o paciente. Se a enfermagem julgar necessário alguma observação ao técnico, esta deverá informar os dados no campo Observação, que é exibido na guia Cuidado Incluindo Cuidado na Prescrição do Paciente 1. Clique em Incluir (+). 2. Selecione se a prescrição será realizada de acordo com um modelo ou em branco. 3. Selecione o Padrão de Diagnóstico de Enfermagem clicando em Clique na guia Cuidados e clique em Incluir (página em branco). 5. Selecione o item de enfermagem, por exemplo, Curativo. 6. Clique em OK. 7. Na tela de inclusão de cuidado clique em OK. 20 Versão 1.0

21 Observações: O Padrão de Diagnóstico de Enfermagem possibilita a inclusão de cuidados associados a ele, quando selecionado um padrão os cuidados associados a ele serão incluídos na guia Cuidados no Prontuário do Paciente. Eles são cadastrados em Cadastros/ Cuidados com o Paciente/Prescrição Médica/Modelo de Diagnósticos de Enfermagem. 6.3 Guia Cuidados Guia destinada aos lançamentos (acompanhamentos e cuidados com o paciente) realizados pelo setor de enfermagem. Os itens já lançados no dia ficam marcados com a cor verde para facilitar a visualização do que falta ser realizado Lançando Cuidados do Paciente 1. Na tela inicial da guia Cuidados dê duplo clique sobre o item que deseja lançar. 2. Informe o Valor/Quantidade e adicione observações se desejar. 3. Clique em OK. 4. O item será alterado para verde e será incluído no painel Lançamentos. Versão

22 Título do documento Passagem de Plantão 1. Na tela inicial da guia Cuidados clique em Passagem de Plantão. 2. Será apresentado o mapa de leitos do hospital. 3. A opção de pesquisa permitirá que você refine a busca dos leitos de acordo com: a. Setor. b. Classe. c. Acomodação. d. Ala. 4. Após a seleção verifique se existe um plantão cadastrado, caso haja e no painel aparecerem leitos com um símbolo Triangulo com uma exclamação é porque existe um registro de plantão para o paciente internado no mesmo. 5. Para visualizá-lo: selecione o plantão e de duplo clique no leito. 22 Versão 1.0

23 6. Se não existir plantão cadastrado, para incluir um novo plantão clique em Incluir. 7. Inclua a informação de passagem de plantão. 8. Clique em Salvar. 9. Você poderá ainda incluir uma criticidade. A criticidade é previamente cadastrada em: Cadastros/Cuidados com o paciente/prescrição médica/classificação de Criticidade. 10. Clique em Novo. Versão

24 11. Selecione uma Criticidade. 12. Clique em Salvar. Título do documento 6.4 Guia Sinais Vitais Esta funcionalidade é utilizada para o acompanhamento dos sinais vitais do paciente. Possui os campos: Data e Hora da Medicação, Pressão Arterial (PA), Temperatura, Frequência Respiratória (FR), Pulso, Peso, Diurese, Dreno, SNG, Glicemia e SpO2. Após a gravação destas informações, o TOTVS Gestão Hospitalar armazena o nome do usuário que registrou a informação no campo Evoluído por Incluindo Sinais Vitais 1. Na tela inicial da guia Sinais Vitais clique em Incluir (+). 2. Preencha as informações de sinais vitais. 24 Versão 1.0

25 3. Clique em Gravar (V). 6.5 Guia Monitorização Esta guia é utilizada para realizar a monitorização dos parâmetros do paciente. Também é usada como registro das informações coletadas pela equipe de enfermagem. 6.6 Guia Anotações Técnicas Esta guia é utilizada pelos técnicos em enfermagem para realizar anotações sobre o estado comportamental do paciente, suas evoluções e se houve piora no quadro clínico Incluindo Anotações Técnicas 1. Na tela inicial da guia Anotações Técnicas clique em Incluir (+). 2. Utilize a caixa para incluir anotações. Versão

26 Título do documento 3. Clique em Gravar (V). 6.7 Guia Balanço Hídrico Nessa guia são relatadas as perdas e ganhos do paciente em determinado período. Por meio dela, a equipe de enfermagem lançará parâmetros do paciente, como, por exemplo, ganho parenteral e enteral, perda sensível ou não e hemoderivados Utilizando a Guia Balanço Hídrico 1. Na tela inicial da guia Balanço Hídrico para lançar itens, clique sobre o item na lista que deseja confirmar, por exemplo, Dieta Parenteral (Ganhos). 2. Será exibida a tela para confirmação do lançamento do item. 3. Preencha a Quantidade/ Valor. 4. Inclua Observações se desejar. 5. Clique em OK. 6. O item será incluído no painel Lançamentos, é possível utilizar o filtro para selecionar um dia específico de lançamentos. 7. Clique em Visualiza para selecionar o relatório e imprimir. 26 Versão 1.0

27 6.8 Guia Equipamentos/ Insumos Esta guia é utilizada para realizar o lançamento de equipamentos e insumos pela equipe de enfermagem Lançando Equipamentos/ Insumos 1. Na tela inicial da guia Equipamentos/ Insumos, dê duplo clique no item que deseja confirmar o lançamento. 2. Inclua observações se desejar. 3. Clique em OK. 4. O item será incluído no painel Lançamentos Equipamentos/ Insumos. Versão

28 Título do documento 6.9 Guia Procedimentos Esta guia é utilizada para realizar o lançamento de procedimentos pela equipe de enfermagem Lançando Procedimentos 1. Na tela inicial da guia Procedimentos, dê duplo clique no item que deseja confirmar o lançamento. 2. Inclua observações se desejar. 3. Clique em OK. 4. O item será incluído no painel Lançamentos Procedimentos. 28 Versão 1.0

29 6.10 Guia Scores Nessa guia a enfermagem pode realizar cálculos de scores médios, são eles: Escala de coma de Jouvet. Escala de sedação de Ramsay. Classificação de Fugulin. Método de Aldrete e Kroulik. Escala de dor analógica (7 anos ou mais). Escala comportamental de dor neonatal - Infant Pain Scale (NIPS - 0 a 2 anos). Escala de Faces Wong - Baker (3 a 6 anos) Utilizando a Guia Scores 1. Na tela inicial da guia Scores selecione o score médio que deseja calcular. 2. Clique em Incluir (+). Versão

30 Título do documento 3. Preencha as informações para cálculo. 4. Clique em OK Guia Check de Medicamentos Nessa guia são listados os medicamentos prescritos e que devem ser aplicados pela enfermagem. As operações que podem ser realizadas são: aplicar, não aplicar, devolver e retornar (voltar ao status anterior). Para realizar uma operação, devem-se selecionar os itens Checando de Medicamentos 1. Na tela inicial da guia Check de Medicamento selecione o a data, clicando em Internação para que o filtro aplicado seja de toda a duração da internação do paciente ou clique em Hoje para que o filtro aplicado seja correspondente ao dia de hoje. 2. Também é possível filtrar por status de medicamento, clicando sobre os ícones de legenda. 3. Clique no ícone do raio para aplicar o filtro. 4. A tela será atualizada com as informações de administração de medicamento dos pacientes. 5. Dê duplo clique no medicamento para realizar uma ação, caso o medicamento seja aplicado em um horário diferente do previsto, deve-se informar uma justificativa. 30 Versão 1.0

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32 Título do documento 7. Aleta Sumário de Alta Na aleta Sumário de Alta são registrados os dados de alta do paciente. Os dados da alta do paciente são: CID Principal e Secundário. Evolução / tratamento / Exames Relevantes. Orientações pós-alta. Tipos de Alta. Condições de Alta (curado, melhorado, inalterado, piorado e óbito). O CID informado nesta pasta será copiado automaticamente para a tela de Alta, no momento de registrar alta para um paciente. 7.1 Ultilizando a Aleta Sumário de Alta 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Prontuário. 2. Na tela inicial do Prontuário clique no ícone de pesquisa de paciente. 3. Será exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o número do Prontuário ou realize a pesquisa através do botão Internados nesta data. 4. Selecione o paciente e clique em OK. 5. Clique na guia Sumário de Alta. 6. Clique em Incluir (+). 7. Clique no ícone de pesquisa (raio) para selecionar o CID. 8. No painel Histórico é possível incluir informações de Evolução, Tratamentos, Exames, Orientações Pós-Alta, Diagnóstico Histopatológico. 9. Selecione o Tipo de Alta. 10. Selecione a Condição de Alta, por exemplo, Curado. 11. Informe a Data da Alta. 12. Selecione o Tipo de Alta do PA. 32 Versão 1.0

33 13. Clique em Gravar (V). Versão