Biópsias e resultados: como manejo lesões de alto risco

Transcrição

1 Biópsias e resultados: como manejo lesões de alto risco Carlos Shimizu cshimizu@gmail.com Hospital das Clínicas SP - Usp Grupo Fleury

2 Não há conflito de interesse nesta apresentação

3 Em 2004, esta revisão sugeriu exérese cirúrgica para praticamente todas lesões de alto risco O que mudou desde então?

4 O que são? Grupo heterogêneo de lesões relacionadas a: Lesões de Alto Risco (LAR) - câncer na ampliação cirúrgica - Risco câncer ao longo da vida Presentes em 4 a 9% das Biópsias Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:

5 Quais são? Lesões de Alto Risco (LAR) 1. Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) 2. Hiplerplasia Lobular Atípica (HLA) 3. Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) 4. Atipia Epitelial Plana (AEP) 5. Papiloma 6. Cicatriz Radiada (CR)

6 Lesões de Alto Risco Lesões Precursoras

7 Lesões Precursoras Lesões de Alto Risco

8 Lesões Precursoras Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) Hiplerplasia Lobular Atípica (HLA) Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) Lesões de Alto Risco Papiloma Cicatriz Radiada (CR) Atipia Epitelial Plana (AEP)?

9 c o n c e i t o s C o m o d e f i n i r u m a L e s ã o P r e c u r s o r a? 1 2 Lesão neoplásica com potencial para progredir para carcinoma invasivo Estudos Moleculares: Similaridades nas alterações genéticas entre Carcinoma Invasivo e Lesão Precursora

10 c o n c e i t o s U p g r a d e o u S u b e s t i m a ç ã o

11 c o n c e i t o s O q u e é U p g r a d e o u S u b e s t i m a ç ã o? Biópsia Hiperplasia Ductal Atípica Cirurgia Cdis ou Cdi

12 Conceitos Células monomórficas Núcleos redondos Formam pontes ou arcadas rígidas no interior do ducto HDA Hiperplasia Ductal Atípica

13 Critérios Aspecto semelhante a Cdis de baixo grau Diferença: extensão < 2mm No caso de dúvida na Biópsia percutânea, recomenda-se classificar como HDA ao invés de CDIS HDA Hiperplasia Ductal Atípica

14 Upgrade Taxas de Upgrade 9 a 58% Mesmo se remoção completa do foco na Mamotomia 17% HDA Hiperplasia Ductal Atípica Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:

15 > 2mm CDIS 2mm HDA Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

16 Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

17 c o n d u t a s Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:

18 c o n d u t a s As condutas nos slides seguintes, não devem ser interpretadas como normativas absolutas e sim como alternativas ou tendências em situações específicas à medida que o conhecimento vai sendo acumulado.

19 HDA c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Nódulo ausente Remoção > 90% das micros < 2 Unid. Ductolobular Terminal Ausência de Necrose Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) ADH unifocal (< 2mm) Remoção completa do foco na Mmt Discordante Nódulo Multifocal Presença de necrose Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:

20 Biópsia: Hiperplasia Ductal Atípica (ADH) Cirurgia: CDIS

21 HLA Hiperplasia Lobular Atípica Neoplasia Lobular Clis Carcinoma Lobular In Situ

22 Diferença HLA Hiperplasia Lobular Atípica Clis Carcinoma Lobular In Situ

23 ALH Unidades Lobulares Acometidas Distenção e Distorção LCIS < 50% ALH 50% LCIS

24 ALH LCIS < 50% UDLT > 50% UDLT Lúmen presente Lúmen ausente Cortesia Dra. Monica Stiepich - Departamento de Patologia Fleury

25 Conceitos Células monomórficas Núcleos pequenos Baixa coesão Distendem < 50% da U. Ducto-lobular terminal HLA Hiperplasia Lobular Atípica

26 Conceitos Achado incidental < 1% das Biópsias percutâneas HLA Hiperplasia Lobular Atípica

27 Imagem Não há achado de imagem específico Raramente associadas a calcificações ou nódulos HLA Hiperplasia Lobular Atípica

28 História Termo descrito em 1941 Foote. Am J Pathol 1941;17(4): Estudo com 14 Clis em 300 espécies de mastectomias Foote. Am J Pathol 1941;17(4): Conclusão: Clis = lesão precursora Conduta = Mastectomia Foote. Am J Pathol 1941;17(4): Clis Carcinoma Lobular In Situ

29 Imagem Maioria - achado incidental nas biópsias Associado a calcificações em 21 a 67% dos casos Pode realçar na RM Clis Carcinoma Lobular In Situ Degnim. Surg Clin North Am Apr;93(2):329-40

30 Upgrade? Upgrade Histórico 0 a 50% Clis Hussain. Eur J Surg Oncol 2011;37(4): Carcinoma Lobular In Situ

31 Upgrade ALH / LCIS 14% 3/21 16% 1/6 20% 7/35 25% 5/20 Arpino 2004 Zuiani 2005 Margenthaler 2006 Mahoney % 13/35 Londero % 9/18 Elsheikh 2005 Estudos Retrospectivos "N" pequeno

32 Quais os problemas destes estudos?

33 Estudos com viés de seleção qual o critério para se operar? Correlação Radio - Patológica como foram feitas?

34 Upgrade Estudo com correlação Rad-Pat 2,4% (8/335) Sen. AJR 2016; 207:W1 W14 HLA Hiperplasia Lobular Atípica

35 Upgrade Estudos com correlação Rad-Pat 0 a 3% Rendi. Ann Surg Oncol 2012;19(3): Murray.Cancer Mar 1;119(5): Atkins. Radiology Nov;269(2): ,4% (9/107) Sen. AJR 2016; 207:W1 W14 Clis Carcinoma Lobular In Situ

36 H L A C l i s c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa do alvo Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159: Clis clássico -> Quimioprevenção NCCN 2017 Extenso, necrose ou discordante Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) Lesões de risco concomitantes (ex: ADH) WHO Exérese para todos os casos de Clis Sen. AJR 2016; 207:W1 W14

37 Calcificações Amorfas Agrupadas B4b Mamotomia 11G: -Hiperplasia Ductal Usual -Metaplasia Apócrina Papilífera -Alteração cística associada a calcificações -Hiperplasia lobular atípica (foco inferior a 1mm) Seguimento pode ser uma alternativa

38 Core Biópsia 14G Carcinoma Lobular In Situ Extenso Cirurgia Carcinoma Lobular In Situ Extenso

39 Nódulo Indistinto, novo

40 Mamotomia por Estereotaxia

41 Nódulo Indistinto, novo Anatomo Patológico - Fibroadenoma - Hiperlasia Lobular Atípica Concordante?

42 Correlação Rad-Pat

43 Foco de HLA <1mm dentro de um Fibroadenoma O nódulo é devido ao FA, e a HLA, um achado incidental Resultado Concordante

44 CLIS Pleomórfico Pleomorfismo Nuclear Comedonecrose Calcificações Clis Carcinoma Lobular In Situ

45 CLIS Pleomórfico Perfil molecular semelhante: CDIS de alto grau CLI Pleomórfico Upgrade 25 60% Estudos com N baixo ( 5-17 casos) Clis Carcinoma Lobular In Situ

46 CLIS Pleomórfico Cirurgia - tratamento padrão Margens negativas Radioterapia controversa Clis Carcinoma Lobular In Situ

47 Foco de Calcificações Pleomórficas de 2 mm AP = CLIS Pleomórfico Extenso

48 7,5 cm Clipe Local da Biópsia Clipe Local da Biópsia

49 1. Foco de microcalcificações de 2mm CLIS Pleomórfico Extenso 2. Realce Adicional na RM De 7,5 cm Optado por: Exérese Cirúrgica de ambos os achados

50 Localização do Clipe de Mamotomia com ROLL

51 O realce adicional na RM foi teve correspondência no Usg 2 look Realizado o Agulhamento com Fio metálico

52 Clipe Local da Biópsia 7,5 cm AP Cirurgia: CLIS Pleomórfico Extenso com Focos de Microinvasão

53 Substituição do epitélio por 1 ou mais camadas de células colunares Atipia citológica de baixo grau AEP Novo termo Who 2003 Atipia Epitelial Plana

54 Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

55 Risco para CA < que HDA e ALH Coorte Clínica Mayo AEP não aumentou risco para CA Said. Mod. Pathol. 27, 79A (2014) AEP Atipia Epitelial Plana

56 Séries históricas Upgrade 3 a 13% na literatura Viés? Cancer May 15; 121(10): AEP Atipia Epitelial Plana

57 Estudos Recentes Upgrade de 0 a 3,2% se considerados apenas casos de AEP puro Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, (2015) Seguir ao invés de se operar para casos selecionados Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, (2015) AEP Atipia Epitelial Plana

58 A E P c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa das calcificações na Mmt Discordante Associado a HDA Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:

59 Microcalcificações Amorfas Foco de 2,5 cm

60 Mamotomia por estereotaxia agulha 9G

61 AP = Atipia Epitelial Plana Devido a extensão, o foco de calcificações não foi totalmente retirado na mamotomia

62 Optado pela ampliação cirúrgica AP = Atipia Epitelial Plana de 3,5 cm

63 Mmt prévia há 4 anos AP = AEP Novas calcificações junto à área biopsiada Nova Mmt AP = AEP Cortesia Dra. Marília Chaves - Grupo Fleury SP AEP "Recidivante" Conduta?

64 Conceitos Lesões Papilíferas Papiloma Solitário Papiloma Múltiplos Papiloma com atipia Carcinoma Papilífero Papiloma

65 Conceitos Lesões Papilíferas Papiloma Solitário Papiloma Múltiplos Papiloma com atipia Carcinoma Papilífero Cirurgia Papiloma

66 Conceitos Estruturas papilares intraductais compostas por proliferação epitelial sustentado por um feixe fibrovascular Papiloma

67 Cortesia Dr. Felipe Geyer - Departamento de Patologia Icesp

68 Cortesia Dr. Felipe Geyer - Departamento de Patologia Icesp

69 Conceitos Upgrade 15,7% antes de ,5% após 2007 Wen. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20; Explicações Maior uso da biópsia a vácuo Melhorias na Imuno-histoquímica Wen. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20; Papiloma

70 O que dizem os estudos mais recentes? Papiloma

71 Upgrade nos Papilomas Removidos pela Mamotomia 3,5% 4/114 0% 0/49 0% 0/54 0% 0/35 Yamaguchi 2015 Histopathology 2015, 66, Chang Ann.Surg. Oncol. 2011; 18; Kim 2011 Clin. Radiol. 2011; 66; Kim 2008 Eur. Radiol. 2008; 18;

72 Falso Negativo Core BX vs Mamotomia com Remoção Mamotomia Core Bx 0% 7,6% Kim 2011 Clin. Radiol. 2011; 66;

73 Falso Negativo Papilomas 1,5 cm Removidos na Mamotomia 0% 0/86 Mosier. Breast J. 19:

74 Estudos Recentes Taxas de Upgrade e Falso Negativo próximas de 0% se: 15mm Mamotomia Remoção Imagenológica da Lesão Papiloma

75 P a p i l o m a c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa da lesão na Mmt Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159: Lesão < 15mm + recomoção completa na Mmt Mosier. Clinical Imaging 39 (2015) Atipia associada Palpável Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159: American Society of Breast Surgeons 2016 (consensus):

76 Nódulo intraductal 0,6 cm Mamotomia 12G Papiloma sem atipias Resultado concordante

77 Nódulo intraductal 2,9 cm Core Bx 14G Papiloma intraductal sem atipias Possibilidade de subamostragem Cirurgia = Papiloma com atipias e carcinoma in situ

78 Conceito Elementos epiteliais irradiando para um centro fibroelastótico Aparência estrelada que pode simular carcinomas CR < 1cm Cicatriz Radiada > 1cm Lesão Esclerosante Complexa Page DL, Anderson TJ. Radial scars and complex sclerosing lesions. In: Page DL, Anderson TJ, eds. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: Cicatriz Radiada

79 Upgrade Upgrade histórico até 40% Estudos recentes Upgrade 2% para CR < 5mm Calhoun. Histopathology 2016, 68, CR Cicatriz Radiada

80 Upgrade Maior taxa de Upgrade se: Core Bx 14G < 12 fragmentos Menor taxa de Upgrade se: Bx a Vácuo 11G ou mais CR Cicatriz Radiada

81 Taxa de Upgrade da CR 1% 1/102 2% 1/48 0% 0/77 Miller. Breast Cancer Res. Treat. 2014; 145; Conlon. Am. J. Surg.Pathol. 2015; 39; Matrai. Arch. Pathol. Lab. Med. 2015; 139;

82 Cicatriz Radiada c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa da lesão na Mmt Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159: Lesão < 5-10 mm no AP Discordante Atipia associada Não remoção completa da lesão Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159: Calhoun.Histopathology 2016, 68,

83 RM Nódulo 0,6 cm

84 Usg 2Look Nódulo irregular 0,6 cm

85 RM Pré Bx RM Pós Bx Core 16G + Clipe Core Bx Cicatriz Radiada Cirurgia Cicatriz Radiada

86 Pediconi. Radiology Dec;257(3): Linda. AJR Am J Roentgenol Feb;198(2): Londero. AJR Am J Roentgenol Aug;199(2):W Hammersley. Clin Imaging Mar 13;49: R e s s o n â n c i a M a g n é t i c a e L A R VPN = 95-98% (250/258) para malignidade

87 Histopathology 2010, 57,

88 Lesões Receptor de Estrógeno Positivo AEP HDA CDIS Baixo Grau Epitélio Normal ALH Clis CDI Baixo grau CDI Tubular CLI Clássico Clis Pleo mórfico CLI Pleomór fico Histopathology 2010, 57,

89 Lesões Receptor de Estrógeno Negativo CDIS Alto Grau Her2 + CDI Alto grau Her2 + Epitélio Normal CDIS Alto Grau Basal Like CDI Alto grau Triplo - Basal Like Histopathology 2010, 57,

90 Cirurgia não é mais uma regra para todos os casos Lesão de Alto Risco Pontos Chaves Amostrar mais na biópsia faz diferença Mamotomia >> Core Correlação Rad-Pat é de suma importância Radiologista deve coordenar Correlação Rad-Pat Conduta Individualizada

91 Obrigado! carlos shimizu