ALERGIA RESPIRATÓRIA Rinossinusite e Asma Alérgicas Eduardo Costa F. Silva Setor de Alergia e Imunologia HUPE/PPC Prof. Colaborador - DMI - UERJ alergiaimuno-uerj@hotmail.com UMA VIA AÉREA, UMA DOENÇA Asma e rinite estão freqüentemente associadas, sugerindo o conceito de uma via respiratória, uma doença (ARIA 2001 - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma - WHO / Update 2008 e 2012) 1
DOENÇAS ATÓPICAS - IgE RINITE (conjuntivite, sinusite) ALÉRGICA ASMA BRÔNQUICA T.G.I. ECZEMA ATÓPICO LINFÓCITO T helper CD 4+ SUBPOPULAÇÕES Th 0 APC Th 1 Th 2 T Reg IL - 10 TGF β ATÓPICO IL - 2, IFN g IL - 3 GM - CSF IL - 4, IL - 5, IL 6, IL-13 2
ETIOLOGIA DA ALERGIA RESPIRATÓRIA Indivíduos geneticamente Predispostos (5,6,11,12,13,16,19) Produção de IgE esp. Sensibilização Exposição precoce a endotoxinas bacterianas Exposição continuada aos alérgenos (ácaros da poeira domiciliar, baratas, animais domésticos, fungos) X Exposição a alta carga alergênica (1a infância) Fatores facilitadores ou adjuvantes: CO, NO2 Diesel Tabaco IVAS (VSR) Inflamação mínima Hiperresponsividade nasal e/ou brônquica (assintomática) Fatores desencadeantes: Específicos = alérgenos Inespecíficos = IVAS, ar frio, exercício, irritantes (tabaco, poluentes) Síndrome de Alergia Respiratória RINITE SINUSITE - ASMA SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE JANEIRO E. Costa e cols. Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000 35 30 73,3 % 25 20 35,5 % 15 10 5 22,2 % 15,5 % 0 ÁCAROS FUNGOS ANIMAIS BARATAS 3
Fases da resposta mediada pela IgE Mastócito IgE FcεRI Alérgenos Liberação imediata Mediadores pre-formados Histamina, TNF-α, Proteases, Heparina FASE IMEDIATA (15-20 m) Espirros, congestão nasal, prurido, coriza, Lacrimejamento Edema, tosse, broncoespasmo Em minutos Mediadores lipídicos (neo-formados): Prostaglandinas Leucotrienos Em horas Produção de citocinas: IL-3, 5 e 13 FASE TARDIA (4 a 8 horas) Produção de muco, > recrutamento de eosinófilos Amplificação / cronificação da inflamação nasal e bronquica FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE Abbas 4
RINITE (RINOCONJUNTIVITE) ALÉRGICA DEFINIÇÃO Processo inflamatório crônico da mucosa nasal (conjuntival) mediado pela IgE, e caracterizado por pelo menos um dos seguintes sintomas: - prurido nasal / ocular - coriza hialina / lacrimejamento - espirros em salva - obstrução nasal (intermitente ou persistente) Prevalência - até 15 % entre 6-7 anos 20% ou mais em adultos Pico de incidência entre 08-15 anos de idade Custos estimativa de US$ 20 bilhões anuais no mundo - Gastos diretos consultas, exames, medicamentos, cont. amb. - Gastos indiretos - transporte, perdas por produtividade, etc. ECTOSCOPIA - ESTIGMAS DE ATOPIA ECZEMATIDES OU PTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA OU PILAR 5
ECTOSCOPIA FÁCIES ATÓPICA RESPIRADOR ORAL SAUDAÇÃO ALÉRGICA RINOCONJUNTIVITE ALÉRGICA 6
RINOSCOPIA ANTERIOR corneto inferior septo Hipertrofia de cornetos inferiores Mucosa pálida Secreção hialina Identificação da sensibilização alérgica TESTES CUTÃNEOS -EXTRATOS PADRONIZADOS - TÉCNICA DE APLICAÇÃO CORRETA - INTERPRETAÇÃO ADEQUADA DOS RESULTADOS Maior sensibilidade que a dosagem de IgE no sangue DOSAGEM DE IgE ESPECÍFICA NO SANGUE - Maior custo - Alternativa quando não se pode realizer o teste cutâneo 7
RINITE ALÉRGICA Inflamação mínima persistente - em pacientes com rinite alérgica, a exposição a alérgenos varia durante o ano. Estes pacientes, mesmo sem sintomas, ainda apresentam inflamação nasal. IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Limitação para exercícios / atividades habituais Dificuldade de concentração Comprometimento do sono Perda de produtividade na escola / trabalho Limitação da interação social Gastos com controle ambiental / medicamentos RINITE ALÉRGICA CO-MORBIDADES I.V.A.S. SINUSITE CONJUNTIVITE ASMA RINITE ALÉRGICA RESP. ORAL POLIPOSE DISF. TUBÁRIA OTITE C/ EFUSÃO 8
Seios da Face A mucosa nasal é contínua com a dos seios paranasais: A inflamaçào e consequente edema e congestão na região do complexo ostio-meatal pode resultar em sinusite 9
RINITE E ASMA MECANISMOS DE INTERAÇÃO ENTRE VAS e VAI Reflexos naso-sino-brônquicos Sensibilização central Perda de funções nasais: - Aquecimento e umidificação do ar - Retenção de irritantes e alérgenos Aspiração de mediadores inflamatórios Propagação sistêmica do processo inflamatório naso-sinusal para a via aérea inferior Togias JACI 2003 Como iniciar o tratamento medicamentoso da rinite alérgica? De acordo com a classificação pela gravidade 10
Classificação RINITE ALÉRGICA Tratamento da rinite alérgica Intermitente Leve Intermitente Moderadagrave Persistente Leve Cromona (cromoglicato dissódico) Persistente Moderadagrave CE intra-nasal (fluticasona, mometasona, budesonida) Anti-H1 não sedante oral ou tópico na crise (loratadina, cetirizina, fexofenadina, ebastina, levocetirizina, desloratadina, levocabastina) Descongestionante intra-nasal ou oral na crise (< 5 dias) Controle ambiental Considerar imunoterapia específica 11
ASMA - DEFINIÇÃO (Diretrizes em Asma 2012) - INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA ÁRVORE BRÔNQUICA - HIPERRESPONSIVIDADE À ESTÍMULOS DIVERSOS - OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA REVERSÍVEL sintomas Predisposição genética + fatores ambientais 12
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS e ECONÔMICOS Prevalência e gravidade da asma aumentaram no final do século XX Início do século XXI : tendência a estabilização (?) Prevalência média atual mundial = 13,6% em escolares 11,7% em adolescentes No Brasil = até 22% (escolares e adolescentes) Estimativas conservadoras: + de 300 milhões no mundo + de 15 milhões no Brasil BRASIL - 1996: 360 mil internações - 2000: 397 mil internações - 2011: 160 mil internações CUSTOS : EUA 1990 = US$ 6,2 bilhões / ano 2000 = US$ 18 bilhões /ano (< 2% do PIB) Países mais pobres Ásia (até 13% do PIB) No Rio/pacientes amb. UERJ R$ 1.885,06 / pac / ano Classificações e Fenótipos da Asma Asma alérgica x Asma não alérgica (extrínseca ~ 80%) (intrínseca ~20%) Sibilância do lactente transitória / persistente asma na infância Asma eosinofílica x Asma neutrofílica Asma de difícil controle (ADC) - necessidade de altas doses de medicação inalada - uso frequente ou contínuo de CE oral - exacerbações frequentes - excluídas comorbidades e falta de aderência a terapia Asma ocupacional: causada (não apenas agravada) no trabalho Asma por aspirina / AINEs (síndrome de Samter) 13
OUTROS ESTÍMULOS: - Temperatura - Osmolaridade - Neuropeptídeos - Ptn básica principal - Outros? MASTÓCITO Histamina, PAF, FQN,FQE PGs, LTs IL 4, IL 5, GM-CSF Ligação alergeno-ige Fases da resposta mediada por IgE/mastócito VEF 1 EXPOSIÇÃO CRISE INFLAMAÇÃO CRÔNICA Abbas 14
LINFÓCITO T h2 T h17 EOSINÓFILO IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17 RADICAIS DE O2 ÓX. NÍTRICO MBP ECP EDN LTs IL 3 IL 5 GM-CSF 3 B 2 Th2 EO 1 IMUNOPATOGENIA DA INFLAMAÇÃO NAS DOENÇAS ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS (IgE mediadas) 4 6 M RINITE ALÉRGICA M 5 ASMA ALÉRGICA (adaptado de New England J Med) 15
INTERAÇÃO ENTRE CÉLS. INFLAMATÓRIAS E A UNIDADE TRÓFICA EPITÉLIO-MESENQUIMAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS COLÁGENO tipo III, IV GM-CSF, IL 1 EPITÉLIO Lamina reticularis MIOFIBROBLASTO MÚSCULO LISO GM-CSF TGFβ TNFα IL 6 IL 4,, 9, 11, 13 eotaxina LT D4 LT D4 IL 17 MBP,ECP LTs NO EOSINO MAST Th 2 Th17 REMODELAMENTO BRÔNQUICO Hipertrofia da musculatura lisa Redução da luz Infiltrado celular Espessamento da matriz extra-celular ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEIS MENOR RESPOSTA TERAPÊUTICA 16
Histopatologia da Asma Abbas ASMA BRÔNQUICA FATORES DESENCADEANTES DE CRISES INFECÇÃO VIRAL RESP. - até 80% das crises em crianças ALÉRGENOS INALÁVEIS - podem causar crises em até 80% dos pacientes EXERCÍCIO - também frequente em crianças / jovens MUDANÇAS CLIMÁTICAS POLUENTES / IRRITANTES INFECÇÃO BACTERIANA MEDICAMENTOS: β BLOQUEADORES, AAS/AINEs (até 1/3) FATORES EMOCIONAIS 17
ASMA BRÔNQUICA FATORES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO SINUSITE CRÔNICA DÇ DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO MICOSES BRONCOPULMONARES ALÉRGICAS asma mais grave, infiltrados transitórios, bronquiectasias centrais, fibrose pulmonar, inflamação IgE e IgG mediada EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL OBESIDADE maior gravidade / pior controle SIND. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO ANAMNESE - Sintomas intermitentes (dispnéia, sibilos, aperto no peito, tosse) - Relação com aeroalérgenos e/ou fatores inespecíficos - Alívio espontâneo ou com uso de beta-agonistas - História pregressa e/ou familiar de doença atópica (rinite, asma, DA) EXAME FÍSICO - Estigmas de atopia - Inter-crise: Normal nos casos leves e moderados (90-95% do total) Aumento do diâmetro AP, hipertimpanismo, MV (muito graves) - Na crise: dispnéia, sibilos, tosse seca ou com expectoração tipo clara de ovo, dificuldade para falar, cianose, torpor, convulsões 18
ECZEMATIDES OU PTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA OU PILAR ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ESPIROMETRIA pré e pós broncodilatador REDUÇÃO DE VEF 1 / CVF (PADRÃO OBSTRUTIVO), CVF, VEF 1 RESPOSTA POSITIVA AO BRONCODILATADOR ( VEF 1 > 12% e 200 ml ) PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) VARIABILIDADE > 20% EM MEDIDAS SERIADAS AUMENTO DE 15 % APÓS BETA-AGONISTA ou CE SÃO INDICATIVOS DE ASMA BRONCOPROVOCAÇÃO - metacolina, histamina, alérgenos, exercício Fase Imediata Fase Tardia (2/3 dos pacientes) ( minutos ) ( 4-6 horas ) VEF 1 > 20% EXPOSIÇÃO TEMPO 19
USO DO MEDIDOR DE P.F.E. MEDIDA SERIADA DO P.F.E. ACOMPANHAMENTO AUTO MANEJO AVALIAÇÃO DA ALERGIA 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS ANAMNESE TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA OUTROS - Radiografia / TC de tórax Normal na maioria dos casos Hiperinsuflação nos mais graves BC, fibrose nas MBPA - RX / TC seios da face - EDA / phmetria 20
RDIOGRAFIA DE TÓRAX - ASMA GRAVE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO ABPA 21
TRATAMENTO INTER-CRISE DA ASMA 4) EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL MEDICAMENTOS de alívio de controle IMUNOTERAPIA em casos selecionados 22
TERAPIA INALATÓRIA METABOLISMO INICIAL DOS CE Inal biodisponibilidade 23
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS 1 - AGITAR O FRASCO 2 - RETIRAR A TAMPA E SOLTAR O AR DOS PULMÕES 3 - PUXAR O AR PELA BÔCA, ACIONAR O SPRAY E CONTINUAR INSPIRANDO 4 - ENCHER OS PULMÕES AO MÁXIMO E PRENDER O AR POR 5-10 SEG. 5 - REPETIR OS ÍTENS 2, 3, 4 PARA CADA JATO SUBSEQUENTE 6 HIGIENE ORAL E FARÍNGEA APÓS 24
ESPAÇADORES Interface entre o inalador pressurizado e a via aérea do paciente Melhoram a coordenação Permitem a utilização em todas as idades Aumentam a deposição pulmonar Diminuem a deposição em orofaringe Diminuem efeitos colaterais locais e sistêmicos 25
EDUCAÇÃO DO ASMÁTICO - Parceria médico-paciente - Esclarecimento do que é a doença, sua cronicidade e persistência mesmo sem sintomas - Conhecimento dos principais fatores desencadeantes - Diferença entre medicamentos para crise e para controle - Uso correto de inaladores - Identificação precoce da perda de controle/crise - Plano de ação para início de manejo Medidas de higiene ambiental Forrar colchões e travesseiros com capas impermeáveis Remoção de carpetes, cortinas e móveis estofados do dormitório Retirada de livros e bichos de pelúcia Remoção do animal / restrição do seu acesso ao quarto e higiene regular Limpeza e dedetização do ambiente Resolução de infiltrações / mofo 26
Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma? De acordo com o nível de controle da doença Controle da asma Diretrizes Asma 2012 27
Manejo da asma por níveis de controle Diretrizes Asma 2012 Imunoterapia Específica Adaptado de 28
IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOS - reduz a resposta de fase imediata e tardia à alérgenos - reduz a hiperresponsividade nasal e brônquica específica e inespecífica - reduz a frequência e intensidade de crises - reduz a necessidade de medicação (alívio e controle) - reduz atendimentos em P.S. por asma custo - maior eficácia em crianças, adolescentes e adultos jovens - deve ser considerada na rinite persistente e na intermitente mod. / grave - pode ser considerada na asma persistente leve / moderada: VEF1 > 70% (não indicada na asma intermitente ou muito grave) - contra-indicada: na asma não atópica/alérgica na co-existência de doença auto-imune ativa não deve ser iniciada na gravidez, DEVE SER INDICADA E ACOMPANHADA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES 29
GINA 2011 ASMA - Tratamento da Crise Tratamento no Pronto-Socorro 1 - OXIGENIOTERAPIA : 3 L/min se Sat O2 < 95% em crianças ou 92% em adultos 2 - BETA-AGONISTA INALADO : salbutamol ou fenoterol - 10 gts (NBZ) ou 2-4 jatos (spray com espaçador) - repetir a cada 20 minutos se necessário, podendo acrescentar brometo de ipratrópio (20 gts ou 3 jatos) => máx. 10 jatos - nas crises graves (em P.S.) pode-se usar inicialmente o dobro das doses, associado ao ipratrópio desde o início IMPORTANTE EFEITO DO AEROSSOL COM ESPAÇADOR É O MESMO QUE DA NBZ, COM A VANTAGEM DA ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA 30
ASMA -Tratamento da Crise II Tratamento no Pronto-Socorro 3 - CORTICOSTERÓIDE SISTÊMICO : - Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal - Todos os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, na primeira hora de atendimento - O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente - Não há evidências suficientes para utilização dos CI na crise em substituição aos corticoesteróides sistêmicos PFE > 50% - iniciar prednisona VO 1 mg/kg (até 60 mg/dia) PFE < 50% - iniciar hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 50 mg IV 4 - Aminofilina : pode ser acrescentada desde o início em crises muito graves (PFE < 30%), ou caso não ocorra boa resposta após as 2 ou mais doses de broncodilatadores e CE. NUNCA É 1a OPÇÃO ISOLADA 5 Terbutalina IV opção em crianças com crises muito graves 6 Sulfato de Magnésio IV pode ser útil em crises graves em terapia intensiva (adultos 1 a 2 g ; crianças 25 a 75 mg/kg) Gasometria Radiografia de tórax INDICAÇÕES DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93% Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internacão por crise grave Hemograma Eletrólitos Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos. Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β 2 - agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides. 31
Critérios de Alta x Internação Decisão no Pronto-Socorro - ALTA - melhora clínica e PFE > 70% do previsto MANTER CE VIA ORAL POR 7 DIAS E REFERIR PARA TRATAM. AMBULATORIAL - INTERNAR - se PFE persistir < 70 % do teórico após ítens 1, 2 e 3 - CONSIDERAR CTI Na admissão: sinais clínicos CIANOSE, SONOLÊNCIA gasométricos pa CO 2 nm ou, pa O 2 Nas reavaliações: se PFE < 30 % e não melhora após as 1as doses 32