ELASTOGRAFIA MAMÁRIA

ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA VANTAGENS Aumenta a detecção do câncer de mama (especialmente em mulheres de alto risco com mamas densas) DESVANTAGENS O câncer pode não ser detectado no ultrassom se não houver massa Sobreposição de características benigno/maligno - VPP para biópsias (rastreamento) 8,4 13,7% Alakhras M, Clinical radiology, 2013; Cho et.al.radiogy,2012

ELASTOGRAFIA COMO ADJUNTO DA ULTRASSONOGRAFIA PALPAÇÃO ELASTOGRAFIA Câncer tem menor elasticidade que o tecido normal A elasticidade do tecido pode ser medida e convertida em imagem HIPÓTESE A elastografia pode melhorar a acuracidade da ultrassonografia na caracterização benigno/maligno

TIPOS DE ELASTOGRAFIA EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 1: Basic Principles and Technology

Elastografia Shearwave Ultra-Rápida Passo 1: geração da shearwave por excitação local (força de radiação acústica) Passo 2: Imagem ultra-rápida a uma taxa de quadros 100X mais rápida que o convencional, medindo diretamente a velocidade de propagação Isto permite que a imagem possa ser vista em tempo real Passo 3: Processamento da Imagem Em um meio que tem um área endurecida a shearwave se acelera, podendo ser medida A elasticidade de um dado ponto é proporcional à velocidade da shearwave Shearwave Shearwave

TÉCNICA Generosa quantidade de gel Permaneça imóvel, sem fazer nenhuma pressão por vários segundos, até que as SWE se estabilizem

Mover a paciente, não o transdutor Fazer cortes radiais Cortesia D.Fournier Lesões mais profundas do que 4,0cm podem não obter resultado na shearwave. Tentar reposicionar a paciente, fazendo com que a lesão fique menos profunda

ELASTOGRAFIA SHEARWAVE Avaliação Qualitativa ( Visual ) DÁ UM MAPA BI-DIMENSIONAL DAS PROPRIEDADES VISCO-ELÁSTICAS DA REGIÃO DE INTERESSE Benignidade Intermediário Malignidade 0 kpa 0-36 kpa 36-72 kpa 72-108 kpa 108-144 kpa 144-180 kpa

Elastografia Shearwave Avaliação Quantitativa Shearwaves Medidas em kilopascal ou em m/s, em uma região de interesse) Velocidade - Emax : máximo valor da elasticidade do tecido - Emean : média do valor da elasticidade do tecido - Eratio : taxa entre a elasticidade da lesão e do tecido adiposo adjacente A caixa do ROI inclui a lesão e o tecido adjacente, EXCLUINDO a pele e a parede torácica A Q-box deve ser a menor possível (2mm) e deve medir a porção mais endurecidada do tecido e o tecido adiposo adjacente presente na área de interesse. Cosgrove et al

ELASTOGRAFIA SHEARWAVE LESÕES BENIGNAS CISTO SIMPLES FIBROADENOMAS CISTOS ECOGÊNICOS ADENOSE FLORIDA

ELASTOGRAFIA SHEARWAVE LESÕES MALIGNAS

DISTINÇÃO ENTRE CISTOS ECOGÊNICOS E LESÕES SÓLIDAS HOMOGÊNEAS BENEFÍCIO EVITAR BIÓPSIAS DESNECESSÁRIAS FLUIDO NÃO VISCOSO APARECE COMO AUSÊNCIA DE SINAL FLUIDO VISCOSO APARECE COMO REGIÃO MACIA Cisto Simples Ectasia Ductal com conteúdo ecogênico CDI Cisto Complicado Fibroadenoma

LESÕES DE DEIFÍCIL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Papiloma Cicatriz Radial Caso 1 Caso 2

Elastografia Shearwave Por que às vezes não obtemos a shearwave? SEM SHEARWAVE LÍQUIDO PRETO SINAL MUITO FRACO SÓLIDO COM MUITA ATENUAÇÃ0 SHEARWAVE MUITO RÁPIDA SÓLIDO MUITO ENDURECIDO EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. Cosgrove D et al.ultraschall in Med, published on line: 2013

Elastografia Shearwave Por que às vezes não obtemos a shearwave? CDI Cisto No líquido as SWE não se propagam

The BE1 Multinational Study of 939 Masses Radiology 262;2012. Wendie A. Berg, David O. Cosgrove, Caroline J Doré, Ellen B. Mendelson,, Christophe Tourasse, A. Thomas Stavros, Anne Tardivon, et al. 16 centros - Inglaterra, França, Alemanha, Itália (10) & USA (6)d Set/ 2008 to Set/ 2010. Idade Média: 50 anos Estudo Prospectivo Multicêntrico- 939 nódulos US Convencional + SWE = SWE + BI-RADS vs. BI-RADS Modo B

Shear-wave Elastography Improves the Specificity of Breast US: The BE1 Multinational Study of 939 Masses Berg W et al. Radiology 2012; 262 : 435-448 Lesões malignas : 289/939 (30,8%) Tamanho médio : 12mm Valores de corte : < 80 kpa : benigno (cor: azul ou preto) > 160 kpa : maligno ( cor vermelha) 80-160 kpa (cor amarela ou verde) : intermediário Especificidade para upgrade BI-RADS 3 para 4A e vice-versa 100% 80% 60% 40% 20% 61,1% (qualitativo) 69,4% (quantitativo) 78,5%(qualitativo) 77,4%(quantitativo) 0% Only B-Mode Adding visual SWE Aumento do VPP de 52,6% para 67,1%

Shear-wave Elastography Improves the Specificity of Breast US: The BE1 Multinational Study of 939 Masses Berg W et al. Radiology 2012; 262 : 435-448 Circumscribed, oval malignant Nódulos na categoria BI-RADS 3 podem ser reconhecidos como malignos na elastografia shear wave e submetidos a biópsia Nódulos na categoria BI-RADS 4A, com aparência benigna na elastografia shearwave, poderiam ser levados à categoria BI- RADS 3 e submetidos a seguimento

Diagnostic value of commercially available shear-wave elastography for breast cancers: integration into BI-RADS classification with subcategories of category 4 Youk JH, Gweon HM, Son EJ, Han KH, Kim JA.Eur Radiol (2013) 23:2695 2704 A SWE quantitativa e qualitativa aumenta a informação diagnóstica durante a ultrassonografia mamária A taxa de elasticidade (Eratio) demonstrou ser o melhor critério na avaliação da SWE Valor de corte de 5,14 Eratio e os padrões de cor tiveram diferença significante na diferenciação entre benigno e maligno As características da SWE features permitiram estratificação das lesões na categoria BI-RADS 4 Keywords Breast. Ultrasound.t

Clinical application of qualitative assessment for breast masses in shear-wave elastography Conclusão: As características da SWE qualitativa foram altamente reprodutíveis e demonstraram boa performance diagnóstica em nódulos suspeitos. A adição da SWE qualitativa ao Modo-B aumentou a especificidade na decisão de recomendação para biópsia. H.M. Gweon et al. / European Journal of Radiology 82 (2013) e680 e685

Shear-wave elastography in the diagnosis of solid breast masses: what leads to false-negative or false-positive results? Jung Hyun Yoon et al. Eur Radiol (2013) 23:2432 2440 Utilizado para lesões benignas : ponto de corte de 82,3 kpa + Padrão 1 ou 2 = verdadeiro negativo r. ponto de corte 82,3 + Padrão 3 ou 4 = falso positivo Utilizado para lesões malignas: Ponto de corte de 82,3 kpa + Padrão 3 ou 4 Conclusões : características falso positivas foram vistas mais significantemente em lesões benignas. O tamanho da lesão, a espessura da mama e a profundidade da lesão produziram mais resultados falsos e necessitam ser considerados na aquisição da imagem.

APRESENTAÇÕES NA ECR 14 Kuala Lampur, Malaysia Dundee, UK

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM 301 nódulos submetidos a biópsia percutânea entre Fev/13 e Março/14 Curva de Aprendizado : 146 nódulos (casos descartados) Casuística considerada no estudo: 155 nódulos analisados entre ago/2013 e mar/2014 133 pacientes com 01 nódulo e 11 pacientes com 02 nódulos Idade média: 51,1 anos; desvio padrão: 15,8 anos; Variação: de 18 a 88 anos. Três radiologistas com 2 anos de experiência em elastografia shearwave

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM Patologias Frequência % CDI 70 45,2 CLI 06 3,9 CDIS 03 1,9 Fibroadenoma 37 23,9 Alteração fibrocística 28 18,1 Cicatriz radial 02 1,3 Papiloma 03 1,9 Esteatonecrose 01 0,6 Mastites 02 1,3 PASH 03 1,9 TOTAL 155 100

3,9% 1,9% 1,3% 1,9% 0,6% 1,3% 1,9% 23,9% 18,1% 45,2% Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM 100% 80% Percentual de nódulos por patologias 60% 40% 20% 0%

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM Bi-RADS modo B Frequência % Negativo 3 37 23,9 4A 25 16,1 Positivo 4B 36 23,2 4C 42 27,1 5 15 9,7 TOTAL 155 100 51,0% 49,0% Benigno Maligno

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM Avaliação de Nódulos BI-RADS MODO B BI-RADS MODO B + SWE PADRÃO Homogenêneo Não Homogenêneo Razoavelmente homogêneo Padrão 1, 2, 3 e 4 Elasticidade Máxima (Emax) ponto de corte: 80 kpa Taxa entre a elasticidade máxima da lesão e do tecido adiposo (Eratio)- ponto de corte : 4

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM Avaliação de Nódulos BI-RADS MODO B + BI-RADS + SWE Se BI-RADS 4B ou > : conserva a mesma categoria Se BI-RADS 3 : pode sofrer upgrade para BI-RADS 4A Se BI-RADS 4A : poderia ser rebaixada para BI-RADS 3 Os valores da E ratio foram significantemente maiores nas lesões malignas (mediana de 2,4 para benigno e 9,1 para maligno)

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM 70 kpa 60 50 50 40 30 20 20 29 23 10 0 4 2 2 1 8 5 3 1 1 1 2 1 0 1 1 0 <=80kPa >80kPa

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM 70 Eratio 60 55 50 40 30 20 10 0 15 5 1 1 2 27 10 21 7 3 1 1 0 1 1 2 0 1 1 <= 4 > 4

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM 70 Padrão 60 54 50 40 30 27 23 20 10 0 16 3 3 1 2 10 5 1 1 1 2 3 1 2 0 0 0 1 ou 2 3 ou 4

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM Critério Sensibilidade Especificidade VPP Emax 67,1% 77,6% 75,7% Eratio 78,5% 69,7% 72,9% Padrão 74,7% 76,3% 76,6% Ultrassonografia Modo B MAMA IMAGEM Sensibilidade 97,5% Especificidade 46% Valor preditivo positivo 65,2%

Elastografia Shearwave MAMA IMAGEM BI-RADS modo B BI-RADS modo B+SWE Frequência 2 2 02 3 3 30 3 4A 05 4A 3 13 4A 4A 06 4A 4B 06 4B 4B 28 4B 4C 08 4C 4C 40 4C 5 02 5 4C 02 5 5 13 TOTAL 155 3 Benignos + 2 Malignos 13 Benignos

Elastografia Shearwave (só lesões ovóides, circunscritas) Especificidade BI-RADS MODO B X BI-RADS MODO B + SWE BI-RADS modo B BI-RADS modo B+SWE Especificidade 57,9% 75,4% MAMA IMAGEM BI-RADS modo B BI-RADS modo B+SWE Especificidade (qualitativa) 61,1% 78,5% Especificidade (quantitativa) 69,4% 77,4% BERG et al.

LESÃO QUE SOFREU UPGRADE Agrupamento de Microcistos X CDIS Agrupamento de Microcistos? SWE padrão 3 Recomendação para biópsia Histopatologia : CDIS grau 2 Agrupamento de Microcistos Padrão 1 Recomendação para seguimento

LESÃO EM QUE A SWE MODIFICOU A RECOMENDAÇÃO PARA BIÓPSIA 43 anos. Nódulo sólido descrito na mama esquerda nos exames dos últimos 5 anos Modo B : BI-RADS : 4B Fibroadenoma Hialinizado? Elastografia Shearwave E max : 185,1 SWE-Ratio : 16,56 Padrão 4 Recomendação para biópsia Doppler : sem fluxo vascular Histopatologia : CLI em Fibroadenoma

LESÕES EM QUE A SWE AUMENTOU A CONFIANÇA NA HIPÓTESE DE MALIGNIDADE MODO B : 4B SWE :Emax=196; Eratio=6,3 ; Padrão 4 Recomendação para biópsia Histopatologia: Carcinoma Mucinoso MODO B : 4B SWE : Emax = 125,4 / Eratio = 9,15-Padrão 3 recomendação para biópsia- Hist.: CDI grau II

CASOS QUE PODERIAM BI-RADS 4A 3 MODO B : BI-RADS 4A MODO : BI-RADS 4A SWE : Emax = 55,8 Eratio : 2,84 BI-RADS 3 HISTOPATOLOGIA : PASH SWE : Emax = 13,5 Eratio : 1,01 BI-RADS 3 HISTOPATOLOGIA : FIBROADENOMA

LIMITAÇÕES E ARTEFATOS ARTEFATOS DE COMPRESSÃO Richard G. Barr, MD, PhD. Ultrasound Med 2012; 31:773 783 Mau posicionamento do ROI Cisto Sebáceo

FALSOS POSITIVOS CISTO MUITO TENSO MAMA IRRADIADA

LIMITAÇÕES E ARTEFATOS Nem todos os cânceres são rígidos e nem todas as lesões rígidas são câncer Alguns fibroadenomas são rígidos e alguns tecidos fibrosos podem ser bem rígidos Alteração Fibrocística. Emax 276 kpa / Eratio = 9,4 Padrão 4 EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. Cosgrove D et al.ultraschall in Med, published on line: 2013

What are the characteristics of breast cancers misclassified as benign by quantitative ultrasound shearwave elastography Vinnicombe SJ et al.lb,eur Radiol. 2014 Apr;24(4):921-6. - Mais de 90 % dos cânceres têm um Emax de >50 kpa - Cânceres invasivos macios" são frequentemente pequenos ( 10 mm), de baixo grau e detectados no rastreamento - CDIS com apresentação como nódulos são mais "macios" do que carcinoma invasivo (>40 %) - Nódulos grandes e sintomáticos são melhor avaliados com SWE do que lesões clinicamente ocultas - Diante de lesões pequenas, mesmo "macias", devem ser biopsiadas, se as características forem suspeitas no Modo B

PAPEL POTENCIAL DA SWE Metástase Reacional

PAPEL POTENCIAL DA SWE Pode ajudar a avaliar a resposta à quimioterapia neoadjuvante? FEVEREIRO MAIO MARÇO AGOSTO

MENSAGENS PARA LEVAR Lesões na categoria BI-RADS 2 conservam esta categoria, mesmo com achados discordantes na elastografia shearwave Lesões nas categorias 5, 4C and 4B, conservam a mesma categoria, mesmo com achados discordantes na elastografia shearwave Berg, 2012

MENSAGENS PARA LEVAR A elastografia é um adjunto da ultrassonografia no Modo B para melhorar a diferenciação benigno/maligno No momento atual não deve ser usada para rebaixar uma lesão que deveria ser submetida a biópsia, mas serve para fazer upgrade de uma lesão que seria só submetida a seguimento Na prática é mais usada : para aumentar a confiança quando os achados coincidem com o do Modo B para confirmar que a lesão é cística quando seu conteúdo é ecogênico EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. Cosgrove D et al.ultraschall in Med, published on line: 2013

SWE E A NOVA EDIÇÃO DO BI-RADS PODE SER USADA OPCIONALMENTE PAPEL NA CONDUTA : PESQUISA EM ANDAMENTO ECR 14