Tratamento do Hepatocarcinoma

Transcrição

1 Ressecção Hepática no Tratamento do Hepatocarcinoma IV Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Dr. Marco Aurélio Raeder da Costa Cirurgião dos Serviços de Transplante Hepático do HC-UFPR e do Hospital Nossa Senhora das Graças, Ctba - PR

2 Ressecção Hepática no Tratamento do Hepatocarcinoma Epidemiologia Estadiamento Indicações Resultados

3 Epidemiologia do HCC HCC é o 5 o tumor maligno na atualidade HCC é a 3 a maior causa de morte por malignidade Aumento recente da incidência e mortalidade em países ocidentais HCC na população pediátrica = 23% dos tumores hepáticos Cirrose = causa do HCC (90%) / Hepatites crônicas virais (80%)

4 El-Serag HB, Gastroenterology 2004 Incidência Mundial de Carcinoma Hepatocelular Alta (> 30: ) Média (3-30: ) Baixa ou dados indisponíveis (<3: )

5 Singapore, Chinese Spain, Zaragoza India, Bombay China, Shanghai Switzerland, Geneva Hong Kong NewZealand, Maori New Zealand Japan, Osaka UK, So. Thames Canada, Alberta Italy, Varese France, Bas-Rhin Australia, NSW Mudanças recentes na McGlynn K, e cols, Int J Cancer 2001 Incidência de HCC Mudança no Padrão CAUSAS????

6 Desenvolvimento de HCC em Autor País Etiologia Child No. HCC Classe (%/ano) Fattovich Itália HCV A Colombo Itália outras A,B Tsukuma Japão outras A,B,C Zoli Itália outras A,B,C Pateron França outras A,B Nishiguchi Japão HCV A Fattovich G, et al, Gastroenterology 1997 fígado cirrótico

7 Cirrose e HCC HCC Fase Arterial Equilíbrio ( washout )

8 Estadiamento do HCC Okuda Programa Italiano de Câncer de Fígado (CLIP) Comissão Americana para o Câncer (AJCC)/Union Internacional Contra la Cancrum (UICC) Tumor Node Metastasis (TNM) Sistema Japonês de Estadiamento (JIS) Índice prognóstico da Universidade da China (CUPI) Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Group d Etude de Traitement du Carcinoma Hepatocellulaire (GRETCH) NECESSIDADE = estadio tumoral & função hepática

9 Barcelona Clinic Liver Cancer Sistema de Estadiamento (BCLC) Stage Tumor Features Liver Features Stage 0 (very early HCC) PST 0 Single < 2 cm Child-Pugh A Stage A (early HCC) A1 PST 0 Single tumor No portal HTN, normal bilirubin A2 PST 0 Single tumor Portal HTN, normal bilirubin A1 PST 0 Single tumor Portal HTN, abnormal bilirubin A1 PST 0 3 tumors, all < 3 cm Child-Pugh A-B Stage B (intermediate HCC) PST 0 Large multinodular Child-Pugh A-B Stage C (advanced HCC) PST 1-2 Vascular invasion Child-Pugh A-B or extrahepatic spread Stage D (end-stage HCC) PST 3-4 Any Child-Pugh C Llovet JM, et al, Lancet 2003

10 Algorítimo Barcelona no tto de HCC HCC Stage 0 PST 0, Child-Pugh A, Okuda 1 Stage A-C PST 1-2, Child-Pugh A-B, Okuda 1-2 Stage D Okuda 3, PST>2, Child-Pugh C Very early stage (0) Single < 2 cm Carcinoma in situ Early stage (A) Single or 3 nodules 3 cm Intermediate stage (B) Multinodular, PS 0 Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PS 1-2 Terminal stage D Single 3 nodules 3 cm Portal pressure/bilirubin Normal Increased Transplant Candidate? Yes No Portal invasion, N1, M1 No Yes Surgical Resection Liver Transplantation (OLT/LDLT) PEI/RF Chemoembolization New Agents Curative Treatments Llovet JM, et al, Lancet 2003 Randomized controlled trials Symptomatic treatment

11 Indicações de Ressecção no HCC HCC em Fígado F não- Cirrótico: - Tumores de Qualquer tamanho - Ausência de invasão macro-vascular, doença extra-hep hepática - Tecnicamente possível

12 Indicações de Ressecção no HCC HCC pequeno e periférico rico em pcs com Cirrose compensada (Child A) Ausência de Hipertensão Portal significante Bilirrubina sérica normal

13 Fatores Limitantes de Sucesso na Ressecção Hepática Invasão macro- vascular 2 Proximidade a estruturas vasculares essenciais 3 Tumores Multifocais 4 Cirrose com reserva hepática insuficiente **

14 Contraindicações à ressecção no manejo de HCC Invasão vascular, metástase linfonodal ou à distância Child-Pugh B ou C Hipertensão Portal Bilirrubina > 1 mg/dl

15 Fatores de Mau Prognóstico em HCC Tumores Múltiplos M / Acometimento Bilobar Invasão Vascular Margem Cirúrgica rgica Positiva Padrão de Crescimento Infiltrativo Tamanho > 5 cm

16 Morbimortalidade após ressecção de HCC em cirróticos Historicamente (1980) mortalidade de 15 a 30% (Bismuth e cols,, 1986 / Matsumata e cols., 1990) Literatura recente mortalidade de 0-8,7% 0 (Belguiti,, 2000 / Capussotti,, 2004 / Grazi,, 2001 / Imamura, 2003 / Poon, 2004 / Wu, 2001) Morbidade 30-40%

17 Sobrevida livre de Doença a pós p ressecção de HCC em cirróticos Período de 5 anos: - Grazi,, 2001 = 22% - Poon,, 2001 = 25% - Yeh,, 2002 = 28% Recorrência Tumoral = maior fator isolado de impacto na sobrevida Progressão da doença de base

18 Seguimento pós-ressecp ressecção no tto de HCC em cirróticos Ausência de tto adjuvante satisfatório Vigilante detecção Diagnóstico precoce e manejo agressivo: - Re-ressec ressecção - Técnicas ablativas locais - Quimioembolização - Transplante Hepático de Salvamento

19 Hepatectomia Parcial em HCC Experiência Oriental Autor Japan Liver Cancer Study Group (1990) # Pt % Cirrose Sobrevida Sobrevida em 3 anos em 5 anos Yamasaki (1991) Sasaki (1992) Kim (1994) Lai (1995) Média 3 anos= 41%; 5 anos= 29%

20 Autor Hepatectomia Parcial em HCC Experiência Ocidental Iwatsuki (1991) # Pt % Cirrose Sobrevida Sobrevida em 3 anos em 5 anos Ringe (1991) Gozzetti (1993) Pitre (1993) Vauthey (1995) Poon (2001) 50

21 Sobrevida após Ressecção para tto de HCC em Cirróticos Probabilidade (%) Llovet et al, Hepatology Log Rank Pressão Portal Normal, Bili <1 Meses Pressão Portal, Bili <1 Pressão Portal, Bili > Pacientes com tumor único < 5 cm e cirrose Child A

22 Resecção vs. Transplante em HCC Taxa de Recorrência em 3 anos Autor / Ano Número Recorrência Ressecção Transplante Ressecção Transplante Iwatsuki % 42.9% Michel % 14.3% Vargas % 0% Tan % 20% Otto % 36.0% Llovet % 2.3% Weimann % 0% Figueras % 0% DeCarlis % 9% Média 20-70% 0-43% Wong LL, Amer J Surgery 2002

23 Transplante Hepático tico- Ca Hepatocelular (Critérios rios de Milão) Tumor único <5 cm ou até 3 nódulos, n sendo cada um <3 cm Ausência de invasão vascular Sobrevida em 4 anos = 75% Recorrência em 3 anos = 6-10% 6 N Engl J Med 334:693, 1996

24 Ressecção vs.. Transplante RESSECÇÃO Disponível sem espera Cirrose compensada sem hipertensão portal Melhor sobrevida em 3 anos TRANSPLANTE Curativa em estadio precoce Cirrose avançada ada Escassez de enxertos Maior mortalidade pós- operatória ria (10-15%) 15%)

25 Pontos-chave no Manejo Cirúrgico rgico do HCC A ressecção é mais efetiva em pcs não-cirróticos ou pcs cirróticos com função hepática preservada que podem eventualmente ser submetidos a TX de salvamento Pcs com tumores pequenos são direcionados a ressecção ou Tx pela presença a ou não de hipertensão portal clinicamente significante e/ou e aumento da bilirrubina sérica O Tx hepático oferece o melhor prognóstico em pacientes cirróticos descompensados com HCC que atendam aos critérios rios de inclusão Métodos ablativos locais são uma opção para pcs que não queiram ou não sejam candidatos à terapia cirúrgica rgica

26 MULTIDISCIPLINARIDADE Radiologista Cirurgião Hepatobiliar Transplante Hepático HCC Oncologista Hepatologista Patologista

27 Obrigado!!