Esterilizaçã Feminina A esterilizaçã feminina é um métd anticncepcinal permanente para mulheres que nã desejam ter mais filhs. O métd requer um prcediment cirúrgic, simples e segur. A esterilizaçã feminina é também cnhecida cm laqueadura tubária, ligadura tubária, ligadura de trmpas e anticncepçã cirúrgica vluntária. Índice d Capítul: Pág. A. B. Características 1. 2. 3. Eficácia 4. 5. 6. Tips 3 Mecanism de Açã 4 4 Desempenh Clínic 4 Efeits Secundáris 5 Riscs e Benefícis 5 Md de Us 1. 2. 3. 4. Critéris Médics de Elegibilidade 7 Mments Aprpriads para Iniciar Us 12 Prcediments para Iniciar Us d Métd 12 Acmpanhament 19 C. Manej das Intercrrências u Cmplicações 1. Cm Tratar s Prblemas 19 D. Perguntas e Respstas 19 E. Critéris médics de elegibilidade da OMS para Us de Anticncepcinais Orais Cmbinads de Baixa Dsagem 22 2
A. Características 1. Tips Quant as tips de clusã tubária: Salpingectmia parcial: é tip mais cmum de esterilizaçã feminina e inclui diferentes técnicas; a mais amplamente utilizada é a de Pmery. Anéis: sã clcads em vlta de uma pequena alça de trmpa cm um aplicadr especial. O mais utilizad é anel de silicne, também chamad anel de Yn. Eletrcagulaçã (fulguraçã): utiliza crrente elétrica para queimar uma pequena prçã das trmpas. A eletrcagulaçã biplar é a mais utilizada; a uniplar é raramente usada devid a elevad risc de lesã de órgãs pélvics u abdminais nã devend, prtant, ser estimulada. Gramps: essa técnica causa menr lesã nas trmpas. Os tips mais utilizads sã s gramps de Filshie e de Hulka- Clemens. Quant às diferentes vias de acess: Minilapartmia: prcediment realizad através de uma pequena incisã cirúrgica abdminal. Laparscpia: prcediment realizad através de pequena incisã cirúrgica n abdômen, através da qual se insere laparscópi, que é um instrument fin e lng, cntend lentes, que permite a visualizaçã ds órgãs abdminais e lcalizaçã das trmpas. Vaginal: prcediment realizad através de incisã n fund de sac psterir da vagina (clpcelitmia psterir). Quant a mment da realizaçã: Pós-part (pde ser feita n pós-part imediat)* Pós-abrt * Esterilizaçã durante a cesariana:* realizada n final de uma cesariana Fra d cicl grávid-puerperal * Cnsulte: Legislaçã Federal para Esterilizaçã Vluntária 3
2. Mecanism de Açã A bstruçã mecânica das trmpas impede que s espermatzóides migrem a encntr d óvul, impedind a fertilizaçã d mesm. Nã tem nenhum efeit sbre a funçã hrmnal da mulher e nã altera seu cicl menstrual. 3. Eficácia Muit eficaz e permanente: N primeir an após prcediment, a taxa de gravidez é de 0,5 para 100 mulheres (1 em cada 200 mulheres). A taxa acumulada de gravidez em dez ans, segund um estud recente da OMS, é de 1,8 para 100 mulheres (1 em cada 55 mulheres). A eficácia depende, em parte, de cm as trmpas fram blqueadas, mas a taxa de gravidez é sempre baixa. Veja a tabela que cmpara a taxa de eficácia ds Métds Anticncepcinais (na página 29). 4. Desempenh Clínic Embra a mairia das mulheres fiquem satisfeitas cm a decisã de esterilizaçã, algumas mudam de piniã psterirmente e se arrependem. As taxas de arrependiment variam bastante, de 2 a 13%, dependend da idade e das circunstâncias nas quais prcediment fi realizad. Estud realizad n Serviç de Esterilidade Cnjugal da UNICAMP durante períd de janeir de 1988 a junh de 1990, durante qual fram matriculadas 1.262 mulheres, descreveu prcentagem de 12,4% de pedids de reversã de laqueadura. As taxas de arrependiment sã maires entre mulheres cujas trmpas fram ligadas antes ds 30 ans de idade, slteiras u em uniã cnjugal recente, sem filhs d sex masculin (para algumas culturas), quand parceir nã apóia a decisã, cm história de mrte de um filh após prcediment, cm acess limitad a utrs métds anticncepcinais u quand prcediment é realizad durante u lg após part. 4
5. Efeits Secundáris Freqüentemente causa dr ns primeirs dias, mas esta desaparece depis d primeir u segund dia; prcediment para reverter a ligadura é difícil, car e nã é realizad em muits lugares. Mens de 30% das mulheres que desejam reversã da ligadura sã elegíveis. Além diss, em cerca de metade ds cass nas quais a reversã é realizada, prcediment é bem sucedid. Finalmente, risc de gravidez ectópica após a reversã é 10 vezes mair d que entre mulheres que nunca fram esterilizadas. As mulheres que ainda pensam em ter filhs devem esclher utr métd. Imprtante: Nã prtege cntra as denças sexualmente transmissíveis (DST), incluind HIV/AIDS. 6. Riscs e Benefícis Riscs Sã cmplicações raras da cirurgia: infecçã e sangrament n lcal da incisã, infecçã u sangrament intra-abdminal, lesã de órgãs pélvics u abdminais; Riscs anestésics: reaçã alérgica, recuperaçã demrada, efeits claterais; Muit raramente, risc de mrte devid a uma dse excessiva de anestésic u utra cmplicaçã; A gravidez crre raramente, mas quand crre, a chance de ser uma gravidez ectópica varia entre um quint a três quarts, dependend da técnica utilizada e da idade da mulher. Entretant, a taxa de gravidez ectópica é menr d que em uma mulher sexualmente ativa que nã usa métds anticncepcinais. Risc de gravidez ectópica: O risc varia de acrd cm a idade e tip de clusã, mas é menr d que em mulheres que nã usam métds anticncepcinais. Taxa anual de gravidez ectópica (pr 100 mulheres) 5
Tdas mulheres Mulheres < 34 ans Mulheres > 34 ans Tdas as técnicas Esterilizadas Salpingectmia póspart Sem métd 0,7 0,15 7,5 1,2 0,1 7,5-12 0,45 0,2 3,16-6,3 Fnte: Petersn 1997; Sivin 1991; MMWR 1995 Benefícis É muit eficaz; É permanente; Nã interfere nas relações sexuais; Nã interfere n prazer sexual; Nã tem efeits sbre leite matern; Nã apresenta efeits claterais a lng praz u riscs à saúde; Prtege a mulher cntra câncer de vári; Pde reduzir risc de dença inflamatória pélvica; Nã prtege cntra denças sexualmente transmissíveis e HIV/AIDS; É necessári acnselhament adequad para diminuir risc de arrependiment. Mulheres laqueadas têm risc 30% menr de desenvlverem câncer de vári: Fnte: Miracle-McMahill et al. 1997. 6
B. Md de Us Nã existem cndições médicas que restrinjam us da laqueadura de maneira permanente e prcediment pde ser realizad cm segurança em serviçs de baixa cmplexidade. Prém, existem algumas cndições que recmendam que a cirurgia seja adiada u que a mulher seja encaminhada a um centr de mair cmplexidade. 1. Critéris Médics de Elegibilidade Os critéris médics de elegibilidade para us de métds anticncepcinais fram desenvlvids pela Organizaçã Mundial de Saúde (OMS, 1996) cm bjetiv de auxiliar s prfissinais da saúde na rientaçã das(s) usuárias(s) de métds anticncepcinais. Nã devem ser cnsiderads uma nrma estrita mas sim uma recmendaçã, que pde ser adaptada às cndições lcais de cada país. Cnsiste em uma lista de cndições das(s) usuárias(s), que pderiam significar limitações para us ds diferentes métds, e as classifica em 3 categrias, de acrd cm a definiçã a seguir: ADIE: significa adiar a esterilizaçã feminina. Essas cndições devem ser tratadas e reslvidas antes que prcediment de esterilizaçã feminina seja feit. O prvedr deve ferecer métds anticncepcinais tempráris à mulher. ENCAMINHE: significa que a mulher deve ser encaminhada a um centr médic nde um cirurgiã experiente e sua equipe pssam realizar prcediment em um ambiente equipad para anestesia geral e utrs cuidads médics avançads.o prvedr deve ferecer métds anticncepcinais tempráris à mulher. CUIDADO: significa que prcediment pde ser realizad em uma clínica nã especializada, mas cm preparaçã e precauçã adequadas, dependend da cndiçã apresentada pela mulher. Para a lista cmpleta ds critéris médics de elegibilidade da OMS para us da esterilizaçã feminina, cnsulte critéris médics de elegibilidade. Faça à mulher as perguntas abaix. Se ela respnder NÃO a tdas as perguntas, entã ela pde submeter-se à esterilizaçã feminina, se assim desejar. Se ela respnder SIM a alguma pergunta, siga as instruções. 7
1. Vcê tem alguma cndiçã u prblema gineclógic u bstétric? Que prblemas sã esses? Nã. Sim. Se a mulher apresenta s seguintes prblemas u cndições, ADIE a esterilizaçã feminina e trate, cnfrme seja necessári, u encaminhe: Gravidez; Puerpéri; Cmplicações puerperais cm infecções u hemrragias; Sangrament vaginal inexplicad que sugira uma cndiçã séria; Dença inflamatória pélvica ns últims três meses; Dença sexualmente transmissível atualmente; Câncer pélvic; Dença trfblástica maligna. Se a mulher apresenta s seguintes prblemas, ENCAMINHE-A a um centr cm pessal médic capacitad e equipament especializad, nde pssam tratar-se cmplicações eventuais: Úter fix, devid a cirurgia prévia u infecçã; Endmetrise; Hérnia umbilical u de parede abdminal. Se a mulher apresenta s seguintes prblemas, tenha CUIDADO: Dença inflamatória pélvica depis da última gravidez; Câncer de mama em atividade; Mimatse uterina. 2. Vcê sfre de alguma cndiçã cardivascular, cm dença cardíaca, derrame (AVC), pressã alta, u as cmplicações cardivasculares d diabetes?quais? Nã. Sim. Se ela apresenta quaisquer das cndições abaix, ADIE prcediment: Dença crnariana aguda; 8
Trmbse vensa prfunda u emblia pulmnar. Se a mulher apresenta qualquer um ds seguintes prblemas, ENCAMINHE-A a um centr cm pessal médic capacitad e equipament especializad, nde pssam ser tratadas as eventuis cmplicações: Hipertensã mderada u grave (PA 160/100 mmhg u mais elevada); Dença vascular, incluind cmplicações relacinadas a diabetes; Dença cardíaca valvular cmplicada. Se CUIDADO: a mulher apresenta s seguintes prblemas, tme Hipertensã leve (PA 140/90 mmhg - 159/99 mmhg); AVC u cardipatia crnariana n passad; Dença cardíaca valvular sem cmplicações. 3. Vcê sfre de qualquer dença crônica u recrrente u de qualquer utr prblema?quais? Nã. Sim. Se ela apresenta quaisquer das cndições abaix, ADIE prcediment: Dença biliar sintmática; Hepatite viral aguda; Anemia ferrpriva grave (Hb abaix de 7g/dl); Dença pulmnar aguda (brnquite u pneumnia); Infecçã sistêmica u gastrenterite grave; Infecções na pele da parede abdminal; Se n mment em que deseja fazer a esterilizaçã a mulher necessita submeter-se a uma cirurgia abdminal de emergência u para tratar uma infecçã, u a uma cirurgia mair, que implique imbilizaçã prlngada; Dença aguda relacinada à AIDS. Se a mulher apresenta s seguintes prblemas, ENCAMINHE-A a um centr cm pessal médic capacitad e equipament especializad, nde pssam tratar-se cmplicações eventuais: Cirrse hepática grave; 9
Diabetes há mais de 20 ans; Hipertireidism; Cagulpatias; Dença pulmnar crônica; Tuberculse pélvica; Esquistssmse cm cirrse hepática avançada. Se CUIDADO: a mulher apresenta s seguintes prblemas, tme Epilepsia, u tma anticnvulsivantes (fenitína, carbamazepina, barbitúrics, primidna); Tma antibiótics cm rifampicina u grisefulvina; Diabetes sem dença vascular; Hiptireidism; Cirrse hepática leve, tumres hepátics u esquistssmse cm fibrse hepática; Anemia ferrpriva mderada (Hb 7-10 g/dl); Anemia falcifrme; Anemias de causa genética; Dença renal; Hérnia diafragmática; Desnutriçã grave; Obesidade; Cirurgia abdminal eletiva n mment em que deseja fazer a esterilizaçã. Critéris de Elegibilidade n Brasil Em 12 de janeir de 1996, fi prmulgada a lei númer 9.263, que dispõe sbre Planejament Familiar. Artig 10: Smente é permitida a esterilizaçã vluntária nas seguintes situações: I. Em hmens e mulheres cm capacidade civil plena e maires de vinte e cinc ans de idade u, pel mens, cm dis filhs vivs, desde que bservad praz mínim de sessenta 10
dias entre a manifestaçã da vntade e at cirúrgic, períd n qual será prpiciad à pessa interessada acess a serviç de regulaçã da fecundidade, incluind acnselhament pr equipe multidisciplinar, visand desencrajar a esterilizaçã precce; II. Risc à vida u à saúde da mulher u d futur cncept, testemunhad em relatóri escrit e assinad pr dis médics. 1º - É cndiçã para que se realize a esterilizaçã registr de expressa manifestaçã da vntade em dcument escrit e firmad, após a infrmaçã a respeit ds riscs da cirurgia, pssíveis efeits claterais, dificuldades de sua reversã e pções de cntracepçã reversíveis existentes. 2º - É vedada a esterilizaçã cirúrgica em mulher durante s períds de part u abrt, excet ns cass de cmprvada necessidade, pr cesarianas sucessivas anterires. 3º - Nã será cnsiderada a manifestaçã da vntade, na frma d 1º, expressa durante crrência de alterações na capacidade de discerniment pr influência de álcl, drgas, estads emcinais alterads u incapacidade mental temprária u permanente. 4º - A esterilizaçã cirúrgica cm métd cntraceptiv smente será executada através da laqueadura tubária, vasectmia u de utr métd cientificamente aceit, send vedada através de histerectmia e frectmia. 5º - Na vigência de sciedade cnjugal, a esterilizaçã depende d cnsentiment express de ambs s cônjuges. 6º - A esterilizaçã cirúrgica em pessas abslutamente incapazes smente pderá crrer mediante autrizaçã judicial, regulamentada na frma da lei. Fnte: Diári Oficial, nº 10, seçã 1, 15 de janeir de 1996. O Ministéri da Saúde está elabrand a nrmatizaçã d prcediment. 11
2. Mments Aprpriads para Iniciar Us Segund critéris médics, uma mulher pde submeter-se à esterilizaçã feminina em qualquer mment em que ela decida que nã quer ter mais filhs, incluind períd após part u abrt, e que esteja afastada a pssibilidade de gravidez. A legislaçã federal nã permite a esterilizaçã cirúrgica feminina durante s períds de part u abrt (u até 42º dia d póspart u abrt), excet ns cass de cmprvada necessidade, pr cesarianas sucessivas anterires. 3. Prcediments para Iniciar Us d Métd Antes de iniciar us de métds anticncepcinais, a mulher deve ser adequadamente rientada pel prfissinal de saúde. Essa rientaçã deve abranger infrmações acuradas sbre tds s métds anticncepcinais dispníveis. Uma rientaçã adequada permite a tmada de decisã baseada em infrmações, traduzind a "esclha livre e infrmada". Imprtante: Para rientaçã e acnselhament em anticncepçã, cnsulte Orientaçã. Os prcediments para esterilizaçã feminina, relacinads abaix, estã classificads em quatr categrias. Estes critéris fram desenvlvids pr um grup de agências clabrativas da USAID e sã rientads fundamentalmente para salientar s requisits mínims para a ferta de métds anticncepcinais em regiões cm pucs recurss. O fat de nã serem abslutamente necessáris nã significa que nã devam ser utilizads em serviçs que cntam cm recurss adequads; sã prcediments que significam ba prática médica. Deve-se salientar que, em muitas prtunidades, a falta de recurss para realizar alguns prcediments francamente desnecessáris (categria D) é usada cm justificativa para impedir us de alguns métds anticncepcinais. Categria A Categria B essencial e brigatóri em tdas as circunstâncias para us d métd anticncepcinal. médica/epidemilgicamente racinal em algumas circunstâncias para timizar us segur d métd anticncepcinal, mas pde nã ser aprpriad para tdas (s) clientes em tds s cntexts. Categria pde ser aprpriad para uma ba atençã preventiva, 12
C Categria D mas nã tem relaçã cm us segur d métd anticncepcinal. nã smente desnecessáris, mas irrelevantes para us segur d métd anticncepcinal. Prcediment Exame pélvic (especular e tque bimanual) Categria Anestesia Geral A Categria Anestesia Lcal Medida de pressã arterial A B Exame das Mamas C C Triagem para DST pr testes de labratóri (indivídus assintmátics) Triagem para câncer de cl uterin C C Exames labratriais rtineirs (clesterl, glicemia, enzimas hepáticas) Dsagem de Hemglbina B B Avaliaçã de Glicsúria B B Prcediments aprpriads para prevençã de infecções Pnts específics para rientaçã sbre esterilizaçã feminina: C C A A C C A Irreversibilidade d métd Eficácia Efeits claterais cmuns Sinais e sintmas para s quais deve prcurar Serviç de Saúde Instruções pré-peratórias e pósperatórias A A 13
I. Instruções Gerais Imprtante: a mulher que slicita a esterilizaçã feminina precisa de uma ba rientaçã e acnselhament. Um prvedr gentil, que uça as precupações da mulher, respnda as suas dúvidas e frneça infrmações claras e práticas sbre prcediment, especialmente caráter permanente d métd, estará ajudand-a a fazer uma esclha bem infrmada e a sentir-se satisfeita e segura cm métd. Uma rientaçã adequada cntribuirá para que ela nã se arrependa mais tarde. A legislaçã n Brasil impõe, cm cndiçã para realizaçã d prcediment, registr da expressa manifestaçã da vntade em dcument escrit e firmad, após a infrmaçã a respeit ds riscs da cirurgia, pssíveis efeits claterais, dificuldades de sua reversã e pções de cntracepçã reversível existentes. A decisã sbre a esterilizaçã feminina pertence smente à mulher. N Brasil, a legislaçã federal estabelece que, em vigência de sciedade cnjugal, a esterilizaçã depende d cnsentiment express de ambs s cônjuges. Cnsulte dcument"cnsentiment pós-infrmad para realizaçã de laqueadura tubária" prpst pela Febrasg. Tdavia, a decisã de submeter-se à esterilizaçã nã pde ser feita pel marid, pel prfissinal de saúde, pr um membr da família u pr qualquer utra pessa. Os prvedres de planejament familiar têm dever de se certificarem de que a decisã nã fi feita sb pressã u cerçã. Os prvedres também pdem e devem ajudar a mulher a refletir sbre a sua decisã. Se ela ptar pr nã se submeter a prcediment, s prvedres devem aceitar e respeitar sua decisã. 14
II. Instruções Específicas Imprtante: As instruções descritas a seguir sã a descriçã resumida de um prcediment, que sb nenhuma circunstância deverá substituir treinament aprpriad. Para realizar prcediment de esterilizaçã feminina é precis treinament e prática sb supervisã direta de prfissinal experiente. a. Minilapartmia: O médic deve bservar s prcediments de prevençã de infecçã. O médic deve realizar anamnese, exame físic geral e exame gineclógic, para assegurar que prcediment cirúrgic seja segur. A mulher é anestesiada. A mulher fica em psiçã de littmia, cm s membrs inferires afastads apenas suficiente para clcar um espécul vaginal e uma cânula intra-uterina. Retirar espécul. Uma pequena incisã é feita n abdômen, acima ds pels pubians. O úter é entã desviad cm a cânula, delicadamente, para um lad e depis para utr, de frma a expr as trmpas de Falópi na abertura da incisã. Cada trmpa é ligada e seccinada, u blqueada cm um gramp u anel. A incisã é suturada e cberta cm curativ. A mulher recebe instruções de cm prceder após receber alta hspitalar. A minilapartmia para esterilizaçã feminina requer uma pequena incisã acima da linha ds pels pubians. b. Laparscpia: O médic deve bservar s prcediments de prevençã de infecçã. 15
O médic deve realizar anamnese, exame físic geral e exame gineclógic, para assegurar que prcediment cirúrgic seja segur. A mulher é anestesiada. Uma agulha especial é inserida dentr da cavidade abdminal da mulher e, através da agulha, abdômen é inflad cm gás carbônic. Iss tem a finalidade de separar a parede abdminal ds órgãs interns. Uma pequena incisã, de cerca de 3mm a 1 cm, é feita lg abaix da cicatriz umbilical e médic insere laparscópi. O laparscópi é um tub especial, fin e lng, cntend lentes, através das quais médic pde ver dentr d crp e lcalizar as trmpas de Falópi. O médic insere um instrument através d laparscópi ( u através de uma segunda incisã) para blquear as trmpas. Cada trmpa é blqueada cm um gramp, um anel u pr eletrcagulaçã. Depis de ligadas as trmpas, instrument e laparscópi sã remvids. Faz-se esvaziament d gás cntid na cavidade abdminal. A incisã é suturada e cberta cm curativ. A mulher recebe instruções de cm prceder após receber alta hspitalar. c. Cuidads que a mulher deve tmar antes e após a cirurgia Antes d prcediment, a mulher deve: Ficar em jejum, sem beber u cmer pr it hras antes da cirurgia. Nã tmar nenhuma medicaçã pr 24 hras antes da cirurgia ( a mens que médic que realizará prcediment acnselhe-a a fazê-l). Tmar banh antes d prcediment. Se pssível, usar rupas limpas e cnfrtáveis até chegar a hspital. 16
Nã usar esmalte u jóias a chegar a hspital. Se pssível, trazer um acmpanhante para ajudá-la a retrnar à casa após prcediment. Após prcediment, a mulher deve: Ficar em repus pr dis u três dias e evitar levantar pes pr uma semana. Manter a incisã limpa e seca. Tmar cuidad para nã irritar u esfregar a incisã até sua cicatrizaçã. Tmar algum analgésic que seja segur e esteja dispnível, se fr necessári. Evitar relações sexuais pr, pel mens, uma semana. Se a dr durar mais d que uma semana, ela nã deve ter relações sexuais até a dr desaparecer. d. Retrns A mulher deve retrnar ns seguintes cass: Para uma visita de acmpanhament de rtina, se pssível dentr de sete dias. Se necessári, nessa visita, s pnts devem ser remvids. O acmpanhament também pde ser feit em casa u em utr centr de saúde. Se ela tiver dúvidas u qualquer tip de prblema. 17
e. Prblemas que requerem atençã médica. Descrever s sintmas ds prblemas que requerem atençã médica: SINAIS DE ALERTA!!! Se a mulher apresentar algum desses sintmas, deverá ser rientada para prcurar imediatamente Serviç de Saúde: Febre alta (>38 C) nas primeiras quatr semanas e especialmente na primeira semana; Pus u sangrament n lcal da incisã; Dr, calr, edema u eritema n lcal da incisã, que vêm pirand u nã melhram; Dr abdminal, cólica u aument prgressiv da sensibilidade lcal; Diarréia, desmais u tnturas. Se ela acha que pde estar grávida: ausência de menstruaçã, náuseas, mastalgia. Se ela apresenta sinais de uma prvável gravidez ectópica: dr em baix ventre u em um lad d abdômen, sangrament vaginal anrmal e incmum, desmais. 18
4. cmpanhament Uma visita de retrn é recmendável dentr de sete dias, u pel mens dentr de duas semanas após prcediment. O prfissinal de saúde examina lcal da incisã, verifica se há sinais de cmplicaçã e remve s pnts. Iss pde ser feit inclusive na casa da mulher u em um centr de saúde. Pergunte se a mulher tem dúvidas u quer cnversar sbre algum assunt. Pergunte se ela está satisfeita. Frneça-lhe as infrmações e ajuda de que ela necessita e cnvide-a a retrnar sempre que tiver dúvidas u prblemas. C. Manej das Intercrrências u Cmplicações 1. Cm Tratar s Prblemas Infecçã Limpe lcal cm água e sabã u um anti-séptic; Administre antibiótics pr via ral durante sete a dez dias. Abscess Limpe lcal cm água e sabã u um anti-séptic; Drene abscess; Mantenha s cuidads cm a ferida; Se cmprmetiment da pele na infecçã fr grave, administre antibiótics pr via ral durante sete a dez dias. D. Perguntas & Respstas: Esterilizaçã Feminina 1. A esterilizaçã altera a menstruaçã u elimina sangrament menstrual? Nã. A mairia ds estuds nã detectu alterações significativas n padrã de sangrament vaginal após a esterilizaçã feminina. Tdavia, pde haver alteraçã n sangrament se a mulher estava usand um métd hrmnal u DIU antes da esterilizaçã. Além diss, cicl menstrual tende a ficar mens regular à medida que a mulher envelhece. 2. A esterilizaçã interfere na sexualidade da mulher? Ela pde sentirse fraca u ficar besa? Nã. Após a esterilizaçã, a mulher se sentirá igual e nã mudará sua aparência. Ela pde ter relações sexuais cm sempre teve. As relações sexuais pdem até trnar-se mais prazersas, uma vez que ela nã tem que se precupar cm a pssibilidade de ficar grávida. A mulher cntinuará a ser tã saudável quant era antes. 3. O prcediment de esterilizaçã feminina é dlrs? Quand prcediment é realizad sb anestesia lcal há sempre um puc 19
de dr; a mulher permanece acrdada e pde sentir prfissinal mvend seu úter e trmpas e iss pde ser descnfrtável. A laparscpia é mens dlrsa d que a minilapartmia. A minilapartmia pós-part nã requer tanta manipulaçã d úter; prtant, pde ser mens dlrsa e prcediment é mais rápid d que em utras casiões. Após prcediment, a mulher pde referir dr abdminal u sentir-se debilitada. A mairia tem uma recuperaçã muit rápida. 4. A esterilizaçã feminina pde deixar de funcinar após algum temp? A mulher que se submete à esterilizaçã terá que se precupar cm a pssibilidade de gravidez? Geralmente, nã. A esterilizaçã feminina deve ser cnsiderada permanente. Tdavia, a incidência de falha é prvavelmente mais alta d que se pensava antigamente. Um nv e ampl estud cnduzid ns Estads Unids cncluiu que a taxa de gravidez dentr de 10 ans após a esterilizaçã é de 1,8 para 100 mulheres - aprximadamente uma gravidez para cada 55 mulheres. O risc de falha na esterilizaçã é mair em mulheres jvens prque sã mais férteis d que as mais velhas. Além diss, algumas técnicas de ligadura sã mais eficazes d que utras. Métds que crtam e retiram parte de cada trmpa pdem funcinar melhr d que s gramps de mla u eletrcagulaçã biplar (cm crrente elétrica). A eficácia também depende da habilidade d prvedr. O mesm estud american cncluiu que um entre cada três cass de gravidez, era uma ectópica. Se uma mulher submeteu-se à esterilizaçã e acha que está grávida u que tem uma gravidez ectópica, ela deve prcurar ajuda imediatamente. 5. Se a gravidez depis da esterilizaçã feminina é rara, pr que, afinal de cntas, ela ainda acntece? A razã mais cmum é uma gravidez já em curs n mment d prcediment, embra nã seja uma falha d métd. Uma gravidez pde crrer se prvedr cmeteu um engan e ligu u seccinu uma utra estrutura anatômica a invés da trmpa de Falópi. Em utrs cass, s gramps nas trmpas pdem se abrir, u as extremidades das trmpas pdem se unir nvamente, u rifícis anrmais pdem aparecer nas trmpas e permitir encntr entre espermatzóide e óvul. 6. A esterilizaçã feminina é reversível? A cirurgia para reverter a esterilizaçã é pssível apenas em algumas mulheres, quand ainda resta um segment de trmpa. Mesm entre essas mulheres, a cirurgia para reverter a ligadura nem sempre é bem sucedida. O prcediment é trabalhs, car e é difícil de se encntrar quem faça. Quand a gravidez acntece, risc de gravidez ectópica está aumentad. A esterilizaçã deve ser cnsiderada permanente. As mulheres que querem mais filhs devem esclher utr métd anticncepcinal. 7. É melhr hmem fazer vasectmia u a mulher submeter-se à esterilizaçã feminina? Cada casal deve decidir pr cnta própria qual melhr métd para eles. Tant um cm utr métd sã eficazes, segurs e permanentes para casais que nã querem ter mais filhs. A vasectmia é um prcediment simples e segur. Além diss, é mais barata e ligeiramente mais eficaz (depis de 20 ejaculações u depis ds primeirs três meses). Numa 20
situaçã ideal, casal deveria cnsiderar s dis métds. Se ambs sã aceitáveis para casal, a vasectmia deve ser métd de esclha, pr razões médicas. 8. A esterilizaçã feminina deve ser ferecida smente para mulheres que tiveram um cert númer de filhs u que atingiram uma certa idade? N Brasil, segund artig 10 da lei 9.263, a esterilizaçã masculina u feminina smente é permitida em hmens e mulheres cm capacidade civil plena e maires de 25 ans de idade u, pel mens, cm 2 filhs vivs, desde que bservad praz mínim de sessenta dias entre a manifestaçã da vntade e at cirúrgic u, ainda, em situações de risc à vida u à saúde da mãe u d futur cncept. Uma tarefa imprtante durante a rientaçã é ajudar a mulher a refletir cuidadsamente sbre a sua decisã, cnsiderand tdas as cnseqüências. Pr exempl, s prvedres de planejament familiar devem ajudá-la a pensar sbre a pssibilidade de mudanças na sua vida e sbre cm essas mudanças pderiam afetar a sua decisã. 9. Cm s prvedres pdem ajudar a mulher a decidir sbre a esterilizaçã feminina? Frnecend infrmações claras e precisas sbre a esterilizaçã feminina e utrs métds anticncepcinais. Discutind, sb váris aspects, s seus sentiments sbre ter u nã mais filhs e sbre fim da fertilidade. Se pssível, fazend cm que ela cnverse cm utras mulheres que já se submeteram à esterilizaçã feminina. Revisand s itens de cnsentiment para a esterilizaçã que a cliente deverá dar, depis de ter sid bem infrmada sbre prcediment e antes de submeter-se a ele. 10. Cm s prvedres de planejament familiar que nã realizam prcediment pdem ajudar uma mulher a btê-l? Infrme-se sbre s centrs da regiã que ferecem esterilizaçã feminina e prcure estabelecer um sistema de encaminhament; Infrme-se sbre treinament para realizar esterilizaçã feminina nas instituições de saúde de sua regiã. 21
E. Critéris Médics de Elegibilidade da OMS para Esterilizaçã Feminina Imprtante: Nenhuma cndiçã médica impede a mulher de submeter-se à esterilizaçã. Existem cndições e circunstâncias que indicam que algumas precauções devem ser adtadas. Sã adtadas as seguintes definições de categrias: E (Encaminhar): A mulher deve ser encaminhada a um centr médic nde um cirurgiã experiente e sua equipe pssam realizar prcediment em ambiente equipad para anestesia geral e utrs cuidads médics avançads. Métds anticncepcinais tempráris devem ser ferecids à mulher até a realizaçã d prcediment. C (Cuidad): O prcediment pde ser realizad em uma clínica nã especializada, mas cm preparaçã e precauções adequadas, dependend da cndiçã apresentada pela mulher. A (Adiar): Significa adiar a esterilizaçã feminina. Essas cndições devem ser tratadas e reslvidas antes que prcediment de esterilizaçã feminina seja feit. O prvedr deve ferecer métds anticncepcinais tempráris á mulher. Categria E: A mulher deve ser encaminhada a um centr médic nde um cirurgiã experiente e sua equipe pssam realizar prcediment em ambiente equipad para anestesia geral e utrs cuidads médics avançads. Métds anticncepcinais tempráris devem ser ferecids à mulher até a realizaçã d prcediment. Pós-part (a) : Mens de 7 dias u 42 dias u mais Pré-eclâmpsia leve Perfuraçã u rtura uterina pós-part Amamentaçã Pós-abrt nã cmplicad 22
Perfuraçã u rtura uterina pós-abrt Fumante Hipertensã arterial PA sistólica mair u igual a 160 u PA diastólica mair u igual a 100 Dença vascular Múltipls fatres de risc para dença arterial cardivascular (cm idade avançada, fum, hipertensã e diabetes) História de pré-eclâmpsia História de diabetes gestacinal Diabetes cm nefrpatia/retinpatia/neurpatia, utras denças vasculares u duraçã mair que 20 ans História de trmbse vensa prfunda u emblia pulmnar (b) História familiar de dença trmbembólica (parentesc de 1º grau) Cirurgia de grande prte sem imbilizaçã prlngada Cirurgia de pequen prte sem imbilizaçã Varizes Trmbflebite superficial Hiperlipidemias Dença cardíaca valvular cmplicada (hipertensã pulmnar, fibrilaçã atrial, história de endcardite bacteriana) (c) Cefaléia u enxaqueca Sangrament vaginal irregular nã vlums, u vlums e prlngad Nódul mamári sem diagnóstic 23
Dença mamária benigna Câncer de mama n passad e sem evidência de dença ns últims cinc ans História familiar de câncer de mama Neplasia intraepitelial cervical Ectpia cervical Dença inflamatória pélvica n passad cm gravidez subsequente Dença sexualmente transmissível (DST) ns últims três meses, vaginite sem cervicite purulenta u risc aumentad para DST AIDS (d) HIV psitiv Alt risc para HIV Dença biliar tratada u assintmática História de clestase assciada à gravidez u a us de anticncepcinal ral cmbinad n passad Prtadra assintmática de hepatite viral Cirrse grave (descmpensada) Gravidez ectópica n passad Tireidpatias: Bóci simples Hipertireidism Dença trfblástica gestacinal benigna Esquistssmse cm fibrse hepática (e) 24
Malária Nuliparidade u multiparidade (f) Dismenrréia grave Dença respiratória crônica: asma, brnquite, enfizema, infecçã pulmnar (g) Tuberculse pélvica u nã-pélvica Úter fix devid a infecçã u cirurgia prévia Tumres varians benigns (incluind cists) Hérnia umbilical u de parede abdminal (h) Esterilizaçã simultânea à cesárea( a) (a) Nã existem razões médicas que impedem a realizaçã d prcediment; entretant, segund a legislaçã federal "é vedada a esterilizaçã cirúrgica em mulher durante s períds de part u abrt, excet ns cass de cmprvada necessidade, pr cesarianas sucessivas anterires". (b) Existe risc de recrrência u emblia: a deambulaçã precce reduz risc pósperatóri de trmbse u emblia. (c) Os riscs cirúrgic e anestésic sã elevads. Se há fibrilaçã atrial instável u endcardite bacteriana subaguda, prcediment deve ser adiad. (d) O us de cndm deve ser recmendad após a esterilizaçã; se a mulher cm AIDS apresenta mau estad geral, prcediment deve ser adiad. (e) A funçã hepática deve ser avaliada. (f) Nã existem razões médicas que restrinjam prcediment em qualquer paridade; entretant, legislaçã federal impede sua realizaçã em mulheres cm mens de dis filhs. (g) Durante laparscpia, a mulher pde apresentar exacerbaçã ds sintmas devid à elevaçã d diafragma prvcada pel pneumperitôni, psiçã de Trendelenburg u pela diminuiçã d retrn vens. (h) A crreçã da hérnia pde ser feita simultaneamente à laqueadura, se pssível. C (Cuidad): O prcediment pde ser realizad em uma clínica nã especializada, mas cm preparaçã e precauções adequadas, dependend da cndiçã apresentada pela mulher. Idade baixa (a) 25
Hipertensã arterial n passad se a PA nã pde ser avaliada Hipertensã arterial: PA 140-159/90-99 Hipertensã adequadamente cntrlada se a PA pde ser avaliada Diabetes insulin-dependente u nã Dença cardíaca isquêmica n passad AVC Cardipatia valvular nã cmplicada Câncer de mama atual Dença inflamatória pélvica n passad sem gravidez subseqüente (b) Cirrse leve (cmpensada) (c) Tumres hepátics benigns u maligns (c) Mima uterin (d) Obesidade: IMC mair u igual a 30kg/m2 (e) Hiptireidism Anemia falcifrme (f) Talassemia Anemia ferrpriva: Hb mair u igual a 7 e menr que 10g/dl (g) Epilepsia 26
Esquistssmse cm fibrse hepática (c) Hérnia diafragmática (h) Dença renal (i) Desnutriçã grave (j) Esterilizaçã simultânea a cirurgia abdminal eletiva (a) Nã existem razões médicas que restrinjam prcediment para qualquer idade; entretant, legislaçã federal impede sua realizaçã em mulheres cm 25 ans de idade u mens. (b) Um exame pélvic cuidads deve ser realizad para afastar infecçã persistente u recrrente e avaliar a mbilidade uterina. (c) A cagulaçã sanguínea e a funçã hepática pdem estar alteradas. Deve-se a avaliar a funçã hepática. (d) Tumres vlumss pdem dificultar a lcalizaçã das trmpas e a mbilizaçã d úter. (e) O prcediment é mais difícil, existe aument d risc para infecçã e deiscência de parede. (f) Existe aument d risc para crises falcifrmes, cmplicações pulmnares, cardíacas e neurlógicas e infecçã de parede. (g) Deve-se identificar a dença subjacente e mnitrar s níveis de hemglbina pré e pós-peratóris. (h) Durante laparscpia, a mulher pde apresentar exacerbaçã ds sintmas devid à elevaçã d diafragma prvcada pel pneumperitôni, psiçã de Trendelenburg u pela diminuiçã d retrn vens. (i) Pde haver aument d risc para infecçã, chque hipvlêmic, anemia, distúrbis eletrlítics, neurpatia periférica e anrmalidades n metablism e excreçã de drgas. (j) Pde haver aument d risc para infecçã de parede. A (Adiar): Significa adiar a esterilizaçã feminina. Essas cndições devem ser tratadas e reslvidas antes que prcediment de esterilizaçã feminina seja feit. O prvedr deve ferecer métds anticncepcinais tempráris á mulher. Gravidez Pós-part (a) 7 a 42 dias após part (b) Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia (c) Ruptura prlngada de membranas: 24 hras u 27
mais (d) Sepsis puerperal, febre intrapart u puerperal (d) Hemrragia antepart u pós-part grave (e) Traumatisms graves d trat genital durante part (e) Pós-abrt Sepsis u febre pós-abrt (d) Hemrragia grave pós-abrt (e) Traumatisms graves d trat genital pr abrt (e) Hematmétri agud (e) Trmbse vensa prfunda u emblia pulmnar atual (f) Cirurgia de grande prte cm imbilizaçã prlngada Cardipatia isquêmica atual Sangrament vaginal inexplicad (antes da avaliaçã) Dença trfblástica gestacinal maligna Câncer de cl uterin (aguardand tratament) Câncer de vári u de endmétri Dença inflamatória pélvica atual u ns últims três meses (g) Dença sexualmente transmissível atual (incluind cervicite purulenta) (d) Dença biliar sintmática Hepatite viral ativa Dença trfblástica gestacinal maligna Anemia ferrpriva (Hb < 7g/dl) 28
Infecçã de pele n abdme Dença respiratória aguda (brnquite, pneumnia) Infecçã generalizada u gastrenterite (h) Esterilizaçã simultânea a cirurgia abdminal de emergência u cm infecçã < (a) Nã existem razões médicas que impedem a realizaçã d prcediment; entretant, segund a legislaçã federal "é vedada a esterilizaçã cirúrgica em mulher durante s períds de part u abrt, excet ns cass de cmprvada necessidade, pr cesarianas sucessivas anterires". (b) Existe aument d risc para cmplicações se úter nã está cmpletamente invluíd. (c) Existe aument d risc anestésic. (d) Existe aument d risc para infecçã pós-peratória. (e) Existe significativa perda sanguínea e anemia; há aument d risc para insuficiência renal aguda devid a hiptensã prlngada. (f) Existe risc de recrrência u emblia; a mulher nã deve ser expsta a situações que elevam a resistência vascular pulmnar u diminuem a vlemia u diminuem a resistência vascular sistêmica. (g) Existe aument d risc para infecções e aderências. (h) Existe aument d risc para desidrataçã, cmplicações anestésicas e infecções. Taxa de Falha ds Anticncepcinais Eficácia pr Grup Métd Us Rtineir Us Crret e Cnsistente Sempre alta eficácia Vasectmia Injetáveis Trimestrais Injetáveis Mensais* Ligadura DIU TCu-380A Mini-pílula na lactaçã Nrplant Mirena 0.1 0.3 0.3 0.5 0.8 1 0.1 0,2 0.1 0.3 0.1 0.5 0.6 0.5 0.1 0,2 Eficácia média em us rtineir. Alta eficácia quand usad crreta e cnsistentemente LAM (só 6 meses) Pílula cmbinada 2 6-8 0.5 0.1 Eficácia baixa em us rtineir. Eficácia média quand usad crreta e cnsistentemente Cndm Diafragma/espermicida Abstinência periódica Cndm feminin Espermicidas 14 20 20 21 26 3 6 1-9 5 6 (Númer de gravidez pr cada 100 mulheres que usam s métds durante um an) Adaptad d livr The Essentials f Cntraceptive Technlgy, Jhns Hpkins Ppulatin Infrmatin Prgram, 1998 * Newtn, J.R. J. Obstet. Gynaecl, 1994. 29