GERENCIAMENTO DE LEITOS HOSPITALARES Espaço reservado para a comissão organizadora (não escreva nada nesta área) Resumo: O hospital apresenta processos e estes precisam de acompanhamento contínuo com o intuito de reduzir sua variabilidade. O objetivo deste trabalho é mapear os processos do gerenciamento de leitos, mensurando os tempos para execução de cada uma das etapas, além de comparar os resultados após a implantação do plano de ação. Foram coletadas informações sobre 32 altas hospitalares em um hospital da grande São Paulo. Como resultado, observou-se que existiam gargalos. Depois do mapeamento dos processos e após o plano de ação, concluise que ocorreu uma redução no tempo de espera para nova internação. Palavras- Chave: Hospital, Gerenciamento de leitos. 1.Introdução O termo hospital designa as instituições de atenção aos doentes. Surgiu como decorrência de uma determinação do Concilio de Aachen, realizado em 816 D.C., que traduziu para o latim o termo grego Nosokhomeion. Tornou obrigatório para os bispos em suas dioceses e para os abades em seus conventos, a construção de um Hospitalis pauperum [...]. (MALIK; NETO, 2011, p.127). Hoje, estes são considerados instituições prestadoras de serviços de grande importância social, possuindo alta complexidade e peculiaridade, onde a prática da qualidade adquire caráter diferencial. (BORBA, 1989). A complexidade da organização hospitalar é justificada devido à coexistência de inúmeros processos assistenciais e administrativos, diversas linhas de produção simultâneas e uma fragmentação dos processos de decisão assistencial, com a presença de uma equipe multiprofissional com elevado grau de autonomia. (MALIK; NETO, 2011, p. 128). Esta variabilidade dos processos que uma instituição hospitalar possui determina a complexidade de sua gestão com maior chance de ineficiência. Além da complexidade pela variedade, há aumento da ineficiência, pela enorme interação de processos [...]. (COUTO; PEDROSA, 2007, p. 218). Aproximadamente 70% dos custos hospitalares são fixos, exigindo no planejamento ações para equacionar estes custos, fazendo-se necessário incluir o uso das ferramentas de mapeamento dos processos, a adequada interação destes processos, complementada pela 1 /13
descrição das tarefas e seguidos de capacitação de todo o nível operacional nos padrões de processos e tarefas. (COUTO; PEDROSA, 2007, p.218). A gestão da qualidade raciocina e trabalha em torno de problemas. Existem diversas ferramentas e metodologias utilizadas para lidar com eles e permitir seu mapeamento na tentativa de sua resolução de forma organizada para reduzir sua variabilidade. (GONÇALVES, 2006). A área da saúde recentemente iniciou a aplicação de uma metodologia com o objetivo de adotar processos de melhoria contínua conhecida há tempos pela indústria automobilística, o Lean Six Sigma. Segundo Figueiredo;Silberstein (2006), o termo Lean, que significa enxuto, surgiu na literatura de negócios, para caracterizar o Sistema Toyota de Produção. O Sistema era Lean por diversos motivos: exigia menos esforços humanos para projetar e produzir veículos, menos investimentos por unidade de capacidade de produção, menos fornecedores, menos estoques, registro de menos defeitos, número menor de acidentes de trabalho e redução no tempo entre o pedido feito pelo cliente e a entrega do produto. Afirma ainda o mesmo autor que a filosofia Lean tem conquistado enorme reputação mundial, sendo aplicada em todas as áreas da atividade econômica, não apenas em organizações com fins lucrativos, como também no setor público, sendo já possível encontrar aplicações Lean na gestão de organizações não governamentais. A validade dos princípios e das soluções Lean é corroborada pelo sucesso de empresas como a Toyota Motors Corporation (TMC) que, em 2007 alcançou o patamar de topo da indústria automobilística, ao destronar a General Motors que desde 1930 era tida como a maior empresa do setor. Afirma ainda o mesmo autor que um conjunto de ferramentas e métodos práticos foi desenvolvido ao nível operacional para apoiar o pensamento enxuto. Estas ferramentas incluem, por exemplo: o mapeamento da cadeia de valor: VMS (value stream mapping) que é utilizado para identificar o fluxo de recursos, identificar áreas onde as operações consomem recursos, mas não acrescentam valor na perspectiva do cliente. Este mapa é posteriormente utilizado para gerar ideias que levarão ao redesenho dos processos. 1.2 Gerenciamento de Leitos Gerenciar leitos hospitalares significa utilizá-los em sua capacidade máxima dentro dos critérios definidos pela instituição, visando à diminuição da espera pela internação e evitando transferências. No hospital, a unidade de internação define o centro do hospital, uma vez que se estrutura para atender o paciente internado. Segundo Borba (1991), a unidade de internação é o conjunto de elementos destinados à acomodação do paciente internado e à prestação dos cuidados necessários ao seu atendimento. Todos os serviços do hospital estão voltados para atender as necessidades do paciente internado e o leito hospitalar é a unidade de medida de organização do hospital. É necessário diferenciar o leito para internar pacientes, dos leitos de apoio, sendo que estes não devem ser contados como leitos hospitalares. Como exemplo de leitos de apoio, teremos a recuperação pós-cirúrgica, pré-parto, observação no pronto-socorro e berçário normal (VECINA, NETO, 2011, p.221). Segundo Borba (1991), somente será considerado leito hospitalar a cama destinada à internação do paciente. Isto é fundamental para avaliação do rendimento do hospital, por meio da construção de indicadores como a taxa de ocupação ou do índice de giro de leito. Segundo autor Mezzomo (1991), entende-se como taxa de ocupação hospitalar a relação percentual entre a média de paciente-dia e a capacidade operacional hospitalar, representada pela fórmula abaixo: Média de paciente-dia X 100 2 /13
Nº de leitos operacionais Já o índice de giro de leito é a relação entre o número de pacientes saídos (altas e óbitos) durante determinado período, no hospital, e o número de leitos à disposição dos pacientes, no mesmo período. Representa a utilização do leito hospitalar durante o período considerado, representando pela fórmula abaixo: Nº de saídos em determinado período Nº de leitos no mesmo período Com o objetivo de redução de tempo para uma nova internação e melhorias no giro do leito hospitalar, identificou-se o gerenciamento de leitos, baseado na metodologia Lean. Este busca a utilização dos leitos disponíveis em sua capacidade máxima dentro dos critérios definidos pela instituição, visando à diminuição da espera pela internação, transferências objetivando a satisfação do cliente, do médico e refletindo em melhorias no faturamento. Neste setor, denominado faturamento, realiza-se a análise das contas, com o intuito de elaborar as cobranças para os clientes, para os planos de saúde, ou ainda ao SUS ( Sistema Único de Saúde), sendo respectivamente paciente particular, paciente conveniado e paciente que faz uso do sistema público de saúde (LOVERDOS,1999). O gerenciamento de leitos gera segurança nas informações, possibilitando à equipe multidisciplinar uma maior integração, com informações exatas, tornando possível a diminuição da lentidão no processo de internação. Normalmente, o processo de internação hospitalar requer cooperação e coordenação de diferentes departamentos, tornando-se indispensável para obter a eficácia, uma maior integração e unificação das equipes multidisciplinares. Segundo Mota (2008), as organizações hospitalares ainda não possuem uma visão integrada e unificada do processo de internação; para ele, a maioria das organizações hospitalares ainda tem uma visão estratificada e verticalizada das funções de cada departamento. De um modo geral, cada setor trabalha de forma isolada sem ter essa visão essencial do todo. Esta visão verticalizada faz com que a organização seja gerenciada verticalmente, cada departamento e setor de forma autônoma. Com isso, cada setor busca seus próprios objetivos sem ao menos entender a finalidade do todo. (FORTE GUIMARÃES E LUCINDA apud MOTA, 2008) A implantação do setor de gerenciamento de leitos traz diversos benefícios para a instituição de saúde, tais como: contribui para a satisfação do cliente médico e cliente paciente; aumenta a ocupação e otimiza a utilização da capacidade instalada; aprimora o atendimento ao paciente e estreita o relacionamento com as operadoras. É essencial identificar claramente os processos que interagem na ocupação dos leitos, definir metas para os processos, mensurá-los, checá-los, agir sobre os indicadores, propor melhorias, diminuir o número de transferências e planejar previamente a utilização do leito. 2. Problema de pesquisa No hospital pesquisado foi identificado pela direção a necessidade de melhorar o índice de giro do leito, bem como a necessidade de redução do tempo para uma nova internação. Buscou-se então compreender se os processos do gerenciamento de leitos estavam sendo realizados da maneira mais enxuta possível, evitando desperdícios e eliminando as tarefas que não agregam valor. 3 Objetivos Mapear os processos do gerenciamento de leitos, mensurando os tempos para execução de cada uma das etapas, com o objetivo de melhorar o giro do leito; 3 /13
Apresentar os resultados de plano de ação implantado para reduzir o tempo consumido para realização deste processo. 4 Metodologia e caracterização do objeto de estudo Foi realizado um estudo de caso em um hospital geral da grande São Paulo, sendo este acreditado com Excelência pela ONA (Organização Nacional da Acreditação) e mantido pela prestação de serviço a clientes que possam pagá-los diretamente ou através de contratos com operadoras de serviços de saúde, caracterizando-se como pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, possuindo 162 leitos. O quadro de funcionários, no momento da pesquisa (2012), era composto por 280 médicos que atuam como pessoa jurídica, ou seja, prestam serviços ao hospital, 1.047 colaboradores contratados como CLT, sendo que deste total, 628 são profissionais da enfermagem. O hospital possui aproximadamente 105 altas semanais. Foram acompanhadas 32 altas, por meio de uma planilha de coleta de dados, representando 30,47% das altas da semana. As informações foram coletadas em 2 andares de internação e, durante os períodos da manhã e tarde, durante uma semana. Após mapear os tempos de cada uma das etapas do processo, os dados coletados foram lançados em excel simples e geradas as informações abaixo apresentadas, identificando gargalos no processo de liberação do leito para uma nova internação. Após a implantação de um plano de ação, os dados foram novamente coletados para verificar se as referidas ações geraram resultados positivos. 5 Apresentação dos resultados 5.1 Situação inicial Gráfico 1: Distribuição de altas por período Neste gráfico foi apresentada a distribuição de altas por período, ficando evidenciado que o maior número de altas ocorreu no período vespertino. Gráfico 2: Variação do tempo de alta total 4 /13
O gráfico 2 representa a variação do tempo total do processo de alta, desde a liberação médica até o leito estar higienizado e liberado para uma nova internação. Foi identificada uma grande variação entre os tempos máximo e mínimo. Gráfico 3: Variação do tempo de alta por especialidade Fonte: Hospital Pesquisado No gráfico 3, após estratificar o tipo de internação clínica ou cirúrgica, pode-se observar uma discreta variação do tempo médio de alta. Foi verificado que o tempo médio do processo de alta foi de 3h23m47, sendo que, quando estratificado entre clínico e cirúrgico, divide-se em, respectivamente 3h12m42 e 3h35m34. Observa-se diferença entre os dois tempos, clínico e cirúrgico, de 0h22m92. Gráfico 4: Distribuição do tempo de alta por etapas paciente clínico Os motivos de demora foram estratificados em: alta médica, espera, aguardando documentação, aguardando enfermagem, alta hospitalar (processo), saída do paciente, alteração de status no sistema, aguardando higienização e tempo de higienização. Para o paciente clínico, as três etapas que demandaram maior tempo de espera foram: aguardando higienização, aguardando enfermagem e tempo de higienização, tendo, respectivamente, os tempos 1h00m00, 0h50m00 e 0h30m00, em média. Estratificando o processo clínico, identifica-se cada etapa, permitindo visualizar os maiores gargalos e assim colocar em prática ações efetivas para a melhoria do processo. Nos gráficos abaixo serão apresentados os principais motivos que geram gargalos nas três etapas do processo do paciente clínico, causando retardamento no giro de leitos. Gráfico 5: Passos do processo de enfermagem para a liberação do leito 5 /13
É reconhecida a relevância dos processos de enfermagem na assistência médico hospitalar. (MALIK E NETO, 2011; PEREIRA; CHANES; GALVÃO, 2010). Foram identificados quatro motivos principais para a demora de liberação do leito por parte da equipe de enfermagem. (Gráfico 5) Gráfico 6: Motivos de demora para início da higienização (aguardando higiene) Nesta etapa da coleta, observou-se bastante dificuldade com relação a absenteísmo dos funcionários e quadro de colaboradores reduzido. Com frequência, verifica-se a tendência de dimensionar o quadro de pessoal de serviço de higiene e limpeza baseada na proproção do número de pacientes ou de leitos por funcionários. Gráfico 7: Demora durante a higienização (tempo de higienização) 6 /13
No gráfico 7, pode-se observar os motivos de gargalo no tempo de higienização após o início da limpeza. O setor de higiene e limpeza é um prestador especializado de serviços que contribui para o controle de infecções oriundas do ambiente e conservação do patrimônio físico da instituição, além de promover bem-estar aos pacientes, acompanhantes, visitantes e funcionários. Gráfico 8: Distribuição do tempo de alta por etapas paciente cirúrgico Estratificando o processo cirúrgico, identificam-se as etapas que o compõem, permitindo visualizar os maiores gargalos e assim buscar ações efetivas para a melhoria do processo. Para o paciente cirúrgico, as três etapas que demandaram maior tempo de espera foram: aguardando higienização, saída do paciente e aguardando enfermagem, durando respectivamente, 1h12m00, 0h48m00 e 0h36m00. Nos gráficos abaixo serão apresentados os principais motivos de demora das três etapas do processo do paciente cirúrgico que mais geram gargalo no processo de giro de leitos. Gráfico 9: Motivos de demora para liberação da enfermagem No caso dos pacientes cirúrgicos, observam-se tarefas diferentes que causam gargalos no processo de giro de leitos. Gráfico 10: Motivos de demora para saída do paciente 7 /13
No paciente cirúrgico, encontramos gargalos em relação à saída dos pacientes, impactando diretamente na liberação dos leitos. Gráfico 11: Demora durante a higienização (tempo de higienização) Em relação ao tempo de higiene, observaram-se os mesmos problemas que no caso dos pacientes clínicos. 5.2 Plano de Ação O tempo total para a liberação de um leito é, em média, três horas e vinte e quatro minutos, sendo que fazem parte do processo os tempos perdidos e os retrabalhos. O plano de ação é o produto de um planejamento com o objetivo de orientar as diversas ações a serem implementadas, com esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas. O plano de ação define o que deverá ser feito, indicando qual é o órgão ou pessoa responsável por essa ação e por que a tarefa deve ser executada. (COUTO; PEDROSA, 2007, p. 254). O princípio fundamental é o foco no cliente e a orientação das atividades da organização para a geração de valor para ele. A ferramenta 5W2H (what, why, where, who, when, how e how much), onde why, significa a justificativa para o projeto, what, as etapas em que o projeto irá passar, ou seja de 8 /13
que maneira ele será feito, how, o método que será realizado, where, local em que será feito, when o tempo em que as tarefas serão realizadas, who, quem realizará as tarefas, ou seja, de quem serão as responsabilidades e, por fim, how much, quanto custará cada etapa da tarefa. (CAMPOS, 1992). Abaixo está descrito o plano de ação para redução dos gargalos expostos. Problema Causa What? O quê? Who? Quem? Demora na disponibilização do leito Where? Onde? When? Quand o? Why? Por que? How? Como? Pacientes aguardam para tomar café Demora na entrega de café da manhã Chefia do setor Setor de Nutrição e Dietética 10/9/20 12 até 20/9/20 12 Para que o paciente desocupe o leito o mais rápido possível Priorizar a entrega do café para os pacientes que já estão de alta Falta de plano de contingência para ausência Chefia do departamento Hotelaria 10/9/20 12 até 20/9/20 12 Para saber como agir quando houver ausências Elaborar plano de contingência para ausências, garantindo que todos saberão o que fazer nesta situação Demora para início e tempo de higienização Troca de plantão Chefia do departamento Hotelaria 10/9/20 12 até 20/9/20 12 Para que se pare o menor tempo possível Troca de plantão acompanhada pela supervisora Falta de padronização para higienização dos leitos Chefia do departamento Hotelaria 10/9/20 12 até 20/9/20 12 Cada colaborador realiza a tarefa de uma maneira, gerando variação no tempo Padronização e divulgação das etapas de higienização 9 /13
Falta de material nos carrinhos da equipe Chefia do departamento Hotelaria 10/9/20 12 até 20/9/20 12 Para eliminar o desperdício de tempo no momento da higienização Antes da colaboradora se dirigir ao andar, conferir se todos os itens necessários para realizar a higiene de, no mínimo 5 leitos, estão no carrinho Redimensionar equipe de alta Chefia do departamento Hotelaria 11/9/20 12 à 22/9/20 12 Garantir a o início de higienização e término em menor tempo Contratação Quadro 1: Plano de ação Fonte: Elaborado pelos atores 5.3 Resultados após implantação de plano de ação Para constatar os resultados após efetivação do plano de ação foi realizada a coleta de dados, utilizando a mesma metodologia, com acompanhamento de 32 altas distribuídas por unidades de internação, plantão e dia da semana, servindo-se de formulário específico, onde foram evidenciadas as melhorias nos gargalos citados anteriormente na disponibilização do leito para uma nova internação. Seguem abaixo, os gráficos que evidenciam os resultados obtidos. Gráfico 12: Variação do tempo de alta total 10 /13
Podemos comparar a variação do tempo total do processo de alta, desde a liberação médica até o leito estar higienizado e liberado para uma nova internação. Ainda temos uma grande oscilação entre os tempos coletados, porém com uma redução de 01h00m17 no tempo médio. Gráfico 13: Variação do tempo de alta por espacialidade Antes da implantação do plano de ação, foi identificado um tempo médio que, estratificado entre clínico e cirúrgico, divide-se em, respectivamente: 3h12m42 e 3h35m34, com média de 3h23m47. Depois de implementadas as ações, este número reduziu, no caso das internações cirúrgicas para 2h36m19 e das clínicas para 2h43m23 (tempo médio de 2h39m51). No tempo médio houve uma redução de 0h43m56. Os resultados obtidos geralmente acarretam aumento da capacidade de oferta dos produtos ou serviços que os clientes querem, na hora em que eles precisam, nos preços que estão dispostos a pagar, com custos menores, qualidade superior, "lead times" mais curtos, garantindo assim, maior rentabilidade para o negócio. (WOMACK, JONES, 1997). Gráfico 14: Distribuição do tempo de alta por etapas, em paciente clínico Observe-se que os itens com maior gargalo, aguardando a enfermagem, aguardando higienização e tempo de higienização reduziram-se, respectivamente, de 0h41m44, 1h02m35 e 0h39m25 para 0h26m52, 0h38m20 e 0h32m45. 11 /13
Gráfico 15: Distribuição do tempo de alta por etapas (paciente cirúrgico) Evidencia-se a redução do tempo em todas as etapas do processo de alta, contribuindo para a liberação dos leitos em menor tempo. Pode-se observar que os itens com maior gargalo aguardando a enfermagem, saída do paciente e aguardando higienização reduziram-se respectivamente de 0h34m43, 0h41m54 e 1h12m40, para 0h17m30, 0h23m54 e 0h37m20. A integração com os serviços de enfermagem e recepções é a grande oportunidade de melhoria nas tarefas designadas à equipe de higiene. A enfermagem tem o controle de movimentações de pacientes, podendo adiantar informações ao serviço de higiene, favorecendo o cronograma de atividades, tendo como melhoria a agilidade do processo juntamente com a equipe da recepção. 1.6 Conclusão Após mapear os processos de gerenciamento de leitos, observou-se que estes não estavam sendo realizados da maneira mais enxuta possível, evitando desperdícios e eliminando as tarefas que não agregam valor, não gerando melhorias no índice de giro do leito, portanto foram elaborados planos de ação para a melhoria neste processo e garantia de um leito higienizado e disponível para uma nova internação em tempo reduzido. Conforme exposto durante o trabalho, evidenciou-se um tempo médio de liberação do leito de 3h12m42 para os casos clínicos e 03h35m34 para os casos cirúrgicos. Após implantação dos planos de ação, foi constatada uma redução nestes tempos que foram nos casos cirúrgicos de 2h36m19 e nos casos clínicos 2h43m23, um tempo médio de 2h39m51. Após implantação destes demonstrou uma redução no tempo médio de 0h43m56. Nota-se a importância do acompanhamento contínuo dos processos de gerenciamento de leitos para um resultado mais eficaz. Pode-se afirmar que a qualidade é tudo aquilo que agrega valor ao trabalho ou às relações e está diretamente ligada à produtividade da instituição, envolvendo o relacionamento humano e o desenvolvimento profissional e pessoal. Conclui-se que a gestão estratégica se preocupa com o estabelecimento de objetivos e metas para a organização e com a manutenção de um conjunto de relações entre a organização e o ambiente, que lhe permitam perseguir seus objetivos, que sejam compatíveis com as potencialidades organizacionais, e permitam continuar a ser sensível às exigências do ambiente. Portanto, a decisão de implantar qualidade é uma decisão estratégica e deverá envolver todas as equipes, sejam assistencial ou administrativa. Conclui-se, deste modo, que as práticas envolvem a criação de fluxos contínuos baseados na demanda real dos clientes - a análise e melhoria do fluxo de valor das 12 /13
plantas e da cadeia completa - desde as matérias-primas até os produtos acabados - e o desenvolvimento de produtos que efetivamente sejam soluções do ponto de vista do cliente deverá ser adotado na área da saúde. Sugere-se que novas pesquisas sejam realizadas sobre o assunto, visto sua relevância para a satisfação do cliente e para os resultados financeiros da instituição de saúde. REFERÊNCIAS AZEVEDO, A. C. O futuro dos hospitais e a gestão de qualidade. Revista Paulista de Hospitais V. 40, p. 53-59, 1992 BERWICK, D.M.; GODFREY, A.B & ROESSNER, J. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. São Paulo: Makron Books, 1994. BORBA, R.V. Administração Hospitalar: princípios básicos. 3. ed. São Paulo: Cedas, 1991. BORBA,R. V. Planejamento empresarial hospitalar São Paulo: Cedas, Cedas,1989; BORBA, V. R.; LISBOA, C. T. Teoria Geral de Administração Hospitalar. Rio de Janeiro: Qualitymark,2006. CAMPOS, V. F. Qualidade total: padronização de empresas. 4.ed. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1992. CHERUBIM, N.A. A Arte de Ser um Administrador Hospitalar. 3.ed. São Paulo: São Camilo, 2005. COUTO, C. R.; PEDROSA, G. M. T. Hospital acreditação e gestão em saúde. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2007 DRUCKER, P. Desafios gerenciais para o século XXI. São Paulo: Pioneira, 2006. FIQUEIREDO, F.K; SILBERSTEIN.L.C.A. Um estudo de caso sobre a aplicação de princípios enxutos em serviços de saúde no Brasil. Dissertação de mestrado em Administração. Rio de Janeiro: Universidade Federal. GIL, A. C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002 GONÇALVES. Organizador Ernesto Lima. Gestão hospitalar: administrando o hospital moderno. São Paulo: Saraiva. 2006. LOVERDOS, Adrianos, Auditoria e Analise de Contas Médicas Hospitalares, São Paulo, Ed. São Camilo, 1999. MALIK, M. A.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde. 2 ed. São Paulo: Fundação Peiropolis; Faculdade de Saúde Pública, 2002. 78 MALIK, M.A; NETO, V. G. Gestão em Saúde. 1 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2011. MARTINS, R.A.; TOLEDO, J.C. Proposta de modelo para elaboração de programas de gestão para a qualidade total. Revista de Administração, São Paulo, v 33, n2, p 52-59, abril/junho. 1998. MEZZOMO, A.A. Serviço de prontuário do paciente: organização e técnica. São Paulo: CEDAS, 1991. MOTTA, A.L.C Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde, São Paulo: Iátria, 2008 PEREIRA L. L.; GALVÃO C. R.; CHANES M. (Orgs.) Administração Hospitalar. São Paulo, 2005, p.334. WOMACK, J.P.; JONES, D.T.; ROOS, D., 1992, A Máquina que Mudou o Mundo, 5 ed. Rio de Janeiro: Editora Campus Ltda. 13 /13