FIOCRUZ CentrodéFilsquisas --_,-----------------------

o ~ FIOCRUZ CentrodéFilsquisas --_,----------------------- AGGEU MAGALHAES Ministério da Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES- CPqAM I FIOCRUZ DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA- NESC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE PROJETO DE PESQUISA MOTIVAÇÃO NO TRABALHO EM SAÚDE Uma abordagem sobre as perspectivas de satisfação dos profissionais nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Serra Talhada em 2005. (\ TRIUNFO-PE 2005

,f) MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES- CPqAM I FIOCRUZ DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA- NESC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE ~. PROJETO DE PESQUISA MOTIVAÇÃO NO TRABALHO EM SAÚDE Uma abordagem sobre as perspectivas de satisfação dos profissionais nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Serra Talhada em 2005. Trabalho apresentado à Coordenação do Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde, como requisito para a obtenção do título de especialista. Alunos: Adriana Karla de Barros Nunes, Edilza Maria da Silva Gondim, Eliana Maria Sá Araújo e lnalda Nogueira de O. Lima. Orientador: Prof. Adriano Cavalcante Sampaio \ " TRIUNFO-PE 2005

Adriana Karla de Barros Nunes Edilza Maria da Silva Gondim Eliana Maria Sá Araújo lnalda Nogueira de O. Lima. PROJETO DE PESQUISA MOTIVAÇÃO NO TRABALHO EM SAÚDE Uma abordagem sobre as perspectivas de satisfação dos profissionais nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Serra Talhada em 2005. Aprovada em_/_/_. BANCA EXAMINADORA Nota: Nota: Nota:

AGRADECIMENTOS i\ A Deus, por ter nos proporcionado força para a caminhada e luz para germinar as idéias. A meus pais, exemplos de coragem e dignidade, baluartes das nossas vidas e das nossas consciências. Aos professores e funcionários, que compõem o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - CpqAM/FIOCRUZ - Departamento de Saúde Coletiva - NESC, por partilharem os vossos saberes contribuindo para nossa formação profissional e pessoal. Ao Coordenador do Curso de Especialização em gestão de Sistemas e Serviços de Saúde - Turma Triunfo, Prof 0. Petrônio Martineli, pela colaboração, amizade e apoio em todo momento do curso. Ao nosso Orientador, Prof 0. Adriano Cavalcante Sampaio, pelo conhecimento, competência e carinho dispensados a espera deste trabalho. Emerson Rocha namorado, amigo e companheiro de todas as horas que muito contribuiu para realização desse trabalho.

~, "Não deixe que a saudade sufoque, que a rotina acomode, que o medo impeça de tentar. Desconfie do destino e acredite em você 1 gaste mais horas realizando que sonhando, fazendo que planejando, vivendo que esperando porque, embora quem quase morre está vivo, quem quase vive já morreu". (Luiz Fernando Veríssimo)

RESUMO Este projeto pretende analisar graus de satisfação/motivação dos trabalhadores em saúde (médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem), a ser desenvolvido nas nove (09) unidades básicas de saúde da família do município de Serra Talhada - PE no ano de 2005. O objetivo é estabelecer uma análise acerca dos fatores que influenciam e/ou determinam no nível de qualidade do desempenho dos profissionais de saúde oferecendo elementos para aprofundar o conhecimento desta temática em futuras pesquisas na área. A construção deste projeto se dará a partir de uma abordagem metodológica que utilizará a pesquisa aplicada de natureza qualitativa exploratória. A técnica de coleta de dados será a entrevista estruturada aplicada aos médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem do programa de saúde da família dessas unidades. Tal estudo baseou-se na análise de diversas teorias motivacionais que influenciam segundo os estudos a satisfação do trabalhador na organização. A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. A rotatividade das equipes, a descontinuidade no serviço com a população atendida e a desmotivação dos profissionais de saúde, ora vivenciada no Município, levou-nos à inquietação e abordagem desse estudo.

,..._, SUMÁRIO 1. Introdução... 08 2. Objetivos... 10 2.1 Objetivo Geral... 1 O 2.2 Objetivos Específicos... 1 O 3. Revisão Bibliográfica... 11 4. Procedimentos metodológicos... 33 4.1 Referencial Teórico... 34 4.2 Materiais e Método... 34 4.2.1 Tipo de Estudo... 34 4.2.2 Local do Estudo... 34 4.2.3 População do Estudo... 34 4.2.4 Método... 34 4.2.5 Variáveis de Estudo... 35 4.2.6 Materiais... 35 4.2.7 Aspectos Éticos... 35 5. Considerações Finais... 36 6. Bibliografia... 37 7. Anexos... 38

~, 1. INTRODUÇÃO.\..--., A motivação tem sido alvo de muitas discussões nos processos organizacionais, através de sua análise procuramos compreender e esclarecer fatos que possam ressaltar num maior/melhor desempenho dos profissionais que formam o quadro de uma corporação. A busca da satisfação das necessidades e desejos mobilizam e impulsionam as pessoas a agir com determinado empenho para a concretização de objetivos. Essas ações são determinadas pela motivação e a sua presença define a obtenção ou não de qualidade de várias ordens. Comprometer-se com a qualidade nos processos produtivos é algo que está presente nos conceitos de visão holística. O profissional deve sentir-se como elemento necessário ao acontecimento a favor da coletividade, conscientizando-se do seu real dimensionamento no processo da vida organizacional, integrando-se aos demais para que percebam-se ouvidos e compreendidos. Criatividade e temor não combinam. Os trabalhadores não podem ter medo de falar o que pensam, no entanto, a espontaneidade de fala somente ocorrerá se os líderes estiverem preparados para ouvir relatos que muitas vezes vão incomodálos.esta lógica é complicada, pois no processo gerencial retrógrado e não tão remoto, acostumou-se a ouvir apenas aquilo que interessa. Saber ouvir, portanto, não é nenhum favor, é uma questão de estratégia.só é possível desenvolver líderes numa Organização com o compartilhamento das responsabilidades. Predominantemente observamos que o processo não é concomitante, no que dificulta a identificação de conflitos que desmotivam os participantes, além de influenciar uma ação contrária ao real objetivo. De maneira geral, as Organizações visam a produtividade, eficácia e qualidade em seus produtos. Esses objetivos poderão ser plenamente atingidos à medida que as organizações propiciem condições para que seus membros possam satisfazer suas necessidades individuais. Para tanto deve haver, um investimento, por parte das mesmas para obtenção de um potencial humano motivado e satisfeito. É necessário que se tenha em mente que o indivíduo, independente da posição que ocupa na empresa, anseia atingir certos objetivos que são definidos em função das suas necessidades, porém, em razão das diferenças individuais 8

.\ "\, ~ \. '""\ inerentes ao ser humano, torna-se difícil estudar e compreender o seu comportamento, sua interação com o trabalho e os fatores que são fonte de sua motivação. O Programa de saúde da Família (PSF), foi normatizado e adotado como política de intervenção assistencial pelo ministério da saúde, em 1994. Seu principal propósito é o de reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. A estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF) de prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de coresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade. É com esta visão que objetivamos aprofundar o conhecimento e o cotidiano dos profissionais e saber o que estes pensam e sentem a respeito dos seus papéis nas unidades básicas de saúde do Município de Serra Talhada no ano de 2005 a fim esd:larecer algumas questões relacionadas com as suas atividades, com enfoque i ce~tral nos fatores que são apontados como causa de satisfação/insatisfação no seu ambiente de trabalho. Os imensos desafios colocados diante da adesão das equipes, bem como o envolvimento na definição do projeto de saúde, capacitação das mesmas e a intffrferência dos gestores que comprometem a estabilidade dos profissionais em questão, são relevantes ao nível de desempenho dos profissionais (médicos, entermeiros e auxiliares. de enfermagem) nas unidades de saúde. A rotatividade das equipes, a descontinuidade no serviço com a população atendida e a desmotivação dos profissionais de saúde, ora vivenciada no Município, levou-nos à inquietação e abordagem desse estudo, uma vez que indagou-se os elementos necessários para a compreensão dessa temática tão importante no contexto de qualificação das atividades e satisfação pessoal. 9

(\ 2.0BJETIVOS GERAL: Estabelecer uma análise acerca dos possíveis fatores que influenciam e/ou determinam um melhor ou pior desempenho dos profissionais de saúde inseridos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Município de Serra Talhada. ESPECÍFICOS:. Conhecer as necessidades e os problemas que preocupam os profissionais no desempenho de suas funções; Identificar fatores que possam estimular ou desestimular um bom desempenho dos profissionais das Unidades Básicas de Saúde (UBS); Detectar um novo enfoque de envolvimento dos profissionais frente às suas atividades laborativas. 10

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Em psicologia, motivação é uma força propulsora por trás de todas as ações de um organismo. Ela corresponde ao impulso e ao esforço para satisfazer um desejo de alcançar uma meta. A origem etimológica do termo explica que a motivação deriva originalmente da palavra movere que significa mover. Compreender a motivação e as estratégias para seu melhor aproveitamento tem levado organizações ao sucesso. Segundo Castro (2002): A motivação, um dos temas mais estudados e debatidos na prática organizacional é a ação ou efeito de motivar, é a geração de causas motivos, sentidos ou razões para que uma pessoa seja mais feliz e efetiva em suas relações. É o processo que gera estímulos e interesses para a vida das pessoas e estimula comportamentos e ações. É o mecanismo que justifica, explica, estimula, caracteriza e antecipa fatos. É um determinado conjunto de motivos que gera um conseqüente conjunto de ações (motivo+ ação = Motivação). Quanto à satisfação, Sant'Anna, (2002, p.98) afirma que: As conseqüências da satisfação no trabalho têm sido apontadas como de suma importância, seja para as organizações, em termos de seus potenciais implicações sobre a eficiência, produtividade, qualidade das relações de trabalho, níveis de absenteísmo/tumover e comprometimento organizacional; seja em termos de seus possíveis impactos sobre a saúde e bem-estar dos trabalhadores. A satisfação e a motivação, às vezes, dão a impressão de que são a mesma coisa. Em algumas teorias motivacionais a palavra satisfação aparece com mais freqüência do que a própria palavra motivação. Dessa forma, para diferenciar esses dois assuntos, Difini (2002, p. 16), afirma que: O termo satisfação é entendido como um contentamento experimentado quando um desejo é satisfeito; envolvendo resultados já atingidos. A motivação, ao contrário, está relacionada a resultados a serem atingidos, ou seja, ela corresponde ao impulso e ao esforço para satisfazer um desejo ou alcançar uma meta. [... ] Assim sendo, deve haver uma preocupação relativa à satisfação e motivação dos clientes internos. 11

3.1 Definição de Motivação Não existe um conceito específico para a definição de motivação, mas podemos dizer de forma mais simples que é algo que está dentro das pessoas e que as leva a realizar uma determinada tarefa. No contexto organizacional, a motivação deve desta forma ser considerada uma base fundamental para todo e qualquer processo de mudança. De uma maneira geral, tentou criar-se uma definição sobre o que é a Motivação, baseada em estudos ou reflexões efetuadas sobre o assunto. Sabendose que, o cerne da Motivação, se encontra no ato ou efeito de provocar (dar origem), uma modificação psicológica e fisiológica no ser humano, esta cria um estado de carência e provoca um comportamento que visa restabelecer o equilíbrio psicológico e fisiológico pela satisfação da necessidade. 3.2 Como produzir Motivação As pessoas diferem não só pela sua capacidade, mas também pela sua vontade de fazer as coisas, isto é, pela motivação. A motivação das pessoas depende da intensidade dos seus motivos. Os motivos podem ser definidos como necessidades, desejos ou impulsos oriundos do indivíduo e dirigidos para objetivos, que podem ser conscientes ou subconscientes. Os motivos são os porquês do comportamento. Provocam e mantém as atividades e determinam a orientação geral do comportamento das pessoas. Em suma, os motivos ou necessidades são as molas propulsoras da ação. Neste contexto, o termo necessidade não deve ser associado com qualquer desejo premente de alguma coisa. Significa simplesmente algo dentro do indivíduo que o predispõe a agir. É justamente neste ponto, que se deve trabalhar quando se tenta motivar uma pessoa, pois cada indivíduo possui motivos e necessidades diferentes. Assim, não adianta agradar a todos numa organização através de um incentivo ou benefício só, pois pode ser que um indivíduo possua necessidades que este benefício venha a atender, mas, porém outro indivíduo pode deter outras necessidades às quais esse benefício não atende. A motivação determina o fazer, tornando-se o elemento chave para os resultados de várias propostas de vida, e, em particular, a obtenção da qualidade 12

nos programas de excelência que muitas organizações pretendem introduzir, e, ainda mais difícil, conseguir a sua manutenção. 3.3 A administração organizacional As Organizações existem desde os primórdios da humanidade. Atualmente nossa sociedade é composta por organizações cujas atividades estão voltadas para produção de bens ou para prestações de serviços. A Teoria Geral das Organizações é o campo de conhecimento humano, que se ocupa dos estudos das organizações em geral. Quando as organizações atingem um certo porte precisam ser administradas. A administração trata do planejamento da organização, da direção e do controle dos recursos humanos e recursos não humanos (como recursos físicos e materiais, recursos financeiros, recursos tecnológico, recursos mercadológico, etc.) a fim de alcançar seus objetivos. Bergamini comenta que a linha behaviorista ensina a motivar pelo condicionamento. Isto é, oferece-se gratificação freqüente para determinados comportamentos e à medida que a pessoa responde a esses estímulos ela os incorpora aos seus hábitos de respostas, mas por um período determinado. Explica que "quando se assume, por exemplo, que seja possível motivar as pessoas, está se confundindo motivação com condicionamento. Uma vez que essas forças condicionantes desaparecem, sejam eles reforçadores positivos ou negativos, essas pessoas param, precisando de novos estímulos para que voltem a movimentar-se nesta mesma ou em qualquer outra direção".(1997, p. 75) O resultado da combinação dos recursos humanos e não humanos geram resultados diferentes nas organizações /empresas que de acordo com seu ramo de atividade podem ser distinguidas em empresas industriais (que produzem bens de consumo ou de produção), empresas comerciais (que compram ou vendem mercadorias e/ou produtos acabados), e empresas em prest~ção de serviço (que oferecem trabalhos especializados como transporte, saúde, comunicação, lazer, etc). Ao estudar as principais teorias administrativas, encontramos no inicio do século XX as primeiras teorias cuja abordagem principal é a preocupação em aumentar a eficiência da industria por meio inicialmente da racionalização do trabalho. 13

Assim, temos a Escola da Administração Científica desenvolvida nos Estados Unidos a partir dos trabalhos de Taylor. Era formada por engenheiros, Frederick Wislow Taylor (1856-1915), Henry Lawrence Gantt (1861-1819) entre outros e preocupava-se basicamente em aumentar a produtividade da empresa, enfatizando a análise, divisão e racionalização do trabalho do operário.henry Ford (1863-1947) costuma ser incluído entre eles pela aplicação destes princípios nos seus negócios. Foi também nos Estados Unidos, um País de tradição democrática, que surgiu um movimento de reação aos rígidos conceitos mecanicistas da administração científica. A fim de corrigir a tendência a desumanização no trabalho, e aplicação de métodos científicos e precisos aos quais os trabalhadores deviam se submeter surge a Teoria das Relações Humanas. Esta teoria foi desenvolvida principalmente por cientistas sociais, dentre os principais destacamos Kaurt Lewin ( 1890-1947), o fundador da Psicologia Social e George Elton Mayo (1880-1949) (CHIAVENATO, 1998, p.133). Segunda a experiência de Hawthorne - e a Teoria de Campo de Lewin, e relação existente entre estes estudos e motivação no trabalho. 3.4. OS TRABALHOS DE LEWIN E MAYO E A RELAÇÃO COM A MOTIVAÇÃO. r--, Kurt Lewin, fundador da Psicologia Social, chegou aos Estados Unidos em 1932. Foi professor e um dos primeiros teóricos a estudar o comportamento social e relacioná-lo com a motivação.em 1935, elaborou a Teoria de Campo, que se baseia na suposição de que o comportamento humano é derivado da totalidade de fatos coexistentes, em um campo dinâmico no qual cada parte do campo depende de uma inter-relação com as demais outras partes. Não depende somente do passado, ou do futuro, mas do campo dinâmico atual e presente, que em suas palavras "é o espaço de vida, que contêm a pessoa e o seu ambiente psicológico". Lewin propõe a seguinte equação para explicar o comportamento humano: C= f (P, M) onde o comportamento (C) é função (f) ou resultado da interação entre a pessoa (P) e o meio ambiente (M) que a rodeia. 14

. '\ O ambiente psicológico (ou ambiente comportamental) é o ambiente tal como é percebido, interpretado e relacionado com as atuais necessidades do indivíduo. (CHIAVENATO, 1998, p.160). Para Lewin, o efeito do passado não é determinante sobre o comportamento presente. Segundo AGUIAR, "a escolha feita por uma pessoa em determinada situação é ocasionada pelos motivos e cognições próprios do momento em que faz essa escolha. O comportamento é visto como algo dependente de eventos para o indivíduo no momento em que o comportamento ocorre".(1992, p.256).resumindo, Lewin, como todos os cognitivistas, pressupõe que os indivíduos possuam valores opiniões e expectativas em relação com o mundo que os rodeia, portanto, é um dos pesquisadores que trouxe grande contribuição ao estudo da motivação, já que suas pesquisas, valorizando o homem, podem ser experimentadas com os trabalhadores no ambiente de trabalho. Mayo, cientista social australiano, entre 1927 e 1932 conduziu as experiências com um grupo de mulheres que faziam a montagem de equipamentos telefônicos na Fábrica Hawthorne, da Western Eletric Company, Chicago, Estados Unidos. A finalidade do experimento era determinar a relação existente entre as condições de trabalho, a duração da jornada e a intensidade de iluminação, com a eficiência dos operários, medida por meio da produção. O ponto de partida de Mayo e sua equipe foram analisar as condições adversas de trabalho, preconizadas pelos teóricos da Escola de Administração Cientifica, cujos postulados eram operários doseis que aceitavam pacificamente as normas e exigências da empresa, desde que fossem remunerados. A experiência de Mayo é clássica, portanto seu relato é facilmente encontrado. Assim, vamos direto a suas conclusões, conforme MAYO, citado por SCHEIN: O que o estudo evidenciou para o psicólogo industrial foi à importância do fator industrial - o grau em que o rendimento no trabalho dependia não do individuo isoladamente, mas da rede de relacionamentos sociais dentro da qual esse indivíduo atuava. [... ] as associações informais, que se podiam encontrar em praticamente toda organização, afetam profundamente a motivação do individuo para o trabalho, o nível da produção e a qualidade do rendimento. [... ] Se a direção consegue canalizar as forças desses grupos informais e fazer com que as normas dos grupos funcionem na mesma direção dos objetivos da organização, fica disponível uma enorme reserva de energia e motivação (1982, p.47, 51). 15

~, ~' As conclusões de Mayo foram válidas para compreender o trabalhador e constituíram uma prova convincente de que a vida industrial tinha retirado do trabalho a sua simplificação e tinha frustrado as necessidades sociais básicas dos empregados. Os operários tendiam a reunir-se em grupos informais, onde conseguiam comunicar-se com maior facilidade, alem de encontrar ambiente de apoio para a maioria de seus problemas, sem disciplina rígida, e nos quais se sentiam aceitos e protegidos. 3.5. UMA ABORDAGEM COMPORTAMENTAL A preocupação com a motivação é antiga, remonta a Antigüidade da filosofia grega. Aristipo de Cirene (nasceu cerca de 435 a.c.) fundou uma escola filosóficao hedonismo - que considerava o prazer uma virtude. Hedone em grego significa prazer. Todo prazer seria sensível e a sabedoria consistiria em buscá-lo evitando-se e eliminando-se as dores. Entre as abordagens da motivação, algumas fundamentam-se nos princípios do hedonismo. Os indivíduos buscam o prazer e afastam-se da dor. Segundo este princípio, em cada situação com que as pessoas se deparam elas "comportam-se" de forma a maximizar certos tipos de resultados de suas ações, como, por exemplo, recompensas de diferentes formas, satisfações, reforços positivos, e a minimizar resultados como punições, insatisfações, etc. "(AGUIAR, 1992, p.255)". Segundo HERSEY e BLANCHARD, As pessoas diferem não apenas em sua capacidade, mas também em sua "vontade" ou "motivação".a motivação de uma pessoa depende da força de seus motivos.os motivos são às vezes necessidades, desejos ou impulsos no interior do indivíduo.os motivos são dirigidos por objetivos e estas podem ser conscientes ou inconscientes.os motivos são os "porquês" do comportamento.excitam e mantêm a atividade e determinam a direção geral do comportamento de um indivíduo.fundamentalmente, os motivos e necessidades, são as molas da ação.(1977, p.12). Motivar as pessoas que estão envolvidas é uma das mais importantes políticas e condição fundamental para que possamos atingir nossos objetivos - de fato, isso é indispensável. Sabemos que as pessoas envolvidas numa tarefa 16

,...--.. I estiverem suficientemente motivadas, elas conseguirão superar quaisquer tipos de dificuldades (Kondo, 1994 ). Assim são os motivos que dirigem o comportamento dos indivíduos em direção aos objetivos. Sob esse ponto de vista, o administrador ao pretender influenciar o comportamento de uma pessoa, deve primeiro conhecer os motivos ou as necessidades que são importantes para ela naquele momento. A listagem dos motivos é o primeiro passo para entender a motivação, uma vez que a experiência indica que os motivos de uma pessoa não são necessariamente os motivos da outra. E, embora duas pessoas possam desejar a mesma coisa, o comportamento para a sua obtenção difere, fazendo com que as diferenças individuais necessitem ser consideradas. Somente podemos julgar quão motivada está uma pessoa mediante a observação direta do seu comportamento. Desta maneira, é importante para o administrador compreender as razões determinantes do comportamento dos indivíduos. Elas tratam dos estados ou processos mentais que influenciam a seleção do comportamento do indivíduo. Segundo LOPES as três razões fundamentais são: 1. Percepção. É o processo mediante o qual o indivíduo interpreta as experiências à sua volta. 2. Atitudes. O conceito de atitude apresenta íntima relação com o de opiniões e valores. Em cada caso, o termo representa uma preferência, posição ou preconceito. 3. Mecanismos de defesa. É um processo de comportamento adicional, usado quando o feedback (informação de retorno) do comportamento original indica que as expectativas não foram alcançadas. Entre os mecanismos de defesa figuram: repressão, agressão, interiorização, compensação, fantasia e racionalização (1980 p.34). Portanto o comportamento está vinculado às percepções e às reações do indivíduo a determinadas situações e é a maneira como ele age em resposta aos estímulos de seu ambiente. A psicologia, na maioria das abordagens, estuda o comportamento humano. O behaviorismo além de ter esta preocupação é uma abordagem teórica que se caracteriza por dar ênfase aos fatores ambientais, extrínsecos à pessoa e à aprendizagem decorrente destes estímulos.para eles, existem relações entre o 17

comportamento de um indivíduo em determinado momento e os acontecimentos ocorridos em momentos anteriores. "Postulam um determinismo do passado. O que motiva o comportamento são as conseqüências dos efeitos produzidos pelo comportamento no passado do indivíduo, ou seja, a recompensa ou punição recebidas".(aguiar, 1992, p. 265-266). A abordagem comportamental enfatiza as ciências do comportamento na teoria administrativa e busca soluções democráticas e flexíveis para os problemas organizacionais. Nessa abordagem a preocupação com a estrutura se desloca para a preocupação com a dinâmica e com os processos organizacionais, isto é, com o comportamento das pessoas na organização. Veio significar uma direção democrática e humanística e um novo enfoque dentro da teoria administrativa. A Teoria Comportamental da Administração surge no final da década de 1940 e tem como destaque Herbert Alexander Simon (1916 -), economista americano, que além de ser uma das maiores figuras do behaviorismo deu uma importante contribuição à análise dos processos de tomada de decisão. Ele postula em sua Teoria das Decisões, que cada pessoa participa racional e conscientemente, escolhendo e tomando decisões individuais a respeito de alternativas de comportamento. 3.6 A MOTIVAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS As organizações buscam cada vez mais alcançar produtos de qualidade, com boa penetração de mercado e com clientes satisfeitos e fiéis. Dentre as estratégias usadas para se chegar a esse objetivo, destacam-se a motivação dos empregados. É importante observar que a motivação gerará resultados positivos, se somente se, aplicada da forma que consiga movimentar com os funcionários positivamente. Essa atenção se deve pelo fato de que a motivação é um processo que exige cuidados em sua aplicação, pois os indivíduos são diferentes entre si, e cada um tem um jeito próprio de ser motivado, por isso a empresa tem que conhecer os seus funcionários e conceitos e aplicações sobre a motivação, para que com isso possa adequar o jeito certo de motivar a cada indivíduo. Segundo Bueno (2002 p. 50): É importante destacar que as necessidades humanas seguem padrões culturais. Cada pessoa tem sua própria estrutura de referência e traz consigo os 18

seus padrões de comportamento e seu sistema de valores e crenças. Estes padrões e sistemas mentais são componentes importantes num processo de transformação pessoal e organizacional. No estudo da motivação deve ser considerada a sua complexidade de fundamentos, principalmente no que se relaciona à subjetividade humana, pois não considerar essa base, ou considerá-la de forma errônea, acaba levando a fracassos na abordagem desta temática nas organizações. Com isso, a motivação tem sido alvo de grandes experimentos e estudos por vários autores clássicos, que buscam modelos que expliquem mais adequadamente o comportamento das pessoas. A compreensão da motivação e o seu aproveitamento estratégico têm levado organizações ao sucesso. Por esta razão, não são poucos os que procuram entender o que é a motivação e principalmente o que motiva as pessoas, o que faz com que algumas pessoas sejam comprometidas com o seu trabalho, enquanto outros são tão indiferentes em relação à empresa em que trabalham. Dessa forma, motivação é a disposição de exercer um nível elevado e permanente de esforço em favor das metas da organização, sob a condição de que o esforço seja capaz de satisfazer alguma necessidade individual (CASADO 2002). Ainda, segundo essa autora, os elementos fundamentais desta definição são a intensidade do esforço, a persistência, a orientação em direção às metas organizacionais e as necessidades. Um trabalhador motivado trabalha com dedicação e persistência. Entretanto, esforço e persistência não compensarão a menos que sejam canalizados numa direção benéfica à organização. Finalmente, a motivação é um processo de satisfação de necessidades. Em sentido mais amplo, na psicologia, motivação corresponde a uma modificação do organismo que o faz mover-se, até que reduza essa modificação. É definida como um impulso à ação, sendo traduzida como necessidade ou tendência (PIERON, 1964 apud CASADO, 2002). Quanto maior for a carga de motivos que os seres humanos tiverem para ação, maior será o conjunto de capacitações transformadas em ação prática. Além do mais, um empregado motivado, com alto grau de envolvimento, apresentará certamente alto nível de dedicação ao trabalho. Segundo Kondo (1994, p. 3): Qualquer que seja o trabalho que estejamos considerando, motivar as pessoas que estão envolvidas é uma das mais importantes políticas e condição 19

,----.,\ fundamental para que possamos atingir nossos objetivos - de fato, isso é indispensável. Nós sabemos que se as pessoas envolvidas numa tarefa estiverem suficientemente motivadas, elas conseguirão superar quaisquer tipos de dificuldades. Sabe-se que a motivação das pessoas tem uma relação direta na excelência da qualidade dos produtos e serviços das organizações, motivo pelo qual as empresas não estariam fazendo nenhum favor em especial aos seus colaboradores quando do estudo e da implantação de variáveis necessárias à motivação humana. Comprovadamente, através de pesquisas com cinco mil empresas nos Estados Unidos, Marras, 2001 (apud DIFINI, p. 22) ressalta a importância da motivação na produtividade das organizações. A pesquisa mostra que a produtividade total (100%) se atinge através de dois fatores: o desenvolvimento tecnológico (20%) e o desempenho do trabalhador (80%). O desempenho total do trabalhador (100%), por sua vez, depende de sua capacidade (30%) e de sua motivação (70%). Diante do exposto, as empresas modernas procuram levar as pessoas a contribuírem com 100% de seu desempenho total, tentando motivá-las. Entretanto, segundo Seiffert (2002), ter uma equipe motivada não é uma tarefa das mais fáceis, principalmente porque as pessoas são diferentes, não existindo uma fórmula mágica para motivar. Por isso é necessário combinar uma série de atitudes essenciais ao comportamento humano com a finalidade de trazer motivação aos trabalhadores e estimulá-los a contribuir com qualidade para os melhores resultados de suas organizações. É necessário descobrir os fatores motivacionais que impulsionam a motivação. Conforme Gomes (2003, p. 25), essa dificuldade de motivar as pessoas se deve pela:... Diversidade de fatores que desencadeiam os componentes ou ações de diferentes pessoas, entre os quais alinham-se as informações e conhecimentos armazenados no nível mental consciente, as carências físicas ou afetivas, os estímulos provenientes do meio ambiente, os impulsos originados no nível mental inconsciente, entre outros. Os fatores motivacionais têm uma contribuição direta com a qualidade de vida das pessoas e com a qualidade de prod~tos, sendo um agente que impulsiona a participação do colaborador e desenvolve um compromisso duradouro com.,...-\ 20

.0 responsabilidade e um relacionamento frutífero e produtivo, satisfazendo os interesses de ambas as partes, organização e indivíduo (CASADO 2002). Segundo Castro (2002), existem pessoas que afirmam ser necessário aprender a motivar os outros, enquanto, por outro lado, acredita-se não ser jamais possível motivar quem quer que seja. Essas duas maneiras diferentes de pensar ilustram a crença de que podem existir duas diferentes maneiras de justificar ações humanas. No primeiro caso (motivação externa) supõe-se que a força que dá energia ao comportamento motivado esteja fora da pessoa, originando-se dos estímulos externos. No segundo (motivação interna) acredita-se que as ações humanas são espontâneas e gratuitas, uma vez que acontecem ou deixam de acontecer de acordo com as energias interiores, capazes de levar cada um à ação. A motivação interna, principal aspecto da motivação do ser humano, caracteriza- se pelo conjunto de percepções que o indivíduo tem sobre sua existência, como ele valoriza e gosta dos próprios pensamentos e comportamentos, como sua auto-estima propicia ações para sua felicidade, como ele mesmo reconhece seus atos e se valoriza. É o mecanismo intrínseco que move o indivíduo à ação, mantendo-o disposto e feliz, permitindo sua evolução e senso de desenvolvimento (BERGAMINI, 1997). Os cognitivistas acreditam que os indivíduos possuem valores, opiniões e expectativas em relação ao mundo que os rodeia e que assim também são direcionados em seus comportamentos, só que baseados nas representações internas. Isto é, os indivíduos possuem representações internalizadas do seu ambiente que envolve os processos de percepção, pensamento, e aprendizagem. De acordo com estas representações os indivíduos formam objetivos e lutam para atingi-los. Há vários caminhos para que isso ocorra, dos quais se destaca a motivação externa como sendo uma das metodologias mais utilizadas para a motivação do eu de cada indivíduo (CASTRO, 2002). Os pressupostos fundamentais dos behavioristas, que os diferencia dos cognitivistas, é que a força que conduz o comportamento motivado está fora da pessoa. Nasce de fatores extrínsecos que são soberanos a sua vontade. Desta forma, para os behavioristas existe uma ligação necessária entre o estímulo externo e a resposta comportamental. Trata-se de uma espécie de acomodação do organismo vivo às modificações operadas no meio ambiente (BERGAMINI, 1997). 21

/"', I, Assim, pelo reforço, ou recompensa, a motivação passa a ser vista como um comportamento reativo, que leva ao movimento. A motivação externa provém de elementos ambientais exógenos que geram estímulos e interesse para a vida das pessoas, criando causas, motivos, sentidos ou razões para que o ser humano possa se sentir mais feliz. É bastante trabalhada nas organizações que valorizam o ser humano como ativo diferencial para a competitividade. Conforme Castro (2002), o processo de motivação não é simples e exige um programa formal com etapas e objetivos a serem alcançados, contemplando: _ O diagnostico da situação motivacional atual dos colaboradores da empresa; _ Um processo de desenvolvimento de mecanismos que elevem a motivação das pessoas; _A criação de indicadores que possam mensurar fenômenos ligados à motivação e que sejam capazes de medir a tangibilidade e a subjetividade do assunto em questão. Os cognitivistas julgam que o ser humano não pode ser motivado, uma vez tratar-se de um processo que envolve a natureza do ser humano, seu ego, seu instinto e sua percepção quanto a fatores que julga ser negativo ou positivo. Já os behavioristas pensam o contrario, ou seja, que é possível e perfeitamente aplicável que se consiga motivar o ser humano. A questão fundamental é descobrir como os fatores motivacionais e higiênicos contribuem para a motivação e para o comprometimento das pessoas, sendo então necessário o estudo das diversas teorias motivacionais, escritas e pesquisadas por grandes mestres da psicologia, da sociologia e da administração. 3.7 As Teorias Motivacionais Nesse tópico serão abordadas as principais teorias motivacionais. 3. 7.1 A Teoria Motivacional de Maslow Abraham Maslow, provavelmente o mais conhecido teórico motivacional, foi um psicólogo americano que acreditava que todos os indivíduos apresentavam uma hierarquia de necessidades que precisavam ser satisfeitas. Em sua obra intitulada 22

", Motivation and Persosnality, apresentou uma teoria segundo a qual as necessidades humanas estão dispostas em níveis de importância (MAITLAND, 2002). De acordo com Maslow (1970, apud Stephens, p. 5) as necessidades primordiais de um indivíduo são conseguir ar, alimentos e água em quantidades suficientes para sua sobrevivência. Além desses tipos de necessidades fisiológicas, existem outras que se enquadram nesse perfil, tais como sono e sexo. Após essas necessidades terem sido atingidas, há motivação para a conquista das necessidades de segurança. Assim que essa pessoa percebe que está livre de qualquer ameaça de perigo ou ataque, suas motivações voltam-se para as necessidades sociais: amizades e tudo o mais que estiver relacionado. Uma pessoa que superou as necessidades de pertencer a um grupo e de se sentir aceito, procura atingir e satisfazer as necessidades de auto-estima, alcançando auto-respeito e respeito dos outros, buscando a sensação de autoconfiança e valor próprio. Assim que satisfeita a necessidade de auto-estima, o indivíduo volta-se para satisfazer as necessidades de auto-realização, que diz respeito à realização do potencial de cada indivíduo, até que essas estejam saciadas tanto o quanto possível e ele, com isso, se sinta realizado. Entretanto, se as necessidades situadas em um nível inferior deixam repentinamente de ser atendidas, o indivíduo direcionará novamente sua atenção para elas (MAITLAND, 2002). Dessa forma, o ser humano é um animal eternamente insatisfeito e possuidor de uma série de necessidades, que se relacionam entre si por uma escala hierárquica na qual uma necessidade deve estar razoavelmente satisfeita, antes que outra se manifeste como prioritária, sendo as três primeiras necessidades de carência, porque devem ser satisfeitas para que os indivíduos se sintam saudáveis e seguros. Já as duas últimas são necessidades de crescimento pessoal porque estão relacionadas ao desenvolvimento e à realização do potencial de cada pessoa. Agora, tentando correlacionar cada etapa da pirâmide com as necessidades dos funcionários e com a realidade atual das organizações, entende-se que as necessidades fisiológicas seriam as ligadas a salário e benefícios. As necessidades de segurança estariam vinculadas a assuntos como segurança no trabalho, auxíliodoença e planos de previdência, períodos de folga suficientes, proteção contra injustiças e segurança física. As necessidades sociais, associadas a um senso de participação, amizade com colegas de trabalho e superiores hierárquicos. As 23

,.---..., necessidades de auto-estima podem ser satisfeitas pelo reconhecimento e elogio por parte de supervisores e gerentes, juntamente com perspectivas de transferências de cargos e promoções. As necessidades de auto-realização podem ser atingidas quanto se proporcionam trabalhos gratificantes e interessantes, nos quais as habilidades são utilizadas de maneira ampla. Assim, pode-se dizer que a teoria de Maslow considera o ser humano na sua totalidade, já que aglutina diferentes fundamentos, dando ênfase à integração dinâmica dos aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Em 1943, Maslow formulou o seu conceito de hierarquia das necessidades, que influenciam o comportamento humano. Maslow concebeu essa hierarquia porque o homem é uma criatura que expande as suas necessidades no decorrer da vida. À medida que o homem satisfaz suas necessidades básicas, outras mais elevadas tomam o predomínio do comportamento. A hierarquia das necessidades de Maslow é a seguinte: 1. Fisiológicas (ar, comida, descanso, abrigo, etc.) 2. Segurança (proteção contra o perigo ou privação) 3. Sociais (amizade, inclusão em grupos, etc.) 4. Estima (reputação, reconhecimento, amor, etc.) 5. Auto-realização (realização do potencial, etc.) Maslow acreditava que a maior parte das pessoas nas sociedades com elevado padrão de vida tem as suas necessidades dos três primeiros níveis (fisiológicas, de segurança e sociais) regularmente satisfeitas sem muito esforço e sem muito efeito motivacional. As necessidades mais elevadas, não surgem somente à medida que as mais baixas vão sendo satisfeitas, mas predominam as mais baixas de acordo com a hierarquia das necessidades traçada por Maslow. O comportamento do indivíduo é influenciado simultaneamente por um grande número de necessidades concomitantes, porém as necessidades mais elevadas têm uma ativação predominante em relação às necessidades mais baixas. As necessidades mais baixas requerem um ciclo motivacional relativamente rápido (comer, dormir, etc.), enquanto as necessidades mais elevadas requerem um ciclo motivacional extremamente longo. Porém, se alguma necessidade mais baixa deixar de ser satisfeita durante muito tempo, ela torna-se imperativa, neutralizando o 24

efeito das necessidades mais elevadas. A privação de uma necessidade mais baixa faz com que as energias do indivíduo se desviem para a luta pela sua satisfação. A pirâmide a seguir ilustra a hierarquia de necessidade proposta por Maslow f\bc:essl dade de outorealização Necessidades secundárias f\bc:essl dclije de estima Necessi dacle rocio is Necessidades primárias f\bc:essidodede seguança f\bc:essldode fisiológicos 3.7.2. Teoria de Herzberg- Fatores Higiênicos e Motivacionais Enquanto Maslow fundamenta sua teoria da motivação nas diferentes necessidades humanas (abordagem intra-orientada), Herzberg, alicerça a sua teoria no ambiente externo e no trabalho do indivíduo (abordagem extra-orientada). Herzberg verificou e evidenciou através de muitos estudos práticos a presença de que dois fatores distintos devem ser considerados na satisfação do cargo; são eles: os Fatores Higiênicos e os Motivacionais. 3.7.2.1. Fatores Higiênicos Estes fatores são aqueles que referem-se às condições que rodeiam o funcionário enquanto trabalha, englobando as condições físicas e ambientais de trabalho, o salário, os benefícios sociais, as políticas da empresa, o tipo de supervisão recebido, o clima de relações entre a direção e os funcionários, os 25

regulamentos internos, as oportunidades existentes etc. Correspondem à perspectiva ambiental. Constituem os fatores tradicionalmente utilizados pelas organizações para se obter motivação dos funcionários. Herzberg, contudo, consideram esses Fatores Higiênicos muitos limitados na sua capacidade de influenciar poderosamente o comportamento dos empregados. Este escolheu a expressão "higiene" exatamente para refletir o seu caráter preventivo e profilático e para mostrar que se destinam simplesmente a evitar fontes de insatisfação do meio ambiente ou ameaças potenciais ao seu equilíbrio. Quando esses fatores são ótimos, simplesmente evitam a insatisfação, uma vez que sua influência sobre o comportamento, não consegue elevar substancial e duradouramente a satisfação. Porém, quando são precários, provocam insatisfação. 3.7.2.2. Fatores Motivacionais Estes fatores são aqueles que se referem ao conteúdo do cargo, às tarefas e aos deveres relacionados com o cargo em si. São os Fatores Motivacionais que produzem algum efeito duradouro de satisfação e de aumento de produtividade em níveis de excelência, isto é, acima dos níveis normais. O termo motivação, para Herzberg, envolve sentimentos de realização, de crescimento e de reconhecimento profissional, manifestados por meio do exercício das tarefas e atividades que oferecem um suficiente desafio e significado para o trabalhador. Quando os Fatores Motivacionais são ótimos, elevam substancialmente a satisfação; quando são precários, provocam ausência de satisfação. Em suma, a teoria dos dois fatores sobre a satisfação no cargo afirma que: a satisfação no cargo é a função do conteúdo ou atividades desafiadoras e estimulantes do cargo: são os chamados Fatores Motivacionais; a insatisfação no cargo é função do ambiente, da supervisão, dos colegas e do contexto geral do cargo: são os chamados Fatores Higiênicos. Para explicar o comportamento das pessoas no trabalho, Herzberg formulou a teoria dos dois fatores. Para Herzberg (1959, apud CASADO, 2002), existem dois fatores que orientam o comportamento das pessoas, os fatores higiênicos ou extrínsecos e os fatores motivacionais ou intrínsecos. Nos fatores higiênicos destacam-se limpeza do ambiente, iluminação e ruído, salário, benefícios sociais, relação com os colegas e supervisores. São aqueles cuja falta criam profunda 26

insatisfação no trabalhador, mas cuja presença não gera motivação. Estes fatores satisfeitos apenas evitam a insatisfação do empregado. Se os fatores são ruins eles provocam insatisfação dos funcionários. Por exemplo: um ambiente de trabalho seguro e saudável, por si só, não irá motivar os funcionários a trabalharem com mais afinco, porém os deixa satisfeitos o bastante para que outros fatores possam motiválos. Nos fatores motivacionais destaca-se a auto-realização na tarefa, o reconhecimento quanto à realização da tarefa, autonomia na tarefa; responsabilidade em relação à tarefa, autodesenvolvimento e evolução profissional. São aqueles cuja ausência não gera insatisfação,. mas um estado de apatia ou indiferença que faz com que o trabalhador produza apenas o necessário, não utilizando sua criatividade e pró-atividade (MAITLAND, 2002). Herzberg (1959, Apud CASADO, 2002) mostra que os fatores higiênicos são os causadores das insatisfações no trabalho e, ao contrário, os fatores motivacionais são os responsáveis pelas satisfações. Os fatores de insatisfação (higiênicos) essencialmente descrevem o meio ambiente e servem basicamente para -prevenir a insatisfação no trabalho, tendo um efeito pequeno nas atitudes positivas frente a ele. Os fatores de satisfação são chamados de motivacionais por serem eficazes na motivação do indivíduo, estimulando-o a melhorar seu desempenho e esforço (vide tabela 1 ). Ou seja, com os fatores higiênicos atendidos, a empresa tem apenas a garantia da não insatisfação dos empregados. Para ter a garantia da satisfação dos mesmos é necessário investir nos fatores motivacionais. Fatores de Higiene e Motivacionais de Herzberg Fator Motivacional Fator de Higiene (Presença = Satisfação) (Ausência = Insatisfação) Conteúdo do cargo Contexto do Cargo (Como indivíduo se sente em relação (Como o indivíduo se sente em a seu cargo) relação à sua empresa) Realização Profissional Processo Administrativo Progresso Pessoal Supervisão Participação Condições físicas Reconhecimento Política Organizacional Responsabilidade Relações interpessoais Crescimento Profissional Salários O trabalho em si Status I Segurança 27

3.8 SATISFAÇÃO DO USUÁRIO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ~. """\ Em busca da qualidade dos serviços oferecidos à clientela do SUS, a motivação é um elemento chave ao alcance desses objetivos, essa gerará resultados positivos quando valorizado enquanto um processo que exige cuidados em sua aplicação, pois as pessoas diferem um do outro, e cada um tem o seu jeito individual de ser motivado. A satisfação do usuário é geralmente definida como uma função das percepções do cliente e de suas expectativas, de modo que: Satisfação = Percepções I Expectativas. Ou seja, "O cliente satisfeito é aquele que percebe que o atendimento de suas necessidades pela organização é pelo menos igual àquele que se esperava". Para isso necessitamos saber exatamente quais as expectativas do cliente e em seguida quais as suas percepções em relação ao cumprimento dessas expectativas. É aqui que nos encontramos com o primeiro desafio, porque as expectativas e as percepções são dinâmicas por serem essencialmente subjetivas e mutantes e, portanto difíceis de validar. Para satisfazer o cliente é necessário ter, primeiro, uma compreensão profunda de suas necessidades e, em seguida, possuir os processos de trabalho que possam, de forma efetiva e consistente, resolver essas necessidades. Para isso a organização deverá traduzir essas necessidades em requisitos e cumprir esses requisitos, sempre, porque o cliente não exigirá menos. Isso exigirá a dedicação de recursos para coletar e analisar dados e informações, sistematicamente, para entender os requisitos e as percepções do cliente. Alguns autores apontam o quadro conceitual mais utilizado para avaliação dos serviços de saúde, que propõe estratégias direcionadas à mensuração do alcance dos padrões estabelecidos para as áreas de estrutura, processo e resultado, assim entendidas: estrutura - avalia o ambiente em que se desenvolve a assistência e os instrumentos utilizados, referindo-se, portanto às características mais estáveis e invariantes de como se estabelece à direção da atenção à saúde (pessoal, instalações e equipamentos); processo - avalia a dinâmica de assistência ao paciente, ou seja, o que fazem os profissionais da saúde do ponto de vista técnico na condução da atenção e enquanto sua intenção com os pacientes; resultado - 28

,, r'\ exame do resultado da atenção ao paciente, são as conseqüências da atenção (ou a falta dela) na saúde de quem a recebe. Assim como estão mais exigentes, os pacientes/clientes estão mais informados, graças as novas fontes de informações, não sendo incomum o paciente/cliente saber mais a respeito de sua doença específica do que o clínico geral. A facilidade de acesso a informação de saúde faz com que o paciente/cliente cada vez mais exija que o médico lhe solicite os exames mais sofisticados e lhe receita as pílulas mais recentes. Quando o paciente/cliente escolhe um profissional de saúde com boa reputação não terá garantia de qualidade no resultado, mas ao menos diminui as chances de fracasso ou erro. No processo de escolha, o paciente/cliente utiliza cinco itens de avaliação: - confiabilidade - realizar o serviço prometido de modo confiável e com precisão - sensibilidade - disposição de ajudar o paciente/cliente e proporcionar com presteza o serviço - segurança - conhecimento e cortesia - empatia - a atenção e o carinho dispensado ao paciente/cliente - tangíveis - aparência física das instalações, equipamentos, auxiliares. Em uma pesquisa recente a distribuição de percentual mostrou a seguinte hierarquia: confiabilidade (32%), sensibilidade (22%), segurança (19%), empatia (16%) e tangíveis (11%). Ainda no processo de escolha do atendimento de saúde, o paciente/cliente utiliza as seguintes fontes de informação para sua decisão: parente/amigo (51,3%), médico da família (19,2%), jornal (4,8%), correspondência de hospital {3,5%), trabalho (2,9%) e outras (18,8%). Um paciente/cliente satisfeito com o serviço de saúde recebido tem o poder de atrair para o profissional, em média pelo menos 6 novos pacientes/clientes. Já o paciente/cliente insatisfeito pode retirar 14 potenciais consumidores; mostrando que a velocidade de difusão de uma recomendação negativa é mais rápida que a recomendação positiva. Em caso de insatisfação, 96% dos pacientes/clientes insatisfeitos não se dão ao trabalho de contar ao profissional a sua insatisfação. Em conseqüência, 91% dos pacientes/clientes insatisfeitos vão consultar outro profissional, e 79% dos pacientes/clientes perdidos podem ser atribuídos tanto a reclamações não atendidas ou indiferença no atendimento O paciente/cliente que reclama (obtendo ou não 29 ~'