MODELAGEM DE PROCESSOS DA SITUAÇÃO ATUAL E PROPOSIÇÃO DE SITUAÇÃO FUTURA À LUZ DO PENSAMENTO SISTÊMICO DA TEORIA DAS RESTRIÇÕES: ESTUDO EM UM PRONTO SOCORRO MUNICIPAL LUIZ FELIPE OLIVEIRA BARBOSA - luizbarbosa@id.uff.br UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF LEONARDO LUIZ LIMA NAVARRO - 3lnavarro@gmail.com UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF Área: 1 - GESTÃO DA PRODUÇÃO Sub-Área: 1.8 - GESTÃO DE OPERAÇÕES E SERVIÇOS Resumo: AS UNIDADES DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAIS OFERECEM SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE E DIVERSIDADE NO ACOLHIMENTO A PACIENTES EM SITUAÇÃO DE RISCO IMINENTE DE VIDA. PARA LIDAR COM A ALTA DEMANDA E PROPORCIONAR UM ATENDIMENTO RESOLUTIVO AOS PACIENTTES, É NECESSÁRIO QUE TAIS UNIDADES MANTENHAM UM FLUXO CONTÍNUO DE ATENDIMENTO, GARANTINDO O ATENDIMENTO TEMPESTIVO AOS DIFERENTES NÍVEIS DE GRAVIDADE. ESTE ARTIGO TEM COMO OBJETIVOS MODELAR, ANALISAR E PROPOR MELHORIAS NOS PROCESSOS DE NEGÓCIO DE UM PRONTO ATENDIMENTO MUNICIPAL À LUZ DO PENSAMENTO SISTÊMICO DA TEORIA DAS RESTRIÇÕES (TOC). A PARTIR DE UMA RELAÇÃO DE EFEITOS INDESEJÁVEIS LEVANTADOS DURANTE A MODELAGEM DOS PROCESSOS, ESTE ARTIGO EXEMPLIFICA O USO DE TRÊS FERRAMENTAS DO PENSAMENTO SISTÊMICO DA TOC, A ÁRVORE DA REALIDADE ATUAL, O DIAGRAMA DE DISPERSÃO DE NUVENS E A ÁRVORE DA REALIDADE FUTURA. ALÉM DAS CONTRIBUIÇÕES PRÁTICAS PARA O PRONTO SOCORRO ESTUDADO, A PRINCIPAL CONTRIBUIÇÃO ACADÊMICA DESTE ARTIGO CONSISTE EM APRESENTAR A LÓGICA DE CONSTRUÇÃO DE PROPOSTAS PARA UMA SITUAÇÃO FUTURA A PARTIR DA MODELAGEM DA SITUAÇÃO ATUAL DOS PROCESSOS DE NEGÓCIO E DAS FERRAMENTAS DA TOC. Palavras-chaves: MAPEAMENTO DE PROCESSOS; PENSAMENTO SISTÊMICO;TEORIA DAS RESTRIÇÕES
PROCESS MODELING OF THE CURRENT SITUATION AND FUTURE SITUATION PROPOSITION IN LIGHT OF THE SYSTEMIC THINKING OF THE THEORY OF CONSTRAINTS: STUDY IN A EMERGENCY ROOM Abstract: EMERGENCY UNITS IN HOSPITALS OFFER HIGH COMPLEXITY AND DIVERSITY SERVICES TO PATIENTS IN IMMINENT LIFE-THREATENING SITUATIONS. TO COPE WITH THE HIGH DEMAND AND PROVIDE A RESOLUTIVO CARE TO PATIENTS, IT IS NECESSARY THAT SUCH UNITS MAINTAIN A CONTINUOUS FLOW OF ATTENDANCE, ENSURING THE TIMELY ATTENDANCE TO THE DIFFERENT LEVELS OF GRAVITY. THIS ARTICLE AIMS TO MODEL, ANALYZE AND PROPOSE IMPROVEMENTS IN THE BUSINESS PROCESSES OF A READY MUNICIPAL SERVICE IN THE LIGHT OF THE SYSTEMIC THINKING OF THE THEORY OF CONSTRAINTS (TOC). FROM A RELATIONSHIP OF UNDESIRABLE EFFECTS RAISED DURING PROCESS MODELING, THIS ARTICLE EXEMPLIFIES THE USE OF THREE TOOLS OF THE SYSTEMIC THINKING OF THE TOC, THE TREE OF THE CURRENT REALITY, THE CLOUD DISPERSAL DIAGRAM AND THE TREE OF REALITY FUTURE. IN ADDITION TO THE PRACTICAL CONTRIBUTIONS TO THE STUDIED EMERGENCY, THE MAIN ACADEMIC CONTRIBUTION OF THIS ARTICLE IS TO PRESENT THE LOGIC OF BUILDING PROPOSALS FOR A FUTURE SITUATION FROM THE MODELING OF THE CURRENT SITUATION OF BUSINESS PROCESSES AND OF THE TOC TOOLS. Keyword: PROCESS MODELING;SYSTEMIC THINKING;THEORY OF CONSTRAINTS; 11
1 Introdução De acordo com Hoppe e Lovejoy (2014), a assistência a emergências médicas é tão antiga quanto a própria medicina. Há registros do transporte de soldados feridos para instalações de assistência médica desde a Grécia Antiga. Os atuais serviços hospitalares de emergência remontam à Revolução Francesa (1789-1799) quando teve início a prática de triagem de soldados feridos entre aqueles que poderiam aguardar por serviços hospitalares e aqueles que não poderiam ser tratados e deveriam apenas receber álcool para alívio das dores. Os atuais serviços de emergência em hospitais tem o objetivo de promover o atendimento médico com caráter de urgência e emergência, visando prolongar a vida do paciente (GALLOTTI, 2003). Lidar com a superlotação e garantir a segurança do paciente são desafios-chave para o gerenciamento das operações de um serviço de emergência (HOPPE e LOVEJOY, 2014). Esses desafios se justificam quando se compreende que unidades hospitalares precisam lidar com a coexistência de alta variedade de processos assistenciais (inúmeras doenças, pacientes com condições fisiológicas, psicológicas e sociais diferentes) e alto volume de pacientes a serem atendidos (em geral, centenas de pacientes devem ser atendidos diariamente em uma unidade de emergência) (NAVARRO, 2015). Neste complexo contexto, justifica-se pensar de forma sistêmica um serviço de emergência, de forma a identificar causas-raízes de seus problemas e apontar oportunidades de melhoria em seus processos (AZEVEDO ET AL., 2010). Este artigo tem como unidade de análise um pronto atendimento municipal que funciona como serviço de emergência hospitalar, localizado em um município de aproximadamente 150 mil habitantes na Região Sudeste do Brasil. A pesquisa que deu origem a este artigo teve por objetivos principais modelar os processos de negócio do pronto atendimento e avaliá-los à luz do pensamento sistêmico da Teoria das Restrições, a fim de identificar, priorizar e propor melhorias, considerando as etapas desde a entrada do paciente até o seu primeiro atendimento por um médico. As ferramentas da Teoria das Restrições foram adotadas por permitirem uma análise sistêmica dos processos, através da identificação de problemas centrais e da proposição de soluções do tipo ganha-ganha, gerando caminhos para implementação das soluções (COX e SPENCER, 2002). Este artigo exemplifica o uso de três das ferramentas elaboradas durante a pesquisa, a Árvore da Realidade Atual, o Diagrama de Dispersão de Nuvens e a Árvore da Realidade Futura, destacando seus benefícios para a identificação e priorização de problemas e proposição de melhorias na unidade de análise. 12
2 Referencial teórico 2.1 Modelagem de Processos De acordo com a ABPMP (2013, p.72), modelagem de processos de negócio é o conjunto de atividades envolvidas na criação de representações de processos de negócio existentes ou propostas. O propósito da modelagem é criar uma representação do processo de maneira completa e precisa sobre seu funcionamento. A modelagem de processos pode ser suportada por sistemas de informação específicos para esta finalidade, como ARIS, ARPO e Bizagi. Essas ferramentas são importantes para dar agilidade e organização à modelagem (PAIM ET AL.,2009). Ferramentas específicas de modelagem embarcam uma ou mais notações de modelagem de processos. Dentre as notações mais utilizadas, estão o Business Process Modeling Notation (BPMN) e a Architecture of Integrated Information Systems (ARIS). A notação ARIS, adotada neste estudo, permite modelar processos em diferentes níveis de detalhamento: desde os chamados macroprocessos construídos através de modelos chamados de Value Added Chain (VAC) até o detalhamento dos processos, através de modelos chamados de Event-driven Process Chain (EPC). 2.2 O pensamento sistêmico da Teoria das Restrições (TOC) A Teoria das Restrições TOC (Theory of Constrains) ganhou notoriedade mundial em 1984, quando seu formulador, Eliyahu M. Goldratt, publicou seu livro A Meta. Esta obra em formato de romance explica aspectos centrais da TOC, propondo como realizar melhorias na meta global de uma empresa a partir da focalização nas restrições de seu sistema de produção (GOLDRATT, 2002). Na visão da TOC, uma restrição pode ser definida como qualquer elemento ou fator que impede que um sistema conquiste um nível melhor de desempenho à sua meta (COX III & SPENCER (2002)), enquanto as metas globais de uma organização são ganhar dinheiro hoje e no futuro, satisfazer os empregador hoje e no futuro, e satisfazer os clientes hoje e no futuro (GOLDRAT, 2002; ALVAREZ, 1996). Mais que uma técnica ou um conjunto de técnicas, a TOC possui grande amplitude de implicações, o que faz com que alguns autores se refiram a ela como uma filosofia de administração da produção. A TOC pode, por exemplo, ser entendida como um processo de pensamento sistêmico (ANTUNES ET AL, 2008). O pensamento sistêmico da TOC envolve um conjunto de cinco ferramentas de gerenciamento que devem ser usadas sucessivamente para responder às três perguntas apresentadas no Quadro 1: 13
Quadro 1 Ferramentas relacionadas ao pensamento sistêmico de Goldratt Pergunta O que mudar? Para que mudar? Como causar a mudança? Ferramenta Árvore da Realidade Atual Diagrama de Dispersão de Nuvem Árvore da Realidade Futura Árvore de Pré-Requisitos Árvore de transição Fonte: Adaptado de Cox e Spencer (2002) A Figura 1 apresenta uma visão geral das cinco ferramentas do pensamento sistêmico da TOC. Goldratt (1994) destaca que a construção das ferramentas deve contar com a participação dos colaboradores envolvidos no sistema que se deseja melhorar, de forma a ampliar o conhecimento sobre a situação problemática e a riqueza das contribuições geradas. Segundo Lacerda e Rodrigues (2007), apesar de cada ferramenta poder ser usada de maneira independente, elas possuem estruturas complementares. A construção sequencial das ferramentas pode resultar em várias ramificações, em uma lógica semelhante ao crescimento de galhos de árvore, explicando, assim, a origem do nome delas. Figura 1: Integração das ferramentas do pensamento sistêmico da TOC. Fonte: Lacerda e Rodrigues (2007) 2.2.1 Árvore de Realidade Atual A Árvore de Realidade Atual (ARA) é um modelo de causa-e-efeito de uma situação existente (COX III & SPENCER, 2002), que tem como finalidade principal responder à pergunta O que mudar?. Uma ARA deve estabelecer as relações de causalidade entre efeitos indesejáveis (EI s), que são os sintomas levantados em uma situação que se deseja melhorar. Desta forma, é possível tornar visíveis as poucas causas-raízes (problemas cernes) 14
que dão origem ao grande número de EI s (GOLDRATT, 1994; LACERDA ET AL., 2011). Neste sentido, a ARA pode ser entendida como uma ferramenta de priorização de problemas. 2.2.2 Diagrama de Dispersão de Nuvens A ferramenta Diagrama de Dispersão de Nuvens (DDN) é um meio direto para a dispersão de conflitos e resolução de um problema apresentado. O ponto de partida para construção de um DDN é um efeito indesejável da ARA que se deseja eliminar (preferencialmente um problema cerne, mas não necessariamente). Uma proposição inversa do EI define um objetivo a ser alcançado. Em seguida, devem-se explicitar as necessidades para que o objetivo seja alcançado e os pré-requisitos para atingi-las; neste ponto, pode surgir uma relação conflituosa entre pré-requisitos (GOLDRATT, 1994; LACERDA & RODRIGUES, 2007). Com o DDN, os pré-requisitos são expostos, e o analisador pode identificar o pressuposto errôneo em um deles e apresentar a solução, chamada de injeção. (WANDERLEY & COGAN, 2012). 2.2.3 Árvore de Realidade Futura A Árvore de Realidade Futura (ARF), segundo Cogan (2007) tem por objetivo testar as injeções apresentadas no diagrama anterior, antes de comprometer qualquer custo ou investimento para aplicação da melhoria. Com isso, a ARF tende a determinar, em sua criação, se o conjunto de mudanças propostas vai produzir efeitos desejáveis (ED s) em contraposição aos EI s - que solucionem os problemas apresentados na ARA, sem que surjam novos EI s (COX e SPENCER, 2002; COGAN, 2007). 3 Método de Estudo Frente aos objetivos traçados para esta pesquisa, realizou-se um estudo de campo exploratório, de natureza aplicada e abordagem qualitativa, no pronto atendimento municipal. Em um primeiro momento, foram realizadas 9 entrevistas semi-estruturadas com colaboradores do pronto-atendimento, envolvendo enfermeiras, coordenadores e médicos da área e observações em campo para levantar informações sobre a situação atual do pronto atendimento. Em seguida, realizou-se a modelagem dos processos de negócio da situação atual, através da notação ARIS (macroprocessos em VAC s e processos em EPC s). Os processos modelados foram apresentados e validados junto a seus executores e responsáveis técnicos. A partir de entrevistas com colaboradores do pronto atendimento, pôde-se determinar os efeitos indesejáveis do processo estudado. Com a delimitação dos efeitos indesejáveis, foi estruturada e validada a ARA, relacionando-os através da lógica de causa e efeito. Após isso, foram identificados os problemas cerne dos processos atuais, que serviram 15
de base para a construção de soluções através do DDN. Em seguida, estruturou-se a ARF, relacionando as melhorias apresentadas e os efeitos desejáveis no sistema. As principais etapas da pesquisa realizada estão apresentadas na Figura 2: Figura 2: Etapas do método do trabalho. Fonte: Elaboração própria (2018) Observe-se que, por uma questão de escopo deste artigo, o próximo capítulo apresenta somente fragmentos das ferramentas construídas, e não a totalidade das ferramentas. Buscouse, aqui, exemplificar a aplicação das ferramentas, delimitando suas apresentações completas. 4 Estudo de Campo 4.1 Contextualização do Pronto Atendimento O pronto atendimento estudado conta com atendimento 24 horas durante todos os dias da semana. Sua demanda varia durante os dias da semana e durante as horas do dia, apresentando determinados momentos de pico semelhantes a outras unidades de emergência (HOPPE e LOVEJOY, 2014). O pronto socorro atende cerca de 150 pessoas por dia útil, e cerca de 90 pessoas em finais de semana e feriados. Os pacientes que entram na unidade passam por uma classificação de risco. Usando referências do Ministério da Saúde, o pronto atendimento classifica seus pacientes em uma escala cores que varia do verde (avaliação médica sem urgência) até o vermelho (emergência intervenção médica imediata). Quanto mais próximo da cor vermelha, maior prioridade deve ser dada ao atendimento, de forma que evitem tempos de fluxo altos aos pacientes mais graves. Os entrevistados estimam que cerca de 95% dos casos atendidos são classificados com um com grau de urgência menor, e os outros 5% apresentam urgência maior. 4.2 Mapeamento dos processos atuais e identificação dos Efeitos Indesejáveis O macroprocesso de atendimento aos pacientes, modelado na notação VAC relaciona os três processos estudados: recepção, triagem e atendimento médico que seguem esta 16
ordem lógica. Os mesmos foram detalhados em um segundo nível de VAC, conforme apresentado na Figura 3. Figura 3: Cadeia de valor (VAC) do pronto atendimento da clínica. Fonte: Elaboração própria (2018) 4.3 Identificação dos Efeitos Indesejáveis (EI s) Os processos apresentados na Figura 3 foram detalhados através de modelos de EPC s em entrevistas, onde foram levantados também Efeitos Indesejáveis associados a cada processo, mapeando a atividade e o EI relacionado a mesma. Este artigo apresentará, a título de exemplificação, somente o EPC de Classificação de Risco, na Figura 4. O processo de classificação de risco tem como inputs os dados de saúde do paciente gerados no processo anterior, de Aferição do paciente. De posse dos dados e o estado do paciente, o técnico de enfermagem estabelece a prioridade, atribuindo-lhe uma cor, direcionando em seguida a espera ao atendimento médico. Em seguida, a ficha de atendimento é levada exclusivamente pelo técnico responsável ao consultório, posicionando de acordo com a classificação junto às demais fichas dos pacientes aguardando atendimento. Do ponto de vista de EI s levantados, no processo de Classificação de Risco há grande deslocamento do técnico de enfermagem para posicionamento da ficha do paciente de acordo com a classificação de risco, o que faz com que pare o processo realizado para deslocar-se ao consultório médico, resultando em um acúmulo de pacientes para realizar a triagem. Com isso, a Figura 4 apresenta um EI Há grande deslocamento da técnica de enfermagem durante 17
a triagem, associado à atividade Ir ao consultório médico. Uma das maiores reclamações do paciente é com o tempo até o atendimento médico que varia de acordo com o estado do paciente. Isso acontece porque os pacientes desconhecem o tempo total delimitado na classificação de risco para o atendimento, gerando insatisfação do paciente quanto à clínica. Dessa forma, Há incompreensão do paciente quanto ao tempo total de espera para atendimento relaciona-se ao processo apresentado. Figura 4: Cadeia de Evento e Processo (EPC) da classificação de risco com os Efeitos Indesejáveis do EPC. Fonte: Elaboração própria (2018) 18
4.4 Estruturação da Árvore de Realidade Atual Com os EI s levantados e localizados nos processos onde se manifestam, pôde-se iniciar a construção da Árvore de Realidade Atual. Diante da complexidade existente na criação da ARA, serão exemplificadas algumas relações para que seja contextualizada a ferramenta abordada no presente artigo, destacada na Figura 5. Figura 5: Árvore da Realidade Atual. Fonte: Elaboração própria (2018) Os Efeitos Indesejáveis citados na seção anterior se relacionam, de forma que o grande deslocamento da técnica de enfermagem durante o dia aumente o tempo esperado pelo cliente. Dessa forma, se há grande deslocamento da técnica de enfermagem durante a triagem, então há incompreensão do paciente quanto ao tempo total de espera para atendimento. 19
Esse deslocamento é causado por dois motivos: a ficha de atendimento não ser informatizada ou má distribuição das áreas no espaço de atendimento, gerando novos efeitos indesejáveis dentro do processo. Com isso, estabeleceram-se as relações de causalidade: se a ficha de atendimento não é informatizada ou há uma má distribuição das principais áreas do processo no espaço de atendimento, então há grande deslocamento da técnica de enfermagem durante a triagem. Com o relacionamento dos Efeitos Indesejáveis apresentados dentro do processo e novos descobertos a partir do relacionamento entre eles, a Árvore da Realidade Atual foi construída conforme apresentada na Figura 5. Dentre os problemas-cerne apresentados na Figura 5, este artigo foca sua análise sobre a causa raiz Há uma má distribuição das principais áreas do processo no espaço de atendimento, priorizado por representar 70,8% de relacionamento com os EI s levantados. 4.5 Estruturação do Diagrama de Dispersão de Nuvens e das injeções Para contornar a causa raiz priorizada, propôs-se o objetivo de melhorar a disposição do local de atendimento, visando a melhoria de acordo com as necessidades verbalizadas pelos colaboradores. Dessa forma, foram levantadas, junto aos colaboradores do pronto atendimento, duas necessidades: 1) melhorar disposição do espaço de atendimento, adequando a recepção e triagem, por conta da distância dessas áreas com outros setores do hospital. Para isso, adotou-se como pré-requisito tornar o espaço exclusivo ao pronto atendimento, minimizando o deslocamento dos funcionários e melhorando o controle do paciente, o que reforça essa relação; 2) melhorar disposição do espaço de atendimento, delimitando a área para atendimento ambulatório, por conta da falta de controle do fluxo dos pacientes. Para tanto, estabeleceu-se como pré-requisito manter o atendimento ambulatorial nos consultórios, para atender as necessidades da clínica em geral, o que reforça essa relação. Em seguida, foi proposta, junto aos colaboradores, uma injeção definida pelos colaboradores como reformulação do espaço de atendimento. Dessa forma, as necessidades, pré-requisitos e pressupostos para alcançar o objetivo listado seriam atingidos, definindo o Diagrama de Dispersão de Nuvem de acordo com a Figura 6. 20
Figura 6: Diagrama de Dispersão de Nuvens da causa raiz 03 apresentada. Fonte: Elaboração própria (2018) 4.6 Estruturação da Árvore da Realidade Futura A injeção reformulação do espaço físico do pronto atendimento foi ponto de partida para construção da ARF em direção ao o objetivo melhor disposição do espaço de atendimento. Figura 7: ARF da injeção reformulação do leiaute do pronto atendimento. Fonte: Elaboração própria (2018) O primeiro efeito desejável dentro da área estudada é a aproximação dos setores que se encontram distantes dos consultórios médicos. Com isso, pode-se seguir a relação de causa e 21
efeito: se há reformulação do espaço de atendimento, então há aproximação da triagem e recepção ao consultório médico, limitando o espaço estudado aos pacientes em atendimento. Logo, se há aproximação da triagem e recepção ao consultório médico e há criação de uma recepção geral na clínica, então pessoas não envolvidas no pronto atendimento não transitam no local, e, consequentemente, há maior controle dos pacientes durante o atendimento. Com maior controle, o risco do paciente abandonar o pronto atendimento é menor, dessa forma se há maior controle dos pacientes durante o atendimento, então há risco mínimo do paciente abandonar a consulta. A próxima relação observada é o menor deslocamento da técnica de enfermagem para entrega da ficha, pois se há aproximação da triagem e recepção ao consultório médico, então há menor deslocamento da técnica de enfermagem durante a triagem, gerando assim, menor o tempo de espera para realização da triagem. 5 CONCLUSÃO Este artigo buscou, portanto, exemplificar o uso das ferramentas construídas durante a pesquisa, destacando seus benefícios para identificar problemas e propor melhorias para a unidade de análise. Uma contribuição deste artigo consistiu em apresentar uma lógica de construção das ferramentas originada em efeitos indesejáveis dos processos mapeados. Ademais, utilização do pensamento sistêmico da Teoria das Restrições na área de serviços, especificamente no setor de saúde, soma-se à crescente literatura da aplicação de análise de processos e operações na área da saúde. Um diferencial deste estudo foi a participação colaborativa dos funcionários durante todo processo, o que facilita o entendimento das propostas de melhoria e a futura implementação das mesmas. Ainda, é importante ressaltar que a participação dos funcionários amplia o entendimento sobre os Efeitos Indesejáveis e suas relações, sobre os objetivos traçados, e sobre as melhorias propostas. Para a reformulação do espaço físico, houve mudanças nas áreas ambulatoriais, que teve suas atividades transferidas para outro espaço. O pronto atendimento teve espaço exclusivo delimitado, validada pelos funcionários da clínica. Com o novo posicionamento da recepção e criação de um corredor, evita-se que o cliente que não esteja utilizando o serviço do pronto atendimento passe pelo local delimitado a ele. Estima-se, também, que haverá diminuição de tempo de espera para o atendimento médico em geral com as mudanças apresentadas. Entretanto, como estudos futuros sugere-se a realização de estudos de simulação de eventos discretos para quantificar este impacto. Outra análise que se faz necessária é entre as outras áreas em que o paciente é encaminhado, com 22
objetivo de minimizar o tempo de espera e entender as demandas do pronto atendimento para as mesmas, alinhando o tempo de atendimento à classificação de risco do paciente. REFERÊNCIAS Association of Business Process Management Professionals (ABPMP).CBOK: Guia para o gerenciamento do processos de negócio. 1.ed. Brasil: ABPMP, 2013. 440 p. ALVAREZ (1996). Desenvolvimento de uma análise comparativa de métodos de identificação, análise e solução de problemas. Dissertação (Mestrado). Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. ANTUNES, J et al. (2008). Sistemas de produção: conceitos e práticas para a gestão da produção enxuta. Porto Alegre: Bookman, 2008. AZEVEDO, A. L. etal.organização de serviços de emergência hospitalar: uma revisão integrativa de pesquisas. Rev. Eletr. Enferm. [Internet], v.12, n.2, p. 736-745,2010. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.5216/ree.v12i4.6585>. Acesso em:9 out. 2016. BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Política nacional de atenção às urgências. Ministério da Saúde. 3. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 256 p. COGAN, S. Contabilidade Gerencial: uma abordagem da teoria das restrições. São Paulo: Saraiva, 2007. COX, J.F.; SPENCER, M. S. Manual da Teoria das Restrições. Porto Alegre: Bookman, 2002. 280 p. GALLOTTI, R. M..Eventos adversos e óbitos hospitalares em serviço de emergências clínicas de um hospital universitário terciário: um olhar para a qualidade da atenção. 2003. 148 f. Tese (Doutorado em Emergências Clínicas) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003. GOLDRATT, E.M. (1994). Mais que sorte - um processo de raciocínio. São Paulo: Educator. 303 p. GOLDRATT, E.M (2002) A Meta um processo de melhoria contínua. São Paulo: Nobel. 360 p. HOPPE, W.J. and LOVEJOY, W. S., (2013), Hospital operations: principles of high efficiency health care, Pearson Education, Upper Saddle River, NJ. LACERDA,D.P.; RODRIGUES, L. H. Compreensão, Aprendizagem e Ação: A abordagem do Processo de Pensamento da Teoria das Restrições. SEGeT, 2007. Resende, 22 out. a 24 out. de 2007. LACERDA, D. P. et al. Avaliação da sinergia entre a engenharia de processos e o processo de pensamento da teoria das restrições. Gestão da Produção, São Leopoldo, v.21, n.2, p. 284-300, 2011. NAVARRO, LLL. Projeto de redes de atenção a pacientes da linha de cuidado do câncer do colo do útero residentes em regiões remotas: estudo de caso no estado do Amazonas. Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2015. PAIM, R.et al. Gestão de Processos: Pensar, Agir e Aprender.Porto Alegre: Bookman, 2009. 327 p. WANDERLEY, C.A.N.; COGAN, S. (2012) Árvore da Realidade Atual (ARA), Diagrama de Dispersão de Nuvem (DDN) e Árvore da Realidade Futura (ARF): aplicação em uma bateria de escola de samba do carnaval carioca. ConTexto, Porto Alegre, v. 12, n. 21, p. 41-58. 23