Abordagem da sepse na emergência Rodrigo Antonio Brandão Neto

Abordagem da sepse na emergência Rodrigo Antonio Brandão Neto

Perguntas as serem respondidas Esse paciente tem choque? Quais os critérios de sepse? Qual abordagem inicial ao choque neste paciente? Quais os fatores prognósticos? Quais as medidas fundamentais na terapia desse paciente? Linhas gerais Específico Outras medidas Beneficio de protocolos assistencias

Choque Estado de hipoxia tecidual e celular devido entrega inadequada, aumento de consumo ou utilização inadequada de oxigênio Representa uma condição extrema de disfunção circulatório com risco de vida Pode ser reconhecido por sinais como hipotensão, cianose, oligúria, acidose metabólica, alteração do estado mental e outros sinais de má-perfusão tecidual

Sepse Critérios diagnósticos Temp >38 graus ou menor que 36 graus FC>90 b.p.m FR>20 i.r.m ou PaCO2<32mmHg Leucócitos>12.000 ou <4.000, com >10% de formas imaturas de neutrófilos e aumento de proteína C reativa ou pró-calcitonina

Sistema Manifestação Cardiovascular PAS<90mmHg ou PAM<70mmHg, por pelo menos 1 hora apesar de reposição volêmica ou uso de vasopressores (X) Renal IRA ou débito urinário menor que 0,5 ml/kg/hora (X) Pulmonar PaO2/FiO2<250 se outras disfunções presentes ou <200 se única disfunção (X) Gastrointestinal Disfunção hepática( hiperbilirrubinemia, aumento de transaminases)(x) SNC Deterioração aguda do estado mental(delirium) (X) Hematológico Plaquetas<80.000 ou queda de 50% em 3 dias ou CIVD Metabólica PH<7,30 e ácido lático>1,5 vezes o limite superior da normalidade (X)

Choque Séptico Sepse severa, com persistente hipoperfusão ou hipotensão apesar de reposição volêmica adequada.

Crit Care Med 2009; 37: 1670 1677

Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899

Lactato x Monitorização Nguyen, Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642

Mortalidade hospitalar P=NS 30 25 20 15 10 23% 17% 5 0 Lactato SvO2

Princípios do Tratamento

Princípios do Tratamento Gerais 1. Monitorização, oxigênio e acesso venoso ( MOV) 2. Reposição volêmica agressiva 3. Uso de drogas vasoativas 4. Guiar ressuscitação por metas 5. Corticoide 6. Terapia de substituição renal Específico Buscar a causa e tratá-la concomitantemente

Ressuscitação Volêmica Bloquear o ciclo vicioso do choque Restaurar a circulação a um nível que compense as necessidades de oxigênio do organismo Cristaloide x Coloide x Concentrado de Hemáceas Volume de 20-30mL/kg de SF/RL

Drogas Vasopressoras Qual a melhor? Opções: Norepinefrina Dopamina Epinefrina Vasopressina Dobutamina

Ventilação 1. Oxigênio 2. Intubação 3. Ventil Mec: estratégia protetora

Acesso Central Acesso venoso periférico ruim Útil para monitorização Mais seguro para a infusão de droga vasopressora

CORTICUS 499 pacientes com infecção e choque séptico Intervenção: Hidrocortisona 50 mg EV a cada 6 horas Sem diferença de mortalidade Diminuição do tempo de choque

Manuseio Visão Temporal do

Objetivos PVC entre 8-12 mmhg PAM> 65 mmhg Débito urinário > 0,5 ml/kg/hora Sat venosa central O2 > 70%

MORTALIDADE 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46,5% 30,5% P 0,009 MORTALIDADE Standart Early-goal

Específico Tratamento

Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596

Intervenções em sepse grave Antibióticoterapia precoce: Cada 1 hora de atraso do antibiótico associado com aumento de 7,6% de risco absoluto de morte ( Kumar A et al Crit Care Med. 2006;34(6):1589. Mortalidade de 19,5% x 33,2% em favor dos pacientes que receberam antibióticoterapia precoce (Gaieski DF et al Crit Care Med. 2010;38(4):1045.) Ressucitação precoce e guiada por objetivos com diminuição de mortalidade ( Rivers E et al N Engl J Med. 2001;345(19):1368.

Antibioticoterapia Em quanto tempo administrar? Importância de cobertura ampla e adequada para situação clínica Descalonar terapia conforme resultados de cultura Duração da terapia? Controlar fontes da infecção

PROTOCOLO INSTITUCIONAL Reconhecimento de sepse grave deficiente por equipe do pronto atendimento. Ausência de sinais de alerta estabelecidos. Retardo no uso de antibioticoterapia e reposição volêmica na sepse grave.

Objetivos do protocolo Início de antibióticoterapia em até 1 hora do reconhecimento de sepse grave Alertar médicos para iniciar reposição volêmica ou droga vasopressora em pacientes com indicação

PROTOCOLO INSTITUCIONAL Criação do protocolo institucional para sepse Estabelecimento dos sinais de alerta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Febre > 38ºC Hipotermia < 36ºC Taquicardia > 90 bpm Taquipneia > 20 ipm PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmhg Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência) Calafrios ou tremores Cefaléia com rigidez nucal Leucocitose > 12000/mm³ Leucocitose < 4000/mm³ Dados de medida de FC/FR/Sat O2/PA Médico ou enfermeiro reconhecem em tempo zero sinais de alerta

PROTOCOLO INSTITUCIONAL Historia sugestiva de infecção e pelo menos dois dos sinais de alerta, inicia-se protocolo. Presença de alguma disfunção orgânica aguda: 1. 2. 3. 4. 5. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência) PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmhg PA sistolica com queda > do que 40 mmhg da usual SaO2 < 90% em ar ambiente ou em uso de oxigenio ou piora da função respiratoria Debito urinario < 0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas ou ausência de diurese nas ultimas 6 horas Avisa medico coleta culturas/lab e inicia antibioticoterapia e reposição volemica antes da primeira hora do tempo zero. Utilização de Kit sepse disponível nas unidades.

TRABALHO Pacientes que receberam antibióticos/reposição volêmica na primeira hora: 133/93,6%. Pacientes que não receberam antibiótico/reposição volêmica na primeira hora: 9/6,4% Mortalidade no grupo antibiótico tardio: 4/44,4% foram a óbito (100% stss 3). Óbitos no grupo de sucesso do protocolo: 12/8,4%.

OBRIGADO!!!