Implntes e Ortoonti J. Dis Silv*, Fernno Peres** * Méio Dentist Mestro em Implntologi F.M.D.U.P. ** Méio Dentist Espeilist em Ortoonti O.M.D. Resumo: Os implntes entários têm sio utilizos frequentemente omo omplemento e trtmentos ortoôntios. Têm tmém sio oloos pr, urnte fse tiv o trtmento ortoôntio, servirem e pontos e norgem pr s forçs ortoôntis. Um implnte osteintegro é um ponto fixo que fornee norgem máxim o ortoontist. No finl o trtmento poe ser reilito ou removio. Reentemente, form esenvolvios implntes só om finlie e forneerem norgem neessári pr os movimentos entários. Este tipo e norgem é mis ómoo que os prelhos extr oris, us-se 24 hors por i não epeneno ooperção o piente, permite reuzir o tempo e trtmento, resolve o prolem norgem em pientes om oenç perioontl, sustitui os elástios e os prelhos extr-oris, estéti e o onforto são melhoros e os resultos mis previsíveis. Introução N práti tul e meiin entári, s sus iferentes espeilies olorm resolveno os sos e form multiisiplinr. A implntologi tem oloro om ortoonti forneeno norgem pr que os trtmentos ortoôntios sejm mis rápios, efizes e previsíveis. Preenhe os espços eêntulos que, por vezes, os pientes presentm evio genesis, pers e entes ou esrmonis ento-mxilres. Por outro lo ortoonti olor om implntologi o mover rízes tornno possível oloção e implntes em lois one tl não seri possível. A olorção entre s áres e trlho os utores este trlho (implntologi e ortoonti) têm-se verifio nos ois sentios ms, otenção e norgem om implntes entários onvenionis ou om implntes pltinos (implntes espeilmente esenvolvios pr norgem ortoônti) tem oupo mior prte o seu trlho onjunto. Apesr e só nos últimos nos se ter o lgum relevâni o reurso implntes nos trtmentos ortoôntios, já em 1969 Linkow LI esrevi utilizção e lâmins intrósses n ortoonti (1). Tmém Melsen B esreve utilizção e implntes pr sustituir o prelho extr-orl (2). Nos sos e genesis entáris ou e entes inlusos que não é possível trionr, oloção os implntes que vão sustituir esses entes é, sempre que possível, reliz urnte o trtmento ortoôntio. Dest form, os implntes, lém reilitção s zons esents, são pontos e norgem que poem ontriuir e form importnte pr o trtmento ortoôntio. Seguno Mihel S. Blok (3), norgem ortoônti eve ser proporion por sistems que sejm pouo volumosos por form serem o mis onfortáveis possível, ioomptíveis, versáteis e simples e utilizr pelos orto- ontists. Têm in e resistir às forçs ortoôntis urnte o períoo e trtmento, simples e olor e remover. A relção usto/efeito tem tmém e ser fvorável. Seguno o mesmo utor, o sistem não everá utilizr implntes intr-ósseos. Os utores este rtigo não onorm om o último ponto o que os implntes intr-ósseos são mis estáveis que os just-ósseos não se verifino situções em que meio fse tiv norgem mesm se pere. Existem, tulmente, ois sistems intr-ósseos omerilizos e um just-ósseo. O frinte este último (Noel Biore) tem em esenvolvimento um sistem intr-ósseo. A utilizção e implntes pr norgem em trtmentos ortoôntios está ini em váris situções estno-se os sos e Cl II iv 1 om 1 PM e istolusão, istlizção e molres e e to r, mesilizção e ninos (genesi e IL), grnes esvios linh méi superior e oentes om prolems perioontis ou om per e ltur ósse (normlmente pientes ultos) (4). Espeilmente nestes, utilizção e um norgem om implntes é funmentl pois relção oro/ riz existente não proporion norgem neessári. Os implntes utilizos pr norgem em ortoonti poem ser iviios em ois grupos (5) : iretos, quno são implntes onvenionis que poerão ser reilitos no fim o trtmento ortoôntio; iniretos, quno são plios exlusivmente om fins ortoôntios seno normlmente retiros no fim o trtmento. A esolh os implntes iretos ever ser feit seguno lguns ritérios que referimos em segui. Do que estes implntes se estinm ser reilitos protetimente su lolizção é e importâni extrem. Como posição os entes existentes é lter om o trtmento ortoôntio, eterminção o lol im- J. Dis Silv, Fernno Peres Implntes e Ortoonti PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezemro 2002 [19]
plntr poe origr à relizção e um set-up que simule situção previst pr o finl o mesmo. Tmém por este ftor omunição entre os profissionis s iferentes áres que envolvem estes trtmentos multi-isiplinres é funmentl. Anlisno os moelos iniiis e o setup, há que verifir se o implnte olor não vi interferir om os movimentos entários relizr. Depeneno o ente que o implnte vi sustituir e o osso isponível em ltur e espessur, esolh o implnte utilizr é feit. A ltur isponível everá ser proveit melhor form pr se oter um relção oro/implnte fvorável. Apesr e n fse e trtmento ortoôntio estes implntes não estrem sujeitos grnes rgs, quno reilitos terão e suportr s forçs normis função mstigtóri. Qunto o iâmetro o implnte utilizr, utilizção e um implnte e iâmetro reuzio poe ser opção orret mesmo que o lol permit oloção e um implnte e iâmetro elevo. Nos sos e sustituição e inisivos superiores lteris (situção om que eprmos mior número e vezes nos sos por nós reilitos), o implnte inio é, normlmente, reuzio pr permitir um perfil e emergêni equo. Quno os trtmentos requerem o reurso implntes o tipo inireto, os requisitos pr su esolh e oloção são outros. O lol e inserção é esolhio só em função melhor form e oter norgem sem interferir om os movimentos entários. Do que estes implntes não vão ser reilitos, su posição não tem e ser etermin em função os entes que irim sustituir. Poem ser oloos em lois menos fvoráveis no que respeit o osso isponível. Do que s rgs que vão suportr são essenilmente s forçs ortoôntis, poem ser e imensões mis reuzis que os implntes o tipo ireto. As sus imensões e form everão, no entnto, ssegurr estilie primári pesr e lguns estuos terem emonstro que osteointegrção não é neessári pr que possm suportr s forçs inerentes o trtmento ortoôntio sem se perer norgem (6). Nestes sos, su remoção no finl o trtmento é mis simples. Nos trtmentos em que norgem é oti prtir e pequenos implntes oloos n região retro-molr ou n táu ósse vestiulr, é estilie primári os mesmos que fornee norgem e não osteointegrção. Por esse motivo, o períoo e esper frequentemente ssoio à utilizção e implntes pr que estes integrem não é neessário. Os implntes utilizos nests situções poem não ter mis o que 2 mm e iâmetro e 9 e omprimento totl. A su inserção no osso poe ser só e 5 mm fino os restntes 4 isponíveis pr plição os sistems ortoôntios (7). Os implntes pltinos existentes no mero são o tipo just ou intr-ósseo. Os just-ósseos Onplnt, Noeliore onsistem num iso em titânio e 10 mm e iâmetro e 2 mm e espessur (8). A superfíie just-ósse está revesti om um m e hiroxiptite. A su oloção é feit trvés e um inisão pltin prmein e esolmento muos em túnel té à linh méi. O implnte é então insinuo e inisão sutur. Seguno os utores, everá ser respeito um períoo e 4 meses ntes segun fse irúrgi que irá expor o implnte pr que sej feito o sistem e norgem. Os implntes pltinos por nós utilizos são o Orthosystem Strumnn. São oloos n linh méi ou região prmein pltin. Os omprimentos prte intr-ósse são 4 e 6 mm pr um iâmetro e 3,3 mm (iâmetro tmém utilizo nos implntes onvenionis e vários frintes). O implnte é e um fse irúrgi pelo que fi exposto ese su oloção evitno segun fse irúrgi. Nos sos por nós trtos respeitmos um períoo e 9 12 semns ntes e olor o implnte em rg. As imensões reuzis estes implntes quno omprs om s os implntes onvenionis evem-se o fto e s forçs ortoôntis serem muito menores que s mstigção. Enqunto que ests últims são orem e vários Kg/m 2, s forçs ortoôntis são ontínus e entre 30 250 g. Forçs e 400 g são já onsiers forçs ortopéis (6) e perfeitmente suports pelos implntes o tipo inireto pesr sus imensões reuzis (6,9). Os implntes o tipo inireto são hitulmente removios pós o trtmento ortoôntio. Há utores que referem possiilie e não os retirr quno estão integros. Os implntes pltinos por nós utilizos poem ser retiros e us forms. Atrvés plição e um forç no sentio ontrário o os ponteiros o relógio té que osteointegrção se quere ou om utilizção e um trefin. Neste so, existem pilres pr efinir o eixo e inserção trefin. Mteriis e métoos Form reilitos sos em que reorremos tnto implntes o tipo ireto omo inireto pr otenção e norgem máxim. Nos sos e implntes o tipo ireto, utilizmos tnto oros provisóris omo o pilr ortoôntio o Orthosystem pr fixr os prelhos ortoôntios. No so que pssmos presentr, um resorção riulr levou à per o ente 2.2, pós o trtmento enoôntio não ter resolvio o prolem. Optmos por olor o implnte in urnte o trtmento ortoôntio pois ess form puemos utilizá-lo omo ponto e norgem pr o trtmento ortoôntio. Durnte o períoo e osteointegrção o piente usou um ente e prótese om um rket que o fixv o ro ortoôntio. Posteriormente foi olo um oro provisóri no implnte que prtir í foi utilizo pr os movimentos ortoôntios, omo poemos oservr n figur 1. Com norgem no implnte, istlizou-se o ente 2.1 e mesilizou-se o 1.1 pr erto linh méi. No finl o trtmento ortoôntio oro provisóri é sustituí. Noutro so em que estéti não é prolem, optmos por reorrer o pilr ortoôntio em lugr e um oro provisóri. A genesi o 3.5 foi resolvi om oloção e um implnte imeito. D form o ente 7.5, oloção o implnte n mesm sessão em que se proee à extrção é possível e evit pers vertiis entus e rist ósse. Tl omo poemos oservr n figur 2, o implnte não foi oloo no entro e espço eêntulo. Isso eve-se o fto e o trtmento ortoôntio ir lterr s posições os entes 3.4 e 3.6. Tl omo referimos n introução, informção pelo ortoontist é funmentl pr o suesso reilitção. Fig. 1 Fig. 2 [20] PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezemro 2002 J. Dis Silv, Fernno Peres Implntes e Ortoonti
N figur 3 oservmos prov o pilr. O seu ponto e fixção é exêntrio e form r iferentes off-sets. O pilr poe ser orto pr melhor ptção o offset ou, omo foi o so, pr não interferir om os entes jentes. Posteriormente foi imento um rket pr fixção o ro ortoôntio. Em 3 e 3 oservmos fse iniil e em 3 e 3e fse finl utilizção o pilr ortoôntio. N figur 2 poemos verifir que lém mesilizção oro, riz o 3.6 tmém foi movi e form mnter o seu eixo. A riz o 3.4 tmém foi mesiliz estno o eixo e rotção o ente lolizo nível oro. Nos sos que orremos em segui utilizmos implntes o tipo inireto pr nos forneer norgem neessári (implntes pltinos). As sus inições são: Clsses II iv. 1 om um pré-molr e istolusão Distlizção e molres Mesilizção e ninos (genesi e lteris) Desvios entuos linh méi mxilr Doentes om prolems perioontis N figur 4 poemos ver um prelho e Nne uso frequentemente pr umentr norgem. N figur 4 oservmos o que tmém om lgum frequêni ontee quno se verifi lgum per e norgem nível os primeiros molres. O rílio o otão e Nne exere emsi pressão sore muos o plto poeno provor s lesões presents. O reurso um implnte pltino resolve este prolem. Por ser um ponto e norgem máxim, não há pers e norgem não se verifino lesões omo present. Além isso e omo veremos posteriormente neste trlho, os pientes referem menos inómoo om os implntes pltinos o que om os prelhos e Nne e, espeilmente, om os extroris. A gm e implntes o Orthosystem é present n figur 5. O iâmetro é igul em toos os implntes (3,3 mm) vrino os omprimentos s regiões intrósse e trns-muos (4 ou 6 mm pr primeir e 2,5 ou 4,5 pr segun). O protoolo irúrgio pr su oloção é simples. So nestesi lol é feit um inisão irulr utilizno um trefin figur 6. Após esolmento muos, é feit mrção o lol prosseguino-se om trepnção ósse usno um só ro (4 ou 6 mm onsonte o implnte utilizr). A form ro não permite que se ultrpsse o omprimento etermino. Ess mesm form não permite, no entnto, que o líquio e irrigção lnço pelo ontr-ângulo tinj o lol trepnção Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 pelo que utilizmos irrigção suplementr om um sering esrtável. Após trepnção preprção o leito implntr está termin. O implnte é oloo (mnulmente om o ontr-ângulo) e o perto finl feito om um hve e rr ( mesm utiliz no sistem ITI Strumnn). Por fim é olo ápsul Fig. 9 Fig. 8 e itrizção fino om o speto presento n figur 8. Psso o períoo pr osteo-integrção, removemos ápsul e itrizção e olomos ápsul e impressão figur 9. e J. Dis Silv, Fernno Peres Implntes e Ortoonti PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezemro 2002 [21]
As ns ortoôntis são olos nos entes esolhios seguno o tipo e movimentos que se pretene relizr. A impressão é feit om silione em moleir feh. Posteriormente ápsul e impressão é retir, prfus à répli o implnte e posiion n impressão tl omo s ns ortoôntis (figur 10). O moelo em gesso é então orrio om Fig. 10 oloção e gengiv rtifiil (figur 10 e 10). O ro é onstruío om rme e seção qur e 1,2 mm. Em o ápsul e itrizção é removi e, epois e testo o juste o sistem, s ns são iments. A ápsul olo é iferente e itrizção pois tem um rnhur pr permitir pssgem o ro. Fig. 11 Dest form os primeiros molres estão loqueos permitino que sore eles sejm exeris forçs ortoôntis sem que se movm. Com este tipo e norgem poem resol- Fig. 12 ver-se situções omo present n figur 12. Too o setor nterior poe ser retruío em loo (6 entes simultnemente) sem se registrem pers e norgem. Resultos Nos sos trtos om reurso implntes pr otenção e norgem não se registrm pers e norgem. Nlgums situções om implntes o tipo ireto em que se utilizrm oros rílis provisóris iments sore pilres verifiou-se que se esolvm. Esse prolem foi resolvio e form stisftóri om o reurso um pilr pr oros provisóris que em lugr e serem iments sore pilres miços pssrm ser prfuss. Dese est lterção não se registrm mis prolems este nível. Após 21 implntes pltinos oloos verifirm-se 3 insuessos por flt e osteo-integrção. Esse prolem surgiu sempre ntes utilizção o implnte. Nesses sos, os implntes form removios e sustituíos 3 meses epois. Tel I Nº e Comprimento Comprimento Insuessos Implntes intr-ósseo trns-muoso 2 4 mm 2,5 mm 1 1 6 mm 4,5 mm 1 18 6 mm 2,5 mm 1 Tel II Nº Ligeiro Ligeiro e ontínuo Grve Implnte pltino 18 Aprelho e Nne 5 2 3 Aprelho extr-orl 10 2 3 5 N Tel I inimos istriuição os implntes oloos seguno s sus iferentes imensões. Como poemos verifir, miori os implntes oloos são e 6 mm e omprimento om prte trns-muos mis urt. São os que otém mior estilie primári pelo fto e terem um prte intr-ósse mior e o fto e su porção trns-muos ser mis urt eix-os [22] PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezemro 2002 J. Dis Silv, Fernno Peres Implntes e Ortoonti
menos sujeitos às rgs exeris pelos limentos e pel língu. Os pientes form inquirios er o inómoo uso pelos iferentes sistems e norgem utilizos teno sio otios os resultos presentos n Tel II. Pelos resultos otios, verifimos que os pientes não referem qulquer tipo e esonforto pel utilizção e implntes pltinos. Após oloção os mesmos, não referem or (são meios om pretmol). No extremo oposto estão os prelhos extr-oris teno 5 os 10 pientes inquirios esso utilizção o mesmo ntes t previst. Disussão O reurso implntes pr norgem ortoônti está esrito em numerosos rtigos (ese 1969) teno sio utilizo pelos utores o presente trlho om resultos enorjores. No so os implntes o tipo ireto, o fto e o mesmo implnte ser utilizo pr o trtmento ortoôntio e pr reilitção protéti fz om que não poss ser onsiero omo um umento os ustos. A su utilizção permite, pelo ontrário, reuzir o tempo e trtmento. A norgem máxim proporion permite que os movimentos sejm mis rápios. O fto e permitir norgem 24 hors por i (o ontrário os prelhos extroris) tmém permite enurtr o períoo e trtmento. Pientes om prolems perioontis em que norgem om se em entes nturis é prolemáti, poem ser trtos om o reurso os implntes (iretos ou iniretos). É um situção que se verifi espeilmente em pientes ultos que tmém se reusm, normlmente, usr prelhos extr-oris. O esonforto provoo por lguns os restntes tipos e norgem é resolvio om o reurso os implntes o tipo inireto. O protoolo irúrgio é simples, rápio e inolor pelo que é eite pelos pientes epois e onvenientemente explio o proesso e s vntgens e o utilizr. Os insuessos oorrios (flt e integrção e 3 implntes pltinos) verifirm-se no iníio utilizção est téni pel noss equipe. A não utilizção e implntes e 4 mm e om região trns-muos e 4,5 mm pree ter ontriuío pr melhori os resultos verifi. A per e um os 18 implntes e 4 mm e porção trnsmuos urt é por nós triuí efiiente irrigção. A prtir o momento em que foi introuzi irrigção essóri om o reurso um sering esrtável eliminrm-se, té à t, os insuessos. Algums úvis surgem in qunto à utilizção e implntes em pientes em resimento. Os pientes mis jovens em que utilizmos implntes (iretos e iniretos) são o sexo feminino e tinhm, n ltur oloção os implntes, 14 nos e ie. Nos sos e implntes o tipo inireto (pltinos) não registmos qulquer lterção visível nível o resimento. Qunto os implntes iretos, form oloos n região mxilr nterior e tmém não verifimos qulquer lterção visível mesmo nos que já estão reilitos om oros efinitivs. Semos, no entnto, que ns regiões posteriores s rs se poem registr lterções pelo que everão ser relizos mis estuos este nível ntes utilizção inisrimin e implntes nesss áres. Mesmo que se registem lterções nível e resimento, ese que sejm pequens e pssíveis e serem resolvis om sustituição e oros e pilres, é noss opinião que per ósse que se verifi om usêni e entes poerá ser mis prejuiil pr o piente o que ligeirs lterções e resimento s rs que os implntes possm usr. Além isso, há onsierr o umento e qulie e vi que o reurso os implntes poe r os pientes em lterntiv soluções removíveis ou à simples usêni e peçs entáris. Conlusões O reurso implntes em trtmentos ortoôntios present s seguintes vntgens: Anorgem máxim Não epene ooperção o piente Sustitui prelhos extr-oris Sustitui prelhos e Nne Sustitui elástios Utilizção ontínu 24 hors por i Reuz o tempo e trtmento É mis estétio que lguns sistems e norgem Trtmentos mis previsíveis om possiilie e melhores resultos. Como esvntgens: Fses irúrgis que pesr e simples são temis por lguns pientes Custos No so os implntes iretos não é um usto resio. No so e implntes iniretos reução o tempo e trtmento poe ompensr os ustos inerentes à oloção e remoção o implnte Pientes em resimento? Biliogrfi 1. Linkow LI. The enosseous le implnt n its use in orthoontis. Int J Ortho 1969; 7: 149-54. 2. Melsen B, Enemrk H. Effet of ervil nhorge stuie y the implnt metho. Rep Congr Eur Ortho So 1969; p.47. 3. Blok MS. Orthoonti pplitions of osseointegrte implnts 4. Wehrein H, Feifel H, Dierih P. Am J Ortho Dentofil Orthop 1999; 116: 678-86. 5. Celenz F, Hohmn M. Asolute nhorge in orthoontis: iret n iniret implnt-ssiste molities. J Clin Ortho 2000; 34(7): 397-402. 6. Fvero L, Brollo P, Bressn E. Orthoonti nhorge with speifi fixtures: Relte stuy nlysis. Am J Ortho Dentofil Orthop 2002; 122: 84-94. 7. Prk HS, Be SM, Kyung HM, Sung JH. Miro-implnt nhorge for tretment of skeletl lss I ilveolr protrusion. J Clin Ortho 2001; 35: 417-422. 8. Felmnn I, Felmnn H, Lunström F. Noel Biore Onplnts for orthoonti nhoring. Journl e Proontologie & Implntologie Orle; 19(Hors-série): 361-371. 9. Akin-Nergiz N, Nergiz I, Shulz A, Arpk N, Nieermeier W. Retions os peri-implnt tissues to ontinuous loing of osseointegrte implnts. Am J Ortho Dentofil Orthop 1998; 114: 292-8. J. Dis Silv, Fernno Peres Implntes e Ortoonti PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezemro 2002 [23]