SAÚDE DA MULHER Profª Daniele Rezende Silva Faculdade Pitágoras Betim PRÉ-NATAL

SAÚDE DA MULHER Profª Daniele Rezende Silva Faculdade Pitágoras Betim PRÉ-NATAL

INTRODUÇÃO Reconhece-se que a assistência pré-natal desempenha papel importante nos resultados perinatais: quanto melhor sua qualidade,mais favoráveis esses resultados, mais baixas as taxas de mortalidade materna e perinatal.

O sucesso do acompanhamento pré-natal depende de alguns fatores: Do interesse e participação da gestante e de seus familiares. Da atuação do pré-natalista. É fator decisivo para a qualidade do acompanhamento da gestante.

ACOLHIMENTO Cabe à equipe de saúde,ao entrar em contato com uma gestante,buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família. O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com a criança.

Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos,que permita à mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma,levando a um nascimento tranqüilo e saudável.

OBJETIVOS O principal objetivo da assistência pré-natal é acolher a mulher desde o início de sua gravidez período de mudanças físicas e emocionais que cada gestante vivencia de forma distinta. Além deste, devemos considerar os demais seguintes: diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas,

Diagnosticar ou confirmar enfermidades maternas preexistentes, tratando-as de modo a reduzir seu impacto na evolução da gravidez, Acompanhar a evolução da gravidez,observando as condições da gestante e o desenvolvimento e as condições do feto,

Diagnosticar e tratar as intercorrências gestacionais, Esclarecer as dúvidas e temores da gestante, Preparar a gestante para o parto e para o aleitamento.

EDUCAÇÃO E SAÚDE Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as discussões em grupo, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre os componentes do grupo.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Diagnóstico da Gravidez Para a maioria das mulheres, o diagnóstico da gravidez é feito por causa da manifestação de certos sinais e sintomas.

Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se o início do acompanhamento da gestante registrando-se os seguintes aspectos: nome, idade e endereço da gestante, data da última menstruação,

idade gestacional, trimestre da gravidez no momento em que iniciou o pré-natal: abaixo de 13 semanas 1º trimestre entre 14 e 27 semanas 2º trimestre acima de 28 semanas 3º trimestre avaliação nutricional

Consulta Inicial A assistência pré-natal dever ser iniciada o mais precocemente possível, já que visa diagnosticar, tratar e prevenir intercorrências que possam comprometer o binômio mãe-filho. A periodicidade e o número de consultas vai depender da evolução da gravidez, da capacidade da gestante em identificar alterações na sua evolução e se a gravidez é de risco habitual ou de alto risco.

De maneira geral, o intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Após a 36º semana, a gestante deverá ser acompanhada a cada 15 dias, visando a avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da altura uterina, dos movimentos fetais e dos batimentos cardiofetais.

Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável (41 semanas) a gestante deverá ter consulta médica assegurada.

De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem Decreto n.º94.406/87 -, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro.

Já na primeira consulta, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento pré-natal seqüências de consultas e reuniões educativas. Deverão se fornecidos: o cartão da gestante, o calendário de vacinas, a solicitação dos exames de rotina, as orientações sobre a importância na participação nas atividades educativas.

Anamnese Deve ser minuciosa, procurando-se informações na identificação, na história familiar, na história pregressa, nos antecedentes ginecológicos e obstétricos, bem como na gestação atual, que possam interferir na evolução da gravidez.

Antecedentes Familiares Investigar doenças familiares, de caráter hereditário, capazes de interferir na evolução da gravidez como: diabetes, hipertensão arterial, doenças auto-imunes, cardiopatias, história de anomalia fetal, eclâmpsia, gemelaridade, como também doenças infecciosas (tuberculose, hepatites B e C, HIV e sífilis).

Antecedentes Pessoais Os fatos da história pregressa são relevantes. As doenças comuns da infância, vacinações, alergias, cirurgias anteriores, uso de medicamentos, transfusões de sangue, doenças infecciosas, doenças sistêmicas, infecção urinária, hábitos de vida (etilismo, tabagismo, uso de drogas), patologias psiquiátricas.

Antecedentes Ginecológicos É importante avaliar a história sexual, número de parceiros, e DST tipo, tratamento, cura e tratamento do parceiro. Algumas cirurgias ginecológicas são indicações absolutas para cesariana miomectomia, correção de fístula vesicovaginal ou retovaginal.

Antecedentes Obstétricos O conhecimento completo da história obstétrica é importante. Sabe-se que determinadas complicações têm caráter recorrente, como diabetes mellitus gestacional, parto pré-termo, crescimento intra-uterino restrito, baixo peso ao nascer, pré-eclampsia, óbito fetal e neonatal e anomalias congênitas. Conhecê-las ajuda preveni-las.

Esses dados também devem ser descritos: número de gestação, evolução, presença de intercorrências, tipo de parto, condições do Rn, seu peso e evolução neonatal. Os abortos devem ser classificados como espontâneo ou voluntário, precoce ou tardio, seguidos ou não de curetagem e complicações.

PRÉ-NATAL A evolução do puerpério também faz parte da história obstétrica ( lóquios, infecções, depressão) e as dificuldades da amamentação ( fissuras mamárias, mastites). Para a história obstétrica utiliza-se a seguinte terminologia: Nuligesta mulher que nunca engravidou. Primigesta mulher que está com sua primeira gravidez em evolução.

Secundigesta mulher na segunda gestação. Multigesta mulher que já teve mais de duas gravidezes. Nulípara mulher que nunca concluiu gravidez além da fase de abortamento.

Primípara mulher que atingiu uma gestação além da fase de abortamento, ou seja, idade gestacional maior que 20 semanas, e alcançou a viabilidade fetal. Multípara mulher que concluiu duas ou mais gestações após a viabilidade fetal. Grande multípara mulher que concluiu mais de cinco gestações após a viabilidade fetal.

Parturiente grávida em trabalho de parto. Puérpera mulher que acabou de dar à luz. Paridade número de gestações nas quais o feto ou os fetos tenham atingido a viabilidade. Viabilidade capacidade de viver fora do útero, aproximadamente 24 semanas, peso acima de 500g.

Termo usado para descrever bebê que nasce entre 37 e 41 semanas de gestação. Prematuro usado para descrever bebê que nasce após 20 semanas de gestação e antes de completar 37 semanas. Nascimento pós-data nascimento após 41 semanas.

Gestação Atual É necessário saber data da última menstruação, para calcular IG e DPP. Avaliar as queixas, correlacioná-las com as alterações fisiológicas e explicar as mudanças. Entender este processo ajuda a minimizar e aceitar os sintomas. Discutir os hábitos alimentares.

Gestação Atual: - DUM - DPP PRÉ-NATAL - Data da percepção dos primeiros movimentos fetais - Sinais e sintomas na gestação em curso - Medicamentos usados na gestação - A gestação foi ou não desejada - Hábitos: fumo, álcool, uso de drogas - Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a ( estresse agentes químicos e físicos,

EXAME FÍSICO PRÉ-NATAL O exame físico da primeira consulta, além de confirmar a normalidade, identifica doenças maternas que possam comprometer o binômio mãe-feto.

Exame Físico Geral Inclui ausculta cardíaca, respiratória,pulso, peso, alterações grosseira da coluna vertebral, estado nutricional e de hidratação, estado psíquico. Pesquisar presença de varizes e edema. Verificar PA que é de suma importância, pois é a partir desse dado que se faz o diagnóstico das alterações hipertensivas da gravidez.

Exame do abdome Inspeção Verificar se a forma e regularidade uterina e se o aumento abdominal está compatível com a idade gestacional. Algumas intercorrências aceleram o crescimento uterino outras retardam-no. A partir do terceiro mês que esta técnica torna-se mais valorizada.

Palpação Esta técnica confirma os dados da inspeção, acrescidos do desenvolvimento uterino, sua consistência, forma, volume, posição e diagnóstico da posição e apresentação fetal. A partir de 24 semanas utilizam-se manobras de Leopold para diagnosticar a situação, posição e apresentação fetais.

Mensuração da Altura Uterina É um método útil, fácil, acessível a todos e quando executada com rigor pelo mesmo examinador, retrata bem o desenvolvimento fetal.

Exame Ginecológico É obrigatório na primeira consulta, independente da IG. Exame da Mamas É semelhante ao da não-grávida, incluindo inspeção estática,dinâmica, e palpação. Avaliam-se os mamilos, o tipo, o tamanho e a necessidade de cuidados.

Exame Pélvico Em nada difere da não-grávida. Visa identificar lesões, cicatrizes, tumorações, e anormalidades vaginal que possam impedir o parto por via vaginal.

Toque vaginal Permite observar mudanças precoces no colo do útero. Deve-se observar as característica do colo do útero e suas mudanças com a evolução da gravidez apagamento, consistência e dilatação.

Ações Complementares - Referência para atendimento odontológico, - Referência para vacinação antitetânica, - Referência para serviços especializados, quando indicado, - Agendamento de consultas subseqüentes.

Roteiro para consultas subseqüentes - Revisão da ficha perinatal e anamnese atual, - Cálculo e anotação da IG, - Controle do calendário de vacinação, - Exame físico geral e gineco-obstétrico: Determinação do peso, Calcular o ganho de peso e observar a curva para avaliação do estado nutricional, Medida da PA,

Inspeção da pele e das mucosas, Inspeção das mamas, Palpação obstétrica e medida da altura uterina para avaliar crescimento fetal, Ausculta dos batimentos cardiofetais, Pesquisa de edemas, Toque vaginal, exame especular, se necessário,

- Interpretação dos exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário, - Realização de ações e práticas educativas.

PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS Métodos para cálculo da IG - Quando a DUM é conhecida: Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Gestograma.

- Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente.

- Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Proceder ao exame físico: Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente, pela medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais.

Pode-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: Até 6 semanas não ocorre alteração do tamanho uterino, Na 8º semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal, Na 10º semana o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual,

Na 12º semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, Na 16º semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, Na 20º semana está na altura da cicatriz umbilical, A partir da 20 semana existe uma relação aproximada entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina.porém este parâmetro torna-se menos fiel, à medida que se aproxima o termo.

Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente possível o exame de ultra-sonografia obstétrica.

ESTIMATIVA DA DATA PROVÁVEL DO PARTO ( DPP ) A DPP pode ser calculada pela contagem de 280 dias ou 40 semanas após o último dia da última menstruação (DUM).

Na prática utiliza-se a regra de Näegele somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação ( ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro à março). Nos casos em que o o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.

Exemplos: DUM 10/12/2010 = DPP 17/09/2011 DUM 26/12/2010 = DPP 02/10/2011 DUM 02/01/2011 = DPP 09/10/2011 DUM 27/01/2011 = DPP 03/11/2011

MEDIDA DO PESO Objetivo: avaliar o aumento do peso durante a gestação para: Identificar as gestantes com déficit nutricional, sobrepeso ou obesidade no início da gestação; Permitir a partir da identificação oportuna das gestantes de risco, orientação para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condições para o parto e o peso do recém-nascido.

Muitas gestantes não conhecem seu peso habitual antes da gestação. Nesses casos, pode-se fazer o controle do aumento de peso registrando os aumentos semanais, aceitando como normal um aumento médio de 400 g por semana no segundo trimestre e de 300 g no terceiro trimestre.

Avaliação do aumento ponderal materno Essa avaliação permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal.

Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o gráfico de IMC por idade gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do EN: baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).

O aumento excessivo de peso materno predispõe à macrossomia fetal e o aumento insuficiente será associado ao crescimento intra-uterino restrito. Observações Considera-se como um ganho súbito de peso um aumento superior a 500 g em uma semana essa ocorrência deve ser considerada como um sinal precoce de edema patológico.

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. É considerado hipertensão sistêmica na gestação: Aumento de 30 mmhg ou mais na pressão sistólica e/ou de 15 mmhg ou mais na pressão diastólica, em relação aos níveis tensionais previamente conhecidos.

A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmhg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmhg de pressão diastólica. Os níveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, com a gestante em repouso, resguardando um intervalo de quatro horas. As clientes com hipertensão arterial antes da gestação deverão ser consideradas de risco e encaminhadas ao prénatal de alto risco.

VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrência de edema patológico. Detecção do edema Nos membros inferiores: Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias, Pressionar a pele na altura do tornozelo e na perna- nível do terço médio na face anterior.

Na região sacra: PRÉ-NATAL Posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada, Pressionar a pele da região sacra por alguns segundos, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura no local pressionado.

Achados: (+) localizado apenas no tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito de peso; (++) edema limitado aos membros inferiores, com hipertensão ou aumento de peso; (+++) edema face, tronco e membros ou que já se manifesta ao acordar, acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso; (++++) anasarca.

MEDIDA DA ALTURA UTERINA e ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO FETAL Objetivos: Identificar o crescimento do feto e detectar seus desvios, Diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar para as condutas adequadas a cada caso.

Quando os dados da amenorréia são confiáveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligoâmnio, a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intra-uterino retardado com uma sensibilidade de 56%. A sensibilidade para o diagnóstico de macrossomia fetal é de 92%, se excluído gemelaridade, polidrâmnios e miomatose uterina.

A medida é feita em centímetros com uma fita métrica flexível e não extensível, do púbis ao fundo uterino, determinado por palpação com a grávida em decúbito dorsal. Técnica da medida Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto, Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino,

Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, passando a mesma entre os dedos indicador e médio. Proceder a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. Anotar a medida em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto da curva da altura uterina.

AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, ritmo, freqüência e a normalidade dos batimentos cardiofetais BCF. É considerada normal a freqüência cardíaca fetal de 120 a 160 bpm.

Ausculta dos BCF com estetoscópio de Pinard Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto, Identificar o dorso fetal. segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal,

Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do Pinard, Fazer com a cabeça, uma leve pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão que segura o tubo, Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na região do dorso fetal,

Controlar o pulso da gestante para certificar-se que os batimentos ouvidos são os fetais, já que as FC são diferentes, Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua freqüência e ritmo, Registrar os BCF na ficha e no cartão da gestante.

Após uma contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, um aumento transitório da freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Uma desaceleração ou não-alteração da freqüência cardíaca fetal, concomitante a esses eventos, é sinal de alerta.

MANOBRAS DE LEOPOLD Identificação da situação e apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica ou manobras de Leopold, procurando identificar os pólos cefálico e pélvico e o dorso fetal.

Primeira: visa determinar a altura do fundo uterino e sua relação com a idade gestacional.

Segunda: possibilita identificar a situação e a posição fetal. PRÉ-NATAL

Terceira: diagnostica a apresentação fetal e a sua altura em relação ao estreito superior à pelve materna. PRÉ-NATAL

Quarta: trata-se de manobra difícil e pouco empregada. Permite confirmar a apresentação e sua altura em relação ao estreito superior da pelve e também seu grau de flexão e deflexão. PRÉ-NATAL

O feto pode estar em situação longitudinal ou transversa.

As apresentações mais freqüentes são a cefálica e a pélvica.

EXAMES NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Os exames mais comumente solicitados na atenção ao pré-natal de baixo risco são: Hemograma O hemograma possibilita diagnosticar se a gestante está anêmica e o tipo de anemia. Considera-se anemia, em gestantes, valores de hemoglobina abaixo de 11,0g%.

Hemoglobina 11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 300 mg/dia e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância digestiva. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições. Repetir Hb/Ht aproximadamente à 30ª semana.

Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: anemia leve a moderada. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva, de 3 a 4 drágeas de sulfato ferroso/dia (900 a 1200 mg/dia), via oral, uma hora antes das principais refeições. É preciso ainda:

repetir o exame em 60 dias se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (300 mg ao dia); repetir o exame aproximadamente na 30ª semana se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré- natal de alto risco.

Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.

Tipagem Sangüínea A tipagem sangüínea é obrigatória na primeira consulta. Se o resultado for Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido, devem-se solicitar o teste de Coombs indireto. Se negativo repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24º semana; Se positivo, referir ao pré-natal de alto risco.

Profilaxia da aloimunização Rh A administração PRÉ-NATAL de 300 mg da imunoglobulina anti-d por via intramuscular em dose única, deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo não sensibilizadas, quando a classificação sanguínea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida. Esta administração deve ser realizada na 28ª semana de gestação. Considerar sua utilização mesmo após 28 semanas, até a 34ª semana, se for ultrapassada a época preconizada. Profilaxia da aloimunização Rh A administração de 300 mg da imunoglobulina anti-d por via intramuscular em dose única, deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo não sensibilizadas, quando a classificação sanguínea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida. Esta administração deve ser realizada na 28ª semana de gestação. Considerar sua utilização mesmo após 28 semanas até a 34ª semana, se for ultrapassada a época preconizada.

Após a aplicação da imunoglobulina, o Coombs indireto pode ficar positivo por até 4 semanas. Após o parto, a imunoglobulina deve ser administrada até 72 horas, sabendo-se que, quanto mais tardia for a aplicação dessa substância, menor será sua efetividade.

Urina Rotina e Urocultura O exame de urina é fundamental para o diagnóstico de infecção urinária, de doenças renais, de proteinúria e também sugere a presença de doenças sistêmicas. A urocultura é útil para a confirmação da infecção urinária, identificação do germe, orientação do tratamento pelo antibiograma

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA O achado de mais de 100.000 unidades formadas de colônia na urina por ml, confirma o diagnóstico de infecção do trato urinário. Deve ser prescrita antibioticoterapia. Coletar nova urocultura, pelo menos 1 semana após o tratamento, para controle de cura. Repetir a urocultura com antibiograma por volta da 30ª semana.

Glicemia de Jejum A dosagem da glicemia de jejum é o primeiro teste para avaliação do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para o Diabetes Mellitus Gestacional, independente da presença de fatores de risco.

São realizados os seguintes testes: Glicemia de jejum (GJ) nível de glicose sanguínea após jejum de 8 a 12 horas. Teste oral de tolerância à glicose (TOTG-75 g) a paciente recebe uma carga de 75 g de glicose anidra em 250-300 ml de água, após um período de jejum entre 8 e 14horas; a glicemia é medida antes, com 60 minutos e 120 minutos após a ingestão.

O resultado deve ser interpretado: A GJ com valor maior ou igual a 85 mg/dl, ou a presença de fator de risco para DMG, indica a realização de TOTG 75 g (2h). Assim que possível, se esse exame resultar em valores normais, ou pelo menos um alterado, indicar repetição com 28 semanas de idade gestacional. Nos casos com glicemia de jejum menor que 85 mg/dl, repetir apenas GJ na 28ªsemana.

Considera-se diabetes quando duas glicemias de jejum apresentarem valor maior ou igual a 126 mg/dl, ou dois valores estiverem alterados no TOTG 75 g (2h).

Sorologia para Sífilis A sífilis é uma doença de transmissão vertical, passível de tratamento intra-uterino e de prevenção da sífilis congênita. O VDRL deve ser rotineiramente solicitado. O Ministério da Saúde preconiza repetir o VDRL no segundo e terceiro trimestres da gestação, no momento do parto e nos casos de abortamento.

VDRL não reagente: escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infecção/reinfecção;

VDRL reagente: para todo VDRL reagente, o laboratório deve executar o teste confirmatório (FTA-Abs ou TPHA) da gestante, na mesma amostra. Se o teste confirmatório for não reagente, descartar a hipótese de sífilis e considerar a possibilidade de reação cruzada pela gravidez, ou outras doenças, como lúpus, e encaminhar a gestante para investigação clínica.

VDRL reagente (qualquer titulagem) e FTA-Abs ou TPHA positivo: investigar história e antecedentes. Se a história for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados.

Nos casos em que o VDRL apresentar títulos baixos (<1/8), a história for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorológica ou memória imunológica; mas, com VDRL apresentando elevação na titulagem, considerar a possibilidade de uma reinfecção ou falha terapêutica (o VDRL é o teste indicado para avaliação de cura).

Sorologia para Toxoplasmose A toxoplasmose é doença parasitária geralmente assintomática ou oligossintomática. A primoinfecção durante gestação pode levar à infecção congênita, retardo mental e cegueira do Rn. Por ser oligossintomática, passível de tratamento durante a gestação e existirem medidas higiênico-preventivas, preconizam-se o rastreamento da sorologia, nos casos de gestantes susceptíveis (IgG e IgM negativas).

Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído. Resultados: 1. IgG ( -) IgM ( - ) = Susceptível 2. IgG(+) IgM ( - ) = Imunidade 3. IgG(+) IgM ( + ) = Infecção ativa PNAR

Sorologia para Rubéola A síndrome da rubéola congênita é rara, provavelmente devido à vacinação. O Ministério da Saúde não incluiu a pesquisa de imunidade para rubéola como rotina de pré-natal.

Sorologia para Hepatite B As portadoras crônicas do vírus da hepatite B podem transmitir essa grave infecção ao Rn durante o parto e no pós-parto. Por se tratar de doença infecciosa passível de prevenção, as mulheres soronegativas com alto risco de exposição devem ser vacinadas durante a gravidez, para evitar a transmissão vertical inadvertida.

Sorologia para HIV A transmissão vertical do HIV já está bem estabelecida, ocorrendo durante a gestação, parto e aleitamento. Estima-se transmissão perinatal de 30% em gestantes sem tratamento, com redução para 2% com o tratamento adequado. Impõe-se portanto, rastreamento obrigatório para todas gestantes, após consentimento.

Pesquisa de Estreptococos do Grupo B Estreptococos do grupo B é importante causa de sepse neonatal e meningite do Rn. Essas infecções neonatais causam óbito em 6% dos Rn e danos neurológicos irreversíveis, incluindo retardo mental, perda auditiva e de visão.

É preconizado a cultura de material colhido por swab do intróito vaginal e retal, para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação. É estipulado também tratamento profilático intraparto para todas as gestantes com cultura positiva.

Colpocitologia Oncótica Cervical Exame preconizado para todas as mulheres, incluindo gestantes, de acordo com as normas do Ministério da Saúde. É oportunidade ímpar, do ponto de vista da saúde pública, para estender o rastreamento do câncer do colo do útero para todas as mulheres.

Ultra-sonografia Exame não invasivo que veio enriquecer a obstetrícia. Permite o calculo da IG, verifica o local de implantação do ovo, o número de embriões e avalia a morfologia fetal. Diagnostica lesões incompatíveis com a vida e outras alterações. Detecta marcadores de doença cromossômicas.

Avalia o bem-estar fetal. É o único método que possibilita o diagnóstico de oligoidrâmnio. Se disponível, deve fazer parte da rotina obstétrica, mesmo em gestações de risco habitual. A ultra-sonografia apresenta objetivos distintos de acordo com a época gestacional:

No primeiro trimestre é utilizado para confirmar a IG, para medir a translucência nucal, marcador de cromossomopatias e cardiopatias fetais, No segundo trimestre permite estudar a morfologia fetal, No terceiro trimestre, permite acompanhar o crescimento fetal e a viabilidade fetal.

DESCONFORTOS RELACIONADOS À GESTAÇÃO Pequenas alterações pode causar desconforto às mulheres grávidas. O bem-estar da gestante pode ser mantido pelo alívio dos sintomas. Algumas orientações são válidas para os casos em que os sintomas são manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo doenças clínicas mais complexas.

Náusea e Vômito Estes são provavelmente os distúrbios mais freqüentes da gestação. Os sintomas variam de náuseas leves quando a mulher levanta a cabeça de manhã até vômitos persistentes e freqüentes, que assumem proporções mais graves e são denominados vômitos perniciosos.

Em geral desaparecerão ao final do primeiro trimestre, provavelmente quando forem realizados alguns ajustamentos físicos e emocionais. Condutas de Enfermagem Evite sentir o cheiro ou comer alimentos com odor forte, Levante-se lentamente da posição deitada ou sentada, para evitar náuseas,

Se houver náuseas nas primeiras horas da manhã, comer carboidratos secos biscoito cream-crakers, torradas, antes de levantar da cama, Evitar que o estômago fique vazio ou sobrecarregado, fazendo refeições leves a cada 2 a 3 horas, Evite alimentos gordurosos, frituras, condimentados, com odor forte ou formadores de gazes, Espere 30 minutos após as refeições para beber líquidos,

Parar de fumar, PRÉ-NATAL Em casos de vômitos freqüentes e se persistirem após 16º semana, agendar consulta médica.

( Pirose ) Azia PRÉ-NATAL É causada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, sendo em geral descrita como uma sensação de ardor de início gástrico e posteriormente atingindo a garganta.

Condutas de Enfermagem Evitar alimentos fritos, condimentados, gordurosos ou que produzem gases, Evite deitar logo após uma refeição, Mantenha uma ingestão hídrica adequada, Evitar sucos cítricos, Evitar café, chá preto, mate, Mascar chicletes, Fazer refeições menores com intervalos mais curto.

Sialorréia Pode ocorrer já na segunda semana de amenorréia. Pode estar relacionado também à relutância em deglutir devido à náusea. Condutas de Enfermagem Explicar que é um sintoma comum na gestação, Orientar a gestante para deglutir a saliva e ingerir líquido em abundância, Mascar chicletes.

Fraqueza e Desmaios Condutas de Enfermagem Evitar mudanças súbitas de posição e evitar inatividade, Evitar aglomerações e ficar de pé por períodos longos, Indicar dieta fracionada. Sugerir chá ou café com açúcar como estimulante, desde que não estejam contraindicados, Orientar sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente.

Fadiga Esse desconforto aparece no início da gravidez e pode retornar no fim do terceiro trimestre. Condutas de Enfermagem Reservar mais tempo para dormir à noite, Tentar descansar em intervalos regulares durante o dia, Ingerir dieta bem equilibrada para prevenir anemia.

Dor nas Mamas PRÉ-NATAL Condutas de Enfermagem Recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação.

Gengivite PRÉ-NATAL Condutas de Enfermagem Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva, Realizar boa higiene dentária, Encaminhar para atendimento odontológico.

Queixas Urinárias PRÉ-NATAL Condutas de Enfermagem Explicar que, geralmente, o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação, Orientar para diminuir a ingestão de líquido à noite, a fim de reduzir a necessidade de urinar durante a noite, Urine a cada duas a três horas durante o dia, a fim de atenuar a urgência e diminuir o risco de retenção de urina na bexiga, que poderia causar infecção, Encaminhar para o médico caso haja queixa de disúria ou hematúria.

Congestão ou Sangramento Nasal Condutas de Enfermagem Usar umidificador, Evitar traumas, Usar soro fisiológico nas narinas.

Aumento da secreção vaginal Condutas de Enfermagem Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação, Orientar higienização diariamente, Usar roupas íntimas de algodão, Evitar uso de duchas, Não usar cremes vaginais, salvo mediante algum tratamento, Agendar consulta médica se ocorrer fluxo de cor amarelada ou esverdeada, odor fétido ou prurido.

Falta de ar e Dificuldade para Respirar Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência do aumento do útero ou ansiedade da gestante. Condutas de Enfermagem Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo, Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, Uso travesseiros para apoiar as costas quando estiver sentada, Atentar para doença cardíaca ou respiratória.

Dor Lombar Condutas de Enfermagem Pratique exercícios físicos visando recuperar o alinhamento do corpo, Correção da postura ao sentar e ao andar, Uso de sapatos de saltos baixos e confortáveis, Aplicação de calor local, Evite carregar objetos pesados.

Cefaléia PRÉ-NATAL Condutas de Enfermagem Afastar hipertensão arterial e préeclampsia, Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores, Se persistir a dor, referir à consulta médica.

Varizes e Edema de Membros Inferiores Condutas de Enfermagem Não permanecer muito tempo em pé ou sentada, Repousar várias vezes ao dia, com as pernas elevadas, sempre que possível, Evitar ligas, joelheiras, ou outras faixas restritivas em torno das pernas, Evitar cruzar as pernas, Usar meia-calça compressiva para gestantes, Praticar exercícios físicos.

Hemorróidas Condutas de Enfermagem Evitar fazer esforço para defecar, Fazer higiene perianal com água e sabão, após defecção, Não usar papel higiênico áspero (molhá-lo), Realizar banhos de assento com água morna para alívio da dor, Ingerir alimentos ricos em fibra, Manter ingesta hídrica adequada, Agendar consulta médica caso haja dor ou sangramento anal persistente.

Constipação Condutas de Enfermagem Orientar aumentar ingesta hídrica para mais de 8 copos dia de 250ml, de preferência de água, Aumentar ingestão de fibras, Comer ameixas, que são laxantes naturais, Praticar exercícios físicos regularmente, Manter um horário regular para a evacuação, Não usar laxante sem orientação médica.

Cãimbras PRÉ-NATAL Condutas de Enfermagem Massagear o músculo contraído e dolorido e aplicar calor local, Evitar excesso de exercícios.

Cloasma Gravídico Condutas de Enfermagem Explicar que é comum na gravidez, e que desaparece, em tempo variável, após o parto, Recomendar não expor o rosto diretamente ao sol, Recomendar uso de protetor solar.

Estrias Condutas de Enfermagem Explicar que são resultado da distensão dos tecidos e da ação hormonal, e que não existe métodos eficaz de prevenção, Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substância oleosa, na tentativa de preveni-las.

Desconforto abdominal Condutas de Enfermagem Explicar sobre as contrações de Braxton Hicks, Massagear suavemente o abdome com movimentos circulares lentos, Mudar de posição ou repouso para diminuir o desconforto.

Insônia Condutas de Enfermagem Orientar a gestante a deitar-se de lado esquerdo, com travesseiros apoiando as costas, abdome e entre as pernas, Tomar bebida quente sem cafeína, Massagem nas costas, Tentar reduzir o desconforto que mais incomoda.

Síndrome do Túnel do Carpo Compressão do nervo mediano resultante de mudanças em torno do tecido. Condutas de Enfermagem Não pode ser prevenida, Elevar o braço afetado, Imobilizar o braço, se necessário, Regride após a gestação.

( inflamatório Prurido (não Condutas de Enfermagem Manter as unhas curtas e limpas, Tomar banho morno, Mudar o sabonete, Observar uso de cremes, loções, óleos.

SINAIS DE ALERTA Alguns sinais e sintomas podem anunciar uma complicação da gravidez e exige assistência médica imediata. Os sinais de alerta são: Sangramento vaginal, Perda de líquido pelos genitais externos, Endurecimento abdominal acompanhado de cólicas,

Cefaléia persistente e grave, sem melhoras com analgésicos comuns, Escotomas visuais, Borramento da visão, Febre, Redução acentuada dos movimentos fetais, Edema persistente.

ORIENTAÇÕES Hábitos de vida Evitar hábitos que possam comprometer a evolução da gravidez, como restrição calórica excessiva, exercícios exaustivos, tabagismo, etilismo.

Atividade Profissional Orientar a gestante para não permanecer muito por longos períodos em pé, o que pode aumentar a pressão venosa nos membros inferiores, levando a lesões valvulares, com conseqüente formação de varizes e aumento de risco de tromboembolismo.

A gestante deve evitar também a exposição a outros fatores como o esforço físico intenso, agentes químicos tóxicos, e tentar como em todas as situações, manter o ambiente de trabalho agradável para melhor evolução psicológica e física da gestação.

Exercícios Físicos Não havendo contra-indicações obstétricas ou sistêmicas, os exercícios devem ser rotineiros, de leves a moderado. Evitar as atividades em decúbito ventral após o primeiro trimestre, não fazer exercícios até a exaustão ou com sobrecarga.

São contra-indicadas as atividades físicas: Pré-eclâmpsia, Trabalho de parto prematuro em gestação anterior, Insuficiência cervical, Sangramento vaginal, CIUR, Hipertensão arterial crônica, Doença tireoidiana descompensada, Doença cardíaca e pulmonar.

Viagens As viagens são permitidas desde que confortáveis e que não haja complicações obstétricas ou sistêmicas. Viagens longas exigem movimentação frequente dos membros inferiores para evitar edema e tromboembolismo. As viagens aéreas são permitidas até o 8º mês, mediante atestado médico.

Atividade Sexual É liberada durante toda a gestação,exceto em algumas intercorrências sangramento, risco de trabalho de parto prematuro. Como o sêmen contém prostraglandinas, a gestante perceberá algumas contrações uterinas discretas, sem conseqüência para o binômio mãe-filho.

CUIDADOS COM A MAMA E PREPARAÇÃO PARA AMAMENTAÇÃO As gestantes estão geralmente dispostas a discutir seu planos para alimentar o recém-nascido. O leite materno é o alimento de escolha porque a amamentação está associada à diminuição da incidência da morbidade e mortalidade perinatal.

No entanto, uma aversão arraigada à amamentação por parte da mãe ou do parceiro, e determinadas complicações como a tuberculose ativa, HIV, constituem contraindicações. A mulher e o seu parceiro são encorajados a decidir o método de alimentação adequado, no entanto, os benefícios da amamentação devem ser enfatizados. A partir de então, o enfermeiro apóia a decisão de amamentar ou não e providencia a assistência necessária.

A aréola e o mamilo deve ser preparados para amamentar através de exposição ao sol, antes das 10 horas e após às 16 horas. Os sabonetes, ungüentos, álcool, tinturas não devem ser aplicados, porque removem a oleosidade protetora que mantêm os mamilos flexíveis.

O uso constante de sutiãs firmes é recomendável para contornar a sensibilidade e o peso das mamas.

BIBLIOGRAFIA PRÉ-NATAL Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada manual técnico/ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília: Ministério da Saúde,2005.