IMPLANTAÇÃO DO PADRÃO TISS Apresentação de um Case, resultados obtidos, dificuldades e próximos desafios

1 Universidade Anhanguera-Uniderp IMPLANTAÇÃO DO PADRÃO TISS Apresentação de um Case, resultados obtidos, dificuldades e próximos desafios Jacqueline Petinon Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado no Pós-Graduação em Gestão de Planos de Saúde Área de concentração: Administração Orientador: Prof. Dr. Edman Altheman Americana - SP 2.010

2 IMPLANTAÇÃO DO PADRÃO TISS Apresentação de um Case, resultados obtidos, dificuldades e próximos desafios Jacqueline Petinon RESUMO Este artigo relata um case do processo de implantação do padrão TISS em uma operadora de planos de saúde de médio porte, as dificuldades encontradas, resultados obtidos e comparação desta com as demais empresas de gestão de saúde através da avaliação do Radar Tiss. Apresentaremos para embasamento teórico a revisão bibliográfica do padrão TISS, detalharemos a metodologia utilizada pela operadora para a implantação do padrão e os resultados obtidos nesta operadora com a implantação do padrão. Estaremos comparando os resultados do case apresentado com as pesquisas publicadas pelo Radar TISS, avaliando se as dificuldades encontradas, resultados obtidos e estágio de implantação estão compatíveis com as demais operadoras do mercado. Abordaremos também os novos desafios, já que entendemos que o padrão TISS ainda está em evolução, e novos padrões e regras deverão ser incorporados ao padrão. Apresentaremos ao final do trabalho a conclusão da comparação do estágio atual da operadora com as pesquisas do Radar TISS publicadas pela ANS, onde poderemos concluir que a operadora se enquadra dentro dos padrões apresentados no Radar TISS, estando mais evoluída em alguns aspectos e dentro da média em outros, o que nos leva a concluir que a aplicação do padrão TISS ainda não implantada em sua totalidade e deverá ainda evoluir com novas adaptações e novos itens de padronização. Palavras-chave: TISS, PADRONIZAÇÕES EM SAÚDE, TUSS, RADAR TISS, COPISS

3 ABSTRACT This article reports on a "case" of the process of implementing the standard in TISS an operator of health plans of medium size, the difficulties encountered, results and comparison with other management companies by assessing the health Radar Tiss". We will present theoretical basis for the review of the standard TISS, we detail the methodology used by the operator to implement the standard and the results obtained in this operator with the implementation of the standard. We will be comparing the results of the case presented to the research published by Radar TISS, assessing whether the difficulties, achievements and stage of development are compatible with the other operators in the market. We will also approach the new challenges, since we believe that the TISS standard is still evolving and new standards and rules should be incorporated into the standard. We will present the final completion of the work comparing the current stage of the carrier with the research of Radar TISS" public by the ANS, where we can conclude that the carrier falls within the standards set out in Radar TISS, being more evolved in some ways and within average in others, which leads us to conclude that the application of standard TISS not yet implemented in its entirety and will further evolve with new adaptations and new items for standardization. Key words: TISS, HEALTH PATERNS, TUSS, COPISS, RADAR TISS, COPISS

4 SUMÁRIO 1 Introdução ao tema 5 2 Padrão Tiss : Estrutura e definição dos padrões 8 2.1 Normativas que apoiaram a criação do padrão TISS 10 2.2 Estrutura do Padrão TISS 13 2.2.1 Padrões e tipos de guia TISS 13 2.2.2 Padrões de comunicação e troca de mensagens 17 2.2.3 Estrutura e Padrão das Mensagens trocadas 18 2.2.4 Formas de Comunicação 18 3 Operadora XWZ A implantação do padrão TISS - um caso prático 19 3.1 Dificuldades e desafios encontrados na primeira fase de implantação na operadora 23 3.2 Implantação do Portal TISS e implantação do Padrão TUSS 23 4 Análise da implantação do Padrão na operadora Prós e Contras 26 4.1 Dificuldades encontradas na implantação do padrão de guias TISS 26 4.2 Dificuldades para implantação da tabela TUSS 27 4.3 Vantagens na Implantação do padrão 28 5 Estagio Atual do padrão TISS : Situação Nacional segundo as publicações do Radar TISS ANS 29 6 Próximos desafios do padrão TISS : Portal TISS, tabela TUSS de procedimentos em saúde, tabela TUSS odontologia, novas tabelas a serem padronizadas e as revisões do Rol de procedimentos 30 7 Conclusões 32 8 Referências Bibliográficas 34 9 Anexo : Modelos de Guias TISS 37

5 1 - Introdução Em 1.998 inicia-se o processo de regulamentação da área de saúde por meio da lei 9656/09, que define as primeiras diretrizes e regras de atuação, padrões contratuais, definição de seguimentações de atuação das operadoras e regras de fiscalização. Em 28/01/2000 foi criado por meio da lei n 9.961 a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS,..tendo por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde no país, regulando as operadoras e seguradoras especializadas, inclusive em suas relações com prestadores e consumidores.. conforme definido em ANS [1]. A finalidade da ANS é fazer com que a regulamentação seja cumprida, possuindo diversos mecanismos de controle e fiscalização, os quais citamos a seguir. O objetivo deste artigo é abordar uma das regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde) que é a definição e aplicação do padrão TISS (Troca de Informações de Saúde Suplementar), com inícios dos estudos em 2.003, cujo objetivo é padronizar a troca de guias e informações entre operadoras e credenciados, descritos em ANS [4]. Constitui objeto deste artigo, apresentar um case de implantação do padrão TISS, descrevendo a metodologia utilizada para implantação do referido padrão em uma operadora de saúde de pequeno porte. Apresentaremos as etapas de implantação, dificuldades encontradas, o estágio atual e resultados obtidos. Para embasamento teórico, apresentaremos uma revisão bibliográfica descrevendo o padrão TISS e métodos de implantação descritos pela ANS, os resultados de pesquisa publicados pelo processo do RADAR-TISS (processo de pesquisa aplicado pela ANS- Agência Nacional de Saúde, com o objetivo de avaliar o estágio e abrangência de implantação do padrão TISS nas operadoras de saúde e odontológicas), visando a comparação do estágio de implantação do padrão TISS. O tema da pesquisa se justifica pela importância da criação de padronizações de informações e dados na área de saúde, e a possibilidade de intercâmbio de

6 informatizações entre operadoras e prestadores de serviços, visando solucionar diversos problemas gerados na área devido a esta falta de padrão apresentados em ANS[3], dentre os quais citamos : Diversos seguimentos do mercado já haviam tentado padronizar processos de troca de arquivos de informações, porem nenhum deles conseguiu um alto índice de adesão, dentre eles podemos citar o padrão de troca de arquivos publicado pela Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo); Grande variedade de guias e formulários com informações e formatos diferentes preenchidos pelos credenciados/prestadores que atendem diversas operadoras; Demora e burocracia no processo de atendimento ao beneficiário devido a falta de padronização no preenchimento e coleta de informações; Dificuldade de coleta e de comparação de dados, devido ao excesso de informações em papéis e ausência de padronizações e intercâmbio entre sistemas; Dificuldade de avaliações e estatísticas epidemiológicas, gerenciais e clínicas, geralmente solicitadas por entidades governamentais como Ministério da Saúde, SUS, ANS, entre outras. A adoção do padrão de guias TISS, trouxe uma movimentação muito relevante e importante para área de saúde. O projeto envolve mudanças de processos e culturais que englobam diversos players : operadoras, processos administrativos, médicos e credenciados em geral, desta forma tem-se idéia da abrangência e da dificuldade da implantação deste padrão tornando-se um grande desafio. Durante o período de apresentação do padrão TISS, existiram diversas movimentações no mercado, onde alguns apoiavam o novo padrão e outros entraram até com liminares contra alguns itens desta. Um exemplo foi o caso de liminares contra o preenchimento do campo CID, efetuado pela classe médica. O padrão é composto de vários conceitos, etapas e regras. Observamos que neste momento do processo do padrão TISS, o que está em maior nível de funcionamento são os padrões de modelos de guias em papel e a padronização das

7 informações. Existe ainda uma deficiência de adesão quanto ao padrão XML, às trocas de informações On-Line, e aos WEB-Services. A ANS agência Nacional de Saúde tem aplicado questionários de pesquisas (Radar-TISS) para avaliar o estágio da implantação, e lançando novas normativas e regulamentações visando dar sustentação e evoluir o modelo do padrão TISS proposto. Utilizaremos as informações publicadas do Radar TISS, para avaliar se nossa observação descrita no parágrafo anterior referente ao estágio atual do padrão TISS é pertinente. O padrão ainda continua em evolução, sendo que, dentre os novos desafios, estão o Portal Web para as operadoras com contato do Mr. TISS e a implantação da tabela TUSS (códigos de procedimentos padrões Terminologia Única de Saúde Suplementar). O Mr. TISS é o profissional responsável por passar as informações, quando questionado, para os representantes da ANS Agência Nacional de Saúde ou outros profissionais que questionem informações a respeito dos processos de adoção do padrão TISS para as operadoras. A partir do estudo de caso de uma implantação do padrão TISS em uma operadora de pequeno/médio porte, estaremos analisando as dificuldades, estágio da implantação e desafios ainda existentes para adequação total ao novo padrão, e acreditamos que por ser um problema comum aos players da área de saúde, este trabalho poderá trazer contribuições relevantes a comunidade. A estrutura deste artigo compõe-se de uma revisão bibliográfica no item 2 apresentando as publicações do padrão TISS, os modelos de guias e estruturas de informações, a metodologia de relacionamento entre as guias e informações, os padrões de trocas de informações entre operadoras e credenciados e os prazos para implantação. No item 3 estaremos apresentando a metodologia e processo utilizados para implantação do padrão TISS na Operadora XWZ, uma operadora de médio porte do interior de São Paulo. No item 4 apresentaremos os Prós X Contras avaliados na implantação, os resultados obtidos e as dificuldades encontradas. No item 5, iremos apresentar os relatórios publicados do Radar TISS, que pesquisa o estágio de implantação do padrão TISS nas operadoras. No item 6 apresentaremos os próximos desafios do padrão TISS, e finalizaremos com a conclusão do trabalho.

8 2 Padrão TISS : Estrutura e definição dos padrões - Revisão Bibliográfica Em maio de 2003, a ANS iniciou o trabalho de pesquisa e elaboração da TISS, definindo uma equipe de trabalho para pesquisa, desenvolvimento e implantação do padrão denominado TISS (Troca de Informações de Saúde Suplementar). A equipe de trabalho encarregada da avaliação e monitoramento do padrão TISS é o COPISS (Comitê de padronização das informações em Saúde Suplementar), o qual é composto por representantes das diversas categorias de Saude suplementar, dentre eles representantes do SUS, técnicos com conhecimento da área e se necessário é aberto a participação de convidados escolhidos pelo COPISS, definidos em ANS [5]. O COPISS analisou os padrões e informações já trocados no mercado, com o objetivo de propor um modelo unificado de troca de informações em saúde suplementar. Cerca de 50 modelos de guias que eram trocadas entre operadoras e prestadores foram analisadas, visitas a campo à prestadores e operadoras com o intuito de conhecer o processo operacional, levantar dificuldades e analisar a qualidade de troca de informações entre operadoras e prestadores. A partir deste trabalho foi desenvolvido o padrão TISS com o objetivo de facilitar e padronizar a interoperabilidade dos diversos sistemas de informação independentes. Em julho de 2004, iniciaram-se oficinas por diversas regiões do país com o objetivo de discutir junto ao mercado de saúde suplementar a proposta de padronização da troca de informações entre operadoras e prestadoras de serviços, descritos em ANS [9]. Os principais temas abordados foram: a) Padronização: Conceitos, Importância, e Projeto TISS; b) Estudos para viabilizar a integração com os sistemas do SUS e da ANS; c) Elaboração das guias e dos campos das guias (novo padrão de guias); d) Propostas de Software TISS: Escopo, Metodologia, Principais conceitos, Módulo para Operadora e Prestador, Troca eletrônica de informação: padrão XML.

9 Em fevereiro de 2005, a ANS elaborou uma minuta de Resolução Normativa e adotou a Consulta Pública n 21, com o objetivo de discutir amplamente e aprimorar o padrão TISS, descritos em ANS [9] e em novembro de 2005 é publicado a IN 17 descritos em ANS [11] e RN 114 apresentando a primeira versão do padrão TISS, descritos em ANS [10]. A padronização e a troca eletrônica de informações em saúde suplementar trazem inúmeros benefícios, entre os quais: Aprimora a comunicação entre os atores do setor, pois devido a padronização as estruturas de guias e das informações destas são iguais para todas as operadoras de saúde; Reduz o uso de papel, pois o padrão TISS proposto visa a troca de informações eletronicamente, com o objetivo de agilizar o acesso do beneficiário aos serviços de saúde; A padronização das informações trocadas nas guias facilita o processo de coleta de dados para avaliação e estudos epidemiológicos, definição de políticas em saúde, análise de Custos e Benefícios de investimentos na área de saúde; Reduz os custos administrativos: no primeiro momento existirá um investimento razoável para implantação de tecnologias de comunicação e troca de informações On-line, porem com este processo implantado a digitação de guias já será automática reduzindo o volume de profissionais necessários para o processo de digitação, agiliza o tempo e qualidade de atendimento ao beneficiário, e possibilita o monitoramento praticamente diário e on-line dos atendimentos realizados. A ANS já agregou nos aplicativos do SIP (Sistema de Informações de Produtos) e do SIB (Sistema de Informações de Beneficiários), ambos da ANS, informações dos novos padrões das guias, possibilitando avaliar a qualidade dos atendimentos, a qualidade das informações coletadas e os dados epidemiológicos da população assistidas.

10 2.1 - Normativas que apoiaram a criação do padrão TISS : As resoluções e instruções normativas que instituíram o padrão TISS e que aprimoraram evoluíram o modelo estão descritas abaixo : 10/11/2005 IN 17 - A Instrução Normativa Nº 17 de 10 de novembro de 2005 dispõe sobre a instituição da versão 1.0 do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras e prestadores sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, definindo as estruturas físicas das guias, estrutura dos campos, tamanhos, mensagens e tabelas domínio, descritos em ANS [11]; 26/11/2005 RN 114 Criação do padrão TISS primeira versão, as regras, datas previstas e definição de implantação, dividindo o padrão em 3 partes, conteúdo e estrutura, conceitos em saúde e comunicação, descritos em ANS [10]; 12/05/2006 - RN 127 - A resolução normativa nº 127 de 12 de maio de 2006 dispõe sobre a alteração do caput do art. 1º e os 1º e 3º do art. 5º da Resolução Normativa nº 114, de 26 de outubro de 2005. Nesta resolução são alteradas as datas para implantação do padrão TISS. As datas em questão nesta resolução passam a vigorar a contar da data da publicação da RN 114, descritos em ANS [12]; 11/08/2006 IN 21 - A Instrução Normativa Nº 21 de 11 de agosto de 2006 dispõe sobre a instituição da versão 2.0 do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras e prestadores sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, alterando os formatos de guias, campos e estruturas, descritos em ANS [13]; 28/09/2006 RN 135 - A resolução normativa nº 135 de 28 de setembro de 2006 altera o caput do artigo 1º, o 1º do artigo 2º, o artigo 3º e o artigo 5º da Resolução Normativa - RN nº 114, de 26 de outubro de 2005, descreve os modelos de guias, as regras de implantação por grupo de categorias e definindo prazos para implantação, descritos em ANS [14]; 22/11/2006 RN 138 - A resolução normativa nº 138 de 22 de novembro de 2006 altera o artigo 5º da Resolução Normativa RN nº 114, de 26 de outubro de 2005, alterando os prazos de implantação, descritos em ANS [15];

11 16/11/2006 IN 22 A instrução Normativa nº 22, de 16 de novembro de 2006, dispõe sobre a instituição da versão 2.01 do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, descritos em ANS [15]; 28/12/2006 - IN 23 - A Instrução Normativa nº 23 de 28 de dezembro de 2006, dispõe sobre a instituição da versão 2.01.01 do padrão de comunicação do Padrão TISS para a troca de informações entre Operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, descritos em ANS [17]; 10/05/2007 IN 26 - A Instrução Normativa nº 26, de 10 de maio de 2007, dispõe sobre a instituição da versão 2.01.02 do padrão de comunicação do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, descritos em ANS [18]; 29/05/2007 RN 153 - A Resolução Normativa nº 153, de 29 de maio de 2007, estabelece padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos de saúde, realizados em beneficiários de plano privado de assistência à saúde e dá outras providências. Definem regras para os padrões de comunicação e segurança. Revogam-se as Resoluções Normativas nº 114, de 26 de outubro de 2005, 127, de 11 de maio de 2006, 135, de 28 de setembro de 2006 e 138, de 21 de novembro de 2006, descritos em ANS [19]; 26/10/2007 IN 27 - A Instrução Normativa nº 27, de 26 de outubro de 2007, Dispõe sobre a instituição da versão 2.01.03 do padrão de comunicação do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, descritos em ANS [20]; 10/01/2008 In 28 - Instrução Normativa nº 28, de 10 de janeiro de 2008, Dispõe sobre a errata da versão 2.01.03 do padrão de comunicação da TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência

12 à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários e dá outras providências, descritos em ANS [21]; 20/02/2008 In 29 - Instrução Normativa nº 29, de 20 de fevereiro de 2008, Dispõe sobre a errata da versão 2.01.03 do padrão de comunicação do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários e dá outras providências, descritos em ANS [22]; 25/09/2008 IN 31, de 25 de setembro de 2008, Dispõe sobre a versão 2.02.01 do padrão de comunicação do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários, descritos em ANS [23]; 06/05/2009 RN 190 - Dispõe sobre a criação obrigatória de portal corporativo na Internet pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sobre a designação de profissional responsável pela troca de informações em saúde suplementar (Padrão TISS) referente aos eventos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde e altera a Resolução Normativa RN nº 124, de 30 de março de 2006 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Descreve a necessidade de publicação de portal de acesso restrito de beneficiários para acesso aos seus dados contratuais, coberturas, e a rede credenciada, e ao acesso de credenciados, onde poderão ser publicados os relatórios e demonstrativos de recebimentos, descritos em ANS [24]; 19/02/2009 IN 34 Institui a tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), divulgando códigos e descrições da tabela de procedimentos, e determinando o prazo para divulgação para a rede credenciada em 30/07/2009 com 90 dias para adaptação, descritos em ANS [31]; 30/10/2009 IN 36 Prorroga o prazo para adoção da tabela TUSS, alterando as regras de divulgação entre operadora e credenciados, descritos em ANS [32];

13 18/11/2009 - IN 38 - Prorroga o prazo para adoção da tabela TUSS, definindo a data limite como 14/07/2010, descritos em ANS [33]; 09/06/2010 IN 42 - Dispõe sobre a instituição do padrão TUSS para odontologia, descritos em ANS, descritos em ANS [34]; 2.2 - Estrutura do Padrão TISS : Para a implantação do padrão TISS, foram criadas as seguintes documentações e padronizações, descritos e desenvolvidos nas resoluções e instruções normativas descritas no item 2.1 : 1. Padrão TISS para troca de informações englobando os padrões de formulários e troca de arquivos. No primeiro item de padronização, foram desenvolvidos os modelos de padrões de guias a serem emitidos em formulários, as tabelas padrões para padronização do conteúdo de informações a serem preenchidas nos formulários, os lay-outs de campos de cada padrão de guia, definindo o campo, a descrição de preenchimento deste, o tipo de campo ( se numérico, caráter, data, valor ou alfanumérico), o número de posições (tamanho). 2. Formato de troca de mensagens eletrônica e de comunicação: Definição do padrão XML, formatos de esquemas e padrões técnicos das remessas, recebimentos e protocolos, para troca de arquivos entre operadoras e credenciados e/ou prestadores. 3. Padrões de segurança e Certificação digital: Publicação de Manual e regras para garantir a segurança de transferência e acesso das informações, e padrão de certificação digital. 2.2.1 - Padrões e tipos de guia TISS : As guias do padrão TISS são... os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora.., segundo ANS [13].

14 Abaixo descrevemos as características dos tipos de guias definidos no padrão de estrutura e conceitos, descritos em ANS [13] e ANS [19]: Guia de consulta: O padrão de guias de consultas deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimentos e a partir dela será utilizado para a cobrança do pagamento do atendimento. O modelo físico desta encontra-se no Anexo 1 deste. Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia: o padrão de guias de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) pode ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Esta guia pode ser utilizada para solicitação de autorização do procedimento e execução do procedimento. A parte inicial desta guia é preenchida pelo profissional solicitante e a parte final pelo profissional executante. Esta guia pode possuir utilização de materiais, medicamentos, taxas, gases medicinais, entre outras despesas. Neste caso deve ser preenchido o modelo de guia de outras despesas, e anexada à guia principal de SP/SADT. O modelo físico desta encontra-se no Anexo 1 deste. A guia de SP/SADT pode ser utilizada para solicitação ou encaminhamento de procedimentos nos seguintes casos, descrito em ANS[9]: a. Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação, não sendo mais aceitos outros tipos de formulários, como exemplo os receituários. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. b. Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade do tratamento, chamada de guia de encaminhamento de consulta);

15 c. No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização; A guia de SP/SADT pode ser utilizada para execução de procedimentos nos seguintes casos, descrito em ANS [9] : a. Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento; b. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança; c. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPM s e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas; Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio. Guia de Solicitação de Internação: A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. Caso ocorra necessidade de prorrogação das diárias de internado, este pode ser registrado no verso da guia. Segundo o COPISS (grupo responsável pela elaboração e acompanhamento da implantação do padrão TISS), poderá ser elaborado um novo formato de guia para solicitação de prorrogação, porem até este estágio de implantação do padrão TISS não houve nenhuma publicação a respeito de novos padrões de guias. Guia de Resumo de Internação: A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação, estando vinculada ao número da guia origem da internação, que é o modelo de guia de Solicitação de internação.

16 a. No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual, sempre vinculada a guia de solicitação de internação; b. No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados devese utilizar a Guia de SP/SADT, sempre vinculado a guia de solicitação de internação; c. As Guias de Honorários Individual/ SADT`s devem ser vinculadas a guia do hospital, através do número da solicitação de internação; Guia de Honorário Individual: A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Guia de Outras Despesas: A Guia de Outras Despesas é formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre vinculadas a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), e nunca deve ser utilizada sozinha. São utilizadas para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Guia de Tratamento odontológico: A Guia de Tratamento Odontológico tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. Guia de Tratamento odontológico - demonstrativo de pagamento: São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais e enviados da operadora para o prestador.

17 O Demonstrativo de Pagamento e o Demonstrativo de Análise de Conta Médica são os documentos pelos quais as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento e processamento das Guias. Demonstrativos de Pagamento: Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Demonstrativos de Análise de Conta Médica: Os Demonstrativos de Análise de Conta Médica são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Guia de Tratamento Odontológico - Demonstrativo de Pagamento: Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Neste caso, esta guia tem o objetivo de apresentar a prestação de contas referente as guias odontológicas apresentadas pelo prestador de serviço. - Anexos de Guia - Situação Inicial: O anexo de guia situação inicial tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente por cirurgiõesdentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Sua utilização é opcional. No anexo I apresentamos os modelos de guias padrões. 2.2.2. Padrões de comunicação e troca de mensagens Um dos principais pilares do padrão TISS é a troca eletrônica de informações, visando a agilidade do atendimento e a diminuição da troca de

18 formulários em papel. Para isso o padrão TISS define a estrutura técnica das mensagens e informações trocadas eletronicamente. 2.2.3 - Estrutura e Padrão das Mensagens trocadas Segundo ANS [25], Uma mensagem ou transação eletrônica é um conjunto estruturado de informações trocado entre atores de diversos setores com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado.. Devido a abrangência do número de atores envolvidos nesta padronização, tornava-se necessários que a técnica adotada neste processo possuísse também um padrão internacional e flexível de troca de informações. A ANS adotou o padrão XML (extensible MarkUp Language), como linguagem padrão para a estrutura e troca de mensagens. O padrão XML está definido em [26]. Para que as mensagens sejam validadas em sua estrutura, são necessários os arquivos de padrões de schema (Schema-XML Schema Definition - XSD). A ANS publicou a definição da estrutura lógica das mensagens e o Schema-XML na Instrução Normativa 26, descrita em ANS [18]. 2.2.4 - Formas de Comunicação: Quanto as possíveis formas de comunicação e segurança para a implantação do padrão de troca de mensagens eletrônica, conforme descrito na RN114 definida em ANS [10] e RN153 definida em ANS [19], a ANS determina que : A operadora deverá estar preparada a receber em sua página WEB, os uploads e downloads dos arquivos padrão XML, independente das outras formas de comunicação disponibilizadas pelas operadoras; Não existe uma determinação específica de tecnologia a ser utilizada pela operadora para implantar o padrão, desde que esta atenda na integra a norma e o padrão de segurança determinado; Estabelece a utilização dos Certificados Digitais nos servidores, podendo estes pertencerem a operadora, ou a terceiros prestadores de serviços como call center, URA, POS, conectividade, entre outros;

19 As operadoras podem manter em seus sites ou portais processos de emissão e autorização de guias desde que estes atendam aos padrões de conteúdo e estrutura, disponibilizando o preenchimento dos campos obrigatórios; Uma das sugestões de implantação de troca de informações do padrão TISS é a utilização de Web Services. Caso esta opção seja adotada pela operadora, esta deve seguir o padrão de segurança e privacidade definidos na RN 114 descritos em ANS [10]. O padrão de comunicação para a arquitetura de Web Services está disponível em http://www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas, obedecendo as versões publicadas. Considerando a resolução do CFM 1.639/2002 que aprovou as normas técnicas para uso de sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, estabelece que os sistemas devam possuir um certificado digital de aplicação única, padrão ICP Brasil, com a finalidade de garantir a identidade do sistema. 3 - Operadora XWZ - A implantação do padrão TISS - um caso prático Não conseguimos obter autorização para a divulgação da razão social da operadora, nem mesmo os dados de faturamento e sinistralidade, portanto estaremos utilizando neste artigo o nome fictício de Operadora XWZ, obedecendo o sigilo solicitado pela operadora. A operadora XWZ, localizada no interior de São Paulo, possui aproximadamente 70.000 vidas e atua no mercado como operadora de saúde e odontológica na enquadrando-se na seguimentação de Medicina de Grupo, atuando há 17 anos neste mercado. Atualmente atuo como diretora técnica na empresa AGSI SISTEMAS gestora do sistema legado utilizado nesta operadora, e participei ativamente no planejamento e implantação do processo para a implantação do padrão TISS. Estarei relatando neste item as metodologias utilizadas para a adoção do padrão, os resultados obtidos, dificuldades e o estágio atual da implantação, relatando as experiências adquiridas neste processo.

20 Para a implantação do padrão TISS foi adotada a seguinte metodologia: Etapa 1 - Estudo do modelo proposto. Assim que publicados os modelos do padrão reunimos uma equipe interna formada por consultores, auditores, representantes dos departamentos envolvidos e a equipe de TI (interna e da empresa gestora do sistema de informação da operadora), estudando e debatendo as informações do padrão TISS, levantando as dúvidas encontradas e dificuldades. Etapa 2 Participação de equipe técnica (T.I.) e coordenadores responsáveis pelo credenciamento e contas médicas em oficinas promovidas pela ANS, para assimilação do padrão e avaliação de dúvidas existentes. Como nem todas as dúvidas conseguiam ser esclarecidas durante os eventos, postamos no site da ANS, na opção fale conosco, diversas dúvidas referentes aos processos de preenchimento das guias, relacionamento entre as guias, campos e tabelas domínio, entre outras. Etapa 3 - Elaboração do projeto para alteração do sistema de informação para implantar o padrão TISS, obedecendo aos dados da tabela domínio. Com o estudo do padrão concluído, comparamos a funcionalidade e padrões atuais do sistema com o padrão TISS, efetuamos o levantamento das novas tabelas e campos a serem criados, novos formatos de guias e alterações no processo de preenchimento e relacionamento da guias. Como a operadora já utilizava um portal de autorização (Autorizador de atendimentos On-Line), projetamos tanto as mudanças de formulários, sistema interno e sistema WEB-Portal. Etapa 4 Após a aprovação e validação do projeto, iniciou-se o desenvolvimento do sistema para implantação do padrão TISS para emissão de guias obedecendo aos dados da tabela domínio. Etapa 5 - Desenvolvimento dos novos módulos do sistema: Autorizador de atendimento e emissor de guias On-line obedecendo ao padrão TISS, criação do processo TISS-NET, para importação e exportação de guias no padrão XML TISS

21 e reformulação do sistema interno de impressão de guias e fechamento das contas médicas. Etapa 6 Processo de simulação e Homologação do sistema e novos módulos TISS, em fase teste, envolvendo os coordenadores das áreas relacionadas. Criamos uma base de dados paralela para testes e simulação do processo envolvendo todas as coordenadoras e colaboradores que se utilizariam do processo TISS, simulando a realidade e analisando as dificuldades e ajustes necessários. Etapa 7 Desenvolvimento das guias em formulários para distribuição nos consultórios (primeira etapa do padrão TISS) Etapa 8 Com a homologação do sistema autorizado e com os modelos de guias em formulários já desenvolvidos, efetuamos o treinamento e apresentação de todo processo para todos os colaboradores que iriam utilizar o processo. Nesta etapa foi efetuado somente com a equipe de colaboradores internos da empresa, para em próxima etapa envolver os credenciados e secretárias. Nesta fase, foi abordado o treinamento geral do novo padrão, verificação de dúvidas e início dos processos em paralelo para testes do sistema e adaptação ao padrão TISS. Etapa 9 Após a estabilização dos testes e aceitação do padrão internamente, foram efetuados seminários para treinamento, apresentação do padrão TISS, apresentação dos modelos de guias, formas e regras de preenchimento para todos os credenciados e secretárias e/ou responsáveis pelo departamento de faturamento de serviços. Foram convidados por categorias de credenciados, grupos de médicos - honorários, grupos de radiologias e laboratórios, hospitais e clínicas, focando desta forma exemplos práticos de preenchimento e utilização para cada categoria de prestadores de serviços, com desenvolvimento de manuais explicativos para preenchimento das guias. Etapa 10 definição da data da implantação e início de utilização do novo padrão para formulários em papel. Acompanhamento do processo.

22 Etapa 11 - Após estabilização das guias em papel e a implantação do processo, iniciamos os testes para implantação do autorizador On-Line no padrão TISS. Onde as informações cadastrais e parâmetros já estão previamente preenchidos, facilitando o processo de atendimento ao beneficiário, agilizando o processo do médico ou da secretária e agilizando o processo de fechamento de contas, evitando o retrabalho de digitação. Etapa 12 - Em todo processo existiu certa resistência por parte dos credenciados, devido a necessidade de investimentos em computadores e internet, pois diversos consultórios não possuíam infra-estrutura para o processo. Para quebrar a resistência, continuamos promovendo os encontros, para apoio aos credenciados e os credenciados que já utilizavam comentaram das vantagens do processo, e assim atualmente 97% dos credenciados utilizam o processo on-line. Etapa 13 Início dos testes para implantação e importação do processo XML. O processo de importação e exportação das guias no padrão XML, o processo foi mais trabalhoso, onde as principais dificuldades encontradas foram: - Arquivos encaminhados com estrutura incorreta os quais muitas vezes não eram identificados pelos validadores do esquema XML. Por exemplo, caso seja extraído um bloco inteiro de dentro do arquivo, entenda-se, início de bloco + conteúdo + fim do bloco, o validador entende que a estrutura está correta, e valida mesmo assim o arquivo. - Dados cadastrais incorretos, estruturas de arquivos inválidas, código de beneficiários incorretos, CNES inexistentes, entre outros. - Dificuldades de interpretações no processo de interligações entre guias e relacionamento entre elas; - Algumas falhas do processo somente são notadas após o processo de importação dos dados, e acabam acarretando em retrabalho; - Algumas dificuldades referentes ao padrão, por exemplo, a guia de SP/SADT não possui tipo de atendimento para atendimento ambulatorial ou procedimento ambulatorial, sendo necessário adotar outro tipo de atendimento ficando o processo irregular, na guia de resumo de internação no padrão XML, existe a dificuldade de identificar qual o procedimento principal da internação,

23 somente poderá ser efetivado através do relacionamento da guia de solicitação da internação, onde em muitos casos, em internações de urgência, estas não são preenchidas antecipadamente, dentre outros. 3.1 - Dificuldades e desafios encontrados nesta primeira fase de implantação na operadora: Alem das dificuldades apresentada no item anterior referentes ao processo de troca de arquivos no padrão XML, podemos destacar as seguintes dificuldades de implantação nesta primeira fase: - Mudança cultural, adaptação ao novo padrão de guias, receio do novo ; - Aumento de investimentos na área de infra-estrutura de T.I (computadores, redes); - Necessidade de investimento na área de sistemas, para adaptação dos padrões; - Dificuldades de obter retorno às dúvidas encaminhadas e nem sempre recebemos as respostas destas dúvidas; - Dificuldades no início das importações dos processos XML devido a diversas possibilidades de interpretação dos processos internos e relacionamentos entre guias; - Necessidade de melhoria da qualificação profissional dos colaboradores do processo, anteriormente focados em processos operacionais, atualmente necessidade de visão gerencial e analítica; 3.2 - Implantação do Portal TISS e implantação do Padrão TUSS : A operadora XWZ já efetuou o processo de implantação do Portal TISS, implantando as regras principais definidas na RN 190 descritos em ANS [24], implantando os principais requisitos: Acesso restrito aos Beneficiários contendo informações sobre o plano adquirido por este, a rede credenciada que ele possui acesso e informações dos demais planos comercializados pela operadora; Acesso restrito aos credenciados contendo os comprovantes de recebimento destes, sintético com as totalizações ou analítico contendo o detalhamento dos atendimentos efetuados. No acesso restrito ao credenciado foi postado

24 também o processo de DE X PARA da tabela TUSS adotado pela operadora, para que o credenciado posso se preparar para a adoção da nova terminologia TUSS; Área para postagem do UP-LOAD e DOWN-LOAD dos arquivos XML padrão TISS Descritivo dos acessos aos WEB-Services; Publicação do Mrs TISS, responsável pelos contatos e informações do padrão TISS. Para a implantação do portal TISS na operadora XWZ, foi adotada a seguinte metodologia: Etapa 1 definição do Mrs TISS e suplente: foi selecionado dentre os colaboradores da empresa os profissionais que poderiam assumir a função, os quais já possuíam domínio do padrão TISS e que poderiam representar a operadora para os contatos e responsabilidades necessárias; Etapa 2 Inicio do desenvolvimento do portal WEB, definindo as informações a serem postadas, formas de acesso, senhas de acesso e padrão de segurança, possuindo a participação dos coordenadores das áreas envolvidas, do Mrs TISS e suplente e equipe de marketing da operadora; Etapa 3 Integração entre o sistema WEB PORTAL e o sistema corporativo da operadora, para atualização de dados, desenvolvendo processo de atualização dos dados de beneficiários, credenciados, planos, informes dos credenciados, notícias da operadora, imagens e outros. Foram definidos também os responsáveis pelas atualizações e monitoramento destas informações no Portal, bem como o monitoramento, aceite e retorno do processo efetuado nos arquivos de faturamentos padrão XML; Etapa 4 Desenvolvimento de estrutura de WEB Services, para recepcionar os padrões de chamada e retorno do XML. Esta etapa ainda não foi finalizada, dependendo da infraestrutura de Web-Services interno da operadora;

25 Implantação do Padrão de tabela TUSS: Seguindo a normativa para adoção da tabela TUSS, Instrução Normativa 34, descrito em ANS [31], a operadora XWZ, iniciou os estudos e definição dos processos necessários para iniciar o processo de troca da tabela de procedimentos atual ( AMB 92), para o padrão TUSS. A metodologia utilizada para a implantação da nova tabela é descrita a seguir: Etapa 1 Preparar o processo de DE X PARA da tabela TUSS, apropriada às necessidades da operadora. Participaram deste processo a coordenadora de auditoria médica, a coordenadora de contas médicas e a coordenadora do departamento de relacionamento com o credenciamento; Etapa 2 Após o relacionamento correto do processo, estaremos criando uma base de dados testes, onde através do DE X PARA do processo estaremos convertendo os 5 últimos anos de movimentação. Esta fase do processo ainda está em avaliação, pois com a simulação do processo que será descrito na etapa 3, foi detectado relacionamentos incorretos, códigos múltiplos que iriam impactar nos valores de fechamento do contas médicas; Etapa 3 Simular todos os processos do sistema que se utilizem do código de procedimentos, com um Check List, onde cada departamento estará refazendo os processos pertinentes, e validando os resultados com a base de dados oficial com a antiga tabela (AMB 92), como por exemplo, fechamento de contas médicas, coparticipação, relatórios estatísticos, SIP, entre outros. Esta etapa ainda não foi concluída, está no estágio de simulação. Foram encontrados erros de relacionamentos, sendo necessário que o processo retornasse a etapa 2; Etapa 4 - Após a homologação e validação do funcionamento da nova tabela, será liberada uma versão teste para treinamento e adaptação dos colaboradores. Já foi liberado versão teste, porem foram encontrados falhas de relacionamento sendo necessário retroagir a etapa 2;

26 Etapa 5 Desenvolvimento de Seminário entre os credenciados e demais profissionais envolvidos, para apresentação da nova tabela De X Para, apresentação das alterações efetuadas no sistema WEB que possibilitarão a consulta da Tabela De X Para, no momento da autorização/emissão de guias online. Esta etapa ainda está dependendo da conclusão das etapas anteriores; Etapa 6 agendar data de início de utilização e virada do sistema e monitoramento do processo; 4. Análise da implantação do Padrão na operadora Prós e Contras A implantação do padrão TISS, gerou grandes movimentações no mercado e desafios a serem superados, gerando certa polêmica em torno do tema. A seguir apresentamos as dificuldades e vantagens da implantação do padrão que pudemos avaliar na implantação da operadora XWZ. 4.1 - Dificuldades encontradas na implantação do padrão de guias TISS: - Estudo do padrão que altera e implementa novos conceitos, sendo necessário a mudança cultural dos atores deste mercado (secretárias, médicos, operadores, sistemas de informação, etc); - Necessidade de investimentos em treinamento, suporte a dúvidas e atendimento a credenciados para divulgação do modelo e formas de preenchimentos das guias; - Após a implantação diversas falhas ainda foram encontradas nos modelos de guias e padrões de dados, onde algumas destas ainda permanecem; - Várias alterações de versões foram publicados nos modelos de troca de informações (padrão XML), o que requer investimentos contínuos em implementações nos sistemas de informações;

27 - Aumento de investimentos para adaptação dos sistemas de informações, elevando o nível de especialização técnica e consequentemente os custos de desenvolvimento e manutenções; - Necessidade de aumento de investimentos em infra-estrutura tecnológica (servidores, internet de banda larga se possível dedicada, etc.); - Necessidade de mão de obra cada vez mais qualificada, avaliando-se a necessidade de migração de uma mão de obra operacional, para uma qualificação gerencial, mão de obra mais especializada e crítica, impactando na falta de formação de profissionais neste mercado; 4.2 - Dificuldades para implantação da tabela TUSS : As principais dificuldades que estamos encontrando nesta etapa são: - Avaliação da tabela DE X PARA, baseando-se no padrão liberado pela ANS, com participação da Associação Medica Brasileira, avaliando se estes estão de acordo com a realidade da operadora; - Avaliação dos códigos de procedimentos próprios da operadora. Para estes casos está sendo analisado se estes procedimentos podem ser enquadrados em algum procedimento TUSS, ou se, deverão permanecer como códigos de tabela própria, seguindo a mesma linha para os códigos de pacotes, que poderão ser usados como tabelas de pacotes; - A operadora trabalhava com o padrão de tabela e de pagamentos da AMB 92, desta forma tornou-se necessário avaliar o valor que será adotado para estes novos procedimentos abertos na TUSS, se serão utilizados os padrões de valores da tabela CBHPM, ou se serão negociados em conjunto com a rede credenciada habilitada a prestar o serviço; - Para estes procedimentos expressos no item anterior, deverá ser avaliado também que grupo de carências este procedimento será relacionado, e nem sempre esta

28 análise é simples, sendo necessária a participação de auditores para auxiliar neste processo; 4.3 Vantagens na Implantação do padrão Como vantagens para implantação do padrão podemos citar : - Embora inicialmente houvesse resistência por parte dos credenciados na adoção do padrão, atualmente com o padrão de guias manuais já estabilizados, principalmente para os credenciados que atendem diversas operadoras, o padrão de guias TISS uniformizou o processo de emissão e preenchimento de guias, embora ainda possam existir campos adicionais solicitados, campos de preenchimento obrigatórios para algumas operadoras, mas de uma forma geral, o padrão facilitou e agilizou o atendimento aos beneficiários; - Embora atualmente ainda exista um volume considerável de troca de guias em papel, o padrão tem como objetivo a redução do uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde, pois o modelo tem como maior objetivo a troca eletrônica de guias e autorizações; - O padrão forçou o investimento das operadoras em tecnologia e sistemas de autorizações, melhorando a qualidade das informações digitadas, agilizando a coleta das informações e o atendimento ao beneficiário; - Com a padronização e obrigatoriedade de preenchimento das guias dentro do padrão, a operadora pode evoluir o monitoramento das sinistralidades, mapeamentos e indicações de tratamentos preventivos, avaliações epidemiológicas, estatísticas, definição de políticas e estratégias de saúde, entre outras; - Com a implantação das autorizações e padrões de elegibilidades On-Line, ocorreu a diminuição do volume de glosas, melhorando e agilizando o relacionamento entre operadoras e credenciados;

29 - A implantação da tabela TUSS de procedimentos de saúde, embora inicialmente bastante trabalhosa, vem a evoluir ainda mais o padrão de troca de informações, diminuindo os DE X PARA necessários para as trocas de informações, uniformizando o processo. Com a publicação da tabela TUSS para procedimentos odontológicos, foi dado mais um passo no processo de padronização, faltando ainda a publicação da tabela de taxas e despesas hospitalares, órteses e próteses, materiais e medicamentos, as quais já estão previstas como evolução do padrão TISS; 5 - Estagio Atual do padrão TISS - Situação Nacional segundo as publicações do Radar TISS ANS A ANS visando monitorar e acompanhar os estágios de implantação do padrão TISS, cria do RADAR-TISS, que se baseia na aplicação de um questionário para que as operadoras relatem a situação e estágio atual da implantação do padrão em suas organizações. Apresentaremos neste trabalho a publicação do radar TISS publicado em 2.009, cujo período de coleta foi efetuado entre 20/07/2008 a 27/08/2008, referenciando-se as trocas de informações entre operadoras e prestadores no mês de abril de 2008, descritos em ANS [27]. Abaixo apresentamos os resultados publicados no Radar TISS, focalizando os resultados obtidos na seguimentação de medicina de grupo, no qual nossa operadora, apresentada no item 4, se enquadra : 68,5 % das operadoras responderam o Radar TISS (871 operadoras de um total de 1.270), sendo que 52 operadoras foram exclusas dos resultados apontados devido a inconsistências nas informações; Nas Medicinas de Grupo (onde nossa operadora se enquadra), os maiores números de guias trocadas referem-se a Guias de Pronto socorro com 24,6%; os consultórios com 13%, as clínicas de especialidade em 20,9%, os laboratórios em 15,9% e os hospitais com 18%;

30 Quanto a certificação digital, nas medicinas de grupo, a pesquisa apresenta que somente 12,4 %, aderiram a certificação; Quanto aos mecanismos de elegibilidade do beneficiário, os mais adotados são: Cartão de identificação com 52,8%, Assinaturas do paciente 19,2%, Assinaturas + POS com 15,2% e algumas ainda não utilizam nenhum mecanismo de elegibilidade com 2,5%; Mecanismos de Autorizações adorados pelas medicinas de grupo são: formulários em papel 71,6%, Provedor de conectividade 1,7%, transferências de arquivos 5,2%, POS 0,4%, Outros 9,4%, Portal e autorizadores 9 %, URA 2,7%. Pode-se notar o grande volume de troca de guias em papel; Como conclusão da pesquisa é apresentada no relatório publicado em ANS [27], que a adoção do padrão TISS é bastante heterogenia, sugerindo que as regras de negócios da organização implicam no grau de adoção do padrão. A adoção da certificação digital está mais focalizada nas seguradoras e operadoras de grande porte. Para elegibilidade dos beneficiários o padrão mais adotado é o cartão de identificação e a opção do cartão + assinatura. A adoção de biometria ainda não é significativa, sendo mais adotada nas cooperativas médicas. A adoção para troca de informações em formulários em papel é bastante significativa (58%), acompanhadas pela utilização do portal (autorizador/guias via internet), ainda que em menor escala (19%). 6 - Próximos desafios do padrão TISS: Portal TISS, tabela TUSS de procedimentos em saúde, tabela TUSS odontologia, novas tabelas a serem padronizadas e as revisões do Rol de procedimentos Embora o prazo para implantação do portal TISS já esteja extrapolado, notase que diversas operadoras ainda não atenderam a totalidade das exigências definidas na RN 190. Muitas ainda não implantaram ou divulgaram o acesso restrito, postagem e gerenciamento dos arquivos de faturamento padrão XML, funcionamento dos WEB-Services, entre outros, portanto ainda é uma pendência a ser atendida.

31 O padrão de tabela TUSS, não foi adotado ainda pela maioria das operadoras, sendo que muitas delas estão trabalhando no DE X PARA visando a conversão da tabela atual para a tabela TUSS. Dentre as principais dificuldades da conversão da tabela podemos citar: as diferenças entre procedimentos (terminologias alteradas), procedimentos que foram incorporados em procedimentos TUSS mais abrangentes (deixaram de existir alguns procedimentos que foram substituídos por tecnologias mais novas, consequentemente alterando seu valor), procedimentos que foram subdivididos por membros e anteriormente eram integrais (alterando valor), entre outras dificuldades. Embora a tabela TUSS seja baseada na tabela CBHPM, a codificação e terminologia desta tabela não eram amplamente utilizadas entre as operadoras de pequeno e médio porte, onde a maioria utilizava o padrão de codificação e valorizações da tabela AMB. Desta forma nota-se certa dificuldade de adaptação da codificação e terminologia do padrão TUSS. Devido a esta dificuldade, nos primeiros meses de utilização, poderão ocorrer falhas de interpretações nos códigos e descrições de procedimentos nos preenchimento da guias de solicitações efetuadas manualmente, liberações de procedimentos com códigos incorretos por falha de interpretação, guias manuais e arquivos XML que serão entregues com os códigos da antiga tabela, alteração de valores a serem pagos aos credenciados por falhas existentes no DE X PARA, entre outras que somente serão notadas durante a utilização da nova tabela. Com a publicação da IN 42 descrita em ANS [34], que determina a tabela TUSS para procedimentos odontológicos, inicia-se o processo de conversão da tabelas de odontologia. Para as operadoras de saúde que possuem cobertura odontológica, acarretará numa sobrecarga de trabalho, pois, nem implantaram ainda os procedimentos em saúde e devem iniciar o processo de conversão da tabela odontológica. Pode-se notar também, baseados na publicação da RN 211, descritos em ANS [35], a necessidade constante de revisões nos relacionamentos da tabela TUSS, devido a inclusão e exclusão de procedimentos, diretrizes de cobertura, e ao alerta prévio que a cada dois anos serão revisados o rol de procedimentos, necessitando assim de revisões constantes nas tabelas de procedimentos e regras de validações de atendimentos.

32 É importante enfatizar a publicação do Fluxo de Incorporação de Procedimentos na TUSS, publicado em ANS [36], do processo de solicitação de inclusão de novos procedimentos na tabela TUSS, para que esta se torne mais completa diminuindo a quantidade de procedimentos e/ou pacotes com códigos próprios da operadora, e mais uma vez, necessitando de revisões na tabela interna. Outro desafio já previsto são as futuras publicações da tabela TUSS de materiais, taxas, diárias, medicamentos, órtese e prótese, a qual será uma nova fase de revisão de DE X PARA entre os códigos internos da operadora e os da nova Tabela TUSS. Os desafios citados neste item são os já avisados e publicados, porem, por se tratar de uma área dinâmica, leva-nos a deduzir que outras inovações e adaptações devem ser constantemente definidas e publicadas. Baseando-se nesta evidência acredita-se que as operadoras deverão especializar sua equipe de colaboradores, ou direcionar um departamento de acompanhamento dos processos internos da operadora para atender as constantes adequações nos diversos departamentos, já que os departamentos são integrados entre si (baseados nos relacionamentos cliente X fornecedor, onde um departamento recebe e/ou fornece informações a outro departamento). CONCLUSÃO Em comparação do estágio de implantação da operadora XWZ, podemos identificar, baseando nas publicações do radar TISS, que a operadora se enquadra dentro dos padrões de implantação da sua categoria, apresentando algumas evoluções quando comparada as demais de sua categoria, como exemplo a utilização de mecanismos de elegibilidade e biometria. Nas questões que a operadora XWZ não concluiu a implantação, podemos notar que as demais de sua categoria em grande maioria não estão atendendo também, como exemplo podemos citar a implantação dos WEB-Services, que segundo publicado na pesquisa do RADAR TISS, encontra-se em funcionamento nas grandes operadoras e seguradoras. Considerando o resultado da publicação do RADAR TISS, podemos concluir que ocorreu uma grande adesão ao padrão TISS, principalmente no padrão de

33 guias em papel, porem não em sua totalidade, ficando alguns itens ainda pendentes de implantação em boa parte das operadoras. A aplicação do padrão é um grande desafio devido sua abrangência de atuação e ao número de players no mercado. É importante considerar que o padrão está em constante evolução, que é um aspecto positivo na questão de aperfeiçoamentos necessários, porem acarreta um grande volume de trabalho e investimentos para as operadoras, principalmente considerando o padrão de operadoras apresentado neste trabalho (operadoras de pequeno e médio porte). Vale ressaltar a escassez de mão de obra especializada na área de saúde suplementar, que conheça os processos da operadora e regras da ANS, e possa auxiliar no gerenciamento e monitoramentos das questões junto a ANS, auxiliando a operadora a superar os grandes desafios da área de gestão de planos de saúde.

34 Referências Bibliográficas : [1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. Material da 4ª aula da Disciplina Fundamentos Econômico- Financeiros, ministrada na aula no Curso de Pós-Graduação Lato Sensu TeleVirtual em Gestão de Planos de Saúde UNIDERP/REDE LFG. [2] BRASIL. Resumo da Lei 9656/98, de 3 de junho de 1998. Disponível em www.abramge.com.br. Acesso em 04/12/2009. [3] BRASIL. Portal TISS ANS. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_15254.htm>. Acesso em 04/12/ 2009. [4] BRASIL. Portal TISS ANS. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_20260.htm>. Acesso em 04/12/ 2009. [5] BRASIL. Instrução Normativa nº 19 de 23 de fevereiro de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_19-dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [6] BRASIL. Instrução Normativa nº 20 de 28 de março de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_20_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [7] BRASIL. Instrução Normativa nº 24 de 30 de março de 2007. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_24_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [8] BRASIL. Instrução Normativa nº 30 de 16 de setembro de 2008. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_30_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [9] BRASIL. Portal TISS ANS.Descrição e introdução padrão TISS. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss>. Acesso em 13/01/2010; [10] BRASIL. Resolução Normativa nº 114 de 26 de novembro de 2005. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn114.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [11] BRASIL. Instrução Normativa nº 17 de 10 de novembro de 2005. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in17_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [12] BRASIL. Resolução Normativa nº 127 de 12 de maio de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn127.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [13] BRASIL. Instrução Normativa nº 21 de 11 de agosto de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_21.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [14] BRASIL. Resolução Normativa nº 135 de 28 de setembro de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn135.pdf>. Acesso em 16/12/2009;

35 [15] BRASIL. Resolução Normativa nº 138 de 22 de novembro de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn138.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [16] BRASIL. Instrução Normativa nº 22 de 16 de novembro de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_22.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [17] BRASIL. Instrução Normativa nº 23 de 28 de dezembro de 2006. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in_23.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [18] BRASIL. Instrução Normativa nº 26 de 10 de maio de 2007. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in26_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [19] BRASIL. Resolução Normativa nº 153 de 29 de maio de 2007. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn153.pdf>. Acesso em 13/01/2010; [20] BRASIL. Instrução Normativa nº 27 de 26 de outubro de 2007. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in27_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [21] BRASIL. Instrução Normativa nº 28 de 10 de janeiro de 2008. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in28_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [22] BRASIL. Instrução Normativa nº IN 29 de 20 de fevereiro de 2008. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in29_dides.pdf>. Acesso em 16/12/2009; [23] BRASIL. Instrução Normativa nº 31, de 25 de setembro de 2008. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in31_dides.pdf>. Acesso em 19/12/2009. [24] BRASIL. Resolução Normativa nº 190, de 06 de maio de 2009. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn190.pdf>. Acesso em 19/12/2009. [25] BRASIL. Publicação do Padrão TISS de Troca de Mensagens. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_padrao_tiss.htm. Acesso em 25/03/2.010. [26] W3C-World Wide Web Consortium. Publicação do Padrão XML. Disponível em <http://www.w3.org/xml>. Acesso em 25/03/2010. [27] BRASIL. Portal TISS ANS. Publicação do Radar TISS Relatório de Análise Referência abril/2008 Divulgação em novembro de 2.009. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/radar_tiss_relatorio_segunda_col eta.pdf>. Acesso em 28/04/2010. [28] ROTZSCH, Jussara Macedo Pinho. Material utilizado em oficinas para divulgação do padrão Tiss. Disponível em <http://www.ans.gov.br/data/files/8a958865266cafe201268b16e5b949be/200906 30_jussara08062009_TISS.pdf>. Acesso em 28/04/2010.

36 [29] DIAS, Rigoleta Dutra Mediano. Material utilizado em oficinas para divulgação do padrão Tiss : Panorama atual TISS. Disponível em <http://www.ans.gov.br/data/files/8a958865266cafe201268b2185fe51c1/2009063 0_TISS2009v1Rigoleta.pdf>. Acesso em 28/04/2010. [30] BRASIL, ANS - Material utilizado em oficinas para divulgação da implantação do padrão TUSS. Disponível em <http://www.ans.gov.br/data/files/8a958865266cafe201268b21e9bb522c/200906 30_TUSS.pdf>. Acesso em 28/04/2010 [31] BRASIL. Instrução Normativa nº 34, de 19 de fevereiro de 2009. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in31_dides.pdf>. Acesso em 28/04/2010. [32] BRASIL. Instrução Normativa nº 36, de 04 de junho de 2009. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in31_dides.pdf>. Acesso em 28/04/2010. [33] BRASIL. Instrução Normativa nº 38, de 18 de novembro de 2009. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in31_dides.pdf>. Acesso em 28/04/2010. [34] BRASIL. Instrução Normativa nº 42, de 9 de junho de 2010. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/in42_dides.pdf>. Acesso em 15/06/2010. [35] BRASIL. Resolução Normativa nº 211, de 12 de janeiro de 2010. Disponível em <http://www.ans.gov.br/data/files/8a958865278cc776012796c9838a1543/rn211.p df>. Acesso em 15/06/2010. [36] BRASIL. Fluxo de Incorporação de Procedimentos na TUSS. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_tuss.htm>. Acesso em 15/06/2010.

37 ANEXOS Este anexo contem os principais modelos de guias no padrão TISS, da área de saúde, que são as guias de consulta, SP/SADT, Solicitação de internação, Resumo de internação, guia de honorários individuais, guias de demais despesas. As Modelo TISS para guia de Consulta Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 2.

Modelo TISS para guia de SADT (Procedimentos, Exames e Terapias) Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 6. 38

Modelo TISS para guia de Solicitação de Internação Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 14. 39

Modelo TISS para guia de Solicitação de Internação Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 15. 40

Modelo TISS para guia de Resumo de Internação Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 22 41

Modelo TISS para guia de Honorário Individual Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 30 42

Modelo TISS para guia de SADT (Procedimentos, Exames e Terapias) Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 34 43

Modelo TISS para guia de Tratamento Odontológico (Orçamento) Fonte: IN 29 Anexo I, Pagina 2 44

Modelo TISS para Demonstrativo de Pagamento Odontológico Fonte: IN 29 Anexo I, Pagina 7 45