Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica - 28/05/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Dr. Geraldo Venâncio Relatora: Dra. Paula Morette de Oliveira R2 Debatedora: Dra. Ana Eduarda S. da Silveira R1
CASO CLÍNICO Identificação: MCA, 40 anos, solteira, natural de Minas Gerais.. Queixa Principal: inchaço na barriga. HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento de volume abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não relacionada à ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar), astenia e aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais flogísticos e de caráter contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro abdominal e evolução com oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic. Sem melhora, buscou atendimento hospitalar. HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega diabetes, HAS ou história de DST. História de contato com pessoas com esquistossomose e Doença de Chagas. Medicamentos: Atualmente em uso de omeprazol.
CASO CLÍNICO Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø H. Ginecológica: Menarca aos 12 anos. G1P1A0. Ciclos menstruais irregulares. História familiar: Nada digno de nota. História social: Nega tabagismo ou etilismo. Exame Físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC. ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmhg FC= 80 bpm. AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal de Signorelli +. Abdome: globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote +. Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis. Sem sinais de hepatopatia. MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.
EXAMES COMPLEMENTARES Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações. Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg Exames Complementares: EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite crônica com discreta atividade inflamatória. Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto, cólon sigmóide descendente e transverso. USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral e órgãos abdominais sem alterações. TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações. Solicitado esofagogastroduodenoscopia.
EXAMES COMPLEMENTARES Hb/HT (12-17 g/dl / 37-50 %) 7,3/ 25 Leuco (4.000-11.000/mm 3 ) 9.700 Segment (40 75%) 64% Linf (20-40%) 23% Bilirrubina total (0,2-1,20 mg/dl) 0,3 BD (até 1,0 mg/dl) 0,1 BI (até 0,5 mg/dl) 0,2 Creatinina (0,4-1,2 mg/dl) 0,7 Sódio (135-145 meq/l) 131 Potássio (3,5-5,5 meq/l) 3,7 TGO (até 31 U/L) 13 TGP (até 31 U/L) 6 GAMA GT (8 A 41 U/L) 49 FA (35-104 U/L) 281 VHS (até 20mm) 45 LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8 Discutir Hipóteses e Conduta de Seguimento.
Caso clínico Discutir hipóteses diagnósticas e exames adicionais para a condução do caso
Caso Clínico QUEIXA PRINCIPAL: inchaço na barriga HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento do volume abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não relacionada à ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar), astenia e aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais filogísticos e de caráter contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro abdominal e evolução com oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic. Sem melhora, buscou atendimento hospitalar.
Caso Clínico HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega diabetes, HAS ou história de DST. História de contato com pessoas com esquistossomose e Doença de Chagas. Atualmente em uso de omeprazol. Cirurgias: Ø Hemotransfusão: Ø História fisiológica: Menarca aos 12 anos G1P1A0. Ciclos menstruais irregulares. História familiar: Nada digno de nota. História social: Nega etilismo e tabagismo.
Caso Clínico Exame físico: Regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC. ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmhg FC= 80 bpm. AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal de Signorelli +. ABDOME: abdome globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote +. Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis. Sem sinais de hepatopatia. MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente. Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações. Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg
Caso Clínico Exames Complementares: EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite crônica com discreta atividade inflamatória. Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto, cólon sigmóide descendente e transverso. USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral e órgãos abdominais sem alterações. TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações. Solicitado esofagogastroduodenoscopia.
Caso Clínico Hb/HT (12-17 g/dl / 37-50 %) 7,3 / 25 Leuco (4.000-11.000/mm 3 ) 9.700 Segment (40 75%) 64% Linf (20-40%) 23% Bilirrubina total (0,2-1,20 mg/dl) 0,3 BD (até 1,0 mg/dl) 0,1 BI (até 0,5 mg/dl) 0,2 Creatinina (0,4-1,2 mg/dl) 0,7 Sódio (135-145 meq/l) 131 Potássio (3,5-5,5 meq/l) 3,7 TGO (até 31 U/L) 13 TGP (até 31 U/L) 6 GAMA GT (8 A 41 U/L) 49 FA (35-104 U/L) 281 VHS (até 20mm) 45 LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8
Discussão clínica Queixa principal: inchaço na barriga ASCITE
Discussão clínica Queixa principal: inchaço na barriga ASCITE
Discussão clínica MANEJO DA ASCITE: Análise do Líquido ascítico - GASA: 0,8
Discussão clínica MANEJO DA ASCITE: Análise do Líquido ascítico - GASA: 0,8
Discussão clínica OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO
Discussão clínica PERDA DE PESO + ASTENIA ASCITE COM GASA BAIXO INTERNAÇÃO PRÉVIA COM RASTREIO HIPÓTESES DERRAME PLEURAL AUMENTO BILATERAL DE OVÁRIOS
Hipótese Diagnóstica ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Tipo histológico mais comum de câncer gástrico ( aprox. 90% dos casos). Dividido em dois subtipos: Intestinal e Difuso. Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os sintomas na fase inicial (potencialmente curáveis) são muitas vezes mínimos ou inexistentes. FAVORÁVEL: Internação prévia com queixas gástricas, gastrite crônica, perda de peso, astenia, anemia, possíveis metástases para pulmão (derrame pleural), peritôneo (ascite), ovários (aumento bilateral na TC - Tumor de Krukenberg), osso (fosfatase alcalina aumentada). DESFAVORÁVEL: Mais frequente no sexo masculino, ausência de queixas gástricas na internação atual, ausência de linfonodomegalia palpável, ausência de história familiar.
Hipótese Diagnóstica Tuberculose Extrapulmonar + HIV A disseminação linfo - hematogênea é a responsável por várias formas. O bacilo também pode alcançar órgãos e tecidos por continuidade. A Tuberculose pleural é a mais frequente, consequente a uma ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural. A Tuberculose peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos mesentéricos ou retroperitoneais. Salpingite tuberculosa por reativação de um foco genital. FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite com gasa baixo, ovários aumentados bilateralmente, emagrecimento, astenia, monilíase esofágica, relato de hepatite viral. DESFAVORÁVEL: ausência de febre, dor pleurítica, tosse seca. Derrame pleural bilateral. Nega história de DST. Internação prévia com sintomas gástricos, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.
Hipótese Diagnóstica SÍNDROME DE MEIGS Síndrome rara definida como a presença de derrame pleural e/ou ascite associado a um tumor benigno de ovário. Resolução do quadro clínico logo após remoção do tumor. FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite, ovários aumentados bilateralmente. DESFAVORÁVEL: Mulher jovem, internação prévia com queixas gástricas, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.
Condução do caso Caso clínico (anamnese e exame físico) + exames complementares Diagnóstico: -Exame Baritado (Seriografia de Esôfago - Estômago Duodeno) -Endoscopia Digestiva Alta + Biópsia + Exame citológico do escovado da mucosa Seguimento: -Estadiamento (exame clínico, exame laboratorial, tomografia de tórax, abdome, ultrasonografia transvaginal ) -Tratamento ( Cirurgia curativa, Terapia Adjuvante, Terapia Paliativa )
Referências Bibliográficas JÚNIOR, DRA et al. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 489-96. São Paulo. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf> Acessado em: 26 de Maio de 2018. Mincis M, Mincis R. Como diagnosticar e tratar o câncer gástrico. Rev Bras Med. 2008; 65:78-84. HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA, 17 - a edição,editura Elsevier, 2006 Volume II, pp. 1354 1542. MATTOS, ANGELO ALVES. Paracentese diagnóstica. Revista da AMRIGS, 50 (1):54-58. 2006.
Seguimento do Caso
EXAMES COMPLEMENTARES Exames Complementares: USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral. TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações. LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8
EXAMES COMPLEMENTARES LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8 Proteína: 4,1
Seguimento do Caso Foram realizados: USG transvaginal: acentuada ascite, ovários aumentados de tamanho com textura econênica difusamente heterogênea sugestivo de metástases ovarianas. EDA atual: lesão ulcerada gástrica compatível com neoplasia. Coletado material para biópsia.
Seguimento do Caso Biopsia de lesão gástrica: adenocarcinoma mucossecretor ulcerado com células em anel de sinete. Cancer gástrico + acometimento ovariano bilateral + carcinomatose peritoneal Diagóstico Final: Adenocarcinoma gástrico com metástase ovariana (tumor de Krukenberg)
Seguimento do Caso Adenocarcinoma Gástrico No Brasil, o adenocarcinoma está entre as três primeiras causas de morte por câncer no sexo masculino e entre as cinco primeiras nas mulheres. Sua incidência é maior entre homens, na proporção de 2:1, sendo mais frequente entre 50 e 70 anos, com pico por volta dos 70 anos em ambos os sexos. O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres gástricos, dentre os 5% restantes, incluem-se os linfomas e os sarcomas/tumores estromais gastrointestinais.
Seguimento do Caso O desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico é multifatorial. Fatores de risco: Tabagismo Helicobacter pylori Populações de baixa renda Alimentos contendo nitrosaminas Grupo sanguíneo A Gastrite crônica atrófica Anemia perniciosa História familiar Cirurgia gástrica prévia Inativação de gene supressor p53 Pólipos gástricos
Seguimento do Caso Quadro Clínico: Depende das características morfológicas do tumor, de seu tamanho, da presença ou não de obstrução gástrica e da presença ou não de metástases. A dor epigástrica constitui uma queixa frequente, assemelhando-se à úlcera péptica. Outros sintomas comuns são: anorexia, saciedade precoce, perda de peso, náuseas e vômitos, disfagia, fraqueza e sintomas de anemia.
Seguimento do Caso Diagnóstico: Baseia-se nos sinais e sintomas da doença e na comprovação diagnóstica com o emprego de métodos complementares: radiológico, endoscópico e biópsia sob visão direta para estudo histopatológico. Após o diagnóstico realiza-se o estadiamento para se definir o tratamento. A cirurgia é o único tratamento curativo satisfatório e o tipo de cirurgia é escolhido de acordo com o estadiamento. Quando não é possível a ressecção, indica-se a quimioterapia na tentativa de diminuir os sintomas e aumentar a sobrevida.
Seguimento do Caso Alguns sinais clínicos podem se desenvolver tardiamente com a evolução da doença, muitas vezes relacionados ao processo de metástase. Vias de disseminação Extensão direta para órgãos adjacentes Linfática: linfonodos regionais (pequena e grande curvaturas, tronco celíaco), supraclavicular esquerda (Virchow), axilar esquerdo (Irish) Hematogênica: circulação porta ou sistêmica (ex: fígado) Implante Peritoneal: epíplon, peritôneo visceral, ovários (Tu de Krukenberg), fundo de saco (prateleira de Blumer), nódulo de irmã Maria José (periumbilical).
Seguimento do Caso Tumor de Krukenberg Adenocarcinoma com células em anel de sinete metastático localizado no ovário. Entidade rara, responsável por 1-2% dos tumores do ovário. Tumor primário habitualmente está localizado no trato gastrointestinal e a localização mais frequente é o estômago (70% casos). Acomete os dois ovários em cerca de 80% dos casos, freqüentemente durante a disseminação peritoneal. Prognóstico sombrio, sobretudo se o tumor primário não for identificado. Sobrevida média após o diagnóstico é de cerca de 14 meses.
Seguimento do Caso Células em Anel de Sinete
Seguimento do Caso Seguimento do Caso No caso clínico em questão, a paciente apresentou-se com ascite, tendo sido diagnosticado tumor gástrico com metástase para ovários e carcinomatose peritoneal. A mesma evoluiu com quadro de abdome agudo obstrutivo, tendo sido operada na urgência, sendo possível realização apenas de colostomia paliativa devido à disseminação generalizada do tumor. A paciente evoluiu para óbito no pós-operatório pela condição clínica grave em que se encontrava.
Seguimento do Caso REFERÊNCIAS: Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. Krukenberg Tumors of the Ovary: A Clinicopathologic Analysis of 120 Cases With Emphasis Their Variable Pathologic Manifestations. American Journal of Surgical Pathology 2006 Marzo; 30(3): 277 299. Kassab P, Leme PLS. Epidemiologia do câncer gástrico. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49:234-5 Moreno RPV, Leme PLS, Malheiros CA, Ilias EJ, Rodrigues FCM, Rahal F. Análise dos fatores prognósticos do câncer gástrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2005; 50:85-91. Testa AC, Licameli A, Di Legge A, Mascilini F, Petruzziello L, Pelagalli M,Scambia G, Ferrandina G. Color Doppler sonographic features of a Krukenberg tumor in pregnancy. J Ultrasound Med. 2009 May;28(5):695-8. Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 2001;219:213 8.