Fatores de Risco da Doença Renal Crônica Dra. Laura Cortés Sanabria Médica Internista, Pesquisadora Clínica Unidade de Pesquisa Médica em Doenças Renais IMSS, Guadalajara. México
Objetivos Conhecer os fatores de risco envolvidos na suscetibilidade e início da doença renal crônica e desta maneira identificar os sujeitos com risco aumentado de desenvolver a doença. Identificar os fatores de progressão da doença renal crônica para definir os pacientes com alto risco de piorar o dano renal com a subsequente perda da função renal.
Caso Clínico Mulher de 58 anos, casada, camareira de hotel, com primário completo, história de DM2 há 13 anos e hemorragia cerebral há 2 anos, nega ser hipertensa, sua mãe teve DM2 e IRCT em DP. Na sua consulta de controle refere sudoração, dispneia e cefaleia contínua, de predomínio vespertino e pulsátil, ansiedade e fatiga. Tratamento atual: glibenclamida 5 mg e metformina 850 mg c/12 h. Exploração física: TA 150/90 mmhg, IMC 32,4 Kg/m 2, cardiopulmonar sem alterações aparentes, cintura abdominal 107 cm, com sequela de hemiplegia em extremidades esquerdas, sem edemas periféricos. Laboratório: glicose 235 mg/dl, HbA1C 10.6%, colesterol total 274 mg/dl, triglicéridos 539 mg/dl, ácido úrico 5 mg/dl, creatinina sérica 0.9 mg/dl, etfg 71 ml/min/1.73 m 2, EGO: leucócitos 1-2 x campo, cristais de oxalato +, proteínas ++, relação albumina/creatinina (RAC) 851 mg/g. Como sistematizar a avaliação da Doença Renal Crônica?
Cueto MA, et al. CENETEC, 2009 Modelo de atenção ao paciente com risco de DRC 1º Passo 2º Passo 3º Passo A todo paciente en consulta interrogar la presencia de factores de riesgo para ERC. Pacientes con factores de riesgo predisponentes y de inicio - Medir la tensión arterial - Determinar creatinina sérica y estimar la TFG - Determinar la relación albuminuria-proteinuria/ creatinuria en una muestra aislada de orina (descartar causas transitorias de albuminuria-proteinuria) - Análisis del sedimento urinario - Solicitar estudios de imagen si es necesario Si SON NORMALES? No Clasificar el estadio clínico No Si - Fomentar y reforzar hábitos positivos de estilo de vida - Escrutinio de factores de riesgo para ERC en un año. - Modificación de factores de riesgo para ERC - Escrutinio en un año 4º Passo Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 - Tratamiento de morbilidad asociada - Intervenciones para retardar la progresión - Reducción de factores de riesgo para ECV y ERC - Utilizar nefroprotectores - Control cada 6 meses - Vigilar signos de alarma - Identificar y modificar factores de progresión - Detectar complicaciones de la ERC - Utilizar nefroprotectores - Ajustar fármacos de acuerdo a TFG - Evitar nefrotoxinas (incluyendo fármacos) - Revisión por el Nefrólogo una vez al año - Preparar para tratamiento substitutivo de la función renal (DP, HD o TR) - Control individualizado en la unidad medica - Revisión por el Nefrólogo cada 1-3 meses. - Revisión conjunta entre Medicina Interna y Nefrología - Inicio oportuno del tratamiento sustitutivo
Fatores de Risco Quem avaliar para DRC Aplicar medidas de promoção da saúde Levey AS, et al., Kidney Int 2005;67:20089-2010
Fatores de Risco Limitar a progressão do dano renal e o desenvolvimento de doença cardiovascular Levey AS, et al., Kidney Int 2005;67:20089-2010
Caso Clínico Mulher de 58 anos, casada, camareira de hotel, com primário completo, história de DM2 há 13 anos e hemorragia cerebral há 2 anos, nega ser hipertensa, sua mãe teve DM2 e IRCT em DP. Em sua consulta de controle refere sudoração, dispneia e cefaleia contínua, de predomínio vespertino e pulsátil, ansiedade e fatiga. Tratamento atual: glibenclamida 5 mg e metformina 850 mg c/12 h. Exploração física: TA 150/90 mmhg, IMC 32,4 Kg/m 2, cardiopulmonar sem alterações, cintura abdominal 107 cm, com sequela de hemiplegia em extremidades esquerdas, sem edemas periféricos. Laboratório: glicose 235 mg/dl, HbA1C 10.6%, colesterol total 274 mg/dl, triglicéridos 539 mg/dl, ácido úrico 5 mg/dl, creatinina sérica 0.9 mg/dl, etfg 71 ml/min/1.73 m 2, EGO: leucócitos 1-2 x campo, cristais de oxalato +, proteínas ++, RAC 851 mg/g. Que fatores predisponentes, início, progressão tem a paciente? Que fatores posso modificar?
Fatores de Risco modificáveis e não modificáveis Quais destes fatores modificáveis têm prioridade de controlar? KDOQI, Am J Kidney Dis 2003; 41 (Suppl 3): S1-S91.
Fatores tradicionais e não tradicionais associados a maior risco de DCV em DRC Tradicionais Idade 60 anos Gênero masculino Raça negra Hipertensão arterial Dislipidemia Diabetes mellitus Tabagismo Sedentarismo Menopausa História familiar de DCV e/ou DRC Não Tradicionais Albuminúria-proteinúria Diminução da TFG Anemia Anormalidades do cálcio e fósforo Elevação de homocisteína Elevação da proteína C reativa Inflamação Desnutrição Estresse oxidativo Atividade do sistema renina angiotensina Expansão do líquido extracelular KDOQI, Am J Kidney Dis 2003; 41 (Suppl 3): S1-S91.
Benefícios de identificar fatores de risco Detecção oportuna da Doença Renal Crônica Aplicar medidas de nefroproteção em fases mais precoces da doença para contrabalancear seu efeito, e melhorar a maioria das complicações de uma função renal diminuída como a morte cardiovascular precoce e IRCT. Alertar à população com fatores de risco sobre os efeitos negativos que têm os padrões inapropiados de estilo de vida e dieta, assim como o uso de nefrotóxicos Facilitar a educação do paciente para fomentar o autocuidado
Porcentagem de pacientes com DM2 que alcançam metas de tratamento no primeiro nível de atenção Martínez-Ramírez HR. Rev Invest Clin 2008; 60: 217.
Efeito da referência precoce ao nefrologista sobre variáveis clínicas, bioquímicas e de função renal de pacientes con nefropatia precoce Martinez RHR, et al. Am J Kidney Dis 2006; 47: 78-87.
Efeito do incremento da competência clínica dos médicos em atenção primária sobre variáveis clínicas, bioquímicas e de função renal Cortés-Sanabria L. Am J Kidney Dis 2008; 151: 777
Então: A Atenção multidisciplinar é a solução?
Conclusões 1. A identificação de fatores de risco é crucial para evitar o desenvolvimento de DRC ou desacelerar sua progressão, diminuir a morbimortalidade cardiovascular associada e o retardo da IRCT. 1. Os pacientes e os médicos devem ser advertidos sobre os FR que podem ser modificáveis e que, portanto, são uma oportunidade de tratamento e prevenção. 2. Conscientizar o paciente sobre a relevância de sua participação ativa no cuidado de sua própria saúde, e o controle de FR para evitar o desenvolvimento e/ou a progressão da DRC.