(VIGÊNCIA A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2015) ATENÇÃO

(VIGÊNCIA A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2015) ATENÇÃO RADIOGRAFIAS: OS ATOS SEGUIDOS POR I DEVEM SER ACOMPANHADOS DAS FOTOS DA RADIOGRAFIA INICIAL, SENDO IMPRESCINDÍVEL O SEU ENVIO. OS ATOS SEGUIDOS POR I/F DEVEM SER ACOMPANHADOS DAS FOTOS DAS RADIOGRAFIAS INICIAL E FINAL, SENDO IMPRESCINDÍVEL O SEU ENVIO. - EM CONFORMIDADE COM A RESOLUÇÃO CFO-102/2010, A UNIODONTO MACEIÓ SOLICITA, EXCLUSIVAMENTE, RADIOGRAFIAS UTILIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO, BUSCANDO RESGUARDAR A EXCELÊNCIA DOS TRATAMENTOS EXECUTADOS POR SEUS COOPERADOS. ATOS SEGUIDOS POR : TRM: SEGMENTO: HEMI-ARCO: RADIOGRAFIAS PRECISAM DE COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA ANTES E APÓS O TRATAMENTO, COM NITIDEZ ADEQUADA PARA A OBSERVAÇÃO. CASO NÃO SEJA POSSÍVEL COMPROVAR COM APENAS 1 FOTO INICIAL E OUTRA FINAL, FAVOR REALIZAR FOTOS EXTRAS. E X C E Ç Ã O 01 OS COOPERADOS QUE ATUEM EXCLUSIVAMENTE NA ESPECIALIDADE DE ORTODONTIA ESTÃO DISPENSADOS DO ENVIO DE FOTOGRAFIAS PARA OS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS ÀS SUAS ESPECIALIDADES. E X C E Ç Ã O 02 - OS COOPERADOS QUE ATUEM EXCLUSIVAMENTE NAS ESPECIALIDADES DE ENDODONTIA, DEVEM ENVIAR FOTOS DO RX INICIAL E FINAL, ENTRETANTO, NÃO SÃO OBRIGADOS A UTILIZAR CÂMERA INTRAORAL. E X C E Ç Ã O 03- OS COOPERADOS QUE ATUEM EXCLUSIVAMENTE EM ODONTOPEDIATRIA NÃO PRECISAM ENVIAR AS FOTOS DOS PACIENTES MENORES DE 8 ANOS. ENTENDE-SE POR TEMPO DE RECORRÊNCIA EM MESES O PERÍODO NO QUAL O COOPERADO NÃO PODERÁ COBRAR O PROCEDIMENTO NOVAMENTE, MAS DEVERÁ REALIZÁ-LO SE NECESSÁRIO. PARA COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, TRÊS DENTES REPRESENTARÃO O SEGMENTO, NÃO HAVENDO NECESSIDADE DA DEMONSTRAÇÃO DOS SEIS ELEMENTOS DO SEGMENTO NAS FOTOS. CRITÉRIO ADOTADO PARA DEFINIÇÃO DE SEGMENTO: SUPERIOR DIREITO S1 (ELEMENTO 18 AO 14), SUPERIOR CENTRAL S2 (13 AO 23), SUPERIOR ESQUERDO S3 (24 A 28); INFERIOR ESQUERDO S4 (38 AO 34); INFERIOR CENTRAL S5 (33 AO 43); INFERIOR DIREITO S6 (44 AO 48). PARA COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, TRÊS DENTES REPRESENTARÃO O HEMI-ARCO, NÃO HAVENDO NECESSIDADE DA DEMONSTRAÇÃO DOS OITO ELEMENTOS DO HEMI-ARCO NAS FOTOS. CRITÉRIO PARA DEFINIÇÃO DO HEMI-ARCO: SUP. DIR.(18 A 11); SUP. ESQ. (21 A 28); INF. ESQ. (38 A 31); INF. DIR. (41 A 48). AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 1

SUMÁRIO: Nº ESPECIALIDADE / OBSERVAÇÕES PÁGINA 01 EXAME CLÍNICO / DIAGNÓSTICO 03 OBSERVAÇÕES CLÍNICO / DIAGNÓSTICO 03 02 URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA 03 OBSERVAÇÕES URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 04 03 RADIOLOGIA 04 OBSERVAÇÕES RADIOLOGIA 05 04 PREVENÇÃO 05 OBSERVAÇÕES PREVENÇÃO 06 05 ODONTOPEDIATRIA 06 OBSERVAÇÕES ODONTOPEDIATRIA 07 06 DENTÍSTICA 07 OBSERVAÇÕES DENTÍSTICA 08 07 ENDODONTIA 08 OBSERVAÇÕES ENDODONTIA 09 08 PERIODONTIA 09 OBSERVAÇÕES PERIODONTIA 10 09 PRÓTESE DENTÁRIA 11 OBSERVAÇÕES PRÓTESE DENTÁRIA 13 10 CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL 13 OBSERVAÇÕES CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL 15 11 ORTODONTIA 16 2

1) EXAME CLÍNICO / DIAGNÓSTICO 81000030 Consulta odontológica I 80 87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes com Necessidades Especiais 1.0 80 FOTO INICIAL DO SORRISO FRONTAL DO BENEFICIÁRIO QUANDO NÃO FOR REALIZADO NENHUM PROCEDIMENTO Diagnóstico e planejamento Para pacientes especiais previamente cadastrados, independente de idade 06 81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 80 Perícia especial OBSERVAÇÕES CLINICO /DIAGNOSTICO 1.0) CRITÉRIO ADOTADO PARA A CONSULTA DE CONDICIONAMENTO: SOMENTE PARA PACIENTES COM COMPORTAMENTO NÃO COOPERATIVO / DIFÍCIL MANEJO, COM RELATO ANALÍTICO DAS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS POR ESCRITO NO CAMPO DE OBSERVAÇÕES DA GUIA TISS. 2.0) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 2) URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 81000049 Consulta odontológica de Urgência - Curativo em caso de Odontalgia 2.0 I/F Aguda / Pulpotomia / Pulpectomia / Necrose 91 81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 h 2.1 I/F 91 82000468 Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região I/F Buco-maxilo-facial 70 82000484 Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região I/F Buco-maxilo-facial 70 82001022 Incisão e Drenagem Extra-oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da I/F região Buco-maxilo-facial 70 82001030 Incisão e Drenagem Intra-oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da região Buco-maxilo-facial 82001197 Redução simples de Luxação de ArticulaçãoTêmporo Mandibular (ATM) I/F 70 82001251 Reimplante de Dente com Contenção (por elemento) I/F I/F 70 Foto do Raio X Inicial e Final 82001499 Sutura de Ferida em região Buco-maxilo-facial I/F 70 3

82001650 Tratamento de Alveolite I/F 70 85000787 Imobilização Dentária em Dentes Decíduos (com Resina Fotopolimerizável I/F 70 - p/segmento) 85100048 Colagem de Fragmentos Dentários I/F 70 Apenas para dentes anteriores 12 85200085 Restauração Temporária / Tratamento Expectante 2.2 I/F 38 85300020 Imobilização dentária em Dentes Permanentes I/F 70 85300063 Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo I/F 70 85300080 Tratamento de Pericoronarite I/F 91 85400467 Recimentação de Trabalho Protético I/F 70 Com Resina Fotopolimerizável por segmento Restauração Metálica Fundida, Coroas ou Próteses Fixas OBSERVAÇÕES URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 2.0) NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA, SERÁ COBRADO O PROCEDIMENTO REALIZADO. HAVENDO APENAS PRESCRIÇÃO, SERÁ COBRADO O VALOR DE UMA CONSULTA, CÓDIGO 81000030, OBSERVANDO O TRM DE 06 MESES POR CLIENTE / COOPERADO. 2.0.1 PARA O DEVIDO PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO, É OBRIGATÓRIA A JUSTIFICATIVA NO CAMPO 49 DA GTO (GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO) 2.1) ENTENDE-SE POR CONSULTA 24 HORAS, QUANDO REALIZADA ENTRE ÀS 20:00 E 07:00 DO DIA SEGUINTE, EM DIAS DE SEMANA E NOS FINAIS DE SEMANA E FERIADOS. 2.2) ENTENDE-SE POR TRATAMENTO EXPECTANTE A MANOBRA MAIS CONSERVADORA DO TRATAMENTO. CONSISTE NA REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO, PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINA-POLPA E SELAMENTO PROVISÓRIO DA CAVIDADE. SEU OBJETIVO PRINCIPAL É INTERROMPER A PROGRESSÃO DA CÁRIE, EVITANDO O TRATAMENTO ENDODÔNTICO CONVENCIONAL. 3) RADIOLOGIA 81000278 Fotografia 22 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 3.0 I I 400 81000308 Modelos Ortodônticos 164 81000340 Radiografia da ATM 177 81000367 Radiografia da Mão e Punho - Carpal 121 81000375 Radiografia Interproximal - Bite-Wing I I 30 Foto do RX Levantamento Periapical (6 ou mais radiografias) Para grupos de dentes: molares e pré-molares Foto do RX 4

81000383 Radiografia Oclusal 3.0 52 81000405 Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (Ortopantomografia) 95 81000413 Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (Ortopantomografia) com 134 Traçado Cefalométrico 81000421 Radiografia Periapical I 30 81000430 Radiografia Postero-Anterior 100 81000456 Slide 23 81000472 Telerradiografia 100 81000480 Telerradiografia com Traçado Cefalométrico 142 81000510 Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico Cone Beam 870 84000228 Teste de capacidade Tampão da Saliva 46 84000244 Teste de Fluxo Salivar 46 84000252 Teste de PH Salivar 46 Foto do RX Foto do Raio X OBSERVAÇÕES RADIOLOGIA OS PROCEDIMENTOS DE RADIOLOGIA SE APLICAM AOS ATOS COBERTOS PELO PLANO E SÃO CONSIDERADOS COMO COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO. EM CONFORMIDADE COM A RESOLUÇÃO CFO-102/2010, A UNIODONTO MACEIÓ SOLICITA, EXCLUSIVAMENTE, RADIOGRAFIAS UTILIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO, BUSCANDO RESGUARDAR A EXCELÊNCIA DOS TRATAMENTOS EXECUTADOS POR SEUS COOPERADOS. AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 3.0) EXCLUSIVO PARA CLÍNICA RADIOLÓGICA. A T E N Ç Ã O: PARA OS ATOS DE RADIOLOGIA EM CLÍNICA RADIOLÓGICA, O COOPERADO DEVERÁ: A) FAZER A SOLICITAÇÃO EM SEU RECEITUÁRIO; B) ENCAMINHAR O PACIENTE DIRETAMENTE A CLÍNICA RADIOLÓGICA CONVENIADA A UNIODONTO MACEIÓ, CONFORME RELAÇÃO ATUALIZADA NO SITE www.uniodontomaceio.com.br; C) ESSA SOLICITAÇÃO DEVERÁ CONTER O MOTIVO DO PEDIDO. 4) PREVENÇÃO 84000074 Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras (por elemento) - I/F 39 12 Permanentes até 02 anos de erupção 84000090 Aplicação Tópica de Flúor 4.3 187 06 84000112 Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 52 Sessão Única Por arcada 06 5

84000139 Atividade Educativa em Saúde Bucal 4.4 52 Orientação sobre métodos de higienização e seus produtos como: escovas, fios dentais, dentifrícios e enxaguatórios, orientação sobre cárie dental, doença periodontal e câncer bucal, orientação sobre manutenção de próteses. 84000163 Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 4.4 46 06 84000198 Profilaxia - Polimento Coronário 65 06 85300047 Raspagem Supra-Gengival 4.1 I/F 120 Inclui o código 84000198 06 4.2 OBSERVAÇÕES PREVENÇÃO 4.1) - COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, ATRAVÉS DE 1 FOTO INICIAL E 1 FOTO FINAL, VESTIBULAR OU PALATINA / LINGUAL. - ESCOLHA, PARA COMPROVAÇÃO, A FACE MAIS ACOMETIDA PELO CÁLCULO E/OU DOENÇA PERIODONTAL DO SEGUIMENTO MAIS ACOMETIDO. - A FACE ESCOLHIDA PARA A FOTO INICIAL DEVERÁ SER A MESMA PARA A FOTO FINAL. - FOTOGRAFIAS QUE DEMONSTREM SOMENTE A PRESENÇA DE MATÉRIA ALBA (ACÚMULOS MOLES DE BACTÉRIAS E CÉLULAS TECIDUAIS DESPROVIDAS DE ORGANIZAÇÃO) NÃO SERÃO CONSIDERADAS, UMA VEZ QUE O PROCEDIMENTO CORRETO PARA SUA REMOÇÃO É A PROFILAXIA - CÓDIGO 84000198. 4.2) NO DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CASO O COOPERADO OBSERVE QUE O PROCEDIMENTO DE RASPAGEM SUPRA GENGIVAL + ALISAMENTO E POLIMENTO CORONÁRIO, POR SI SÓ, NÃO SERÁ SUFICIENTE PARA RESOLVER O PROBLEMA PERIODONTAL DO PACIENTE, DEVERÁ ENCAMINHÁ-LO AO COOPERADO ESPECIALISTA EM PERIODONTIA, SEM REALIZAR ESTE PROCEDIMENTO. 4.3 MENORES DE 15 ANOS 4.4 MENORES DE 18 ANOS 5) ODONTOPEDIATRIA 81000014 Condicionamento em Odontologia 5.1 46 Somente para menores de 7 anos 83000046 Coroa de Aço em Dente Decíduo I/F 182 83000062 Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo I/F 182 83000089 Exodontia Simples de Decíduo I/F 98 83000127 Pulpotomia em Dente Decíduo 5.2 F F 100 Foto do Raio X Final para crianças acima de 5 anos 83000151 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 5.2 F F 250 Foto do Raio X Final para 84000031 Aplicação de Cariostático somente em Dente Decíduo I/F 46 crianças acima de 5 anos Somente em Dente Decíduo 06 36 12 6

84000058 Aplicação de Selante - Técnica Invasiva I/F 52 84000201 Remineralizacão 60 85100137 Restauração em Ionômero de Vidro 1 face I/F 98 12 85100145 Restauração em Ionômero de Vidro 2 faces I/F 150 12 85100153 Restauração em Ionômero de Vidro 3 faces I/F 174 12 85100161 Restauração em Ionômero de Vidro 4 faces I/F 188 12 87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes com Necessidades Especiais 80 Para pacientes especiais previamente cadastrados, independente de idade 87000067 Coroa de Policarbonato em Dente Permanente I/F 182 87000059 Coroa de Aço em Dente Permanente I/F 182 OBSERVAÇÕES ODONTOPEDIATRIA 5.1) CRITÉRIO ADOTADO PARA A CONSULTA DE CONDICIONAMENTO: SOMENTE PARA PACIENTES COM COMPORTAMENTO NÃO COOPERATIVO, DIFÍCIL MANEJO, COM RELATO ANALÍTICO DAS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS POR ESCRITO NO CAMPO DE OBSERVAÇÕES DA GUIA TISS; EXCLUSIVAMENTE PARA MENORES DE 7 ANOS. 5.2) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 6) DENTÍSTICA 81000090 Consulta para técnica de Clareamento Dentário caseiro 85100021 Clareamento Dentário caseiro 1000 85100064 Faceta direta em Resina Fotopolimerizável 6.1 I/F 252 24 85100099 Restauração de Amálgama - 1 face 6.1 I/F 98 24 85100102 Restauração de Amálgama - 2 faces 6.1 I/F 150 24 85100110 Restauração de Amálgama - 3 faces 6.1 I/F 174 24 85100129 Restauração de Amálgama - 4 faces ou mais 6.1 I/F 188 24 85100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1 face 6.1 I/F 109 24 85100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2 faces 6.1 I/F 166 24 85100218 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3 faces 6.1 I/F 218 24 85100226 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 4 faces ou mais 6.1 I/F 224 24 85200085 Restauração Temporária \ Tratamento Expectante I/F 38 7

85400017 Ajuste Oclusal por Acréscimo 6.2 I/F 137 85400025 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 6.2 137 Por dente Sessão Única OBSERVAÇÕES DENTÍSTICA HAVENDO NECESSIDADE DE RESTAURAÇÃO, A FOTOGRAFIA INICIAL DEVERÁ DEMONSTRAR O ELEMENTO COM FRATURA E/OU PROCESSO CARIOSO, QUE CARACTERIZAM O IMPERATIVO CLÍNICO PARA SUA REALIZAÇÃO. FOTOGRAFIAS INICIAIS DEMONSTRANDO A CAVIDADE JÁ PREPARADA PARA RECEBER A RESTAURAÇÃO NÃO SERÃO ACEITAS. NÃO ESTÃO AUTORIZADAS AS TROCAS DE RESTAURAÇÃO COM FINALIDADE ESTÉTICA EM DENTES POSTERIORES. O PACIENTE DEVERÁ SER ORIENTADO SOBRE OS PREJUÍZOS CAUSADOS PELAS TROCAS DESNECESSÁRIAS DAS RESTAURAÇÕES EM BOAS CONDIÇÕES. NOS CASOS DE MANCHAMENTO / PIGMENTAÇÃO DE SULCOS E FISSURAS QUE SUSCITE DÚVIDAS SOBRE A PRESENÇA DE CÁRIE, A FOTOGRAFIA INICIAL DEVERÁ SER FEITA COM O DENTE ABERTO, DEMONSTRANDO O PROCESSO CARIOSO ATIVO, ANTES, PORTANTO, DO PREPARO COMPLETO DA CAVIDADE. CASO A IMAGEM REALIZADA CONTINUE A SUSCITAR DÚVIDAS SOBRE A NECESSIDADE RESTAURADORA, O ENVIO DA FOTO DA RADIOGRAFIA (PERIAPICAL OU BITE-WING) TORNA-SE INDISPENSÁVEL PARA CORROBORAR O DIAGNÓSTICO DA EXISTÊNCIA DE CÁRIE. 6.1) OS ATOS INCLUEM, PARA EFEITO DE PAGAMENTO, A ANESTESIA, ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL, O PREPARO CAVITÁRIO, O CAPEAMENTO PULPAR DIRETO (CÓDIGO 85100013) OU INDIRETO, O FORRAMENTO, ALÉM DO MATERIAL RESTAURADOR, COM O RESPECTIVO POLIMENTO. PARA FINS DE DENTÍSTICA, TAMBÉM ESTÃO INCLUÍDOS O NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (QUE DEVE SER DE MATERIAL DIFERENTE AO DA RESTAURAÇÃO FINAL) E O AJUSTE OCLUSAL (POR DESGASTE 85400025 E POR ACRÉSCIMO 85400017). 6.2) PARA O DEVIDO PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO, É OBRIGATÓRIA A JUSTIFICATIVA NO CAMPO 49 DA GTO (GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 7) ENDODONTIA 85200018 Clareamento de Dente Desvitalizado 320 85200050 Remoção de Corpo Estranho Intracanal I/F 130 85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular 0 85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular 7.1 I/F 841 Pré-molares Foto do Raio X (intermediário) demonstrando o esvaziamento 85200107 Retratamento Endodôntico Multirradicular 7.1 I/F dos condutos 1548 Molares Foto do Raio X (intermediário) demonstrando o esvaziamento 85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular 7.1 I/F 663 dos condutos Incisivos e caninos Foto do Raio X (intermediário) demonstrando o esvaziamento dos condutos 8

85200123 Tratamento de Perfuração Endodôntica I/F 1000 36 85200131 Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta I/F 200 85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular 7.1 I/F 531 Pré-molares 24 85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular 7.1 I/F 1046 Molares 24 85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular 7.1 I/F 476 Incisivos e caninos OBSERVAÇÕES ENDODONTIA OS ATOS INCLUEM, PARA EFEITO DE PAGAMENTO: A ANESTESIA, O ACESSO AOS CONDUTOS, PULPECTOMIA, INSTRUMENTAÇÃO DOS CONDUTOS DENTRO DA TÉCNICA, MEDICAÇÃO, MATERIAL OBTURADOR, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA E RADIOGRAFIAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO. NOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS, TODAS AS INTERCORRÊNCIAS, TAIS COMO: CALCIFICAÇÕES, INSTRUMENTOS FRATURADOS, OBTURAÇÃO AQUÉM DO ÁPICE RADIOGRÁFICO MAIS DE 2mm, DESVIO DE CONDUTO, ENTRE OUTRAS, DEVERÃO SER RELATADAS EM RECEITUÁRIO, ANEXADO A GUIA ODONTOLÓGICA TISS, NO CAMPO OBSERVAÇÕES DA REFERIDA GUIA E/OU NO PARECER EXPLICATIVO, QUANDO SOLICITADO. 7.1) ENTENDE-SE POR UNIRRADICULAR, BIRRADICULAR E MULTIRRADICULAR, RESPECTIVAMENTE, OS ELEMENTOS COM 1 CONDUTO, 2 CONDUTOS, 3 OU MAIS CONDUTOS, CUJA OBTURAÇÃO DEVERÁ SER DEMONSTRADA A PARTIR DA DISSOCIAÇÃO DOS CONDUTOS NA RADIOGRAFIA FINAL, 7.2) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 8) PERIODONTIA Procedimentos marcados com * são exclusivamente realizados por cooperados especialistas em Periodontia. 82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em Odontologia 85 82000050 Amputação Radicular com Obturação Retrógrada I/F 345 Por elemento 82000069 Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada I/F 325 Por elemento *82000212 Aumento de Coroa Clínica 8.2 I/F 150 12 82000336 Cirurgia Odontológica a Retalho I/F 390 *82000417 Cirurgia Periodontal a Retalho 8.3 I/F 390 Por elemento Inclui Osteotomia e Osteoplastia + Gengivectomia e/ou Gengivoplastia. Inclui o código 85003010 Por segmento Deslize Apical / Lateral de Retalho Gengival Por segmento *82000557 Cunha Proximal I/F 247 24 12 9

82000646 Enxerto Conjuntivo Subepitelial 750 82000662 Enxerto Gengival Livre 750 82000689 Enxerto Pediculado 750 *82000921 Gengivectomia I/F 286 *82000948 Gengivoplastia I/F 286 82001073 Odonto Secção 312 82001464 Sepultamento Radicular I/F 312 85300012 Dessensibilização Dentaria 65 *85300039 Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular 8.4 I/F 160 Por segmento Por segmento Por segmento Inclui o código 85300047 85300047 Raspagem Supra-Gengival 8.1 I/F 120 06 OBSERVAÇÕES PERIODONTIA NAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS, ESTÃO INCLUÍDOS PROCEDIMENTOS COMO: ANESTESIA, SUTURA, COLOCAÇÃO OU TROCA E REMOÇÃO DE CIMENTO CIRÚRGICO, CURATIVOS E REVISÃO CLÍNICA; OS PROCEDIMENTOS 85300047 - RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E 85300039 - RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR SÃO INCOMPATÍVEIS ENTRE SI E COM OS PROCEDIMENTO ABAIXO 84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA); 84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO. 8.1) - COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, ATRAVÉS DE 1 FOTO INICIAL E 1 FOTO FINAL, VESTIBULAR OU PALATINA / LINGUAL. - ESCOLHA, PARA COMPROVAÇÃO, A FACE MAIS ACOMETIDA PELO CÁLCULO E/OU DOENÇA PERIODONTAL, DE ACORDO COM O SEGMENTO MAIS ATINGIDO. - A FACE ESCOLHIDA PARA A FOTO INICIAL DEVERÁ SER A MESMA PARA A FOTO FINAL. - FOTOGRAFIAS QUE DEMONSTREM SOMENTE A PRESENÇA DE MATÉRIA ALBA (ACÚMULOS MOLES DE BACTÉRIAS E CÉLULAS TECIDUAIS DESPROVIDAS DE ORGANIZAÇÃO) NÃO SERÃO CONSIDERADAS, UMA VEZ QUE O PROCEDIMENTO CORRETO PARA SUA REMOÇÃO É A PROFILAXIA - CÓDIGO 84000198. 8.2) ENTENDE-SE POR AUMENTO DE COROA CLÍNICA A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA RECUPERAÇÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO (APROXIMADAMENTE 3 mm A PARTIR DA CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR ATÉ A BORDA DO DENTE), NECESSÁRIO PARA POSTERIOR TRATAMENTO. AS FOTOS FINAIS DEVEM MOSTRAR AS SUTURAS. 8.3) ENTENDE-SE POR CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA REDUÇÃO DE BOLSAS PERIODONTAIS INFRA-ÓSSEAS (ACIMA DE 4 mm), ATRAVÉS DE RETALHO MUCOPERIOSTEAL, SUBSEQUENTE DEBRIDAMENTO DA SUPERFÍCIE RADICULAR E CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DAS CRISTAS ÓSSEAS. AS FOTOS FINAIS DEVEM MOSTRAR AS SUTURAS. INCLUI O CÓDIGO 82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO. 8.4) A COMPROVAÇÃO FOTOGRAFICA DEVERÁ SER FEITA ATRAVÉS DE CADA SEGMENTO ACOMETIDO CONSTANDO SEMPRE UMA FOTO INICIAL E UMA FOTO FINAL. 8.5) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 12 12 06 10

09) PRÓTESE DENTÁRIA 81000243 Diagnóstico por meio de Enceramento 150 85200026 Preparo para Núcleo Intrarradicular 0 85400033 Conserto em Prótese Parcial Removível (Em consultório e em laboratório) 454 85400041 Conserto em Prótese Parcial Removível (Em consultório e em laboratório) 454 85400050 Conserto em Prótese Total (Em consultório e em laboratório) 454 85400068 Conserto em Prótese Total (Exclusivamente em consultório) 454 85400076 Coroa Provisória com Pino I/F 182 12 85400084 Coroa Provisória sem Pino I/F 182 12 85400092 Coroa Total Acrílica Prensada 455 85400106 Coroa Total em Cerâmica Pura 2270 85400114 Coroa Total em Cerômero I/F 1500 85400149 Coroa Total Metálica I/F 886 85400157 Coroa Total Metalo Cerâmica 1615 85400165 Coroa Total Metalo Plástica Cerômero 909 85400173 Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica 909 85400181 Faceta em Cerâmica Pura 2270 85400190 Faceta em Cerômero 1500 85400203 Guia Cirúrgico para Prótese Total Imediata 312 Exclusivamente em DENTES PERMANENTES ANTERIORES - INCISIVOS E CANINOS - não passíveis de reconstrução direta Inclui peça protética em metal não nobre, em DENTES PERMANENTES POSTERIORES - não passíveis de reconstrução direta Fotos Raio X Inicial e Final 36 60 11

85400211 Núcleo de Preenchimento I/F 224 85400220 Núcleo Metálico Fundido I/F 310 85400262 Pino Pré-Fabricado I/F 160 85400270 Placa Oclusal Resiliente 1236 85400300 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica 2285 85400319 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica 2486 85400335 Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica 1819 85400343 Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica 1137 85400378 Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi- 2738 Precisão 85400386 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 2045 85400394 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 960 85400408 Prótese Total 2045 85400416 Prótese Total Imediata 2045 85400424 Prótese Total Incolor 2045 85400459 Provisório para Restauração Metálica Fundida I/F 182 RMF 85400483 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial 682 85400491 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial 682 85400505 Remoção de Trabalho Protético 9.1 I/F 300 85400513 Restauração em Cerâmica Pura Inlay 2270 85400521 Restauração em Cerâmica Pura - Onlay 2270 85400530 Restauração em Cerômero Onlay 1500 Fotos Inicial e Final do procedimento Inclui peça protética em dentes permanentes com Tratamento Endodôntico prévio Fotos Raio X Inicial e Final Reabilitação com Núcleo Metálico Fundido / Pré-fabricado Imediato (em consultório) Imediato (em laboratório) 24 36 36 12

85400548 Restauração em Cerômero Inlay 1500 85400556 Restauração Metálica Fundida I/F 682 85500038 Coroa Total Metalo Cerâmica sobre Implante 3500 RMF = em DENTES PERMANENTES POSTERIORES com comprometimento de faces não passíveis de reconstrução por meio direto; ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas OBSERVAÇÕES PRÓTESE DENTÁRIA O COOPERADO DEVERÁ AVALIAR A CONDIÇÃO ENDODÔNTICA ANTES DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE PRÓTESE, PRINCIPALMENTE NOS CASOS REABILITADOS COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO. NA PRESENÇA DE COMPROMETIMENTO ENDODÔNTICO, FAVOR ENCAMINHAR O PACIENTE PARA O TRATAMENTO OU RETRATAMENTO ANTES DO INÍCIO DO PROCEDIMENTO PROTÉTICO. CONFORME DEFINIÇÃO DA ANS, O AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO CONSISTE EM REALIZAR PEQUENOS DESGATES SELETIVOS VISANDO À OBTENÇÃO DE HARMONIA OCLUSAL E ESTÁ INCLUÍDO NOS PROCEDIMENTOS DE DENTÍSTICA/PROTESE. O NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (COD:85400211) INCLUI O PINO PRÉ-FABRICADO (COD: 85400262) 9.1) ESTÁ INCLUSO O PROCEDIMENTO 85400467- RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO (RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA, COROA OU PRÓTESES FIXAS), INDEPENDENTEMENTE DA QUANTIDADE DE SESSÕES (PARA A ENDODONTIA) 9.2) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 10) CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL 82000034 Alveoloplastia 10.2 I/F 151 Por segmento 82000077 Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada I/F 410 24 82000085 Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada I/F 384 24 82000158 Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada I/F 468 24 82000166 Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada I/F 449 82000174 Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada I/F 345 24 82000182 Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada I/F 325 24 82000190 Aprofundamento / Aumento de Vestíbulo 163 82000239 Biópsia de Boca 10.3 195 Incisional ou Excisional 36 13

82000247 Biópsia de Glândula Salivar 10.3 195 Incisional ou Excisional 82000255 Biópsia de Lábio 10.3 195 Incisional ou Excisional 82000263 Biópsia de Língua 10.3 195 Incisional ou Excisional 82000271 Biópsia de Mandíbula 10.3 195 Incisional ou Excisional 82000280 Biópsia de Maxila 10.3 195 Incisional ou Excisional 82000298 Bridectomia I/F 130 Fotos Inicial e Final 82000301 Bridotomia I/F 130 Fotos Inicial e Final 82000360 Cirurgia para Torus Mandibular (Bilateral) I/F 306 Fotos Inicial e Final 82000387 Cirurgia paratorus Mandibular (Unilateral) I/F 202 Fotos Inicial e Final 82000395 Cirurgia para Torus Palatino I/F 202 Fotos Inicial e Final 82000441 Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios específicos da região Bucomaxilo-facial 195 82000743 Exerese de Lipoma na região Buco-maxilo-facial I/F 254 Fotos Inicial e Final 82000778 Exerese ou Excisão de Cálculo Salivar 384 82000786 Exerese ou Excisão de Cistos Odontológicos I/F 254 Fotos Inicial e Final 82000794 Exerese ou Excisão de Mucocele I/F 520 Fotos Inicial e Final 82000808 Exerese ou Excisão de Rânula I/F 520 Fotos Inicial e Final 82000816 Exodontia a Retalho I 312 Foto RX Inicial 82000832 Exodontia de Permanente por indicação Ortodôntica / Protética 10.1 I/F 120 Fotos Inicial e Final 82000859 Exodontia de Raiz Residual I/F 97 Fotos Inicial e Final 82000875 Exodontia Simples de Permanente I/F 120 Fotos Inicial e Final 82000883 Frenulectomia Labial I/F 130 Fotos Inicial e Final 82000891 Frenulectomia Lingual I/F 130 Fotos Inicial e Final 82000905 Frenulotomia Labial I/F 130 Fotos Inicial e Final 82000913 Frenulotomia Lingual I/F 130 Fotos Inicial e Final 82001103 Punção Aspirativa na regiao Buco-maxilo-facial 195 82001154 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 163 82001170 Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária 312 14

82001189 Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária 172 82001286 Remoção de Dentes Inclusos / Impactados I F 484 82001294 Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados I F 484 Foto RX Inicial Foto Final Foto RX Inicial Foto Final 82001367 Remoção de Odontoma I F 484 Foto Raio X Inicial Foto Final 82001502 Tracionamento Cirúrgico com finalidade Ortodôntica 325 82001553 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na região Bucomaxilo-facial 82001588 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na região Buco-maxilo-facial 82001596 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na região Buco-maxilo-facial 82001618 Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles da região Buco-maxilo-facial 82001634 Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução I/F 370 I I/F 424 I I/F 424 I/F 370 I F 424 Por arcada Fotos Inicial e Final Por arcada Foto RX Inicial Fotos Inicial e Final Por arcada Foto RX Inicial Fotos Inicial e Final Por arcada Fotos Inicial e Final Por arcada Foto RX Inicial Foto Final 82001707 Ulectomia I/F 52 Fotos Inicial e Final 82001715 Ulotomia I/F 52 Fotos Inicial e Final OBSERVAÇÕES CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL OS RX INICIAIS E FINAIS DE TODAS AS EXODONTIAS DEVEM DEMONSTRAR, COMPLETAMENTE, O ELEMENTO DENTÁRIO (INICIAL), E O ALVÉOLO VAZIO (FINAL). OS VALORES APRESENTADOS NESTA ESPECIALIDADE INCLUEM O ATO CIRÚRGICO, INFILTRAÇÃO LOCAL, ANESTESIA TRONCULAR OU TÓPICA E CUIDADOS PRÉ E PÓS- OPERATÓRIOS, SEMPRE REALIZADOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL, OU SEJA, NO CONSULTÓRIO. 10.1) NECESSÁRIO ANEXAR SOLICITAÇÃO DO ESPECIALISTA EM ORTODONTIA/PRÓTESE DENTÁRIA. 10.2) NAS EXODONTIAS, ESTÃO INCLUÍDAS A ALVEOLOPLASTIA, A GENGIVOPLASTIA E A SULCOPLASTIA. APENAS NO CASO DE EXODONTIAS MÚLTIPLAS CONTÍNUAS, A ALVEOLOPLASTIA PODERÁ SER ACEITA COMO PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. 10.3) O VALOR PAGO AO COOPERADO SÓ INCLUI A OBTENÇÃO DO MATERIAL, NÃO INCLUINDO A ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA. 10.4) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 15

11 ) ORTODONTIA 83000097 Mantenedor de Espaço Fixo 255 83000100 Mantenedor de Espaço Removível 255 84000015 Aparelho Protetor Bucal 525 86000039 Aparelho de Protração Mandibular - APM 1.930 86000047 Aparelho de Thurow 962 86000055 Aparelho Extra-bucal 700 86000063 Aparelho Ortodôntico Fixo Estético 4.616 86000080 Aparelho Ortodôntico Fixo Estético Parcial 2.609 86000098 Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico 3.181 86000128 Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler 525 86000136 APM - Aparelho de Protração Mandibular 1.930 86000152 Barra Transpalatina Fixa 870 86000160 Barra Transpalatina Removível 600 86000179 Bionator de Balters 335 86000195 Botão de Nance 1930 86000209 Contenção Fixa - por arcada 446 86000241 Distalizador com Mola Nitinol 304 86000284 Distalizador tipo Jones Jig 962 86000292 Documentação Eletromiográfica 1.930 86000306 Gianelly 962 86000314 Grade Palatina Fixa 750 86000322 Grade Palatina Removível 577 86000330 Herbst Encapsulado 1.930 86000357 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo 280 86000365 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Ortopédico 280 86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível 280 86000381 Máscara Facial Delaire e Tração Reversa 962 16

86000390 Mentoneira 750 86000403 Modelador Elástico de Bimler 1930 86000411 Monobloco 1930 86000420 Obtenção de Modelos Gnatostáticos de Planas 1930 86000438 Pistas Diretas de Planas - Superior e Inferior 1930 86000446 Pistas Indiretas de Planas 1930 86000454 Placa de Distalização de Molares 652 86000462 Placa de Hawley 193 86000470 Placa de Hawley - com Torno Expansor 230 86000489 Placa de Mordida Ortodôntica 193 86000497 Placa de Schwarz 250 86000500 Placa de Verticalização de Caninos 230 86000519 Placa Dupla de Sanders 1930 86000527 Placa Encapsulada de Maurício 230 86000535 Placa Lábio-Ativa 230 86000543 Plano Anterior Fixo 250 86000551 Plano Inclinado 250 86000560 Quadri-Hélice 446 86000578 Regulador de Função de Frankel 1930 86000586 Simões Network 1930 86000594 Splinter 750 Atualizações: ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 11/11/2014 ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 29/12/2014 ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 22/06/2015 17

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 01/09/2015 (alteração da quantidade de USO do Pino Pré-fabricado) 18