OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Destina-se a todas as gestantes com suspeita de RPMO, independente da idade gestacional. APLICABILIDADE: CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Destina-se a todas as gestantes com suspeita de RPMO, independente da idade gestacional. Não há critérios de exclusão. INTRODUÇÃO A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) é definida como a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto. Essa definição independe da idade gestacional, sendo assim, ela pode ocorrer no termo (acima de 7 semanas) ou no pré-termo (abaixo de 7 semanas). ¹ Apesar de sua frequência ser relativamente baixa, acometendo cerca de 10% de todas as gestações, a RPMO pode ter consequências devastadoras, levando a um aumento da morbimortalidade tanto materna quanto perinatal. As principais complicações estão relacionadas com a prematuridade (2 a % dos casos) e com o risco de infecção. ², ³ O intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto é conhecido como período de latência. Sabe-se que 60% das mulheres com RPMO entrarão em trabalho de parto nas primeiras 24 horas. Nas gestações pré-termo, quanto menor a idade gestacional maior o período de latência. ⁴ A etiologia é multifatorial e, em sua maioria, idiopática. FATORES DE RISCO -Antecedente de parto prematuro - (2% dos casos); PT.ASS.MEDI.185. por
-Distensão uterina aumentada (gemelar, polidrâmnio, macrossomia fetal). -Desnutrição, tabagismo e doenças do colágeno (composição da membrana ovular) - Infecções do trato genital inferior (Estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria Gonorrhoeae, Escherichia Coli, Bacterioides sp., Peptostreptococcus e enterococos). -Secundária a procedimentos invasivos como: amniocentese, cordocentese ou cerclagem do colo uterino. DIAGNÓSTICO O diagnóstico em 90% das pacientes é apenas clínico (Perda de líquido pela vagina e saída de líquido pelo orifício externo do colo uterino espontaneamente, ou à manobra de Valsava, durante exame especular). Exames Complementares: AMNISURE : kit que detecta presença da proteína alfa microglobulina-1 placentária. Colhe-se swab do fluido vaginal por um minuto, mergulha no solvente e após introduz-se fita marcadora na mistura. Aguarda-se de 5 a 10 minutos. Na fita, a presença de um traço é resultado negativo para RPMO enquanto dois traços indicam resultado positivo. É o teste de maior acurácia no diagnóstico de RPMO. Sensibilidade de 98,9% e especificidade de 100% USG OBSTÉTRICO: verificação do Índice de Líquido Amniótico (ILA) dado subjetivo e de pouco valor para o diagnóstico de RPMO, uma vez que estando normal não se pode afastar a rotura e estando reduzido também não se confirma. Deve-se lembrar que diversas patologias cursam com redução do líquido amniótico. Baixa especificidade. TESTES DE INFUSÃO: infundem-se substâncias na cavidade amniótica através da amniocentese e, portanto, são restritos aos casos nos quais todos os demais testes falharam. Visam confirmar a saída das substâncias instiladas na cavidade amniótica, através da visualização da coloração azul em tampões ou forro PT.ASS.MEDI.185. por
vaginais, no caso do Índigo Carmim, ou através da visualização de substâncias radiopacas, nas radiografias dos tampões vaginais obtidas posteriormente. Alta Especificidade. COMPLICAÇÕES Maternas: Infecção é a principal delas.!/ desenvolvem infecções severas como corioamnionite, endometrite ou septicemia. Nascimentos pré-termo: associados à RPMO em 40%. Neonatais: hipoplasia pulmonar, anomalias ortopédicas, anomalias cerebrais (hemorragias, paralisias, dificuldade de aprendizagem), síndrome da membrana hialina, enterocolite necrosante, sepse neonatal, prolapso de cordão ou compressão funicular, todas podendo levar ao óbito fetal/neonatal. ⁶,7 RECOMENDAÇÕES CONDUTA Na presença de RPMO, o número de toques vaginais está associado ao aumento do risco de corioamnionite e infecção neonatal, por esse motivo eles devem ser evitados. Na ausência de contrações uterinas regulares não se deve realizar o toque vaginal e, caso seja necessário, deve-se realizá-lo com luva estéril e não repeti-lo rotineiramente. ⁵ Estratificar a idade gestacional para definição da conduta a ser tomada: Abaixo de 24 semanas PT.ASS.MEDI.185. por
Menos de 20% de fetos de mulheres com RPMO antes de 24 semanas nascem vivos, e ainda uma grande porcentagem morrem nos primeiros dias de vida vítimas de complicações infecciosas e de prematuridade. Há risco aumentado de corioamnionite que afeta o prognóstico fetal (nível de evidência III). 9 Colher Hemograma, urina 1, urocultura e cultura de secreção vaginal. Vigilância infecciosa e uso de antibiótico para ampliar o período de latência por 7 dias caso rotura há mais de 18h ou antibiótico por 24h caso o tempo de rotura seja menor de 18h, como descrito abaixo: a) Com corioamnionite presente ou suspeita (coloniz. desconhecida): - Ceftriaxona 1g ev 12/12h + Clindamicina 600mg ev 6/6h OU - Ampicilina 1g ev 4/4h + Gentamicina 5mg/kg ev 1x/dia + Clindamicina 600mg ev 6/6h - Se alergia a beta-lactâmico: Vancomicina 1g ev 12/12h + Gentamicina 5mg/Kg ev 1x/dia + Clindamicina 600mg ev 6/6h b) Sem corioamnionite presente ou suspeita: - Ampicilina 2g (ataque) + 1g ev 4/4h** + Azitromicina 1g vo dose única (na admissão da paciente) **Obs. - se alta ou retirada de acesso venoso, alterar esquema para: Amoxicilina 500 mg vo de 8/8h + azitromicina 500 mg vo 1x/dia até completar 7 dias da terapêutica. - Se alergia a beta-lactâmico: Vancomicina 1g ev 12/12h + Azitromicina 1g vo dose única (na admissão da paciente) 24 a 4 semanas PT.ASS.MEDI.185. por
Ocorre em uma frequência de % entre todas as gestações e a conduta depende das condições maternas e fetais. Na ausência de complicações, como corioamnionite, Descolamento Prematuro de Placenta, prolapso de cordão ou qualquer forma de sofrimento fetal, deve-se realizar a conduta expectante até o termo de gestação, pois o feto beneficiar-se-á, diminuindo a morbidade da prematuridade e suas sequelas (nível 2B de evidência) 10. Colher cultura de secreção vaginal, tratando-se os presentes, além de cultura de estreptococos em swabs anal e vaginal. Colher Urina 1 e urocultura. Monitorizar sinais de infecção: Parâmetros clínicos: temperatura maternal, taquicardia maternal e fetal, contrações uterinas. Hemograma de controle cada 48-72hs. (É considerada alteração o desvio à esquerda). Ainda na ausência de complicações deve-se realizar o uso de corticóides entre 24 e 4 semanas, pois há significante redução da morbimortalidade perinatal (0 a 60%), da Síndrome do desconforto respiratório, da hemorragia intraventricular, da enterocolite necrotizante e da duração do suporte respiratório neonatal; sem o aumento da infecção materno e/ou fetal (nível 1A de evidência) 10. Difícil definir o período da primeira administração de corticoide, mas consideramos por volta de 28 semanas ou quando da ruptura se em idade gestacional posterior (nível 5 de evidência). Um reforço de corticoide deverá ser realizado, se houve administração do primeiro esquema há mais de 2 semanas, e a paciente, ainda antes da 4 a semana de gravidez, apresentar um risco elevado de trabalho de parto nas próximos 7 dias (nível 1B de evidência) 11. A monitorização fetal deverá ser feita através de ultrassonografia com PBF 2 vezes por semana e cardiotocografia diária, esta para fetos com mais de 28 semanas. Antibioticoterapia deve ser imediata: PT.ASS.MEDI.185. por
o Tipo Documental Indica-se antibioticoterapia, conforme esquema abaixo por 7 dias caso rotura há mais de 18h ou antibiótico por 24h caso o tempo de rotura seja menor de 18h no intuito de se prolongar o período de latência do parto e pela evidência da diminuição de corioamnionite, infecção neonatal, uso de surfactante, uso de oxigênio terapia neonatal e US cerebral fetal anormal. a) Com corioamnionite presente ou suspeita (coloniz. desconhecida): - Ceftriaxona 1g ev 12/12h + Clindamicina 600mg ev 6/6h OU - Ampicilina 1g ev 4/4h + Gentamicina 5mg/kg ev 1x/dia + Clindamicina 600mg ev 6/6h - Se alergia a beta-lactâmico: Vancomicina 1g ev 12/12h + Gentamicina 5mg/Kg ev 1x/dia + Clindamicina 600mg ev 6/6h b) Sem corioamnionite presente ou suspeita: - Ampicilina 2g (ataque) + 1g ev 4/4h** + Azitromicina 1g vo dose única (na admissão da paciente) **Obs. - se alta ou retirada de acesso venoso, alterar esquema para: Amoxicilina 500 mg vo de 8/8h + azitromicina 500 mg vo 1x/dia até completar 7 dias da terapêutica. - Se alergia a beta-lactâmico: Vancomicina 1g ev 12/12h + Azitromicina 1g vo dose única (na admissão da paciente) o Profilaxia de estreptococos B conforme protocolo especifico abaixo: Início 4 horas antes do trabalho de parto até o término: - Ampicilina 2g (ataque) ev + 1g ev 4/4h OU PT.ASS.MEDI.185. por
- Penicilina 5 milhões ev (ataque) + Penicilina 2,5 milhões ev 4/4h OU - Cefazolina 2g (ataque) + 1g ev 8/8h OU - Clindamicina 600mg ev 6/6h - Se alérgica a beta-lactâmico: Vancomicina 1g ev 12/12h o A aplicação do regime Amoxicilina-Clavulanato mostra um aumento de enterite necrotizante, logo não deve ser utilizado. Acima de 4 semanas Sem indicação de uso de antimicrobianos (com ou sem corioamnionite ou suspeita). SUSPEITA DE CORIOAMNIONITE Na vigência de sinais indicativos de sofrimento fetal ou corioamnionite (taquicardia e febre maternas, fisiometria, leucocitose ascendente com desvio) está indicada a resolução. Neste ultimo caso pode ser via vaginal, e ainda é preciso uso de antibioticoterapia de amplo espectro por 7 dias, como associação de: a) Ceftriaxona 1g ev 12/12h + Clindamicina 600mg ev 6/6 h OU PT.ASS.MEDI.185. por
b) Ampicilina 1g ev 4/4h + Gentamicina 5mg/kg ev 1x/dia + Clindamicina 600mg ev 6/6h. c) Em caso de alergia a beta lactâmico pode-se usar Vancomicina 1g ev 12/12h + Gentamicina 5mg/Kg ev 1x/dia + Clindamicina 600mg ev 6/6h Resolução da Gestação: A via de parto será pela indicação obstétrica, sendo recomendado a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio entre 24 e 2 semanas. 4 a 6 semanas Nas pacientes com mais de 4 semanas, o risco associado à prematuridade cai drasticamente, sendo que a presença de síndrome de desconforto respiratório do recém-nascido ocorre em 22,5% com semanas versus 5,8% após 4 semanas, como evidenciou o estudo prospectivo realizado por Naef RW et al. 8 Embora a expectação após 4 semanas resulte em aumento do risco de corioamnionite, este é discreto e pode ser reduzido com uso de antibióticos. 8 Internação hospitalar e vigilância infecciosa; Conduta expectante se ausência de sinais de infecção; Na conduta expectante, deve-se monitorizar os sinais de infecção. Parâmetros clínicos: temperatura maternal, taquicardia maternal e fetal, contrações uterinas. Parâmetros laboratoriais: hemograma a cada 48-72 horas. É considerada alteração o desvio à esquerda. PT.ASS.MEDI.185. por
Deve-se colher cultura de secreção vaginal, tratando-se as presentes, além de cultura de estreptococos em swabs anal e vaginal. Colhe-se também hemograma de controle, urina 1 e urocultura. A tocólise não é recomendada por não melhorar o resultado perinatal (nível IA de evidência). 14, 15, 16 Não é recomendada a amnioinfusão durante o parto (nível de evidência IB) e para prevenção de hipoplasia pulmonar (nível de evidência IB). Antibioticoterapia 17, 18 o Não altera prognóstico neonatal acima de 4 semanas, mas reduz a morbidade materna. ¹ 9 o Deve ser usada nos casos de sinais de corioamnionite e para a profilaxia de infecção por estreptococos do grupo B em pacientes positivas ou com colonização desconhecida, para profilaxia de infecção neonatal durante o trabalho de parto. o Recomenda-se antibioticoterapia por 7 dias com RPMO se optada pela conduta expectante. O uso de corticoterapia neste intervalo gestacional é controverso, mas pode ser acompanhado de benefício (nível 1B de evidência) 20. Acima de 6 semanas Não há diferença entre o manejo ativo e o expectante na RPMO termo até 24 horas da ruptura, podendo-se aguardar este período para o trabalho de parto espontâneo. A paciente deve receber as informações sobre os riscos e benefícios da conduta expectante e da ativa e tomar uma decisão da conduta a 8, 21, 22 ser seguida. ¹ A indução eletiva do trabalho de parto não reduz a incidência global de infecção neonatal, mas reduz a taxa de admissão de recém-nascidos em UTI, além de uma diminuição do risco materno de corioamnionite e endometrite. PT.ASS.MEDI.185. por
Em pacientes colonizadas pelo estreptococos do grupo B, a indução está associada a menor taxa de infecção neonatal (2,5%) quando comparada a conduta expectante (8%). Não existe evidência de benefício no uso de antibiótico profilático para casos sem colonização pelo GBS e sem sinais clínicos de infecção, podendo haver malefícios como efeitos adversos potenciais e desenvolvimento de resistência bacteriana. O uso de antibióticos deve ser evitado nesses casos. Assim, no termo deve-se induzir RPMO com cultura de estreptococo positivo e pode-se aguardar trabalho de parto por 24 horas naquelas com cultura de estreptococo negativo. Resolução da gestação Em feto com apresentação cefálica fletida, a via de parto pode ser vaginal independentemente do peso ou idade gestacional, pois a cesariana não mostrou benefício neste sentido (nível 2A de evidência) 12. O parto pode ser recomendado a partir de 4 semanas ou pode ser considerada a conduta expectante até 6 semanas desde que acompanhada clinicamente com rotina infecciosa a cada 2 ou dias. 21 Não existem dados suficientes para recomendar segurança para que a paciente seja monitorizada e acompanhada em casa e não hospitalizada. 22 Diante de qualquer sinal de infecção materna ou sofrimento fetal, deve-se realizar a interrupção da gestação, independente da idade gestacional. OBSERVAÇÕES Com sinais de infecção contraindica-se uso de corticosteróides. Apesar de pouca literatura envolvendo o assunto, gestações gemelares com ruptura da bolsa de um dos fetos devem ser conduzidas da mesma forma, com resultados neonatais similares 1. PT.ASS.MEDI.185. por
FLUXOGRAMA PT.ASS.MEDI.185. por
Outros exames diagnósticos relatados em literatura: PAPEL DE NITRAZINA: este papel adquire coloração azul em ph alcalino (ph vaginal normal de,8-4,2 / ph com liquido amniótico de 7,0-7,). Deve ser aplicado ao fundo de saco posterior da vagina. Sensibilidade e especificidade: 96-98% TESTE DO FENOL VERMELHO: deixar tampão vaginal por alguns minutos e, após a retirada, aplicar o reagente (fenol) e observar mudança de coloração. Esta se torna laranja-vermelho na presença de líquido amniótico. Sensibilidade e especificidade: 96-98% PT.ASS.MEDI.185. por
AVALIAÇÃO DIRETA DO PH: fita colocada em fundo de saco vaginal posterior indica como esta o ph local, que em bolsa rota é por volta de 7,0 ou mais. Sensibilidade e especificidade: 96-98% PROVA DE CRISTALIZAÇÃO: coletar material do canal cervical, com pipeta ou sonda de alivío acoplada em seringa, e colocá-lo sobre uma lâmina. Após aquecimento, levar ao microscópio observar se há arborização, que é indicativa da presença de líquido amniótico. TESTE DE IANETTA: coletar material do canal cervical, com pipeta ou sonda de alivío acoplada em seringa, e colocá-lo em sobre uma lâmina. Após aquecimento com isqueiro por cerca de um minuto mantendo 10 cm de distância entre a chama e a lâmina observar a coloração do conteúdo coletado. Se branco provavelmente liquido amniótico e se amarronzado, conteúdo vaginal normal. especificidade 92% Sensibilidade 100% e AMNIOSENSE : absorvente íntimo com marcador interno que adquire coloração azul ou esverdeada em contato com substância de ph > 5,2, como o liquido amniótico. O absorvente pode ser mantido por cerca de 12 horas. Sensibilidade de 98% e especificidade de 65% ACTIM PROM : com metodologia de coleta semelhante à do amnisure, este kit detecta a presença vaginal de fator de crescimento insulina-like 1, produzida pelas células da decídua placentária e presente em liquido amniótico. Tem maior acurácia se realizado no início do quadro. Sensibilidade de 95% e especificidade de 98% AZUL DO NILO (ou de Kittrich): aplica-se o sulfato Azul de Nilo a 1% sobre uma lâmina com esfregaço vaginal. O teste é positivo quando evidencia células fetais orangiófilas, que passam a ter uma coloração amarelo-alaranjada. Sensibilidade de 98,5%. NIVEL DE EVIDENCIA Não se aplica. PT.ASS.MEDI.185. por
GERENCIADO Não se aplica. INDICADOR INSTITUCIONAL Não se aplica. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. William ES, Charles JL, Vanessa AB. Management of premature rupture of the fetal membranes at term. Up to Date, 2016. 2. Kenion SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 57(9261): 989-94.. Passos F, Cardoso K, Coelho AM et al. Antibiotic prophylaxis in premature ruoture of membranes at term: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 120(5): 1045-51. 4. Phupong V, Kulmala L. Factors associated with latency period in preterm prelabor rupture of membranes.. J Matern Fetal Neonatal Med.2016; 29(16): 2650-. 5. van der Ham DP, van Melick MJ, Smits L, Nijhuis JG, Weiner CP, van Beek JH, Mol BW, Willekes C. Methods for the diagnosis of rupture of the fetal membranes in equivocal cases: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 157(2):12-127. 6. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Eng J Med 2005; 52(1): 9-19. 7. Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH et al. Cognitive and behavioral outcomes of achool-aged children who were born preterm: a meta-analysis. JAMA 2002; 288(6): 728-7. 8. Naef RW et al. Premature rupture of membranes at 4 to 7 weeks' gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol, 1998. 9. Manuk TA, Eller AG, Esplin MS et al. Outcomes of expectantly managed preterm premature rupture of membranes occurring before 24 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2009; 114(1):29-7. 10. Kenyon S,Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 200; (2):CD001058. 11. Brookfield KF, El-Sayed YY, Chao L et al. Antenatal corticosteroids for preterm premature rupture of membranes: single or repeat course? Am J Perinatol 2015; 2(6): 57-544. 12. Racusin DA, Antony KM, Haase J et al. Mode of delivery in premature neonates: does it matter? Am J Perinatol Rep 2016; 6:e251-e259. PT.ASS.MEDI.185. por
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