NÓDULOS VOCAIS EM CRIANÇAS PEQUENAS: Etiologia e Tratamento. VOCAL NODULES IN SMALL CHILDREN: Etiology and Treatment

NÓDULOS VOCAIS EM CRIANÇAS PEQUENAS: Etiologia e Tratamento VOCAL NODULES IN SMALL CHILDREN: Etiology and Treatment Claudia Bela Sarue Teig* RESUMO A fim de auxiliar a atividade clínica do fonoaudiólogo, este estudo, por meio de uma revisão bibliográfica, descreve, discute e analisa o tratamento para os nódulos vocais em crianças pequenas, como também as possíveis causas de seu aparecimento. Os nódulos vocais são protuberâncias esbranquiçadas ou cinzentas sobre a borda glótica de cada prega vocal na junção do terço médio-anterior. Em crianças apresentam aparência mole e edematosa, podendo ser enormes. O seu aparecimento e desenvolvimento estão associados aos seguintes fatores etiológicos: mau uso e abuso vocal, infecções, inflamações e alergias nas vias respiratórias superiores, fatores emocionais e ambientais, alterações estruturais mínimas e desequilíbrio endócrino. A terapia vocal é um dos tratamentos indicados. O trabalho tem por base os mesmos exercícios realizados com os adultos, porém, deve-se utilizar estratégias diversificadas voltadas ao interesse e necessidade de cada criança e tornar mais concretos os parâmetros abordados. UNITERMOS: voz, disfonia infantil, nódulos vocais, terapia vocal. SUMMARY The purpose of this article is, through a review of literature, to describe, discuss and analyse the treatment for vocal nodules in small children as well as its possible causes. Vocal nodule is a white or grayish protuberance on the free margin of the vocal fold at the junction of the anterior and middle third. Factors relating to its appearance and development are: vocal misuse and abuse, infections, inflammations and allergies on the upper respiratory tract, psychological factors, living environment, constitutional tendency and endocrine imbalance. Vocal therapy is one of the recommended treatments. It is based on the same techniques used for the adults, but using diversified strategies tailored to the interest and needs of each child, in order to make it relevant to that child s world. KEY WORDS: voice, infantile dysphonia, vocal nodules, vocal therapy. * Fonoaudióloga Clínica, Formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP (1989); Especialista em Voz pelo CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (1997). Orientação: Profa. Dra. Mirian Goldenberg. 41

REVISTA CEFAC: ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA INTRODUÇÃO Atender crianças disfônicas representa um desafio a todos os fonoaudiólogos. Quanto menor a criança, maior o desafio. Os nódulos vocais são as alterações patológicas que ocorrem com maior freqüência nestes pacientes. Ainda é limitado o número de atendimentos, por profissionais da área de voz, a crianças disfônicas com menos de quatro anos. Isto se deve, principalmente, ao fato dos pais estarem mais atentos à saúde geral e ao desenvolvimento neuropsicomotor e da linguagem, preocupando-se pouco com a qualidade de voz de seus filhos. Quando observam rouquidão, acham que vai passar com o tempo e demoram para procurar tratamento. Com o crescimento da fonoaudiologia preventiva e o progresso tecnológico dos exames laringológicos, será maior o número de crianças com alterações vocais diagnosticadas precocemente. Considerando-se relevantes para o sucesso da reabilitação tanto a sensibilização e conscientização do problema quanto a participação ativa do paciente, e sabendo-se que isto se torna muito difícil quando se trata de crianças muito pequenas... O que fazer com este diagnóstico? Como tratar? A fim de auxiliar a atividade clínica do fonoaudiólogo, pretendo, por meio de uma revisão bibliográfica, descrever, discutir e analisar o tratamento para os nódulos vocais em crianças pequenas, como também as possíveis causas de seu aparecimento. Por considerar que a disfonia hipercinética, caracterizada pela contração excessiva de todos os músculos participantes da fonação (musculaturas intrínseca e extrínseca da laringe e músculos do aparelho respiratório) pode resultar no aparecimento e desenvolvimento de nódulos vocais (WILSON, 1993), incluí neste estudo os procedimentos terapêuticos para seu tratamento. NÓDULOS VOCAIS Os nódulos vocais são protuberâncias esbranquiçadas ou cinzentas sobre a borda glótica de cada prega vocal, na junção do terço médio-anterior (BOONE & McFARLANE, 1994). Do ponto de vista histopatológico, são as lesões benignas mais superficiais da lâmina própria, freqüentemente acompanhadas de edema e fibrose, sem vascularização exuberante (BEHLAU & PONTES, 1995). Geralmente ocorrem simetricamente em ambas as pregas vocais, mas podem também ser encontrados unilateralmente (GONZALES, 1990; WILSON, 1993; CASE, 1996). Como foi descrito por WILSON (1993), o desenvolvimento do nódulo vocal resultante do trauma causado pela fricção de uma prega vocal contra a outra, geralmente envolve três estágios. No primeiro, uma leve hiperemia localizada aparece na margem livre da prega vocal que causa uma resposta inflamatória, formando o espessamento gelatinoso e quebradiço com base bastante larga. No segundo, os nódulos aparecem como espessamentos cinzentos translúcidos que, se o trauma cessar, desaparecem rapidamente. No terceiro, o espessamento é substituído por tecido fibroso, formando o nódulo duro e fixo à massa subjacente da prega vocal, podendo ser branco ou cinzento. Vale ressaltar que os nódulos vocais em crianças apresentam aparência mole e edematosa, podendo ser enormes. Entretanto, o tamanho não se relaciona com a gravidade do caso ou com o prognóstico da terapia (BEHLAU & GONÇALVES, 1988). ETIOLOGIA O aparecimento dos nódulos vocais está associado a vários fatores etiológicos, sendo o abuso vocal o fator principal (HERSAN, 1991; WILSON, 1993; CASE, 1996; COLTON & CÁSPER, 1996). O abuso vocal é definido como o uso incorreto da voz e inclui o emprego de práticas traumáticas e/ou inadequadas tais como: gritos, fala excessiva, falar competindo com o ruído ambiental (GREEN, 1989; HERSAN, 1991; WILSON, 1993; CASE, 1996), ataque vocal brusco, uso impróprio do pitch (GREEN, 1989; WILSON, 1993; CASE, 1996) e do loudness, fonação invertida, vocalizações explosivas (WILSON, 1993), berros, vocalizações tensas (WILSON, 1993; CASE, 1996), choro prolongado (GREEN, 1989; HERSAN, 1991), pigarro (HERSAN, 1991; WILSON, 1993; CASE, 1996), tosse, riso excessivo, imitação de outras vozes (HERSAN, 1991; CASE, 1996), conversa com deficientes auditivos (GREEN, 1989), cantar de modo abusivo, falta de hidratação e fala com apoio respiratório inadequado (CASE, 1996). Segundo ALBINO (1992), as crianças disfônicas exteriorizam seus conflitos internos, a incapacidade de manter um relacionamento satisfatório com as pessoas ao seu redor e a ansiedade frente às tensões geradas no ambiente familiar, pelo abuso e mau uso vocal. Estes sobrecarregam o aparelho fonador, levando a um desequilíbrio na fisiologia da fonação, produzindo alterações na voz que, por vezes, resultam em alterações orgânicas como os nódulos vocais. TABITH (1989) afirma que a criança utiliza a voz de maneira abusiva devido a fatores emocionais e/ou ambientais. O abuso vocal é uma das maneiras da criança manifestar seus conflitos internos e/ou este hábito pode ter sido aprendido devido a várias condições ambientais, tais como: pais agitados e que usam voz intensa, contato freqüente com deficientes auditivos, competições com outras pessoas do lar, principalmente irmãos, e falar em ambientes ruidosos. ANDREWS (1986) e WILSON (1993), baseados em diferentes autores, relatam que há muitas crianças que apre- 42

NÓDULOS VOCAIS EM CRIANÇAS PEQUENAS: ETIOLOGIA E TRATAMENTO sentam comportamentos vocais abusivos e não são disfônicas. Assim, o desenvolvimento dos nódulos vocais pode ser considerado como sendo o resultado de algum tipo de combinação de: abuso e mau uso vocal, problemas de vias respiratórias superiores, como infecções ou alergias, ambiente psicológico (influência familiar, tamanho da família), ambiente físico (poluição do ar), personalidade e ajustamento da criança e desequilíbrio endócrino, especialmente da tireóide. Na base de tudo está uma tendência constitucional para o desenvolvimento de nódulos vocais. As crianças com freqüentes crises alérgicas, resfriados e/ou inflamações das vias aéreas superiores podem apresentar reações reflexas como tosse e pigarro que, se habituais, resultam em alterações orgânicas como os nódulos vocais (ANDREWS, 1986; WILSON, 1993). O desvio e/ou redução do fluxo aéreo da cavidade nasal, gerados pela obstrução nasal, pode provocar desequilíbrio ressonantal e da coordenação pneumofonoarticulatória (HERSAN, 1991). Além disso, o padrão hiperfuncional vocal utilizado por uma pessoa quando está resfriada, pode persistir após a infecção ter desaparecido (WILSON, 1993). Assim, há uma estreita relação entre problemas nas vias aéreas superiores e nódulos vocais. As famílias numerosas são consideradas um fator de alto risco, favorável ao desenvolvimento dos nódulos vocais (HERSAN, 1991; WILSON, 1993). As crianças de famílias grandes, ou com pais muito ocupados, tendem a conquistar seu espaço através da voz para não passarem despercebidas (BEHLAU & GONÇALVES, 1988). O comportamento vocal dos pais e de pessoas que convivem com a criança influencia desde cedo o seu aprendizado vocal. Elas adaptam seu comportamento em resposta ao modelo do adulto (ANDREWS,1986). Entretanto, quando uma criança disfônica possui parentes também disfônicos, deve-se suspeitar também de alterações congênitas da laringe e não considerar apenas o fator imitativo do modelo vocal (HERSAN,1991). As crianças com nódulos vocais, geralmente, usam a voz como instrumento de expressão da agressividade. Elas descarregam suas frustrações e raiva gritando durante a brincadeira, devido a sua dificuldade em verbalizar emoções intensas (GREEN,1989). Os nódulos vocais podem ser sintomas físicos de necessidades emocionais da criança (WILSON,1993). O comportamento vocal abusivo, muitas vezes, é uma forma de chamar atenção, agredir, liderar e tornar-se aceita por um grupo (HERSAN,1991). Segundo ANDREWS (1986), a análise do sucesso da criança em usar sua voz para satisfazer suas necessidades básicas e desejos é tão importante quanto a avaliação de seus comportamentos vocais. As crianças disfônicas, muitas vezes, apresentam dificuldades em se relacionar com os outros. Vale ressaltar, que crianças introvertidas e/ou reprimidas podem apresentar nódulos vocais devido a uma maior tensão interna, especificamente na área laríngea (WILSON, 1993). Os nódulos vocais podem ser decorrentes de alterações estruturais mínimas, como, por exemplo, o desenvolvimento assimétrico das duas hemilaringes e o sulco vocal. Qualquer malformação, por menor que seja, pode afetar a voz se atingir a simetria e a coordenação fina necessárias para os movimentos complexos e delicados das cordas vocais (WILSON, 1993). Distúrbios metabólicos devidos à disfunção das glândulas endócrinas podem afetar as estruturas laríngeas. Por exemplo, algumas disfunções da glândula pituária anterior podem gerar um alargamento de laringe (WILSON, 1993). TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO HIRSCHBERG et al. (1995), através de um estudo longitudinal realizado com 179 crianças que apresentam nódulos ou pólipos vocais, chegaram às seguintes conclusões: (1) se o paciente necessita de uma melhora imediata, a cirurgia deve ser indicada; (2) se ele precisa melhorar sua voz, porém sem urgência e está motivado, a terapia vocal deve ser indicada; (3) se ele não está motivado, é recomendado o trabalho de orientação sobre higiene vocal, entretanto, os pacientes sem motivação geralmente não seguem as instruções; (4) não importa o tipo de tratamento que a criança recebe; na maioria dos casos, sua voz melhora depois da puberdade. Segundo BEHLAU & GONÇALVES (1988), os tratamentos existentes para os nódulos vocais em crianças são otorrinolaringológicos, incluindo procedimentos clínicos ou cirúrgicos, repouso vocal, fonoaudiológico e psicológico. O tratamento clínico tem por objetivo o controle das alterações inflamatórias, infecciosas e alérgicas das vias respiratórias. O repouso vocal é desaconselhável, pois não atua nas causas da disfonia e pode provocar uma maior tensão física e psicológica. O tratamento fonoaudiológico é efetivo na maioria dos casos, sendo, os insucessos, relacionados à falta de colaboração da família e da criança. A terapia vocal inclui orientação familiar e escolar, orientação à criança e reeducação auditiva, corporal e vocal. O tratamento psicológico é indicado quando a fonoterapia for insuficiente e/ou nos casos em que se percebe alterações relevantes na dinâmica familiar. TABITH (1989) recomenda a terapia vocal, com ênfase na orientação familiar, como o tratamento para as disfonias infantis. Entretanto, relata que a psicoterapia é fundamental nos casos de distúrbios vocais de origem emocional. 43

REVISTA CEFAC: ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA HUNGRIA (1991), por sua vez, afirma que a terapia deve ser familiar, pois acredita que são a família e o lar neurotizado que criam os distúrbios vocais na criança. A cirurgia dos nódulos vocais em crianças não é indicada, pois, muitas vezes observa-se a redução espontânea dos mesmos na puberdade, devido ao crescimento da laringe e a um comportamento vocal mais maduro, responsável por um equilíbrio maior no uso da voz (ARNOLD & GODFREY, 1973; BEHLAU & GONÇALVES, 1988; HERSAN, 1991). DEWEESE & SAUNDERS (1974) afirmam que o tratamento cirúrgico deve ser adiado até que a criança possa compreender a importância de se ter uma voz normal, pois, de certa maneira, os nódulos reapareceriam um tempo depois de sua remoção. WALTER & LARSEN (1984), depois do acompanhamento de 138 crianças com nódulos vocais por um período de três a seis anos, concluíram que o tratamento indicado é a cirurgia e, após uma semana, terapia vocal intensiva. A remoção dos nódulos favorece o aprendizado da fonação apropriada. ORELLANA (1991) afirma que o tratamento de nódulos vocais em crianças é difícil e inclui procedimentos medicamentosos, cirúrgicos e fonoaudiológicos. KAY (1982) não considera efetivos a remoção cirúrgica nem a terapia vocal no tratamento de crianças com nódulos vocais. Os repetidos exames e atendimentos causam maiores perturbações na infância do que a própria disfonia. GREENE (1989) recomenda terapia vocal a partir dos 11 anos de idade, pois acredita ser quase impossível persuadir crianças menores a repousarem a voz ou emiti-la corretamente. Além disso, afirma que à medida que a criança cresce, passa a não gritar, a falar menos alto e, geralmente, sua voz torna-se naturalmente normal. BEHLAU & PONTES (1990) afirmam que devido à plasticidade musculoesquelética das crianças, muitas vezes a orientação familiar somada ao programa de redução dos abusos vocais são suficientes para reabilitação vocal. Entretanto, este programa deve ser ministrado com cautela para que a criança não se sinta reprimida em sua expressão e os abusos vocais não sejam vistos como comportamentos abomináveis. DINVILLE (1989) recomenda a terapia fonoaudiológica com ênfase na conscientização da criança e de seus pais sobre o problema de voz e sobre a nocividade dos abusos vocais como os jogos ruidosos, brigas, gritos e imitações da voz do adulto. Segundo BOONE & McFARLANE (1994), a terapia vocal para as crianças em idade pré-escolar nem sempre é recomendada. Entretanto, a maioria das disfonias hipercinéticas nas crianças em idade escolar são remediáveis com a terapia de voz. Esta é centrada na eliminação e/ou redução dos comportamentos vocais abusivos. A criança, com o auxílio dos pais, amigos e professores, registra o número de vezes que um abuso vocal é observado em uma unidade de tempo particular (uma hora, um dia, durante o recreio etc.). Por meio deste registro ela monitora seu comportamento alvo e é motivada a reduzi-lo. Estabelecer algum tipo de recompensa pode ajudá-la a cumprir esta tarefa. Além disso, ressaltam a importância de explicar para a criança qual é o seu problema e o que pode ser feito em relação a isso. ANDREWS (1986) aconselha tratar as crianças com problemas de voz o mais cedo possível. Entretanto, a terapia vocal deve ajustar-se ao seu estágio de desenvolvimento cognitivo, lingüístico, emocional e social, estilo de vida, interesses e necessidades. As atividades devem estar relacionadas a situações concretas. Seu programa terapêutico consiste em quatro fases: 1. Conscientização geral A criança é introduzida ao conceito da área a ser trabalhada. Por exemplo, se a área for respiração, o fonoaudiólogo começa com uma discussão geral sobre o tema, ou seja, como a respiração é necessária para manter a vida, produzir o som, qual o modo e o tipo mais eficiente, e assim por diante. 2. Conscientização específica A criança presta atenção nas características dos comportamentos que precisam ser modificados e compreende seu mecanismo. Estes são apresentados em pares contrastantes e a identificação é realizada primeiramente em outras pessoas, e depois nela mesma. A fim de reduzir o nível de abstração, o terapeuta pode utilizar a técnica de contar histórias e associar ao herói e ao vilão, respectivamente, o modelo vocal novo e velho, enfatizando as conseqüências de cada comportamento. É importante ressaltar que benefícios futuros em modificar o comportamento vocal podem parecer sem importância para a criança, pois estão distantes de suas necessidades diárias. Assim, as relações de causa efeito devem ser associadas a situações concretas, corriqueiras e significativas. Convém lembrar que este raciocínio se aproxima ao do adulto somente por volta dos 7 ou 8 anos de idade. 3. Produção Ensina-se a criança a produzir e monitorar o comportamento alvo em situações dirigidas. As atividades são realizadas com apoio visual e/ou tátil. A prática negativa também pode ser utilizada. 4. Automatização Ensina-se a criança a tornar habituais os novos comportamentos aprendidos. O trabalho é realizado definindo-se para a criança as metas que ela deve alcançar nas 44

NÓDULOS VOCAIS EM CRIANÇAS PEQUENAS: ETIOLOGIA E TRATAMENTO áreas de respiração, coordenação pneumofônica, fonação, ressonância e relacionamento interpessoal, conforme sua necessidade. Cada meta é descrita passo a passo. Segundo WILSON (1993), os objetivos da terapia vocal são: eliminação ou modificação dos abusos vocais, balanceamento do tono muscular, adequação do pitch e loudness, velocidade de fala controlada e produção de uma voz clara. Na fase inicial do tratamento deve-se explicar para a criança como é produzida a voz e o seu problema vocal, através de desenhos feitos pelo fonoaudiólogo. A terapia propriamente dita envolve treinamento auditivo, prática negativa, redução do tempo de fala, eliminação e/ou modificação dos abusos vocais, orientação de postura, exercícios de respiração, técnicas de relaxamento, exercícios de alongamento muscular, exercícios de Tai-chi, biofeedback e trabalho com pitch, loudness e velocidade de fala; conforme a necessidade de cada paciente. Desenhos ilustrativos e recursos lúdicos são utilizados nas orientações e atividades propostas, além de um caderno de voz para anotações dos objetivos e procedimentos de cada sessão, das tarefas externas e resumo do que foi cumprido pela criança. O controle dos abusos vocais e o treinamento de voz são realizados por meio da terapia comportamental. São utilizados, principalmente, reforços positivos para motivar a criança a cumprir os dez passos do programa de terapia: 1. conhecer o critério correto ou regra sobre um parâmetro específico da voz; 2. identificar em outros um aspecto inadequado ou incorreto da voz; 3. reconhecer em outros o correspondente uso correto; 4. modificar e controlar o seu próprio comportamento vocal, aprendendo a reconhecer uma produção incorreta da voz em si mesma; 5. diferenciá-la de sua produção correta; 6. identificar situações e locais onde utiliza comportamentos vocais indesejáveis; 7. identificar situações em que seu comportamento vocal é aceitável. Um novo hábito de voz é utilizado: 8%-80% do tempo. 9%-90% do tempo. 10%-100% do tempo. ANDREWS (1986) e WILSON (1993) consideram essencial para o sucesso da terapia, a compreensão e cooperação da família e de outros adultos significativos para a criança. DEAL, McCLAIN, SUDDERTH (1976) descrevem em seu estudo os seguintes procedimentos terapêuticos utilizados no tratamento de crianças com nódulos vocais em uma escola pública: redução do tempo de fala utilizando um diário onde a criança descreve o seu uso da voz. Além disso, parentes e amigos lembram-na do tempo excessivo de fala; redução do loudness aplicando o treinamento auditivo do nível de intensidade, a substituição do grito por outros artifícios como bater palmas e sempre estar perto da pessoa com quem se está falando, a precisão articulatória a fim de melhorar a inteligibilidade sem aumentar o loudness e lembretes para a criança reduzir o loudness em casa e fora da terapia; redução da tensão da musculatura laríngea empregando os exercícios de suspiro, ataque vocal aspirado, ataque vocal suave e humming (mastigação dos fonemas nasais); treinamento auditivo para qualidade vocal, pitch e loudness; cada criança traz um amigo para assistir a terapia e o envolvimento dos pais é solicitado a fim de monitorar seus hábitos vocais no ambiente escolar e familiar. HERSAN (1995) não estabelece limites de idade para indicação de fonoterapia, porém, ressalta a importância de levar em consideração o estágio de desenvolvimento que a criança se encontra e seus interesses. Segundo a autora, o objetivo da terapia fonoaudiológica é a conscientização da criança a respeito de suas possibilidades vocais, e não apenas a eliminação e/ou modificação dos abusos vocais. O trabalho tem por base os mesmos exercícios realizados com os adultos, porém, deve-se utilizar estratégias diversificadas voltadas ao interesse e necessidade de cada criança e tornar mais concretos os parâmetros abordados. O processo terapêutico envolve orientação familiar, conscientização da criança e treinamento vocal. A orientação familiar consiste em explicações básicas do mecanismo de fonação, das características peculiares da laringe infantil e do distúrbio vocal da criança; além do esclarecimento a respeito do temperamento da criança, nocividade dos abusos vocais, dinâmica familiar e relacionamento de pais e filhos. Os familiares, principalmente os pais, participam ativamente na modificação das condições e condutas que favorecem o mau uso ou o abuso da voz. A conscientização da criança consiste em esclarecimentos sobre a alteração vocal em questão, sobre os danos que os abusos vocais podem causar à laringe, levando-se em consideração que os mesmos fazem parte do cotidiano da criança, e explicações básicas do mecanismo de fonação. Estas atividades são realizadas por meio de histórias e desenhos feitos com a criança para ilustrar tais histórias e fixar os conceitos apresentados. 45

REVISTA CEFAC: ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA O treinamento vocal é realizado por meio de exercícios de discriminação auditiva; exercícios de respiração associados à emissão de sons; relaxamento específico cervical realizado conjuntamente com a emissão de sons facilitadores (fricativos surdos, fricativos sonoros e vibrantes) ; recitação de versos e poemas, com a criança em movimento, marcando o ritmo com gestos ou com o próprio corpo; prática negativa; suavização do ataque vocal associando-se as emissões bruscas à figura de um animal feroz e violento e as emissões suaves ao animal manso; modulação de sons facilitadores (fricativos sonoros, vibrantes e nasais) e vogais associadas a gestos; emissão de frases e versos em voz salmodiada; produção de sons nasais que favorecem a dissipação da energia sonora no trato vocal, deslocando o foco de ressonância para a face; treino articulatório; exercícios específicos com os órgãos fonoarticulatórios; exercícios de intensidade; dramatizações; trabalho corporal e massagens. HERSAN (1990) sugere não manter a criança em terapia por tempo prolongado, pois afirma que, por ela estar em constante desenvolvimento, é possível, a partir de uma melhora, superar espontaneamente suas dificuldades anteriores. BEHLAU & PONTES (1995) recomendam, para o trabalho com crianças, exercícios que incluam movimentos corporais e dramatizações associadas aos sons facilitadores, jogos com atividades gráficas e desenhos realizados com emissões vocais controladas. Considerando a maior parte dos autores estudados, a terapia fonoaudiológica é o tratamento indicado para crianças com nódulos vocais. A medicação é aplicada nos casos de alterações inflamatórias, infecciosas e alérgicas das vias respiratórias. A psicoterapia é necessária quando se observa alterações relevantes na dinâmica familiar. CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante para o fonoaudiólogo compreender os fatores que propiciaram o aparecimento dos nódulos vocais para atender melhor o seu paciente. O aparecimento e desenvolvimento de nódulos vocais em crianças está associado aos seguintes fatores etiológicos: mau uso e abuso vocal, infecções, inflamações e alergias nas vias respiratórias superiores, fatores emocionais e ambientais, alterações estruturais mínimas e desequilíbrio endócrino. Apesar da maioria dos autores considerar o abuso vocal o principal fator etiológico, deve-se sempre investigar a sua causa. Conforme descrito por ALBINO (1992) e TABITH (1989), a criança utiliza a voz de maneira abusiva como uma forma de exteriorizar seus conflitos internos e/ou este hábito foi aprendido devido a certas condições ambientais, como por exemplo, falar competindo com outras pessoas e com os ruídos do lar. Os tratamentos indicados para crianças pequenas com nódulos vocais são fonoaudiológicos, psicológicos e medicamentosos. Como relata BEHLAU & GONÇALVES (1988), a medicação é aplicada a pacientes que apresentam alterações inflamatórias, infecciosas e alérgicas das vias respiratórias. Nos casos de disfonias de origem psicogênica e quando se percebem alterações relevantes na dinâmica familiar, como afirmam BEHLAU & GONÇALVES (1988) e TABITH (1989), a psicoterapia é fundamental. Para a maioria dos autores, a remoção cirúrgica dos nódulos infantis é contra-indicada. Alguns autores não recomendam terapia vocal para crianças até que elas tenham idade para cooperar. Outros afirmam que os nódulos infantis resolvem-se espontaneamente, sem necessidade de qualquer tratamento. A disfonia deve ser tratada o mais cedo possível, pois as alterações de voz na infância podem interferir no desenvolvimento emocional e na sociabilização da criança. O melhor tratamento para crianças com nódulos vocais é a terapia fonoaudiológica. Esta inclui conscientização sobre o problema vocal, explicações sobre o mecanismo de fonação, orientação familiar, redução e/ou eliminação dos abusos vocais e treinamento vocal. ANDREWS (1986) e HERSAN (1995) são as autoras que melhor descrevem como adequar a terapia à realidade da criança pequena. O trabalho tem por base os mesmos procedimentos realizados com os adultos. Entretanto, é necessário ajustar a terapia vocal ao estágio de desenvolvimento cognitivo, lingüístico, emocional e social, estilo de vida, interesses e necessidades da criança. Quanto menor a criança, mais concretos devem ser os parâmetros abordados. A conscientização da criança a respeito de sua alteração vocal e dos danos que os abusos vocais podem causar à laringe é realizada através de histórias a fim de reduzir o nível de abstração; as relações de causa-efeito são associadas a situações concretas, corriqueiras e significativas, pois a realidade da criança é o presente e benefícios futuros estão distantes de suas necessidades diárias. ANDREWS (1986), WILSON (1993) e BOONE & McFAR- LANE (1994) enfatizam a terapia comportamental a fim de eliminar e/ou modificar os abusos vocais. BEHLAU & GONÇALVES (1988), TABITH (1989) e HER- SAN (1995) ressaltam a importância da orientação familiar a fim de modificar os fatores ambientais que favorecem a ocorrência dos abusos vocais. Os autores que defendem a terapia fonoaudiológica para crianças pequenas com nódulos vocais referem-se a elas de modo geral, sem especificar as idades. Sabe-se que 46

NÓDULOS VOCAIS EM CRIANÇAS PEQUENAS: ETIOLOGIA E TRATAMENTO crianças pequenas com idades distintas são muito diferentes umas das outras. Portanto, faltam na bibliografia descrições de procedimentos terapêuticos específicos para cada idade. BIBLIOGRAFIA ALBINO, S.B.S. Disfonia infantil: um estudo clínico abrangente. São Paulo, 1992. [Tese Mestrado Pontifícia Universidade Católica] ANDREWS, M.L. Voice therapy for children: the elementary school years. New York, Longman, 1986. ARNOLD, M.D. & GODFREY, E. Disorders of laryngeal function. Otolaryngology: Head and Neck, 3, 1973. BEHLAU, M.S. & GONÇALVES, M.I.R. Considerações sobre disfonia infantil. In: FERREIRA, L.P. (org) Trabalhando a voz: vários enfoques em fonoaudiologia. São Paulo, Summus, 1988. BEHLAU, M. & PONTES, P. Princípios de reabilitação vocal nas disfonias. São Paulo, Editora Paulista Publicações Médicas, 1990. BEHLAU, M. & PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Lovise, 1995. BOONE, D.R. & McFARLANE, S.C. A voz e a terapia vocal. Porto Alegre, Artes Médicas, 1994. CASE, J.L. Clinical management of voice disorders. Austin, Texas, Pro-ed Inc., 1996. DEAL, R.E.; McCLAIN, B.; SUDDERTH, J.F. Identification, evaluation, therapy and follow-up for children with vocal nodules. Journal of Speech and Hearing Disorders, 41:390-397, 1976. DEWEESE, D.D. & SAUNDERS, W.H. Tratado de otorrinolaringologia. S.l., Interamericana, 1974. DINVILLE, C. Disfonia funcional na infância. In: LAUNAY, C. & MAISONNY, S.B. Distúrbios da linguagem, da fala e da voz na infância. São Paulo, Livraria Roca, 1989. GREEN, G. Psyco-behavioral characteristics of children with vocal nodules: WPBIC ratings. Journal of Speech and Hearing Research, 54:306-312, 1989. GREENE, M.C.L. Distúrbios da voz. São Paulo, Manole, 1989. HERSAN, R.C.G.P. Voz na infância: fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. São Paulo, Sarvier, 1990. HERSAN, R.C.G.P. Avaliação de voz em crianças. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, 3:3-9, 1991. HERSAN, R.C.G.P. Terapia de voz para crianças. In: FERREI- RA, L.P. (org) - Um pouco de nós sobre voz. São Paulo, Pró- Fono, 1995. HIRSCHBERG, J.; DEJONCKERE, P.H.; HIRANO, M.; MORI, K.; SCHULTZ-COULON, H.J; VRTICKA, K. Voice disorders in children. International Journal of Pediatric Otorrinolaryngology, 32 (suppl):109-125, 1995. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1991. KAY, N.J. Vocal nodules in children: aetiology and management. Journal of Laryngology and Otology, 96:731-736, 1982. ORELLANA, O.S.A. Desarrollo del language hablado en el niño: principales alteraciones. Boletin de la Escuela de Medicina, 20 (3):211-213, 1991. TABITH, A. Foniatria: disfonias, fissuras lábio-palatais e paralisia cerebral. São Paulo, Cortez, 1989. WALTER, B. & LARSEN, B.I. Hoarseness in children, follow-up on therapy, surgical or voice therapy alone or combined. Acta Otolaryngol. Stockh., (suppl.412):40-42, 1994. WILSON, D.K. Problemas de voz em crianças. São Paulo, Manole, 1993. Endereço: Rua Dr. Homem de Melo, 250, ap. 41 Perdizes - São Paulo - SP 05007-000 Tel.: (11) 3862-9748 47