XVI. Eventos Noturnos: Descrição e Importância no Holter

XVI. Eventos Noturnos: Descrição e Importância no Holter

EVENTOS NOTURNOS Período noturno Desde crianças, fomos ninados com canções tenebrosas:...nana nenê que a Kuka vem pegar... é o melhor exemplo. Eu, particularmente, já dormia antes da Kuka... E o que é que tem a haver o Holter com a Kuka? Quando analisamos um exame de Holter, temos que lembrar que a avaliação circadeana do exame deve ser muito bem observada e portanto, o período noturno do exame tem que ser olhado com muito cuidado. Hoje em dia podemos suspeitar que o paciente ronca durante o sono num exame de Holter...Ahhhh! E é isso que tentaremos mostrar neste fascículo...juntos com nosso gurus...e um exorcista noturno... Salve Kruse...bem vindo aos nossos pesadelos!!! Vamos avaliar o período noturno de um Eletrocardiograma dinâmico... Rejane Pereira Dr. José Cláudio Lupi Kruse Porto Alegre - RS

EVENTOS NOTURNOS Durante o sono, apesar do descanso mental e físico, devemos lembrar que vários processos metabólicos continuam a ocorrer. Eventos isolados ou que vão se acumulando no tempo, neste períodos de registro da gravação, podem provocar sérias alterações que são comprovadas por inúmeros estudos na literatura. Clinicamente, eventos cardiovasculares (morte súbita e infarto, por exemplo) seguem padrões circadianos. Sabemos por muitos estudos que nas primeiras horas da manhã o risco de infarto agudo do miocárdio aumenta, por exemplo. O aparecimento de arritmias cardíacas não é diferente. Existe influência circardiana sobre a refratariedade dos tecidos cardíacos normais e vias acessórias, culminando com características peculiares de apresentação de distúrbios do ritmo cardíaco. Assim, por exemplo, um estudo de Lucente et al publicado no Am J Cardiol em 1988, demonstrou variações da frequência e padrão das arritmias ventriculares com redução significativa durante o sono e nenhuma associação a atividade física. Figura 1 Queda da incidência da atividade ectópica ventricular durante o sono. Observar gráfico entre 01h00 e 06h00. Observar gráfico de EVs em vermelho Em doenças específicas como a Síndrome de Brugada, observou-se que a frequência da fibrilação ventricular foi maior no período da noite e durante o sono (meia noite e 6 horas) sugerindo que um aumento da atividade noturna vagal e bloqueio da atividade simpática pode ter um papel importante na arritmogênese desta síndrome. (Figura 2)

Figura 2 Taquicardia Ventricular Polimórfica, em paciente portador de Síndrome de Brugada [Maury P,MD et al Indian pacing Electrop J 2005; 5(1)] O sistema nervoso autônomo influencia o ritmo cardíaco e o exame de eletrocardiografia dinâmica (sistema Holter) pode detectar várias arritmias durante o período noturno e em especial, o sono. Em muitas vezes as arritmias observadas aparecem de modo acidental e são benignas. A atenção do médico analista e sua habilidade em manipulação das configurações do sistema irão detectar essas alterações. Esta procura é extremamente importante pois determinados mecanismos podem ser reconhecidos e alertados, evitando ritmos potencialmente perigosos.

EVENTOS NOTURNOS As alterações observadas no período noturno, e em especial no sono, podem estar associadas a alterações patológicas ou não. Podemos observar essas alterações em fatores relacionados a: 1) Ciclo normal do sono é importante nos laudos de Holter, descrever a avaliação do período de sono, com o horário de início, final e suas características; 2) Possibilidade de períodos de hipoxemia no sono (apnéia do sono); 3) Alterações do tônus autonômico; 4) Diminuição do limiar isquêmico avaliação do comportamento do segmento ST durante o sono. (Figura 3) Figura 3 Supradesnivel de ST durante o período de sono. 7

Vamos usar a compreensão da fisiologia do sono normal e sua correlação com graus de apnéia patológicas ou não. Resumidamente: - Sabemos que o sono apresenta 2 estágios o REM e o não REM; O sono REM compreende 25% do período de sono e apresenta como características importantes na avaliação do exame de Holter - Respiração e eletrocardiogramas regulares, aumento da atividade autonômica simpática com diminuição da Variabilidade da FC. O sono NãoREM compreende 75% do período de sono e apresenta regulação autonômica estável com predomínio da atividade parassimpática. Eletrocardiograficamente podemos observar bradicardias e pausas sinusais, e também bloqueios AV de primeiro e segundo graus. (Figura 4, 5 e 5 A) Figura 4 Ritmo sinusal bradicárdico durante o sono, com escapes juncionais Essa fisiologia normal pode ser interrompida por distúrbios orgânicos, sendo o mais comum a Apnéia obstrutiva do sono (AOS). Em pacientes com Apneía obstrutiva do sono (AOS) moderada ou grave, podemos observar arritmias caracterizadas por bradicardia progressiva (atividade vagal), no episódio de apnéia, sendo seguida por taquicardia no retorno da respiração. Cerca de 80% das bradicardias ocorrem durante o sono REM. A taquicardia resultante não é sustentada, sendo que ao retornar a respiração normal, há o retorno da atividade parassimpática normal. (Figura 7, 7A e 7B) 8

EVENTOS NOTURNOS Figura 5 Paciente masculino, 29 anos. Período de vigilia. Intervalo PR normal com condução AV 1:1 Figura 5A Mesmo paciente. Episódio de Bloqueio AV de segundo grau tipo I durante o sono. Observar pausa inferior a 2,0 segundos (valores inferiores a configuração).

Figura 6 Episódio de fibrilação atrial paroxística entre 02h00 e 03h00 - início. Figura 6A Final do episódio de fibrilação atrial durante o sono.

EVENTOS NOTURNOS Figura 6B Arritmias Característica gráfica do episódio de fibrilação atrial paroxística durante o sono. Além das alterações já descritas, observamos outras arritmias significativas: - Indução de fibrilação atrial (Figura 6, 6 A e 6B) por predomínio de atividade parassimpática. Este achado no exame pode ocorrer em pacientes sem doenças estruturais, mas são frequentes em pacientes com graus de isquemia miocárdica, infarto, insuficiência cardíaca ou mesmo a própria AOS; - Graus distintos de bradiarritmias, como bradicardia sinusal, graus de bloqueio AV, pausas sinusais e ventriculares; - Várias arritmias cardíacas apresentam características dependentes de variação da Frequência Cardíaca. Assim, lembrando que muitos pacientes são avaliados em consulta e ECG de repouso durante períodos de vigília, podemos detectar na avaliação de 24h, mudanças do sinal do ECG no período noturno. Destacam-se os achados abaixo descritos: - Bloqueio de ramo intermitente frequência cardíaca dependente. Pacientes que apresentam durante toda a vigília bloqueio de ramo e que, durante o sono, a condução IV é normal (Figura 8); - Graus de pré excitação átrio-his que podem aparecer ou desparecer durante queda da FC (sono, por exemplo); - Ritmos de substituição, Ritmo atrial ectópico, ritmo juncional ou ritmos ventriculares que aparecem, normalmente, com a queda da FC do ritmo sinusal; - As características específicas das arritmias já estão comentadas em fascículos anteriores. Vamos descrever especificamente alguns dados da AOS.

EVENTOS NOTURNOS Figura 7 Paciente masculino, obeso e hipertenso, ECG comprimido no período de sono (3 canais). Observar intensa variação da FC. Figura 7A Queda da frequência cardíaca em ritmo sinusal durante o sono. Há aparecimento de pausa ventricular de 4,2 segundos com onda P bloqueada por provável mecanismo vagal. 13

Figura 7B Tacograma do período de sono, apresentando curvas de variação de R-R (modulação) com características de AOS Figura 8 Início do período de sono. Paciente apresenta normalização do condução IV. Primeira parte do traçado em bloqueio de ramo direito. 14

EVENTOS NOTURNOS O tacograma de RR na análise da apnéia obstrutiva do sono A gravação de Holter de 24 horas, através do tacograma de frequência cardíaca ou de RR pode ser ferramenta importante na suposição diagnóstica da apnéia obstrutiva e de outros distúrbios respiratórios durante o sono. A apnéia provoca inicialmente um estímulo parassimpático pela obstrução da passagem aérea seguindo-se importante estímulo adrenérgico com aumento nítido da frequência cardíaca que retorna ao normal após o alívio do bloqueio aéreo. Esta sequência provoca uma alteração do RR (da frequência cardíaca); se este ciclo se repetir no mínimo três vezes, cada ciclo com um mínimo de duração de 10 segundos, cada um variando a frequência cardíaca no mínimo 6 bat/min, tendo no máximo 2 minutos entre cada ciclo, teremos o diagnóstico de Variação Cíclica da Frequência Cardíaca e uma possibilidade de 100% de distúrbio significativo do sono, a grande maioria de apnéia obstrutiva do sono. Variação cíclica da Frequência cardíaca Variação cíclica da Frequência cardíaca 15

Variação cíclica da Frequência cardíaca Final da variação cíclica da Frequência cardíaca Roncador sem apnéia 16

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