Diagnóstico por Imagem do Fígado - 2012 - Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito Dr. Lucas Torres Dra. Elisa Brentas Departamento de Diagnóstico por Imagem www.unifesp.br/ddi/abdome
Métodos de Diagnóstico por Imagem RX simples Arteriografia Ultrassonografia Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Medicina Nuclear
Princípio Imagenológico RX: radiação ionizante Arteriografia: realce vascular US: TC: RM: MN: formação de ecos densidades tomográficas intensidade de sinal de RM captação de radiofármaco
APARELHO DE ULTRASSONOGRAFIA
US: capacidade de formar ecos ANECOGÊNICO HIPOECOGÊNICA ISOECOGÊNICA HIPERECOGÊNICA
Cisto simples: anecogênico Sólido ou líquido espesso: hipoecogênico Sólido ou hematoma: isoecogênico Sólido: hiperecogênico
Calcificação: Hiperecogênica com sombra acústica posterior
Exemplos de lesões sólidas Tumores benignos Hemangioma Adenoma hepático Hiperplasia nodular focal Tumores malignos Hepatocarcinoma Metástase
Massa hiperecogênica com calcificação: focos hiperecogênicos com sombra acustica posterior
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Princípio de formação da imagem: Raios-x Avalia o grau de penetração dos raio-x emitidos, que varia de acordo com densidade (número atômico do elemento), representando graficamente por uma escala em diferentes tons de cinza.
Tomografia Computadorizada Ar gordura liquido sólido calcificação osso e metal -1000-100 -10 zero +30 +150 +500 +1000 UH Densidades Tomográficas: Unidades Hounsfield (UH) Escala arbitrária
Tomografia Computadorizada Densidades Tomográficas: número atômico Hipodenso Isodenso Hiperdenso
Hipodensa Isodenso (sem contaste EV) Hipodenso (com contraste EV)
TC Axial
TC Helicoidal
TC Multislice
TOMOGRAFIA MULTISLICE
TC Multislice: Vantagens Maior rapidez Melhor definição Menos artefatos Maior extensão de estudo Mais indicações
Colono-TC
Adenoca transverso
TC de abdome Protocolo Contraste V.O.: Positivo ou negativo
Tomografia Computadorizada Protocolo Contraste V.O.: Positivo ou negativo Contraste I.V. (iodado) Fase sem contraste Fase Arterial (30 seg.) Fase Portal (60 seg.) Fase de Equilíbrio (180 seg.)
Densidade hepática (UH) Contrastação hepática 125 100 75 50 Realce max. 25 30 60 90 120 150 180 210 Tempo (seg)
5 minutos 60 segundos
Abdomem 4 fases S/ contraste 5.0ml/seg, Total 96ml 20-40 seg 40 120 seg 120-360 seg
Contra-indicações ao contraste iodado EV Absolutas Relativas Alergia grave ao Iodo: edema de glote, choque IRA (sem possibilidade de diálise) Alergia moderada ao Iodo Asma/bronquite ICC grave IRC Gestante Uso de metformina (suspender)
Ressonância Magnética Vetores dos prótons de hidrogënio orientados aleatóriamente Vetores dos prótons de hidrogënio submetidos a um campo magnético
Ressonância Magnética Intensidade de Sinal de RM: prótons de H Ausência de sinal Hipointenso Isointenso Hiperintenso
Ressonância Magnética Imagens ponderadas em T1: Líquido preto. Imagens ponderadas em T2: Líquido branco T1 T2
Diagnóstico por Imagem do Fígado: Roteiro Anatomia Lesão cística Segmentação Dimensões Contornos Textura Lesão sólida Lesão benigna Lesão maligna Indicações
VB
AD VCI E D RD
Pontos de referência anatômica
Pontos de referência anatômica VB VP VCI Ao
Pontos de referência anatômica VCI Ao
Pontos de referência anatômica FLF
Importância da segmentação hepática Identificação e acompanhamento do nódulo hepático (reprodutibilidade) Planejamento de conduta para o tumor hepático Ex.: Dependendo do número e localização das lesões pode se optar por diversos tipos de tratamento Volumetria hepática e planejamento cirúrgico Ex.: Transplante intervivos
Diagnóstico por Imagem do Fígado Segmentação: segundo Goldsmith e Woodburne (1957) LHD / LHE / Lobo Caudado LHE: Segmento Lateral / Segmento Medial LHD: Segmento Anterior / Segmento Posterior * Lobo de Riedel Segmentação segundo Couinaud e Bismuth: mais utilizada porém mais complexa, usando mesmos pontos de referência anatômica.
Teste o seu conhecimento: Em que segmento se encontra a lesão?
Diagnóstico por Imagem do Fígado Dimensões LHE: 5 6 cm (diâmetro antero-posterior) LHD: 15 16 cm (diâmetro longitudinal) Polo inferior do rim direito Lobo Caudato/LHD < 1/3 (relação transversal)
5-6 cm
Diagnóstico por Imagem do Fígado Contornos Lisos e Regulares Bosselados*/ Lobulados Nódulos / Massas Hepatopatia crônica (ex: cirrose) * Bossagem: contornos proeminentes
Textura Diagnóstico por Imagem do Fígado Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) Fígado muito + denso que o baço = acúmulo de metal Ferro (Hemocromatose); Cobre (Dça de Wilson) Fígado muito denso que o baço = acúmulo de gordura Esteatose Heterogênea
Fígado normal Fígado com esteatose
Fígado normal Aumento da densidade hepática.
TC SEM CONTRASTE ESTEATOSE HEMOCROMATOSE
Diagnóstico por Imagem do Fígado Textura Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) Heterogênea Hepatopatia crônica (ex: cirrose) Doença metastática Processo infeccioso (ex: microabscessos)
Nódulos de Regeneração Abscessos fúngicos no HIV+ Metástases de Ca coloretal
Características da Lesão Hepática Focal Cística Sólida Hipovascular Hipervascular Calcificada Gordura +
Lesão Cística US: anecogênica e com reforço acústico de parede posterior TC: hipodensa, sem realce, densidade: -10 á +30 UH RM: hipointensa em T1 e hiperintensa em T2
VB Anecogênico e com reforço de parede posterior
Hipodenso, sem realce, densidade: -10 á +30 UH
T1 T2 Gd
Cisto simples x Cisto complexo Cisto típico x Cisto atípico Classificação válida para qualquer sítio anatômico Cisto simples: Conteúdo líquido homogêneo Paredes finas e contornos regulares Sem septos, vegetações ou calcificações Cisto complexo Não preenche 1 ou + critérios de cisto simples
Cisto complexo Lesão hipoecogênica, de contornos lobulados, paredes espessas e conteúdo heterogëneo.
Cisto simples x Cisto complexo
Exemplos de lesões císticas Cistos simples: Cisto epitelial Hamartoma biliar Cistos complexos Cisto hidático Abscesso Metástase cística (ex.: ca de ovário)
Lesão Sólida US: Hipo / Iso / Hiperecogênica TC: Hipo / Iso / Hiperdensa, com realce (> 20 UH) pós contraste RM: com realce pós contraste
Hipoecogênica Isoecogênica Hiperecogênica
Hipondensa Isodensa Hiperdensa Com realce
Realce pós contraste
Lesão hipervascular x hipovascular
Lesão Calcificada US: hiperecogênica, com sombra posterior TC: hiperdensa, densidade >150 UH RM: hipointensa em T1 e T2 (sem sinal)
Sinais de malignidade Sinal do halo ou alvo ou olho de boi Compressão extrínseca sobre vasos Compressão extrínseca sobre ductos biliares Trombose venosa Retração da cápsula hepática Lesão com calcificação
Sinal do alvo ou olho de boi. Crescimento rápido da lesão Compressão ou infiltração do parênquima hepático adjacente Necrose central
Indicações de Exames Imagenológicos Dimensões hepáticas Lesão hepática focal Detecção Caracterização Doença hepática difusa Trauma Hipertensão portal Malformações congênitas
Vantagens e limites de cada método US TC RM CUSTO + +++ ++++ DISPONIBILIDADE ++++ ++ + CONTRA- INDICAÇÕES - ++ + COMPLICAÇÕES - ++ - OPERADOR DEPENDENTE??? SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE ++++ ++ +++ + +++ ++++
Algoritmo de Imagem na Doença Hepática US TC RM MN Arteriografia
A imagem abaixo representa um fígado: a)normal. b)esteatótico c)com alteração na sua forma e do seu contorno
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Qual sequência está sendo utilizada? Qual patologia está sendo evidenciada?
Quais as características da lesão hepática focal?
Esta lesão apresenta carcterísticas benignas ou malignas?