GUIA DE LEITURA CONTRATUAL

CONTRATAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS EXCLUSÕES DE COBERTURAS Operadora: Prodent Assistência Odontológica Ltda CNPJ: 61.590.816/0001-07 N de registro na ANS: 38.004-1 Site: http://www.prodent.com.br/ Tel.: 0800 772 0909 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. Pág. 3 Pág. 3 e 4 Pág. 5 Pág. 10, 11, e 12 Pág. 4 e 5 CARÊNCIAS Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação. Pág. 5 Acesse nosso site: www.prodentservidor.com.br 1

MECANISMOS DE REGULAÇÃO São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. Pág. 4 e 6 VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. Pág. 7 e 8 RESCISÃO / SUSPENSÃO REAJUSTE CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART 30 E 31 DA LEI N 9.656/1998) A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. Pág. 7,8 e 9 Pág. 8 Pág. 9 Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato. o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS(0800-701-9656). ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO. O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ministério da Saúde GOVERNO FEDERAL Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 Rio de Janeiro - RJ Disque - ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br 2 Prodent Servidor - O Plano Odontológico do Servidor Público

Condições Gerais do Contrato 1 DAS PARTES PRODENT - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA., sociedade brasileira limitada, operadora de plano privado de assistência odontológica, inscrita no CNPJ sob n.º 61.590.816/0001-07, registrada na ANS sob o n.º 38.0041 na classificação de odontologia de grupo, estabelecida na Calçada Antares, 264 Centro de Apoio II Santana do Parnaíba, SP, doravante denominada PRODENT. OBASP Ordem Brasileira de Assistência ao Servidor Público, entidade sem fins lucrativos, com seu estatuto social devidamente registrado sob o CNPJ 07.281.376/0001-60 com sede na Rua da Consolação, nº 1681, 3º andar São Paulo, doravante denominada OBASP. BENEFICIÁRIOS: Servidores públicos municipais, estaduais e federais, filiados à OBASP e seus dependentes e agregados que optarem pela adesão ao plano odontológico, doravante denominado BENEFICIÁRIO. 2. DO OBJETO DO PLANO 2.1. O plano tem segmentação odontológica e assegurará, aos servidores públicos municipais, estaduais e federais, filiados à OBASP, que aderirem ao respectivo benefício sua participação e de seus dependentes e agregados, cobertura de custos assistenciais com os eventos previstos na regulamentação em vigor, a preço pré estabelecido e por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde da área de odontologia, livremente escolhidos, integrantes da rede credenciada da PRODENT, visando a assistência odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora, mediante pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO, ou mediante reembolso, nos casos de urgência e emergência, tudo, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9656/98. 2.2. Este contrato tem natureza de contrato aleatório, na forma de nossa Lei Civil arts. 458 a 461 do Código Civil Brasileiro uma vez que, com a contratação, está-se adquirindo da PRODENT a cobertura de despesas assistenciais em eventos de natureza odontológica, cujo risco de não ocorrerem ou de ocorrerem em qualquer quantidade assumem, respectivamente, os BENEFICIÁRIOS e a PRODENT. Da mesma forma, aplicam-se, por analogia, ao presente contrato, as regras do contrato de seguro, previstas nos artigos 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro, uma vez que, com a contratação, a PRODENT se obriga, mediante o pagamento das contraprestações pecuniárias aqui previstas, a garantir financeiramente as despesas assistenciais dos associados. 2.3. Este contrato se caracteriza como contrato de adesão, de natureza bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas às partes, e estando sujeito também às disposições do art. 54 da Lei 8.078/90 (CDC) 3 MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO 3.1. O Plano é contratado na modalidade COLETIVO POR ADESÃO, sendo oferecido para a livre adesão de servidores públicos filiados à OBASP, com a faculdade de inclusão de seus dependentes e/ou agregados aos planos Master, Standard Orto ou Diamond. Acesse nosso site: www.prodentservidor.com.br 3

4 - DO PLANO E COBERTURAS 4.1. Os planos odontológicos compreenderão os procedimentos listados na Tabela de Coberturas Odontológicas e descritas na página 10 deste Manual, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos odontológicos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. 4.2. A assistência visa à prevenção da doença e à recuperação da saúde bucal, observando-se a legislação vigente e os termos deste instrumento. 4.3. Os servidores terão a faculdade, no ato da adesão, de optarem por um dos planos odontológicos, denominados plano Master, plano Standard Orto ou plano Diamond, estando os planos devidamente registrados na ANS com os seguintes dados: - nome comercial: Plano Master n de registro na ANS 405.922.991 - nome comercial: Plano Standart Orto n de registro na ANS 405.925.995 - nome comercial: Plano Diamond n de registro na ANS 460.558/09-6 5 EXCLUSÕES 5.1. Ficam excluídos da cobertura deste contrato, prevalecendo esta cláusula sobre as demais, todo e qualquer serviço que não estiver elencado na Tabela de Cobertura Odontológica, bem como especificamente os seguintes: - Procedimentos realizados fora da rede credenciada, salvo as hipóteses de urgência e emergência em que seja impossível sua utilização; - Procedimentos que exijam internação hospitalar ou que necessitem de anestesia geral, com exceção dos honorários profissionais do cirurgião-dentista e dos materiais por ele utilizados na execução de procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitarem de internação hospitalar por imperativo clínico; - Procedimentos enquadrados na especialidade buco-maxilo-facial; - Cirurgias com envolvimento do seio maxilar; - Implantes e transplantes; - Procedimentos com metais preciosos; - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, ou que não sejam aprovados pelo Conselho Federal de Odontologia; - Procedimentos enquadrados na especialidade de Ortodontia, salvo aqueles previstos para o plano Standard Orto ; - Procedimentos enquadrados na especialidade de Prótese Dental, salvo aqueles previstos para os planos com cobertura adicional; 4 Prodent Servidor - O Plano Odontológico do Servidor Público

- Cirurgias a laser; - Clareamento dentário; - Radiografias: teleradiografia, perfil, articulação, têmporo-mandibular e celafométricas, salvo se previstas para os planos com cobertura adicional; - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA; - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; - Despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesa decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico; - Renovação de restaurações ou outros eventos, sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais; - Transporte do paciente; - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; - Procedimentos relacionados com o acidente de trabalho e suas consequências, moléstias profissionais e procedimentos relacionados à saúde ocupacional; - Quaisquer atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente; - Consultas não realizadas em razão de faltas e atrasos injustificados ou não comunicados previamente. 6 - ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E REDE CREDENCIADA 6.1. A Abrangência Geográfica do plano, para efeito da prestação dos serviços cobertos em cumprimento deste contrato, está definida como Abrangência Nacional. 6.2. Os procedimentos cobertos pelo plano deverão ser realizados diretamente com os prestadores credenciados constantes da Rede Credenciada. 6.3. A PRODENT poderá alterar sua Rede Credenciada, comprometendo-se a manter sua mesma capacidade de resolução, sendo que a relação dos prestadores credenciados será sempre atualizada e ficará disponível ao BENEFICIÁRIO na sede da PRODENT, por meio do serviço da Central de Atendimento e Internet. 7 CARÊNCIA 7.1 Os BENEFICIÁRIOS dos planos Master, Standard Orto e Diamond estarão isentos do cumprimento de prazos de carência para contratação dos planos. 8 CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO 8.1. A PRODENT encaminhará aos BENEFICIÁRIOS, via postal, no prazo convencionado nas clausulas 11.2 e 11.3, Cartão Individual ou código de Identificação, cujo prazo de validade será de acordo com o estipulado em contrato, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficial, com foto, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste Contrato, podendo a PRODENT adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento. Até que seja emitido e entregue ao Associado o cartão ou código de identificação, este poderá ser atendido, após sua inclusão, mediante apresentação de seus documentos pessoais diretamente ao credenciado, que solicitará a autorização do tratamento à PRODENT. Acesse nosso site: www.prodentservidor.com.br 5

8.2. É obrigação do BENEFICIÁRIO TITULAR, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ou ainda, de exclusão, destruir ou inutilizar os respectivos cartões de identificação, código de acesso e quaisquer outros documentos porventura fornecidos, respondendo, diante da comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a PRODENT, a partir da exclusão do BENEFICIÁRIO, rescisão, resolução ou resilição do presente. 8.3. O uso indevido do cartão ou código de identificação, de qualquer BENEFICIÁRIO, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo TITULAR, e suas consequências. 8.4. Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação, o BENEFICIÁRIO fica obrigado a comunicar o fato, através da Central de Atendimento Prodent, e quando for o caso, emissão de segunda via. 9. ROTINA DE ATENDIMENTO E DE REEMBOLSO 9.1. A solicitação de autorização para a realização de procedimentos/eventos contratualmente cobertos será apresentada à PRODENT pelo dentista credenciado, através da central de atendimento, sendo ratificado o atendimento autorizado por meio de guia de tratamento datada e devidamente assinada pelo dentista e BENEFICIÁRIO. 9.2. Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fica garantido ao BENEFICIÁRIO a formação de uma junta odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo BENEFICIÁRIO, outro pela PRODENT, e um terceiro desempatador, escolhido pelos dois nomeados. 9.3. Cada uma das partes pagará os honorários do dentista que nomear, exceto se aquele escolhido pelo BENE- FICIÁRIO pertencer à rede credenciada da PRODENT, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador deverá ser paga pela PRODENT. 9.4. Nas hipóteses de negativa de atendimento, pelo dentista, baseado na constatação da não cobertura de procedimento do plano contratado, será garantido ao BENEFICIÁRIO, em caso de divergências, o atendimento por profissional avaliador para esclarecimento e ratificação ou retificação de liberação ou negativa, exceto os casos de urgência. 9.5. Os BENEFICIÁRIOS serão atendidos com hora marcada, salvo em caso de urgência e emergência, observados os horários de atendimento e disponibilidade dos dentistas da rede credenciada, sendo permitida a cobrança, pelo dentista credenciado, do valor referente a uma consulta, em caso de faltas não comunicadas previamente, com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, ou de atrasos superiores a 15 minutos. 9.6. A PRODENT oferece uma Central de Atendimento Gratuita, plenamente capacitada, para orientar seus beneficiários sobre as unidades disponíveis para os atendimentos, bem como elucidar duvidas e questionamentos do presente contrato. 10 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 10.1. São considerados procedimentos de urgência/emergência odontológica aqueles assim classificados na 6 Prodent Servidor - O Plano Odontológico do Servidor Público

Tabela de Cobertura Odontológica constante do Manual de Orientação. 10.2. Nos atendimentos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela OPERADORA, é garantido ao BENEFICIÁRIO o reembolso das despesas decorrentes. 10.3. Os reembolsos devem ser solicitados mediante a apresentação dos seguintes documentos: - Recibo ou nota fiscal carimbado em impresso próprio do cirurgião-dentista, com os seguintes dados: nome, endereço completo, CPF, CRO e telefone do mesmo. - Relatório com descrição resumida do(s) procedimento(s) realizado(s) e diagnóstico odontológico, com data, horário, local e nome do BENEFICIÁRIO atendido; - Radiografias iniciais e finais dos procedimentos odontológicos executados, perfeitamente identificáveis. 10.4. O BENEFICIÁRIO terá o prazo de 1 (um) ano para apresentar a documentação acima listada. 10.5. Os processos de reembolso serão liquidados no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento, pela PRODENT, da documentação completa. 10.6. O valor a ser reembolsado será o da tabela de serviços odontológicos praticados pela PRODENT junto à rede assistencial deste plano, não podendo ser superior ao próprio valor gasto pelo BENEFICIÁRIO. 11 DA INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 11.1 As adesões, informadas pela OBASP à PRODENT, até o dia 20, de cada mês terá o inicio da vigência no primeiro dia útil ao mês subsequente ao da adesão. 11.2. O código do associado, para acesso aos procedimentos cobertos é intrasferivel e será disponibilizado através da central de atendimento e/ou via internet, no prazo mencionado na clausula 11.1. 11.3. Poderão ser incluídos DEPENDENTES, posteriormente à celebração deste Contrato, respeitando-se o mesmo critério utilizado para o BENEFCIÁRIO TITULAR. 11.4. A inclusão de qualquer BENEFICIÁRIO obriga-o à permanência no plano por um prazo mínimo de 12 (doze) meses. 12 DA EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 12.1. A exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou de seus dependentes e/ou agregados do contrato darse-á em um dos seguintes casos: - cancelamento do contrato; - constatação da prática de fraude, tentativa de fraude ou dolo, apurada de acordo com a legislação vigente; - cessação do vínculo entre o BENEFICIÁRIO e a OBASP. Acesse nosso site: www.prodentservidor.com.br 7

- falecimento. 12.2. A cessação da cobertura objeto deste contrato relativa aos DEPENDENTES do BENEFICIÁRIO TITULAR ocorrerá em um dos seguintes casos: - quando cessar a relação de casamento civil com o TITULAR; - quando cessar a união estável, na forma da lei; - qualquer outra condição de perda da condição de elegibilidade prevista neste contrato; - quando o TITULAR solicitar a sua exclusão do plano; - falecimento; - por fraude praticada pelo BENEFICIÁRIO DEPENDENTE, apurada de acordo com a legislação vigente; - rescisão do contrato com o TITULAR. 13 DAS MENSALIDADES E DO REAJUSTE 13.1. Trata-se de plano com valores pré-estabelecidos, onde o valor da contraprestação pecuniária é calculado pela PRODENT antes da realização de procedimentos pelos BENEFICIÁRIOS. 13.2. O valor mensal será pago pelo BENEFICIÁRIO, responsável definido na contratação, conforme ficha de adesão ao plano, sendo calculado a partir da soma das mensalidades do servidor BENEFICIÁRIO e seus dependentes. 13.3. As mensalidades deverão ser pagas na data definida na contratação, através de desconto em folha de pagamento, ou meio alternativo que poderá ser através de débito em conta corrente ou boleto bancário. 13.4. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, no mês de outubro de cada ano, de acordo com a variação do IPCA-Saúde, do IBGE, apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos anteriores à data de aniversário do contrato, aplicando-se a menor periodicidade de reajuste permitida, caso haja alteração na legislação em vigor 13.5. Por enquadrar-se em um contrato coletivo por adesão, independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS, os valores de suas mensalidades terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário do contrato, que ocorrerá todo mês de outubro, entendendo-se esta como data base única. 13.6. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor. 13.7. O não pagamento da mensalidade na data de seu vencimento acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o valor total da mensalidade atualizado pelo IPCA-Saúde, do IBGE, mais 1% (um por cento) ao mês de juros, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso. 14 VIGÊNCIA, RESCISÃO E MULTA CONTRATUAL 14.1. O contrato vigorará por prazo indeterminado. 14.2. A PRODENT terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra fraude ou perda dos vínculos associativos do titular, e ainda, à pedido da OBASP, quando ocorrer 8 Prodent Servidor - O Plano Odontológico do Servidor Público

inadimplência de duas mensalidades, consecutivas ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo. 14.3. Independentemente das consequências e responsabilidades legais, nos casos de comprovados de fraude, todos os BENEFICIÁRIOS perderão o direito aos benefícios previstos neste Contrato, assim como à devolução de qualquer quantia paga. 14.4. A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo BENEFICIÁRIO para auferir vantagens é reconhecida como violação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude. 14.5. O BENEFICIÁRIO que rescindir unilateralmente, seja TITULAR ou DEPENDENTE, o presente contrato ou for culpado por sua rescisão, antes de expirados os prazos mínimos de permanência de cada BENEFICIÁRIO, pagará multa de 20% (vinte por cento) sobre as mensalidades que restariam para se completar os respectivos prazos. 15 DISPOSIÇÕES GERAIS 15.1. O BENEFICIÁRIO, por si, e por seus DEPENDENTES, autoriza a PRODENT a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo profissional. 15.2. Qualquer tolerância por parte da PRODENT não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado. 15.3. Integram este contrato, para todos os fins de direito, o Manual de Orientação ao Associado, a Proposta de Adesão, tabela de cobertura odontológica e demais anexos firmados pelos BENEFICIÁRIOS. 15.4. A PRODENT não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos BENEFICIÁ- RIOS com dentistas, clínicas laboratórios ou entidades PRODENTs ou não. Estas despesas correrão por conta exclusiva do BENEFICIÁRIO. 15.5. A PRODENT informará ao BENEFICIÁRIO a relação de seus prestadores de serviços odontológicos e laboratoriais e radiológicos, devendo, entretanto, o BENEFICIÁRIO, ao utilizar-se dos serviços, confirmar as informações nele contidas, em razão do processo dinâmico do quadro de credenciados. Para tanto a PRODENT, disponibiliza atualização destas informações através de sua Central de Atendimento e via Internet. 15.6. A PRODENT não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada. 15.7. Na eventualidade do BENEFICIÁRIO retirar-se da OBASP, perdendo seu vínculo associativo, haverá a exclusão do BENEFICIÁRIO, bem como seus dependentes. Acesse nosso site: www.prodentservidor.com.br 9

Tabela de Cobertura Odontológica (Detalhamento de Coberturas) PLANO MASTER - 260 ITENS CIRURGIA ORAL MENOR Alveoplastia (por segmento) Apicetomia biradicular Apicetomia biradicular com obturação retrograda Apicetomia triradicular Apicetomia triradicular com obturação retrograda Apicetomia uniradicular Apicetomia uniradicular com obturação retrograda Aumento de coroa clínica Biópsia Cirurgia a retalho com enxerto alógeno Cirurgia de cisto em desenvolvimento Cirurgia de extensão de vestíbulo Cirurgia de fístulo buco - sinusal Cirurgia de torus mandibular bilateral Cirurgia de torus mandibular unilateral Cirurgia de torus palatino Consulta para semiologia Correção de bridas musculares Cunha distal Excisão de mucocele Excisão de ranula Exodontia + retalho Exodontia de dente semi-incluso Exodontia de dente supranumerário Exodontia de dente supranumerário incluso Exodontia de dente supranumerário semi-incluso Exodontia de dentes decíduos Exodontia de raiz residual Exodontia múltipla Exodontia simples Exodontia simples de 3º molar Extrações em geral Fraturas alveolodentárias redução cruenta Fraturas alveolodentárias redução incruenta Frenectomia labial Frenectomia lingual Gengivectomia (hemi arco) Incisão e drenagem de abcesso extraoral Incisão e drenagem de abcesso intraoral Marsupialização de cisto Odonto-Secção (por elemento) Redução de tuberosidade Reimplante de dente avulsionado Remoção de dentes retidos (inclusos e impactados) Rizectomia Sulcoplastia Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Tratamento cirurgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na mandibula e maxila Tratamento cirurgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos/cartilaginosos na mandibula e maxila Tratamento cirurgico de tumores benignos odontogenicos sem reconstrução Tratamento/ Cirurgia de cisto de desenvolvimento - enucleação Ulectomia Ulotomia CONSULTA Auditoria radiográfica: Análise inicial e final Avaliação técnica: Perícia inicial ou final Consulta de pós-operatório Consulta para exame admissional ou periódico Consultas odontológicas Exame clínico odontológico/ plano de tratamento Modelos articulados para diagnóstico DENTÍSTICA Ajuste oclusal por arcada Capeamento pulpar direto Clareamento de dente desvitalizado Faceta em resina Fechamento de diastema Núcleo de preenchimento em amálgama Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável Pino de retenção intraradicular Remoção de restaurações metálicas e coroas Restauração de amálgama - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração de amálgama - 2 faces com forramento (classe II) Restauração de amálgama - 3 faces com forramento (classe III ou IV) Restauração de amálgama - 4 faces com forramento (classe III ou IV) Restauração de amálgama pino Restauração em ionômero de vidro - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração em ionômero de vidro - 2 faces com forramento (classe II) Restauração em ionômero de vidro - 3 ou mais faces com forramento (classe III ou IV) Restauração em silicato - 1 face (classe I ou V) Restauração em silicato - 2 faces (classe II) Restauração em silicato - 3 ou mais faces (classe III ou IV) Restauração preventiva (ionômero + selante) Restauração radicular Restauração resina composta - 1 face com forramento Restauração resina composta - 2 faces com forramento Restauração resina composta - 3 faces com forramento Restauração resina fotopolimerizável (ant.) - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração resina fotopolimerizável (ant.) - 2 faces com forramento (classe II) Restauração resina fotopolimerizável (ant.) - 3 faces ou mais com forramento (classe III ou IV) Restauração resina fotopolimerizável (post.) -1 face com forramento (classe I ou V) Restauração resina fotopolimerizável (post.) - 2 faces com forramento ( classe II) Restauração resina fotopolimerizável (post.) - 3 faces ou mais com forramento (classe III ou IV) DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR (DTM E DOR OROFACIAL) Redução de Luxação de ATM EMERGÊNCIA Adequação do meio bucal com restaurações provisórias Colagem de fragmentos Curativo em caso de hemorragia bucal Curativo em caso de odontalgia aguda Curativo provisório Emergência inespecífica Exodontia de emergência Imobilização dental temporária Incisão e drenagem de abscesso extra oral Incisão e drenagem de abscesso intra oral Lesão de tecido mole Pericoronarite Recimentação de peça protética Recolocação de restauração metálica fundida ou coroas 10 Prodent Servidor - O Plano Odontológico do Servidor Público

Reimplante de dente avulsionado Tratamento de alveolite Urgência: Noturna, Sábado, Domingo ou Feriado ENDODONTIA Capeamento pulpar Clareamento (por elemento) Endodontia de dentes decíduos Endodontia de dentes permanentes - 1 canal Endodontia de dentes permanentes - 2 canais Endodontia de dentes permanentes - 3 ou 4 canais Pulpotomia Remoção de núcleo intrarradicular Remoção de obturação radicular Retratamento endodôntico - 1 canal Retratamento endodôntico - 2 canais Retratamento endodôntico - 3 canais ou mais Tratamento de dentes com rizogênese incompleta Tratamento de perfuração - dentes com perfuração radicular Troca de medicação intrarradicular Urgência endodôntica: pulpectomia (independente da sequência do tratamento) ODONTOPEDIATRIA Adequação do meio bucal (boca toda) Aplicação de cariostático Aplicação de selante Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação tópica de flúor - verniz Condicionamento em odontopediatria (máximo duas sessões) Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato Exodontia simples de dentes decíduos Mantenedor de espaço (fixo ou móvel) Pulpectomia de dentes decíduos Pulpotomia Pulpotomia de dentes decíduos Remineralização fluorterapia Restauração de amálgama em dente decíduo - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração de amálgama em dente decíduo - 2 faces com forramento (classe II) Restauração de amálgama em dente decíduo - 3 faces com forramento ( classe III ou IV) Restauração de amálgama em dente decíduo - 4 faces com forramento (classe III ou IV) Restauração em ionômero de vidro em dente decíduo - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração em ionômero de vidro em dente decíduo - 2 faces com forramento (classe II) Restauração em ionômero de vidro em dente decíduo - 3 ou mais faces com forramento (classe III ou IV) Restauração em silicato em dente decíduo -1 face (classe I ou V) Restauração em silicato em dente decíduo - 2 faces (classe II) Restauração em silicato em dente decíduo - 3 ou mais faces (classe III ou IV) Restauração preventiva (ionômero + selante) Restauração resina composta em dente decíduo - 1 face com forramento Restauração resina composta em dente decíduo - 2 faces com forramento Restauração resina composta em dente decíduo - 3 faces com forramento Restauração resina fotopolimerizável em dente decíduo (ant.) - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração resina fotopolimerizável em dente decíduo (ant.) - 2 faces com forramento (classe II) Restauração resina fotopolimerizável em dente decíduo (ant.) - 3 faces ou mais com forramento (classe III ou IV) Restauração resina fotopolimerizável em dente decíduo (post.) - 1 face com forramento (classe I ou V) Restauração resina fotopolimerizável em dente decíduo (post.) - 2 faces com forramento ( classe II) Restauração resina fotopolimerizável em dente decíduo (post.) - 3 faces ou mais com forramento (classe III ou IV) Tratamento endodôntico de dente decíduo Ulotomia ORTODONTIA Aparelho bionattor de Ballers Aparelho de Bimler Aparelho de Frankel Aparelho de Gianelly Aparelho extra bucal Aparelho ortodôntico fixo parcial com brakets metálicos - 1 arcada Aparelho ortodôntico fixo total com brakets metálicos - 1 arcada Aparelho para correção de deglutição - banda/ grade Aparelho para pequenos movimentos Aparelhos SN (SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7) Arco lingual de Nance Arco vestibular de Bumper Barra palatina Botão de Nance Consulta para tratamento de ortodontia / ortopedia Contenção fixa inferior (3/3) Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara) Disjuntor palatino Equilibrador de planas com tubos telescópicos Acesse nosso site: www.prodentservidor.com.br Grade palatina fixa Grade palatina móvel Mantenedor de espaço móvel Máscara de Delaine Mentoneira Mentoneira de tração reversa Monobloco de plano individual Monobloco de plano múltiplo Ortopedia funcional dos maxilares Palatina ou arco lingual Placa cêntrica (montagem de modelos em articulador, com posição de oclusão em cêntrica; usada por 3/4 meses, antes da instalação do aparelho ortodôntico) Placa com expansor Placa com reeducador de língua Placa de Hawley Placa de mordida ortodôntica Placa labial ativa Placa para correção de deglutição removível Placa para distalizar 7/7. Placa para vertilização de caninos Placas duplas para avanço Planas (valor para as duas arcadas) Plano anterior fixo Plano inclinado individual Plano inclinado múltiplo Protetor de silicone Quadrihélice PERIODONTIA Ajuste oclusal (por sessão) Amputação radicular com obturação retrograda - por raiz Amputação radicular sem obturação retrograda - por raiz Cirurgia - retalho Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preenchimento de periograma Controle de placa bacteriana (por sessão) Cunha distal Curetagem subgengival Dessensibilização dentária Enxerto conjuntivo subepitelial Enxerto gengival por elemento Enxerto livre Enxerto ósseo Enxerto pediculado Extensão de vestíbulo Gengivectomia/ gengivoplastia Hemissecção com ou sem amputação radicular Imobilização dentária com resina fotopolimerizável 11

Manutenção do tratamento cirúrgico Orientação de técnica de escovação e higiene bucal + controle de placa bacteriana Profilaxia coronária - radicular Proservação pré-cirúrgica Raspagem coronária - radicular Remoção de fatores de retenção Retalho deslizante por elemento Sepultamento radicular (por raiz) Tratamento de abcesso periodontal em processo agudo Tratamento não cirúrgico da periodontite leve Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação de selante - (por dente) Aplicação tópica de flúor Evidenciação e controle de placa bacteriana Orientação de higiene bucal (técnica de escovação) Profilaxia por arcada PRÓTESE Conserto em prótese total ou parcial Coroa provisória unitária Coroa total em cerômero (Dentes Anteriores) Coroa total metálica Encaixe fêmea ou macho Núcleo de preenchimento Núcleo metálico Pino de retenção intra radicular rosqueável ou não (tipo flexi post) Recolocação de restaurações metálicas ou coroas Reembasamento de prótese total ou parcial Reembasamento provisório Remoção de restaurações metálicas ou coroas Restauração metálica fundida RADIOLOGIA Radiografia bite - wing - interproximal (diagnóstico em consultório) Radiografia oclusal (diagnóstico em consultório) Radiografia panorâmica Radiografia periapical (diagnóstico em consultório) Aplicação de selante - (por dente) Aplicação tópica de flúor Evidenciação e controle de placa bacteriana Orientação de higiene bucal (técnica de escovação) Profilaxia por arcada Conserto em prótese total ou parcial Coroa provisória unitária Coroa total em cerômero (Dentes Anteriores) Coroa total metálica Encaixe fêmea ou macho Núcleo de preenchimento Núcleo metálico Pino de retenção intra radicular rosqueável ou não (tipo flexi post) Recolocação de restaurações metálicas ou coroas Reembasamento de prótese total ou parcial Reembasamento provisório Remoção de restaurações metálicas ou coroas Restauração metálica fundida TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Capacidade tampão ou fluxo salivar Exame histopatológico Teste de risco de cárie/ P.H. PLANO STD ORTO - 264 ITENS Plano MASTER + 4 Itens, incluindo: RADIOLOGIA Documentação ortodôntica completa (radiografia panorâmica, radiografias periapicais, teleradiografia com traçado, modelos, 5 fotos, caixa para modelos e pasta) ORTODONTIA Manutenção de aparelho fixo - controle mensal Manutenção de aparelho móvel - controle mensal Manutenção trimestral de contenção (superior/ inferior - fixa ou móvel) PLANO DIAMOND - 309 ITENS Plano STD ORTO + 45 Itens, incluindo: DENTÍSTICA Restauração Inlay e Onlay (Artglass/ Solidex) ODONTOPEDIATRIA Placa de mordida Plano inclinado PERIODONTIA Placa de mordida miorelaxante PRÓTESE Casquete de moldagem Coroa 4/5 Coroa de jaqueta de cerâmica pura Coroa em metal com cerômero Coroa InCeran (metal free) Coroa metalo cerâmica Coroa metalo plástica Coroa oca de porcelana Coroa provisória para prótese fixa Coroa total em cerômero (Dentes Posteriores) Coroa veneer com faceta nacional Elemento de prótese fixa com metal e cerômero Elemento de prótese fixa em cerômero metal free Elemento de prótese fixa InCeran (metal free) Elemento de prótese fixa metalo cerâmica Elemento de prótese fixa metalo plástica Elemento veneer de prótese fixa Faceta laminada de porcelana Guia cirúrgico para prótese imediata Inlay/ Onlay de cerômero Jaqueta acrílica Laminado de porcelana Laminado em cerômero Laminado em resina Placa de acetato para clareamento dental Placa de mordida acrílica Placa de mordida em silicone (bruxismo ou noturna) Prótese fixa adesiva direta Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese fixa em metalo cerâmica Prótese parcial removível para encaixes Prótese removível com ou sem grampo Prótese removível parcial CrCo (bilateral) Prótese removível parcial CrCo (unilateral) Prótese total caracterizada Prótese total imediata Prótese total incolor Prótese total rósea Restauração Inlay e Onlay de porcelana Restauração Inlay e Onlay em resina 12 Prodent Servidor - O Plano Odontológico do Servidor Público