Avaliação Tomodensitométrica em Candidatos a Transplante Hepático

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 100, pág. 13-19, Out.-Dez., 2013 Avaliação Tomodensitométrica em Candidatos a Transplante Hepático CT Evaluation in Possible Liver Transplant Recipients R. Castro, I. Oliveira, T. Fernandes, B. Araújo, A. J. Madureira Serviço de Radiologia do Hospital de São João Faculdade de Medicina do Porto Directora de Serviço: Prof. Doutora Isabel Ramos Resumo O transplante hepático é o tratamento de escolha na doença hepática terminal, incluindo casos de hepatite aguda fulminante, cirrose descompensada ou carcinoma hepatocelular que cumpra critérios definidos. Para o sucesso é necessária adequada avaliação pré-operatória do candidato a transplante. O estudo imagiológico deve incluir a avaliação do parênquima, detecção de neoplasias intra e extra-hepáticas e caracterização de anomalias e variantes da árvore biliar e vascular. Neste contexto a TC é um método com alta acuidade. Os objectivos doeste trabalho são rever e ilustrar os achados tomodensitométricos relevantes na avaliação préoperatória dos candidatos a transplante hepático. Palavras-chave Transplante Hepático; Cirrose; Derivação Porto-Sistémica Intra-Hepática Transjugular. Abstract Liver transplantation is the treatment of choice for patients suffering from end-stage liver disease, including acute fulminant hepatic failure, decompensated cirrhosis, or hepatocellular carcinoma within defined criteria. Successful transplantation requires pre-operative evaluation of the transplantation candidate. The imaging study should include liver parenchyma assessment, detection of intrahepatic and extrahepatic neoplasms and characterizations of biliary tree and vascular anomalies and anatomic variants. For these purposes, CT is a reliable modality. The objectives of this study are to review and illustrate clinically relevant CT findings in the pre-operative evaluation of possible liver transplant recipients. Key-words Liver Transplantation; Cirrhosis; Transjugular Portosystemic Shunt. Introdução O transplante hepático ortotópico é o tratamento de escolha para uma ampla gama de patologias que cursam com doença hepática terminal aguda ou crónica, bem como para doenças caracterizadas por defeitos genéticos que perturbam a síntese hepática de uma ou mais proteínas. O transplante também deve ser considerado como tratamento de primeira linha num grupo seleccionado de pacientes que têm neoplasias hepáticas[1]. O número de candidatos a transplante é muito superior à disponibilidade de fígados cadavéricos. Neste contexto, desenvolveram-se técnicas como doação de fígado dividido ( split liver ) e transplantação de dador vivo. [2,3]. O sucesso do transplante depende da avaliação detalhada das características do candidato a recepção de transplante Recebido a 21/11/2013 Aceite a 10/03/2014 bem como do potencial dador vivo. A avaliação nãoinvasiva através de TC tem um papel bem estabelecido na avaliação de ambos. Neste artigo, será revista a utilidade da TC na avaliação pré-operatória do candidato a receber um transplante hepático. Serão abordadas questões específicas que devem ser respondidas pela TC bem como a influência dos dados imagiológicos na orientação terapêutica. Protocolo Técnico É recomendável que os estudos sejam efectuados com TC multidetectores, recorrendo a injector automático. Um protocolo técnico sugerido para TC de 64 cortes inclui ingestão de 750ml de água como agente de contraste oral negativo; aquisição de imagens sem contraste seguidas da injecção endovenosa de contraste iodado não iónico, a uma taxa de infusão de 3ml/seg num volume total máximo de 180ml; aquisição de imagens na fase arterial tardia, venosa ARPq13

e tardia, obtidas com 30, 55-65 e 180 segundos de atraso, respectivamente; colimação de detector de 0,6mm, espessura de reconstrução de 3mm; obtenção de reconstruções multiplanares e angiográficas. Resumo da Técnica Cirúrgica O transplante de fígado envolve anastomoses biliares e vasculares. A anastomose biliar é uma anastomose terminoterminal do ducto biliar comum do dador ao ducto biliar comum do receptor. Em alternativa, pode-se efectuar uma coledocojejunostomia nos casos em que exista patologia, encurtamento ou ausência do ducto biliar comum do receptor. Por rotina efectua-se colecistectomia de todos os implantes. As artérias hepáticas do receptor e dador são anastomosadas. A anastomose da veia porta é uma anastomose termino-terminal. Se a veia porta do receptor estiver trombosada pode ser necessário utilizar um enxerto venoso [4]. A veia cava inferior (VCI) intra-hepática é habitualmente ressecada no transplante cadavérico mas pode ficar intacta nos casos em que se realiza uma anastomose termino-lateral entre as VCIs dos receptor e dador. A VCI do receptor é conservada nos casos de dador vivo [5,6]. Avaliação Tomodensitométrica dos Candidatos a Transplante A avaliação por TC de potenciais receptores de transplante hepático deve incluir a avaliação do parênquima hepático e a detecção de anomalias vasculares, tais como tromboses venosas, varizes peri-hepáticas, estenose do tronco celíaco, variantes anatómicas vasculares e da árvore biliar e posição das derivações portossistémicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS). Deve também incluir a exclusão de contra-indicações ao transplante, tais como neoplasias malignas extra-hepáticas, carcinoma hepatocelular avançado e colangiocarcinoma. Avaliação do parênquima hepático Na cirrose em fase inicial o fígado tem aspecto normal ou alargamento do espaço hilar periportal localizado anteriormente ao ramo direito da veia porta [7]. Esta alteração associa-se a atrofia do segmento medial do lobo esquerdo (segmento IV). Com a progressão da doença, as alterações morfológicas incluem contorno nodular e atrofia do lobo direito e segmento medial do lobo esquerdo bem como aumento do lobo caudado (figura 1). É importante descrever a hipertrofia do lobo caudado, já que pode envolver a VCI, causando dificuldades na cirurgia durante a exposição da VCI e separação desta do fígado removido. Esta situação é mais relevante nos casos de dador vivo em que a VCI é preservada [8,9]. Presença e extensão de carcinoma hepatocelular No carcinoma hepatocelular, o transplante hepático é o tratamento com sobrevida mais prolongada. Contudo, apenas pacientes seleccionados são candidatos a esta terapêutica. Os critérios de Milão são aplicados de forma a seleccionar os doentes com cirrose e CHC para transplante hepático Fig. 1 - Alterações morfológicas na cirrose avançada. Imagem de TC com contraste EV demonstra atrofia do lobo hepático direito. O contorno hepático é lobulado. O lobo caudado hipertrofiado envolve a veia cava inferior (seta). [10]. Estes critérios afirmam que um paciente é candidato se tiver: Lesão única com dimensão inferior a 5cm. Até 3 lesões com dimensões inferiores a 3cm. Sem evidência de metástases extra-hepáticas Ausência de invasão vascular. Alguns autores consideram os critérios de Milão muito restritivos e advogam que se podem obter resultados aceitáveis com a utilização de critérios menos conservadores, como por exemplo nos casos de lesão única com menos de 6,5cm ou três ou menos lesões, desde que a maior não exceda os 4,5cm [11]. Vários estudos de larga escala demonstraram que doentes que se encontrem inicialmente fora dos critérios de Milan podem fazer terapêutica (cirúrgica ou locorregional) com o intuito de downstaging. Nos casos em que exista sucesso mantido após um período de seguimento adequado, são obtidos bons resultados após a realização de transplante hepático. [12,13,14] Em doentes seleccionadas, a ablação através de técnicas minimamente invasivas por ter intuito curativo[15]. O aspecto do carcinoma hepatocelular têm uma aparência variável em TC. Nas imagens obtidas sem administração de contraste os tumores são habitualmente hipodensos [16]. A maioria dos pequenos carcinomas hepatocelulares demonstram captação intensa na fase arterial (figura 2) e wash-out na fase portal ou tardia. Uma minoria dos HCC são hipovasculares, sendo mais facilmente identificáveis na fase portal ou de equilíbrio, evidenciando-se pela presença de wash-out ou de pseudo-cápsula com captação progressiva [17,18] As lesões de maiores dimensões geralmente são heterogéneas (figura 3). Outros achados possíveis incluem captação tardia capsular, áreas hipodensas devido a focos de gordura intra-tumoral e áreas de hemorragia. Estão presentes calcificações em 5-10% dos casos [9]. Por vezes os HCC podem-se apresentar como lesões difusas infiltrativas. Estas, na TC, aparecem como lesões de limites mal definidos dispersas pelo parênquima hepático[19]. Este tipo de envolvimento exclui o transplante como alternativa terapêutica. 14q ARP

Fig. 2 - Carcinoma hepatocelular em fígado cirrótico. TC em fase arterial demonstra um nódulo hipercaptante. Como é uma lesão única, com 2,5cm, o paciente é candidato a transplante. Fig. 3 - Múltiplos focos de carcinoma hepatocelular. Imagens de TC na fase arterial demonstram lesões hipervasculares (setas). Como ambas as lesões medem mais de 3cm, este paciente não é candidato a transplante hepático, segundo os critérios de Milão. Nota-se ainda a extremidade inferior de um TIPS (cabeça de seta). a transplante, em alguns centros, no âmbito de ensaios clínicos [24]. Os padrões de crescimento incluem formação de massa, infiltração periductal e crescimento polipóide intraductal. O colangiocarcinoma periférico (10%) apresenta-se como uma lesão intra-hepática hipodensa, com dilatação biliar periférica em metade dos casos. Por vezes existe retracção capsular [25]. Na TC nota-se captação periférica precoce, com captação tardia central devido a difusão do contraste para o espaço extra-vascular do tecido fibroso tumoral. Os colangiocarcinomas em fígados cirróticos tendem a apresentar-se como lesões hipervasculares, sendo diferenciados dos HCC pela maior prevalência de retracção capsular [26] e ausência de wash-out nas fases mais tardias [27]. Também em fígados não cirroticos é relativamente frequente que os colangiocarcinomas com formação de massa intrahepática se apresentem como lesões hipervasculares, podendo o prognóstico ser mais favorável nestes casos [28]. O colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin) (60%), ocorre próximo da junção dos ductos biliares direito e esquerdo (figura 4). A lesão é geralmente pequena, mal diferenciada, agressiva e causa obstrução das vias biliares [26]. Num número significativo de casos o tumor de Klatskin não é visível na TC, sendo de realçar a importância semiológica da dilatação biliar intra-hepática acentuada sem causa aparente, já que pode ser o único indício para um diagnóstico correcto. A ecoendoscopia com ou sem biópsia é útil na avaliação da extensão ductal e envolvimento ganglionar [29]. O colangiocarcinoma extra-hepático (30%) condiciona estenose ou obstrução do colédoco na maioria dos casos. Pode apresentar-se como uma lesão polipóide endoluminal ou como uma lesão infiltrativa com espessamento da parede do ducto. Em até 40% dos casos existe trombose de ramos venosos portais, frequentemente causada por invasão tumoral [20]. A invasão de veias hepáticas é menos comum. Os sinais de invasão vascular consistem em defeitos de preenchimento intra-luminais, captação do produto de contraste pelo trombo maligno e alargamento do lúmen venoso. As metastastes extra-hepáticas são mais comuns no pulmão, gânglios linfáticos abdominais (habitualmente no hilo hepático e pericelíacos) e osso. Salienta-se que a presença de adenomegalias no hilo hepático nos pacientes com cirrose (particularmente nos casos de hepatite vírica) é um achado comum, o que limita acuidade da TC no diagnóstico de metástases ganglionares [21, 22]. Colangiocarcinoma Nos casos de colangiocarcinoma tratado com transplante hepáticos os resultados obtidos geralmente são desapontadores. Mesmo lesões pequenas, sem sinais de invasão local, geralmente demonstram recorrência num período de poucos anos após o transplante [23]. Apesar de habitualmente ser considerada uma contra-indicação absoluta, alguns pacientes com colangiocarcinomas irressecáveis (mas sem envolvimento intra-hepático, metástases hepáticas ou extra-hepáticas), são submetidos Fig. 4 - Colangiocarcinoma de Klatskin contraindicação para transplante hepático. Imagem coronal de TC demonstra dilatação das vias biliares intra-hepáticas, condicionada por uma lesão hilar hipovascular (seta). ARPq15

Presença de lesões malignas extra-hepáticas Os pacientes com antecedentes de neoplasia maligna extrahepática estão em risco para recidiva, atendendo à terapêutica imunossupressora necessária após o transplante. Assim, considera-se prudente adiar a realização de transplante durante um período razoável após a cura [23]. A detecção de um tumor primário activo extrahepático (figura 5), com ou sem metástases é uma contraindicação absoluta para a realização de transplante. Se o trombo venoso for recente, pode ser identificado nas imagens sem contraste como um trombo espontaneamente hiperdenso. A trombose crónica é hipodensa, por vezes demonstrando calcificações. As imagens obtidas após a administração de contraste demonstram ausência de opacificação do segmento trombosado ou um defeito de preenchimento endoluminal. Pode existir densificação da gordura envolvente nos casos de flebite. Os trombos tumorais demonstram captação moderada ou marcada, mais evidentes na fase arterial. Se existir transformação cavernomatosa, (figura 6), identifica-se um novelo de estruturas vasculares na área do segmento ocluído (geralmente na porta hepática). Fig. 6 - Transformação cavernomatosa da veia porta: Imagem axial de TC com contraste demonstra uma rede de colaterais venosos na região da porta hepática. Fig. 5 - Carcinoma do cólon sigmóide (seta), em candidato a transplante hepático. Trombose de veia porta A contra-indicação cirúrgica mais comum para a realização de transplante hepático é a ausência de um sistema venoso portal viável, quer seja devido a presença de trombose da veia porta (que está presente em 15% dos pacientes com doença hepática crónica) ou transformação cavernomatosa da veia porta [9]. Em alguns casos a trombose da veia porta pode ser ultrapassada: se existir um trombo portal agudo, pode-se realizar trombectomia manual; se existir trombose crónica ou atrofia da veia porta, a veia porta do doador é anastomosada à confluência espleno-portal, à veia mesentérica superior ou a uma variz esplénica. Se a veia portal do enxerto não tiver extensão suficiente para atingir a confluência espleno-portal, pode-se recorrer a um enxerto da veia ilíaca do doador. Contudo, a trombose ou atrofia difusa da veia mesentérica superior e veia porta permanece como uma contra-indicação ao transplante hepático devido à presença de alto risco de perda do enxerto e elevadada mortalidade peri-operatória [4,5,30] Presença de varizes Deve-se referir a presença de varizes peri-hepáticas e pericava, já que estas condicionam aumento do risco de hemorragia durante a excisão do fígado nativo. As varizes em outras regiões abdominais podem condicionar hipoperfusão do enxerto, devido a fuga através de shunts persistentes. Assim, é importante descrever a localização e características destes colaterais [4,9]. Nas imagens em fase portal as varizes são facilmente visualizadas como estruturas captantes e serpiginosas (figura 7). Estenose do tronco celíaco A estenose do tronco celíaco é um achado comum. Ocorre devido a aterosclerose ou compressão pelo ligamento arqueado mediano. Os receptores de transplante hepático com estenose do tronco celíaco estão em risco para diminuição do fluxo sanguíneo para o fígado transplantado [9,31]. A TC é uma técnica fiável para o diagnóstico desta entidade, permitindo a reparação intra-operatória. A origem do tronco celíaco pode ser identificada nas imagens axiais. Contudo, devido ao seu trajecto proximal oblíquo, as imagens sagitais e reconstruções angiográficas tridimensionais têm acuidade superior (figura 8). 16q ARP

Fig. 7 - Imagens axiais de TC com contraste em diferentes pacientes demonstram varizes peri-vesiculares (a) e peri-esplénicas (b). Fig. 8 - Estenose do tronco celíaco por compressão do ligamento arqueado mediano. Imagens de TC na fase arterial, no planos sagital (a) e axial (b), demonstram tortuosidade do tronco celíaco proximal (seta), associada a dilatação pós-estenótica. Na imagem axial define-se o ligamento arqueado mediano hipertrofiado (cabeça de seta). Variantes anatómicas vasculares e biliares Em pacientes com um afluxo arterial hepático duplo (figura 9) (como por exemplo, uma artéria hepática direita substituída a partir da artéria mesentérica superior e uma artéria hepática comum a partir do tronco celíaco), é importante verificar se o calibre da artéria hepática comum é suficiente para uma anastomose arterial única [30]. As variantes anatómicas da árvore venosa portal não têm impacto no procedimento cirúrgico. As variantes da VCI ou das veias supra-hepática podem influenciar o procedimento cirúrgico dependendo da necessidade de preservar a VCI [4,6,30]. As variantes anatómicas da árvore biliar podem ter impacto no procedimento cirúrgico, se existir envolvimento do ducto hepático comum. Se este, no receptor, for curto, estreito ou estiver ausente (como na atrésia biliar, colangite esclerosante ou cirrose biliar primária), uma coledocojejunostomia é a melhor alternativa em relação à anastomose bilio-biliar terminoteriminal clássica [5,30] Localização das extremidades do TIPS Em doentes com hipertensão portal complicada com hemorragia digestiva e ascite refractárias, a inserção de um TIPS demonstrou ser um método terapêutico valioso, que funciona como ponte até à realização de transplante. Nestes doentes, geralmente as extremidades do shunt são intra-hepáticas, com a extremidade superior na veia ARPq17

Fig. 9 - Artéria hepática direita substituída, com origem na artéria mesentérica superior. Imagem MIP (maximum intensity projection) de TC demonstra a origem da artéria hepática direita a partir da mesentérica superior. Trata-se de paciente submetido a quimioembolização de HCC, confirmando-se na angiografia esta variante anatómica. hepática direita e a extremidade inferior na veia porta direita, não colocando dificuldades durante a cirurgia. A migração ou estenose do shunt são complicações que devem ser descritas, porque podem influenciar o procedimento cirúrgico [9]. Se a extremidade superior do shunt se estender à VCI ou aurícula direita (figura 10), podem causar cicatrização e estenose das paredes venosas, alterando o procedimento cirúrgico, e eventualmente impossibilitando a realização de transplante com dador vivo. Se a extremidade inferior do shunt se estender à veia porta extra-hepática, obriga a ressecção ou endarterectomia dessa porção da veia. Estes procedimentos aumentam a taxa de complicações intra-operatórias. Fig. 10 - (a) TIPS adequadamente colocado. As imagens (b) e (c) demonstram, em pacientes diferentes, TIPS com extremidades em topografia demasiado superior e inferior, respectivamente. Em (b) o topo superior estende-se à veia cava inferior. Em (c), a extremidade inferior está na veia porta extra-hepática. 18q ARP

Conclusão O conhecimento dos achados tomodensitométricos clinicamente mais relevantes é crucial para a adequada orientação terapêutco e planeamento cirúrgico nos pacientes candidatos a transplante hepático. Bibliografia 1. Belle, S. H.; Porayko, M. K.; Hoofnagle, J. H.; Lake, J. R.; Zetterman, R. K. - Changes in quality of life after liver transplantation among adults. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Liver Transplantation Database (LTD). Liver Transpl Surg, 1997, 3:93-104. 2. Muller, S. A. et al. - Partial liver transplantation-living donor liver transplantation and split liver transplantation. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22(8):13-22. 3. Busuttil, R. W.; Goss, J. A. - Split liver transplantation. Ann Surg., 1999, 229:313-321. 4. Shaw, B. W.; Martin, D. J.; Marquez, J. M. et al. - Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg., 1984;200:524-34. 5. Figueras, J.; Lladó, L. - Techniques of orthotopic liver transplantation. 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