Situações especiais Radioterapia de SNC no Câncer de Pulmão: Update 2014 Robson Ferrigno
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Metástases Cerebrais Câncer mais freqüente do SNC 1/3 autópsias de tumores sólidos 25% diagnosticadas em vida 2/3 com sintomas graves 1 a causa de morte se não tratada > 100.000 000 casos/ano ano nos EUA Problema de Saúde Pública
Metástases t cerebrais Sítios primários mais freqüentes: Pulmão (50%) Mama Melanoma Cólon Rins Desconhecido (10% - 15%)
Tratamento Radioterapia de todo o cérebro Cirurgia Radiocirurgia rgia Quimioterapia Combinação Suporte
O que determina a decisão terapêutica?
Número de lesões Fatores Estado geral do paciente Controle do tumor primário Idade do paciente Presença de metástases extra-cranianas Tipo histológico do tumor primário
Graded Prognostic Assessment GPA 3940 pacientes
GPA
GPA - NSCLC
Candidatos à cirurgia Lesão única Bom estado geral Doença extracraniana sob controle RPA classes I e II
Vantagens da cirurgia Material para diagnóstico histológico Melhora clínica imediata Socorre urgências neurológicas Trata lesões c/ > 4 cm de diâmetro
Neurocirurgia Carcinoma Epidermóide Grau II de Pulmão
Candidatos à RT de todo cérebro Lesões múltiplas (> 3) Qualquer RPA Qualquer GPA Considerar tratamento sistêmico Efeito paliativo
Candidatos à RTC
Radiocirurgia Lesões intracraniana com < 4 cm Dose única e elevada Localização estereotáxica Alta Precisão
Vantagens da Radiocirurgia Procedimento não invasivo Trata múltiplas lesões Qualquer localização Menor custo Possibilidade de Repetição Controla 76% a 95% das lesões
Bons candidatos à Radiocirurgia 1 3l lesões Lesão até 3cm Bom performance clínico Tumor primário controlado Ausência de metástase extracraniana RPA 1 e 2
Bons candidatos à Radiocirurgia
Radiocirurgia Controle Local da Metástase Cerebral Pré-RC 5 meses após 29 meses após
Maus candidatos à radiocirurgia Performance clínico muito ruim Seqüelas neurológicas irreversíveis Doença sistêmica extensa Grande número de lesões (> 3) Limitações técnicas / operacionais
Radiocirurgia no tratamento das Metástases Cerebrais A radiocirurgia aumenta o tempo de sobrevida? A radiocirurgia melhora a qualidade de vida? Os pacientes vivem o tempo suficiente para aproveitar estes benefícios?
Estudo aleatorizado entre 01/96 e 06/01 331 pacientes de 34 instituições RTC + RC: 164 RCT: 167 Doses de radiação RCT: 15 x 250 cgy = 3750 cgy RC: Diâmetro Tumor Dose < 2 cm 24 Gy 2,1 3,0 cm 18 Gy 31 3,1 40 4,0 cm 15 Gy Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
Resultados RTOG 9508 - Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
Resultados RTOG 9508 - Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
Resultados RTOG 9508 - Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
Resultados RTOG 9508 - Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
Resultados RTOG 9508 - Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
Conclusões RTOG 9508 A sobrevida global melhorou nos pacientes com: Lesão metastática única Histologia i favorável RPA Grupo I Andrews DW et al. Lancet 363:1665-72, 2004
RTOG 9508 Reanálise com base no GPA Ausência de diferença de sobrevida ajustada pelo GPA Pacientes com GPA 3,5 4,0 tiveram melhor sobrevida com WBRT+SRS Mediana: 21 meses Vs 10,3 meses SG 2 anos: 43% Vs 21% A maioria dos pacientes com GPA 3,5 4,0 tinham lesão única 1 lesão: sobrevida mediana=21 meses 2-3 lesões: 14 meses Sperduto PW et al. ASTRO 2013
Há melhora com associação com agentes radiossensibilizadores?
RTOG 0320 Sperduto PW et al. Red J April 2013
RTOG 0320 R A N D O M I Z A D O 126 O NSCLC 1 3 lesões WBRT + SRS WBRT + SRS + TMZ WBRT + SRS + ETN Sperduto PW et al. Red J April 2013
RTOG 0320 Sperduto PW et al. Red J April 2013
Radiocirurgia exclusiva Podemos adiar o emprego de radioterapia de todo cérebro usando apenas radiocirurgia?
Estudo fase III
RC RC Vs Vs RC+RTC JROSG 99-1 N=132 1 4 lesões > 3cm R A N D O M I Z A Sobrevida em 1 ano RC: 67 28,4% D RC + RTC: 65 O 38,5% P=0,42
RC RC Vs Vs RC+RTC JROSG 99-1 N=132 1 4 lesões > 3cm R A N D O M I Z A Sobrevida mediana RC: 67 8 meses D RC + RTC: 65 O 7,5 meses P=0,42
RC RC Vs Vs RC+RTC JROSG 99-1 N=132 1 4 lesões > 3cm R A N D O M I Z A Recaída cerebral em 12 meses RC: 67 76,4% D RC + RTC: 65 O 46,8% P<0,001
SRS WBRT +SRS
Controle local
Estudo prospectivo observacional 1194 pacientes com 1 10 lesões metastáticas até 3 cm de diâmetro K 70 23 Instituições japonesas Sobrevida mediana: 1 lesão: 13,9 meses 2 4 lesões: 10,8 meses 5 10 lesões: 10,8 meses p=0,78 (não inferioridade) Sem diferenças em efeitos adversos Yamamoto M et al. Lancet Oncol April 2014
Recentes avanços da radioterapia Radioterapia com arco volumétrico Proteção de hipocampo Uso de cloridrato de memantina (NMDA) Radioterapia estereotática fracionada (5 x 5 Gy) da evidência) cavidade cirúrgica (Nível III de
Sistema Nervoso Central 5 x 400cGy Boost concomitante: t 5 x 500cGy
RTOG 0933 Estudo fase II para proteção de hipocampo 100 pacientes Avaliação de declínio cognitivo em 4 meses (histórico: 30%) Primário de pulmão: 56% Idade mediana = 61 anos Gondi V et al ASTRO 2013 Plenária
RTOG 0933 Declínio cognitivo de 7% em 4 meses (30% histórico) Sobrevida mediana: 6,8 meses Progressão em hipocampo: p 4,5% (8,6% pela literatura) Gondi V et al ASTRO 2013 Plenária
RTOG 0614 N=508 RPA 1 e 2 2008 2010 Duplo cego R A N D O M I Z A D O WBRT + Placebo WBRT + Memantina WBRT: 15 x 2,5 Gy (3,75 Gy) Memantina: 20 mg/dia por 24 sem
RTOG 0614 Toxicidades graus 3 e 4 similares Apenas 32% completou o tratamento com a droga Seguimento mediano: 12,4 meses Probabilidade de disfunção cognitiva em 6 meses Memanina: 53,8% Vs Placebo: 64,9% Sem diferença de sobrevida (OS e PFS) Atraso para declínio cognitivo Menor declínio em testes verbais Menor perda de memória Brown PD et al Neuro Oncol Oct 2013
RTOG 0614 Brown PD et al Neuro Oncol Oct 2013
RTOG 0614 Brown PD et al Neuro Oncol Oct 2013
Conclusões Acirurgia deve ser considerada em lesão única, volumosa e quando há necessidade de alívio rápido dos sintomas A radioterapia de todo cérebro é considerada tratamento standard na maioria das vezes A radiocirurgia é um tratamento seguro e efetivo para controle local, trata mais de uma lesão em uma única sessão, pode ser repetida e deve ser utilizada em até três lesões O emprego da radiocirurgia pode postergar o emprego da radioterapia de todo o crânio e, dependendo da histologia, tende-se a realizá-la em mais de três lesões Há uma tendência atual, embora com nível de evidência III, de realização de radioterapia apenas da cavidade cirúrgica em lesão única Proteção de hipocampo e uso da memantina são estratégias para Proteção de hipocampo e uso da memantina são estratégias para diminuir o déficit cognitivo da radioterapia de todo crânio
OBRIGADO