Glauce Hiromi Yonamine Nutricionista Supervisora do ambulatório ICr-HCFMUSP Unidade de Alergia e Imunologia/Gastroenterologia ICr HCFMUSP Mestre em Ciências - Depto de Pediatria FMUSP Departamento Científico do Instituto Girassol 2015 Identificar os alimentos desencadeantes Promover evolução nutricional adequada 1
Identificar os alimentos desencadeantes Promover evolução nutricional adequada Indicação Alergia alimentar múltipla Dermatite atópica Esofagite eosinofílica DIFICULDADE PARA DETERMINAR OS AGENTES CAUSADORES Outros quadros gastrintestinais Fundamental evitar: Restrições dietéticas desnecessárias Manutenção dos sintomas devido à eliminação do alimento errado 2
História alimentar Vermelho: questionando e associando Informações sobre história de alergia, alimentos habitualmente consumidos, estado nutricional e co-fatores relevantes (atividade física, medicamentos, estresse) Amarelo: interpretação da história Facilita a interpretação das respostas para o diagnóstico Verde: hipótese diagnóstica e conduta Testes para diagnóstico Encaminhamento para especialista Skypala et al. 2015 3
Trabalho em equipe Discutir com equipe médica: Quais alimentos suspeitos? Individualizar dieta Tentar manter o maior número de alimentos/grupos de alimentos Importante considerar tempo adequado de dieta de exclusão Alérgenos Alimentares Leite de vaca Ovo Soja Trigo Amendoim Frutas oleaginosas Peixes Frutos do mar 4
O que é uma dieta oligoalergênica? Dieta composta por alimentos que raramente causam reações adversas Para diagnóstico em suspeita de alergia a múltiplos alimentos, por breve período Raramente utilizada avaliar criteriosamente a indicação devido aos riscos nutricionais Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013 Dieta oligoalergênica Arroz, mandioca, batata, mandioquinha Frango, carneiro, peru Alface, brócolis, couve-flor, pepino Maçã, pera e banana Óleos vegetais, creme vegetal sem leite Sal, açúcar Para diagnóstico, por 3 semanas, com introdução gradativa de alimentos Chá de ervas (camomila, erva-doce, cidreira, hortelã), fórmula extensamente hidrolisada/aminoácidos Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed Mallozi atheneu; et al.,2013 5
Sugestões de preparações culinárias Alimento Arroz Mandioca Batata Frutas Carnes Óleos vegetais Açúcar Sugestões Bebida à base de arroz (com cálcio), arroz cozido, farinha de arroz, flocão de arroz, arroz caramelizado Mandioca cozida/frita, tapioca, fécula de mandioca, farinha de mandioca (crua ou torrada), polvilho doce ou azedo (para preparo de pães) Cozida, assada, frita, fécula de batata Crua, cozida, assada, sob a forma de suco ou caramelizada Cozida, assada, grelhada ou frita (variando os cortes) Canola, milho, girassol e azeite Ao natural, queimado, algodão doce Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013 Identificar os alimentos desencadeantes Promover evolução nutricional adequada 6
Garantir nutrição adequada Fatores envolvidos Hábito de consumo do alimento/grupo de alimentos Frequência de consumo de alimentos pré-prontos Outras exclusões alimentares por fatores culturais ou religiosos Número de alérgenos envolvidos Período de eliminação Valor nutricional dos alimentos/grupos de alimentos e substituições Venter C e Meyer R. Proc Nutr Soc 2010; 69: 11-24. Terapia nutricional Avaliação do estado nutricional: Antropométrica: peso, estatura Evolução na curva de crescimento Plano alimentar: Adequado à idade e condição nutricional Correção de erros alimentares: refeições, composição, variação, administração e disciplina Recomendações nutricionais recomendações para crianças saudáveis (Dietary Reference Intakes - IOM) 7
Terapia nutricional: 0 a 6 meses Aleitamento materno até 6 meses: Dieta de exclusão materna de alérgenos alimentares Orientação nutricional à mãe avaliar risco vs benefício Se fórmula: Fórmula extensamente hidrolisada (1ª opção) Fórmula de aminoácidos Luyt et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow s milk allergy. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672. Terapia nutricional: maiores de 6 meses 6 a 11 meses: Manutenção do aleitamento materno ou fórmula Maiores de 1 ano: Aleitamento até 2 anos Preferencialmente fórmula até 2 anos Fleischer et al. J Allergy Clin Immunol: in practice 2013; 1: 29-36. 8
Exemplo de cardápio dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade Café da manhã Lanche da manhã Almoço e jantar Lanche da tarde/noite Fórmula especial ou bebida com cálcio Tapioca c/ creme vegetal sem leite Pré-escolar ½ a 1 unidade Escolar 1 unidade Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção Chá de ervas (c/açúcar) 1 xícara (160ml) 1 xícara (160ml) Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção Arroz, mandioca ou batata 2 a 3 colheres de sopa 4 a 6 colheres de sopa Carnes (frango, carneiro ou peru) 2 a 3 colheres de sopa 3 a 5 colheres de sopa ou 1 bife Alface, brócolis, couve-flor, pepino 1 a 2 folhas ou 1 a 2 colheres de sopa Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção Fórmula especial ou bebida com cálcio Pão de mandioquinha, arroz caramelizado, mandioca cozida, batata cozida 4 folhas ou 2 colheres de sopa 1 unidade / porção 1 unidade / porção Cardápio 5 anos Com bebida de arroz Com fórmula de aminoácidos (1kcal/ml) Energia, g 1200 1479 1576 Recomendado Carboidratos, g 165,6 195,6 177-256 Proteínas, g 39,34 54,34 19 Lipídios, g 27,16 39,16 44-61 Cálcio, mg 790,88 370,88 1000 Ferro, mg 3,75 7,47 10 Zinco, mg 3,12 6,12 5 Vitamina A, mcg 247 469 400 Manganês, mg 0,83 1,13 1,5 Inadequações Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Vit A, Vit E, B1, B2, Vit B12, Folato, Ac Pant Ca ( ), Fe, Mn 9
Exemplo de cardápio dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade Café da manhã Lanche da manhã Almoço e jantar Lanche da tarde/noite Fórmula especial ou bebida com cálcio Tapioca c/ creme vegetal sem leite Maçã, pera ou banana Chá de camomila Fórmula especial Maçã, pera ou banana Arroz, mandioca ou batata (200ml) 1 unidade 1 porção 1 xícara (160ml) (150ml) 1 porção 4 a 6 colheres de sopa Carnes (frango, carneiro ou peru) 4 colheres de sopa ou 1 bife Alface, brócolis, couve-flor, pepino Maçã, pera ou banana Fórmula especial ou bebida com cálcio Pão de mandioquinha, arroz caramelizado, mandioca cozida, batata cozida 4 folhas ou 2 colheres de sopa 1 porção (200ml) 1 unidade / porção Cardápio 5 anos Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo Com fórmula de aminoácidos (1kcal/ml) 600ml Com fórmula de aminoácidos (1kcal/ml) 750ml Energia, g 1479 1629 1576 Recomendado Carboidratos, g 195,6 218,09 177-256 Proteínas, g 54,34 58,09 19 Lipídios, g 39,16 44,41 44-61 Cálcio, mg 370,88 445,88 1000 Ferro, mg 7,47 8,4 10 Zinco, mg 6,12 6,87 5 Vitamina A, mcg 469 524,8 400 Manganês, mg 1,13 1,21 1,5 Inadequações Ca ( ), Fe, Mn Ca ( ), Fe 10
Exemplo de cardápio dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade Café da manhã Bebida com cálcio (200ml) Tapioca c/ creme vegetal sem leite 1 unidade Maçã, pera ou banana 1 porção Almoço e jantar Arroz, mandioca ou batata 4 colheres de sopa + 1 refeição salgada (suplementação lipídica 1 colher de sopa de óleo/azeite) Lanche da tarde/noite Carnes (frango, carneiro ou peru) Alface, brócolis, couve-flor, pepino Maçã, pera ou banana Bebida com cálcio Pão de mandioquinha, arroz caramelizado, mandioca cozida, batata cozida 4 colheres de sopa ou 1 bife 4 folhas ou 2 colheres de sopa 1 porção (200ml) 1 unidade / porção Cardápio 5 anos Bebida com cálcio + 2 refeições salgadas Bebida com cálcio + 3 refeições salgadas Energia, g 1200 1571 1576 Recomendad o Carboidratos, g 165,6 200,05 177-256 Proteínas, g 39,34 55,1 19 Lipídios, g 27,16 47,26 44-61 Cálcio, mg 790,88 817,46 1000 Ferro, mg 3,75 5,02 10 Zinco, mg 3,12 4,85 5 Vitamina A, mcg 247 257,75 400 Manganês, mg 0,83 1 1,5 Inadequações Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Vit A, Vit E, B1, B2, Vit B12, Folato, Ac Pant Ca, Fe, Zn, Mn, Vit A, B1, Vit B12 11
Plano alimentar Refeição Alimento Quantidade Café da manhã Fórmula especial ou bebida com cálcio Pré-escolar Escolar Pão especial ½ a 1 unidade 1 unidade Fruta 1 porção 1 porção Lanche da manhã Fruta 1 porção 1 porção Almoço e jantar Cereal ou tubérculo 2 a 3 colheres de sopa 4 a 6 colheres de sopa Lanche da tarde/noite Leguminosa 1 concha pequena 1 concha grande Carne (proteína) 2 a 3 colheres de sopa 3 a 5 colheres de sopa ou 1 bife Legumes 2 colheres de sopa 3 a 4 colheres de sopa Verdura crua ou cozida 1 a 2 folhas ou 1 a 2 colheres de sopa Fruta 1 porção 1 porção Fórmula especial ou bebida com cálcio 4 folhas ou 2 colheres de sopa Biscoito especial 2 a 4 unidades 4 a 6 unidades Substitutos para alérgenos ALIMENTOS RISCO DE DEFICIÊNCIA SUBSTITUTO Leite de vaca Ovo Soja Proteína Vitamina D*, vitamina A, vitamina B 12, riboflavina, ácido pantotênico, cálcio, fósforo Proteína Vitamina B 12, ácido pantotênico, ácido fólico, riboflavina, selênio, biotina, vitamina D Proteína Tiamina, riboflavina, vitamina B 6, ácido fólico cálcio, fósforo, magnésio, ferro, zinco * Quando fortificado Fórmulas infantis isentas de leite de vaca, bebidas à base de soja enriquecidas com cálcio, carnes, ovos, verduras, legumes Peixes gordurosos, alimentos fortificados, exposição ao sol (vitamina D) Carnes, laticínios Vegetais verde escuros Feijão, grão-de-bico, ervilha, lentilha Carnes, laticínios Fonte: Adaptado de Koerner et al (1997), Mofidi (2003), kidswithfoodallergies.org, Mehta et al. 2013 12
Substitutos para alérgenos ALIMENTOS RISCO DE DEFICIÊNCIA SUBSTITUTO Trigo Amendoim e frutas oleaginosas Peixes e frutos do mar Carboidratos, fibras Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, selênio, cromo, magnésio, ácido fólico, fósforo e molibdênio Proteína Vitamina E, vitamina B6, potássio, fósforo, magnésio, manganês, niacina, cobre, cromo e biotina Proteína Vitamina B6, vitamina B12, vitamina E, selênio, fósforo e niacina Outros cereais (entretanto, cerca de 20% dos pacientes reagem a outro cereal) Carnes, frutas, leguminosas, leite, amendoim, oleaginosas Carnes e laticínios Grãos integrais, vegetais verdes e outras frutas Carnes, ovos e laticínios Grãos fortificados Frutas e vegetais Fonte: Adaptado de Koerner et al (1997), Mofidi (2003), kidswithfoodallergies.org., Groetch e Nowak-Wegrzyn 2013. Monitorização da dieta e suplementação Verificar e corrigir inadequações Verificar a importância da exclusão do alérgeno da dieta e o risco de deficiências Verificar evolução nutricional Suplementar micronutrientes de acordo com a recomendação, quando necessário 13
Reintrodução dos alimentos Individualizar de acordo com: Preferências alimentares, aspectos culturais Participação dos alimentos na dieta habitual Importância nutricional Importância para aplicação culinária Probabilidade de reatividade clínica Conclusões Avaliar riscos vs benefícios: Alimentos a serem excluídos Tempo de dieta de exclusão Qualidade de vida Sempre que possível, manter fórmula infantil especial Essencial acompanhamento nutricional 14
Obrigada!! glaucehy@uol.com.br 15